Marqueurs cardiaques B Roux Morlon bis (1.11 Mo)

(1)

B Bééatrice Rouxatrice Roux

Interne A. R.

Marqueurs Cardiaques Marqueurs Cardiaques en Chirurgie Cardiaque en Chirurgie Cardiaque

des Cong

des Cong énitaux é nitaux

05 Mars 2015 05 Mars 2015

Dr BDr Bééatrice Rouxatrice Roux--MorlonMorlon Anesth

Anesthéésiesie--RRééanimation en Chirurgie Cardiaque des animation en Chirurgie Cardiaque des Cong

Congéénitaux nitaux ––Dr P. Dr P. MauriatMauriat SAR 2 Pr Ouattara SAR 2 Pr Ouattara Hôpital Haut Hôpital Haut--LLéévêquevêque

Introduction Introduction

N Né écrose crose myocardique

myocardique Troponine Troponine Ic Ic/Tc /Tc

Stress hé Stress h émodynamique / modynamique / Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque BNP / BNP / NTpro NTpro- -BNP BNP

Troponines Troponines

IcIc

TcTc

BNP BNP

NT proNT pro--BNPBNP

BNPBNP

Utilisations cliniquesUtilisations cliniques

Surveillance arrêt ischSurveillance arrêt ischéémie mie

Surveillance sevrage Surveillance sevrage inotropesinotropes

Surveillance sevrage dialyse, diurSurveillance sevrage dialyse, diuréétiquestiques

ExtubationExtubation

Pronostic GUCH cPronostic GUCH cœœur droit?ur droit?

Plan Plan Critè Crit ères pour un marqueur res pour un marqueur d

d’ ’isch isché émie myocardique mie myocardique

Dé D étecte une isch tecte une isché émie myocardique qu mie myocardique qu’ ’une une né n écrose soit ou non pr crose soit ou non pré ésente sente

Pas d Pas d’é ’él lé évation au cours d vation au cours d’ ’isch isché émie mie d

d’ ’autres organes autres organes

Augmentation rapide lors d Augmentation rapide lors d’ ’une isch une isché émie et mie et une d

une dé écroissance rapide en post isch croissance rapide en post isché émie mie

Fiable et dur Fiable et duré ée dosage < 60 mn e dosage < 60 mn

National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases

Alan H.B. Wu1,a, Fred S. Apple2, W. Brian Gibler3, Robert L. Jesse4, Myron M. Warshaw5 and Roland Valdes, Jr.6 Clinical Chemistry45: 1104-1121, 1999

3 marqueurs de nécrose myocardique mais:

- Myoglobine: trop rapide, IRn - CPK-MB: pic trop lent

(2)

Troponine

Troponine ( (Trp Trp) )

3 sous unit 3 sous unité és: s:

TrpTrpII

TrpTrpTT

TrpTrpCC

Trp Trp I responsable de l'inhibition de la liaison entre I responsable de l'inhibition de la liaison entre la myosine et l'actine, a pour effet d'amorcer la la myosine et l'actine, a pour effet d'amorcer la d dé écontraction musculaire contraction musculaire

Trp Trp T impliqu T impliqué é dans la liaison dans la liaison à à la tropomyosine la tropomyosine

Trp Trp C lie le Ca2+ puis se d C lie le Ca2+ puis se dé éplace et cesse place et cesse d'empêcher la liaison entre la

d'empêcher la liaison entre la myosine myosine et l'actine et l'actine

Demi

Demi--vie 120 minutesvie 120 minutes

Prot Proté éine ine myofibrillaire myofibrillaire

Isoformes Isoformes du muscle squelettique et du muscle du muscle squelettique et du muscle cardiaque

cardiaque

Troponine Troponine Tc diffè Tc diff ère de 6 re de 6 à à 11 11 aa aa par par rapport

rapport à à l l’ ’isoforme isoforme squelettique squelettique troponine troponine Ts Ts

Troponine Troponine C: forte similitude entre les C: forte similitude entre les formes cardiaque et squelettique, rendant formes cardiaque et squelettique, rendant impossible l'obtention d

impossible l'obtention d‘ ‘anticorps anticorps monoclonaux

monoclonaux et excluant tout int et excluant tout inté érêt rêt clinique.

clinique.

Il existe une fraction libre de troponine Il existe une fraction libre de troponine Ic/Tc Ic /Tc dans les cellules myocardiques (5

dans les cellules myocardiques (5 à à 6%) 6%)

Troponine Troponine Ic Ic, 210 , 210 aa aa, comporte 31 , comporte 31 aa aa suppl

supplé émentaire en position N terminale par mentaire en position N terminale par rapport

rapport à à la la Troponine Troponine Is Is : :

40% de diffé 40% de diff érences entre les deux rences entre les deux isoformes

isoformes

Cin

Ciné étique tique Troponine Troponine

Tropo Tropo Ic Ic la plus utilis la plus utilisé ée car il existe de e car il existe de nombreuses trousses de dosage et surtout nombreuses trousses de dosage et surtout car car… …

Marqueur le plus sp Marqueur le plus spé écifique (sp cifique (spé écificit cificité é 90%) 90%)

Augmente d Augmente dé és la 4i s la 4iè ème heure, pic 14i me heure, pic 14iè ème et me et 20i

20iè ème heure me heure

Normalisation de la concentration 5 Normalisation de la concentration 5 à à 8 jours 8 jours

Él É lé évation de la vation de la troponine troponine sur deux pré sur deux pr él lè èvements vements à à 6 6 heures d

heures d’ ’intervalle intervalle

Non hé

Non h

émofiltrmofiltrééee

Tropo Tropo Tc valeur é Tc valeur él lé év vé ée e en dehors de tout en dehors de tout infarctus chez les insuffisants r

infarctus chez les insuffisants ré énaux naux

TroponinesTroponineschez IRC, quel intéchez IRC, quel intérêt? importantes diffrêt? importantes difféérences biochimiques et rences biochimiques et analytiques pour la

analytiques pour la TnTTnTT et la T et la TnTTnTI chez ces patients, cinéI chez ces patients, cinétique difftique difféérente rente et r

et rééponses trponses trèès variables en fonction des anticorps utiliss variables en fonction des anticorps utilisééss

SS’’effectue sur plasma ou seffectue sur plasma ou séérumrum

Techniques immunologiques Techniques immunologiques ««sandwichsandwich»»((AcAcmurins: peu murins: peu dd’’interfinterféérence avec rence avec hyperbilirubinhyperbilirubinéémiemie))

TroponineTroponineIcIc(n(néécessite 50cessite 50µµde plasma soit environ 200µde plasma soit environ 200µl l de sang), 20 m

de sang), 20 mééthodes diffthodes difféérentesrentes

TroponineTroponineTc, 1 mTc, 1 mééthodethode

Dosage des

Dosage des Troponines Troponines

MLP/Streptavidine

Troponine de

l'échantillon ^ET 2,5 minutes 5,0 minutes

2 Ac monoclonaux de souris, biotinylés

(Hytest)

Ac polyclonal de chèvre marqué à l'ester d'acridinium

HQY-AE Dosage en 18 minutes

Coût 17€ environ

Elé El évation de la vation de la troponine troponine en en dehors de toute isch

dehors de toute isché émie mie

Amylose Amylose cardiaque cardiaque

Trauma cardiaque / chirurgie cardiaque Trauma cardiaque / chirurgie cardiaque

Chimioth Chimiothé érapie rapie cardiotoxique cardiotoxique

Insuffisance r Insuffisance ré énale terminale ( nale terminale (Troponine Troponine T ) T )

HTA HTA

Hypothyro Hypothyroï ïdisme disme

Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire

Sepsis Sepsis

Venin de scorpion Venin de scorpion… …. .

BMJ. 2004 May 1;328(7447):1028-9.

Raised cardiac troponins. Ammann P, et al

(3)

Peptides

Peptides Natriur Natriuré étiques tiques

Atrial Natriuretic Atrial Natriuretic Peptide ANP Peptide ANP

Brain Brain Natriuretic Natriuretic Peptide BNP Peptide BNP

Peptides

Peptides natriur natriuré étiques tiques

1981 De Bold et

1981 De Bold et collcoll: injection d’: injection d’un broyat de tissus un broyat de tissus auriculaire

auriculaire ààdes rats induits: des rats induits:

pression artépression artériellerielle natriurènatriurèsesediurèdiurèsese

1988

1988 SudohSudohet collet coll: mise en : mise en éévidence dvidence d’’un nouveau peptideun nouveau peptide natriur

natriuréétiquetiqueprovenant de cerveau porcinprovenant de cerveau porcin 1990

1990 SudohSudohet collet coll: peptide : peptide natriurnatriuréétiquetiquede type C est de type C est éégalement mis en galement mis en éévidence dans du cerveau porcinvidence dans du cerveau porcin

CFGXXXDRIXXXGLGC

Peptide Atrial

Peptide Atrial Natriur Natriuré étique tique ANP

ANP

28aa 28aa

G Gè ène: ne: NPPA 1p36.2 NPPA 1p36.2 3 exons 3 exons

Synth Synthè èse: oreillettes > ventricules > rein se: oreillettes > ventricules > rein

Souris K.O. HTA Souris K.O. HTA

Hypertrophie myocardique Hypertrophie myocardique

Brain

Brain Natriuretic Natriuretic Peptide Peptide BNP BNP

Peptide de 32 Peptide de 32 aa aa

Gene: NPPB 1q36.2 8kb en amont du Gene: NPPB 1q36.2 8kb en amont du

g

gè ène NPPA, 2 exons ne NPPA, 2 exons

Synth

Synthè èse: ventriculaires se: ventriculaires oreillettes oreillettes

Souris K.O.: fibrose myocardique Souris K.O.: fibrose myocardique

26aa

Cardiomyocyte

Prépro-BNP

proBNP Peptide signal

Corine

BNP NT proBNP

(4)

Ré R écepteurs des peptides cepteurs des peptides natriuretiques natriuretiques

Géne Peptide Chromosome Distribution

tissulaire Souris K.O.

NPR1/A 1061aa 1q21-q22

Endothélium vascualire

Reins Glandes surrénales

HTA HTAP Hypertrophie

Cardiaque

NPR2/B 1047aa 9p21-p12 Cerveau Fibrose

myocardique

NPR3/C 540aa 5p14-p13

Reins Glandes endocrines Endothélium

vasculaire Poumons

1/2 vie ANP Diurèse Turn-over osseux

Mode d

Mode d’ ’action des peptides action des peptides natriur

natriuré étiques tiques

Peptides Peptides natriur natriuré étiques tiques

Embolie

pulmonaire HTA Altération

Myocarde Dilatation VG

Vasodilatationpériphérique

activité du SRAA la diurèse

la natriurèse la filtration glomérulaire la résorption sodée Elévation de la pression et de l’étirement des cellules musculaires ventriculaires

Dilatation VD

Hypoxie?

Rein:Rein:natriurnatriurèèsese diurdiurèèsese action raction rééninenine

CœCœur: ur: vasodilatation des coronairesvasodilatation des coronaires Antifibrose

Antifibrose

Vaisseaux:Vaisseaux: vasodilatationvasodilatation perméperméabilitabilitéé anti prolif anti proliféérationration

Endotheline-Endotheline-11

Glandes surrGlandes surréénales: nales: de la sde la séécrcréétion de ltion de l’’aldostaldostééronerone

Rénine Angiotensine Aldostérone

Physiologie du maintien du Physiologie du maintien du

volume plasmatique:

Volume plasmatique

ANP/BNP

Excrétion d ’H₂O et Na⁺ Filtration glomérulaire Résistance vasc periph

Vasopressine Osmolarité plasmatique

-

+ +

+ - -

- +

BNP 1/2 vie > ANP 1/2 vie 22 minutes 4 à 10 minutes

Intérêt du dosage du

BNP (ou NT-proBNP=>quelques heures)

Dosage NT

Dosage NT- -proBNP proBNP et BNP et BNP

Tube stable pendant 24h àTube stable pendant 24h àtemptempéérature ambianterature ambiante

0.5 à0.5 à1 ml de sang 1 ml de sang

Demi-Demi-vie 20 min, dosage vie 20 min, dosage ààpartir de la 2ièpartir de la 2ième heure (NTme heure (NT--proBNPproBNP cin

cinéétique plus lente, dosage tique plus lente, dosage ààla 10ila 10ièème heure)me heure)

Classiquement, seuils :Classiquement, seuils :

dysfonction diastolique entre 400 et 500, dysfonction diastolique entre 400 et 500,

systolique entre 500 et 1000 systolique entre 500 et 1000

mixte aumixte au--deldelààde 1000de 1000

Influence de l’Influence de l’insuffisance rinsuffisance réénale: non prouvnale: non prouvéée mais mole mais moléécule capturcule capturéée e par des r

par des réécepteurs spcepteurs spéécifiques et clivage enzymatique par des cifiques et clivage enzymatique par des endopeptidases

endopeptidasesneutres. Le neutres. Le proBNPproBNParrive dans l'appareil de Golgi dans arrive dans l'appareil de Golgi dans lequel il sera cliv

lequel il sera clivééen deux molen deux moléécules : le segment Ccules : le segment C--terminal ou BNP (32 terminal ou BNP (32 acides amin

acides aminéés) et le fragment Ns) et le fragment N--terminal ou NTterminal ou NT--proBNPproBNP(76 acides (76 acides amin

aminéés)s) En th

En thééorie: secrorie: secrééttéés en quantits en quantitéés s ééquimolaires mais taille =>BNP moins quimolaires mais taille =>BNP moins perturb

perturbéépar l’par l’insuffisance rinsuffisance réénalenale

(5)

Conversion g/mol NT

Conversion g/mol NT- -proBNP proBNP et et BNP BNP

NT- NT -proBNP proBNP

picomoles/l picomoles/l x 8,457 = ng/l x 8,457 = ng/l

BNP BNP

picomoles/l picomoles/l x 3,464 = ng/l x 3,464 = ng/l

BNP NT-proBNP

Taille 32aa

3472 daltons

76aa

Actif + -

Concentration normale

7.4 pg/mL 36.6 pg/mL

1/2 vie 22 mn 120 mn

Changement hémodynamique

-sensible ANP -sensible BNP

Temps réaction 2 heures 12 heures

Cut-off 100 pg/mL 125 pg/mL (<75 ans) 450 pg/mL (>75 ans)

Insuf rénale - La concentration

Nécessité de doser la créatinine sanguine

Valeurs

Valeurs de de r ré éf fé érence rence du NT- du NT -proBNP proBNP en en p pé édiatrie diatrie

690 690 enfantsenfantsdu nndu nnééàà18 18 ansans

Pas de Pas de diffdifféérencerenceentre entre gargarççonsonset et fillefillesaufsauf> > pubertpubertééfillefille

Pediatr

PediatrCardiolCardiol(2009) 30:3(2009) 30:3––8. 8. NirNiret al.et al.

Applications en

Applications en cardio cardio- -p pé édiatrie diatrie

Does

Does troponin troponin- -I measurement predict low cardiac I measurement predict low cardiac output syndrome following cardiac surgery in output syndrome following cardiac surgery in

children?

99 99 enfantsenfants

DiffDifféérentsrentstypes de types de chirurgiechirurgieavec CECavec CEC

MesuresMesuresde TnIde TnIprprééoperatoireoperatoire, et , et àà0, 4, 8, 12, 24 et 36 0, 4, 8, 12, 24 et 36 heures

heuresapraprèès admission en s admission en rrééaa

RESULTATS: RESULTATS: caractcaractééristiquesristiquesdes patients des patients (median et 25th(median et 25th--75th 75th percentile)

percentile)

Age 23.9 (4.6Age 23.9 (4.6--65.9) mois65.9) mois; ;

DurDurééeeCEC: 135 (98CEC: 135 (98--178) min.; 178) min.; clampageclampageaortique: 65 (28aortique: 65 (28--85) 85) minutes

minutes

ValeurValeurpreoperatoirepreoperatoirede TnIde TnI: 0.02 (0.01: 0.02 (0.01--0.03) 0.03) ng/mLng/mL; 4h ; 4h TnITnI: : 10.6 (3.0

10.6 (3.0--23.4) 23.4) ng/mLng/mL; highest 24 h ; highest 24 h TnITnI: 11.7 (3.9: 11.7 (3.9--29.5) 29.5) ng/mLng/mL

DurDurééeedd’’administrationadministrationdes inotropesdes inotropes: 43.9 (18.7: 43.9 (18.7--92.9) 92.9) heuresheures

DDéélailaid’d’extubationextubation42.4 (19.8-42.4 (19.8-137.5) 137.5) heuresheures; sortie de ; sortie de rrééaa91.8 91.8 (45.7

(45.7--169.7) 169.7) heuresheures

Crit

CritCare Care ResuscResusc..2009 Jun;11(2):1162009 Jun;11(2):116--21. 21. FroeseFroeseet al.et al.

Does

Does troponin troponin- -I measurement predict low cardiac I measurement predict low cardiac output syndrome following cardiac surgery in output syndrome following cardiac surgery in

children?

23 patients ont23 patients ontdédéveloppveloppééun LCOS (n=99)un LCOS (n=99)

4h TnI4h TnI> 13 ng/mL> 13 ng/mLpreditpreditun LCOSun LCOS

sensibilitsensibilitéé0.78 (95% CI, 0.560.78 (95% CI, 0.56--0.93)0.93)

specificitspecificitéé0.72 (95% CI, 0.610.72 (95% CI, 0.61--0.82) 0.82)

ROC 0.75 (95% CI, 0.63ROC 0.75 (95% CI, 0.63--0.88)0.88)

TnITnIestestla la seuleseulevariable variable predicitvepredicitvedu LCOS en analysedu LCOS en analysemultivarimultivariéééé avec regression

avec regression logistiquelogistiqueavec un odd ratio de 1.45 (95% CI, avec un odd ratio de 1.45 (95% CI, 1.05

1.05--2.01) pour le 2.01) pour le developpementdeveloppementdd’’un LCOS un LCOS

TnITnIcorrécorréllééeesignificativementsignificativementavec un avec un ddéélailaiplus long de plus long de perfusion

perfusion dd’’inotropesinotropes, , uneunedose max, le dose max, le ddéélailaidd’’extubationextubation, , la

la durdurééeede de ssééjourjouren reanimation en reanimation

CONCLUSIONS: La mesureCONCLUSIONS: La mesureprpréécocecocedes tauxdes tauxde TnIde TnIpeutpeut orienter

orienterversversles les enfantsenfantsààrisquerisquede de ddééveloppervelopperun LCOSun LCOS

Crit

CritCare ResuscCare Resusc..2009 Jun;11(2):1162009 Jun;11(2):116--21. 21. FroeseFroeseet al.et al.

(6)

Cardiac

Cardiac Troponin Troponin T Levels for Risk Stratification in T Levels for Risk Stratification in Pediatric Open Heart Surgery

Pediatric Open Heart Surgery

1026 patients1026 patients

RRéétrospectiftrospectif

TroponineTroponineT J1>5.9 T J1>5.9 µµg/L g/L prpréédictifdictif mortalit

mortalitééààJ30 OR=10.7 IC95% J30 OR=10.7 IC95%

[5.1[5.1--22.1]22.1]

Lactates Lactates ààll’’admissionadmissionen en rrééaa> >

5.2mmol/L

5.2mmol/L prpréédictifdictifmortalitmortalitééààJ30 J30 OR=22.2 IC95% [9.7

OR=22.2 IC95% [9.7--57.8]57.8]

Ann

Ann ThoracThoracSurgSurg2006;82:1643–2006;82:1643–9. 9. LeenaLeenaet al.et al.

Risk stratification in neonates and infants submitted to Risk stratification in neonates and infants submitted to

cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A multimarker

multimarkerapproach combining inflammatory mediators, approach combining inflammatory mediators, N

N--terminal proterminal pro--BB--type type natriureticnatriureticpeptide and peptide and troponintroponinII

29 enfants29 enfantsavec LCOSavec LCOS

17 sans17 sans

Prognostic Value of Plasma N

Prognostic Value of Plasma N- -Terminal Pro Terminal Pro- -Brain Brain Natriuretic

Natriuretic Peptide in Children with Congenital Peptide in Children with Congenital Heart Defects

Heart Defects and Open and Open- -heart heart Surgery Surgery

Augmentation du NTAugmentation du NT--proBNPproBNPprpréé--opopéératoireratoirenon non corrcorrééllééeeààtype de type de communication

communication niniààâgeâge

Variables Variables indindéépendantespendantescorrcorrééllééesesààla durla durééeedu du ttttttpar par inotropesinotropes::

TauxTauxde NT de NT proBNPproBNPprpréé--opop

CyanoseCyanose

DurDurééeede CECde CEC

Lactates postLactates post--opop

Brain

Brain natriuretic natriuretic peptide is removed by peptide is removed by continuous

continuous veno veno- -venous venous hemofiltration hemofiltration in in pediatric patients

pediatric patients

4 4 joursjoursàà2 ans2 ans

CVVH CVVH sursurECMO ouECMO ounon non

Brain Brain

16 16 enfantsenfantsFallotFallotrrééparparééss

ÂgeÂge>5ans, >5ans, mméédianediane14,2 14,2 ansans

Etude de la Etude de la rrééserveservede contractilitde contractilitééVD VD soussousdobutaminedobutamine (technique du catheter de conductance)

(technique du catheter de conductance)

Brain Brain

MoyenneMoyenne14,4 ans14,4 ans +/

+/--4,4 4,4 ansans

CorrCorréélationlationentre entre fuite

fuitepulmonairepulmonaire et BNP r=0,6 et BNP r=0,6 p<0,0001 p<0,0001

(7)

Brain Brain

59 59 enfantsenfantsopopéérrééssd’d’un un Fontan

Fontan(VU). Consultation de (VU). Consultation de surveillance

surveillance annuelleannuelle

MMéédianediane8,4 8,4 ansans(2,1-(2,1-25)25)

CorrCorréélationlationentre NT-entre NT-proBNPproBNP et et insuffisanceinsuffisancecardiaquecardiaque

<

Brain Brain

53 53 enfantsenfantstransplantétransplantésscardiaquecardiaque

BNP de base pour BNP de base pour chaquechaquepatient patient é

établitablisursurles 2 ansles 2 anspostpost--op op ouousursur la 1

la 1°°annannééeede mesurede mesuredu BNPdu BNP

Augmentation majeure Augmentation majeure ouou BNP>250: surveillance accrue, re BNP>250: surveillance accrue, re-- lister

lister??

N=9

N=35

BNP over time for subjects without cardia death

Brain

Brain Natriuretic Natriuretic Peptide Peptide Levels Before and After Levels Before and After Ventricular

Ventricular Septal Septal Defect Defect Repair

Repair

2 2 moismoisàà15,6 15,6 ansans

Impact of cardiac surgery Impact of cardiac surgery on plasma levels of B on plasma levels of B- -type type

natriuretic

natriuretic peptide in peptide in children with congenital children with congenital

heart disease heart disease

65 enfants65 enfants

4 jours4 joursàà17 17 ansans

BNP post-BNP post-op op corrcorrééllééàà

Brain Brain

ProspectifProspectif

NouveauNouveau--nnééss= = prpréémamaet <4 et <4 semaines

semaines

Non nouveauNon nouveau--nnééss>4 >4 semainessemaines

RESULTATS:RESULTATS:

Brain Brain

Ne Ne ss’’intintééresseresseququ’’auxauxsituations situations ooùùpas de decision pas de decision ththéérapeutiquerapeutiquesursurcliniquecliniqueet ETT en CARDIOLOGIEet ETT en CARDIOLOGIE

CIA: CIA: QpQp/Qs /Qs corrcorrééleleààBNP. Etudes BNP. Etudes discordantesdiscordantes cependant

cependant……(variations (variations liliééesesààll’’âgeâge..)..)

CA CA persistantpersistantchez prchez préémama: : chirurgiechirurgiesisiàà

J2 de vie J2 de vie seuilseuilBNP 550 BNP 550 ng/lng/l, J3 , J3 seuilseuil1110 ng/l1110 ng/l

T4F et IP: T4F et IP: changementchangementde valve pulmde valve pulmavec seuilsavec seuilsBNPBNP

400 chez 3400 chez 3--14 14 ansans

200200--300 entre 15 et 18 300 entre 15 et 18 ansans

RejetRejetgreffegreffe: : utilitutilitééààdistance de la distance de la greffegreffe(>1 an)(>1 an)

(8)

LLLL LLLL interaction interaction interaction interaction interaction interaction interaction interaction coeur coeur coeur coeur coeur coeur coeur coeur poumon poumon poumon poumon poumon poumon poumon poumon

Oswin Grollmuss Oswin Grollmuss

Impact de

Impact de l l‘ ‘extubation extubation sur sur les fonctions les fonctions respiratoires, respiratoires , mé m étaboliques taboliques et et cardiaques cardiaques (é ( étude tude chez chez NNs NNs avec avec

op opé ération ration de de switch switch pour TGV) pour TGV)

Param Param Param Param Param Param Param

Paramèèèèèèèètrestrestrestrestrestrestrestres Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant extubation extubationextubation extubation extubation extubation extubation

extubation AprAprAprAprAprAprèèèèAprAprèèèèssssssss extubation extubation extubation extubation extubation extubationextubation

extubation P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘

pCO2 (kPa‘

(n = 29‘

(n = 29‘ 5,4 5,4 ±5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 ±0,70,70,70,70,70,70,70,7 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 ±5,6 5,6 ±0,90,90,90,90,90,90,90,9 nsnsnsnsnsnsnsns pHpH

pHpH pH pH pH pH (n = 29‘

(n = 29‘

7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘

7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36

(7,36 7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘ 0,020,020,020,020,020,020,020,02 BE (

BE ( BE ( BE ( BE ( BE ( BE ( BE (mval/lmval/lmval/l‘ mval/lmval/lmval/lmval/lmval/l‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 29‘

(n = 29‘

(n = 29‘ + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 ((((

((((--------0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘

- -0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6

-

-((((((((--------1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘ 0,010,010,010,010,010,010,010,01 Diur

Diur Diur DiurDiur Diur

DiurDiurèèèèèèèèsesesesesesesese(ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘

(n = 29‘

(n = 29‘ 13 13 13 13 13 13 13 13 (11 (11 (11 (11 (11 (11 (11

(11 20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘ 16 16 16 16 16 16 16 16 (10 (10 (10 (10 (10 (10

(10 (10 20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘ nsnsnsnsnsnsnsns BNP (

BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP (pg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ ‘ ‘ ‘ pg/ml‘ ‘ ‘ ‘ (n = 22‘

(n = 22‘

(n = 22‘ 505 505 505 505 505 505 505 505 (333 (333 (333 (333 (333 (333 (333

(333 1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘ 1175 1175 1175 1175 1175 1175 1175 1175 (613 (613 (613 (613 (613 (613 (613

(613 2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘ 0,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,001

Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss,

Grollmuss, DDDDééééDDDDééééguillyguillyguillyguillyguillyguillyguillyguilly, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008

Param ParamParam Param Param Param Param

Paramèèèèèèèètrestrestrestrestrestrestrestres Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant extubation extubationextubation extubation extubation extubation extubation

extubation AprAprAprAprAprAprAprAprèèèèèèèèssssssss extubation extubationextubation extubation extubation extubation extubation extubation+ + + + + + + +

VNI VNIVNI VNIVNI VNI VNIVNI

P (<0,05‘

P (<0,05‘P (<0,05‘

P (<0,05‘

pCO2 (kPa‘

pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘

pCO2 (kPa‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘ 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 ±±0,70,70,70,70,70,70,70,7 5,4 5,4 ±5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 ±0,90,90,90,90,90,90,90,9 nsnsnsnsnsnsnsns pHpHpH

pH pH pH pH pH (n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42

7,42 ±±0,070,070,070,070,070,070,070,07 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 ±7,41 7,41 ±0,050,050,050,050,050,050,050,05 nsnsnsnsnsnsnsns BE (

BE (BE ( BE ( BE ( BE ( BE ( BE (mval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/l‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘ + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25

(0,25 1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘ --------0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 ((((

((((--------0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘ nsnsnsnsnsnsnsns Diur

DiurDiur DiurDiur Diur

DiurDiurèèèèèèèèsesesesesesesese(ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘

(n = 13‘

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(n = 13‘

(n = 13‘ 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 ±13,9 13,9 ±6,56,56,56,56,56,56,56,5 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 ±±6,26,26,26,26,26,26,26,2 0,050,050,050,050,050,050,050,05 BNP (

BNP (BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP (pg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘ 1355 1355 ±1355 1355 1355 1355 1355 1355 ±838838838838838838838838 1523 1523 1523 1523 1523 1523 ±1523 1523 ±736736736736736736736736 nsnsnsnsnsnsnsns Sous

SousVNI: ParamVNI: Paramèètrestresmémétaboliquestaboliquesstablesstables((pHpH, BE), , BE), respiration

respirationnon non altaltéérrééee(pCO2), (pCO2), DiurDiurèèseseamamééliorliorééee (p = 0,05), BNP (

(p = 0,05), BNP (chargechargecardiaquecardiaque) ) sanssansaugmentationaugmentation

Un Un exemple exemple: : Fallot Fallot extrême extrême, ASP en , ASP en urgence urgence à à J21 de vie

J21 de vie

22

-5000 0 5000 10000 15000 20000

7:45 17:03 5:206:12 11:44 5:02 17:08 4:385:01 5:41 5:18 4:57 4:45 10:23 5:20 4:57 5:045:11 30/12 30/12 31/12 1/1 1/1 2/1 2/1 3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1 9/110/1 11/112/113/1

BNP (pg/mL) BES x10 (mL) Nég

ativation B ES Adrénaline 0,08 µg/kg/min Corotrope 0,5

Sortie bloc

Extubation+VNI Intro lopril

Stop adrénaline Début gavage