Thrombosis of the right auricle revealed by massive pulmonary embolism [Thrombose de l'oreillette droite révélée par une embolie pulmonaire grave]

@ Masson, Paris. C A S

Ann Fr Anesth Reantm,

13: 255-257, 1994

Thrombose de I'oreillette droite

r6v616e par une embolie pulmonaire grave

Thrombosis of the right auricle revealed by massive pulmonary embolism

M. EL MOUKNIA*, A. HARTI *, L. BARROU *, K. MJAHED*, S. FEDOUACH **, M. BENAGUIDA*

* Service d'Anesth&sie-R#antmation

** Service de Cardlologte, Centre Hospltalier Ibnou Rochd, Casablanca (Maroc)

RESUME : Les auteurs rapportent l'observation d'un cas de thrombus de l'oreillette droite, rEvEl6 par une embolie pulmonaire grave. L'observation est celle d'un patient, fig6 de 56 ans, sans antEcEdents pathologl- ques, hospitalis6 en unite de soins intensifs pour accident vasculaire cErEbral hEmorraglque. L'Evolution a 6t6 marquee par une thrombose veineuse du rnembre infErieur droit, confirmEe par la phlEbographie Le patient a 6tE trait6 par antlagrEgants plaquettaires et il est sorti de l'hEpital deux semaines plus tard, son Evolution clinique a 6tE favorable. Le patient a 6tE admis deux mois plus tard avec des signes chniques 6voquant une embolie puhnonaire masswe (polypnEe, tachycardie, hEmoptysie), confirmEe par l'anglogra- phie pulmonaire (indice de Miller > 65 %). L'Echocardiographie rEalisEe en urgence a montrE l'existence d'un thrombus flottant au mveau de l'oreillette droite avec dilatation des cavitEs droites ; la phlEbocavo- graphle a objectwE une phlEbite extensive du membre infErieur gauche intEressant la veme fEmorale, la veine ihaque et la veine cave mfErieure. L'Evolution a EtE favorable grgice ~ un traitement par hEparine la dose de 500 UI • kg 1 . j t, suivi par l'administration d'antivitamines K. Cette observation, apr~s revue de la littErature, est particuli~rement intEressante, du fait qu'elle rapporte un cas rare de thrombose extensive, la disparition rapide du thrombus intraauriculaire et l'Evolution favorable sous traiternent hEparimque seul.

Mots-clEs . C(EUR : thrombose de l'oredlette droite ; C O M P L I C A T I O N : ernbohe pulmonaire ; POU- M O N S : embohe pulmonatre.

INTRODUCTION

L e t h r o m b u s i n t r a a u r i c u l a i r e d r o i t c o n s t i t u e u n e v 6 r i t a b l e u r g e n c e t h E r a p e u t i q u e [8]. S o n d i a g n o s t i c r e p o s e sur l ' 6 c h o c a r d i o g r a p h i e , qui d o i t d t r e systE- m a t i q u e d e v a n t t o u t e s u s p i c i o n d ' e m b o l i e p u l m o - n a i r e g r a v e [4]. S o n t r a i t e m e n t a s s o c i e l ' a c t e chi- r u r g i c a l h u n e c i r c u l a t i o n e x t r a c o r p o r e l l e [8]. L e s a u t e u r s r a p p o r t e n t l ' o b s e r v a t i o n d ' u n e t h r o m b o s e d e l ' o r e i l l e t t e d r o i t e , r6v616e p a r u n e e m b o l i e p u l - m o n a i r e m a s s i v e ; ils c o n f i r m e n t la g r a v i t 6 d e c e t t e a f f e c t i o n et l ' i n t 6 r d t d e l ' E c h o c a r d i o g r a p h i e d a n s le d i a g n o s t i c d e s t h r o m b o s e s i n t r a a u r i c u l a i r e s .

OBSERVATION

U n h o m m e , fig6 d e 56 a n s , sans a n t d c E d e n t s , a 6t6 h o s p i t a l i s 6 p o u r la p r e m i e r e fois e n s e r v i c e d e

r 6 a n i m a t i o n le 8 j u i l l e t 1992 p o u r a c c i d e n t v a s c u - l a i r e c 6 r E b r a l h 6 m o r r a g i q u e , c o n f i r m 6 p a r u n e s c a n o g r a p h i e c6rEbrale. L e p a t i e n t a v a i t u n e h 6 m i - plEgie d r o i t e a v e c a p h a s i e sans t r o u b l e s d e c o n s - cience. L ' 6 v o l u t i o n c l i n i q u e a 6t6 c o m p l i q u 6 e p a r la s u r v e n u e d ' u n e p h l 6 b i t e d u m e m b r e infErieur d r o i t , c o n f i r m 6 e p a r u n e p h l 6 b o g r a p h i e . E l l e int6- r e s s a i t la v e i n e f E m o r a l e d r o i t e e t la v e i n e i l i a q u e e x t e r n e d r o i t e . L a v e i n e c a v e i n f E r i e u r e 6tait l i b r e . L e p a t i e n t a 6t6 t r a i t 6 p a r a n t i a g r E g a n t p l a q u e t - t a i r e (250 m g . j-1 d ' a c i d e a c 6 t y l s a l c i l i q u e ) . L e p a t i e n t est sorti d e l ' h E p i t a l le 27 j u i l l e t . D e u x m o i s p l u s t a r d , il a 6t6 r 6 h o s p i t a l i s 6 d a n s u n t a b l e a u d e d y s p n E e a v e c d o u l e u r t h o r a c i q u e e t c r a c h a t s h 6 m o p t o i q u e s . I1 a v a i t u n e p r e s s i o n artE- rielle n o r m a l e , u n e t a c h y c a r d i e (130 b • m i n -1) et u n e m o n o p a r E s i e s E q u e l l a i r e d u m e m b r e s u p E r i e u r d r o i t a v e c a b s e n c e d e s i g n e s d e p h l E b i t e d e s m e m -

Re~u le 1 er octobre 1993, acceptE apr~s revision le 20 dEcembre TirEs a p a r t : M. E1 Moukma.

1993.

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bres infdrieurs. Ces signes cliniques faisaient 6vo- quer le diagnostic d'embolie pulmonaire. La radio- graphic pulmonaire et l'61ectrocardiogramme objectivaient un aspect de c ~ u r pulmonaire aigu.

L'dchocardiographie montrait l'existence d"un thrombus flottant au niveau de l'oreillette droite avec dilatation des cavit6s droites (fig. 1). L'angio- graphic pulmonaire confirmait le diagnostic d'embolie pulmonaire massive (indice de Miller >

65 %) (fig. 2). La phl6bocavographie montrait une phl6bite extensive du membre inf6rieur gauche intdressant la veine f6morale, la veine iliaque pri- mitive et la veine cave inf6rieure. Le traitement chirurgical 6tant irrdalisable et les fibrinolytiques n'6tant pas disponibles, le patient a 6t6 trait6 par h6parine seule h la seringue 61ectrique, fi la dose de 500 U I • kg -I • j-l. L'6volution sous hdparine a 6t6 favorable. Le patient est sorti de l'h6pital 16 jours plus tard, avec un traitement par antivita- mines K. Le contr61e 6chocardiographique fi la sortie a montr6 la disparition de la formation 6chog6ne de l'oreillette droite. Un bilan r6alis6 dix

Fig. 1. - - Thrombus flottant au niveau de l'oreillette droite, objectiv6 par 6chocardiographie.

Fig. 2. - - Angiographie pulmonaire : embolie pulmonaire mas- sive (indice de Miller > 65 %).

mois plus tard n'a montr6 ni thromboses, ni autres anomalies en dehors des s6quelles veineuses mi- neures.

DISCUSSION

La thrombose de l'oreillette droite a fait l'objet de plusieurs publications r6centes, portant chacune sur un ou deux cas. C'est une affection rare [5], dont la fr6quence reste difficile ~ 6valuer [4]. La pratique syst6matique d'une 6chocardiographie bidimensionnelle, en cas d'embolie pulmonaire grave, permet de la d6celer dans 10 % des cas environ, selon la plupart des auteurs [3, 5, 8, 13].

Les circonstances de d6couverte sont variables ; le plus souvent, il existe un contexte d'embolie pulmonaire grave ou ~ r6p6tition ]8, 13], avec des signes cliniques 6vocateurs d'un coeur pulmonaire aigu. Une thrombose des membres inf6rieurs n'est pas forc6ment trouv6e [1]. U n syndrome d'encla- vement tricuspidien peut ~tre observ6, se tradui- sant par des syncopes paroxystiques [9, 13] ou par une mort subite [6].

L'6chocardiographie est l'examen c16 [4, 5]. Elle montre de fa~on quasi constante des cavit6s droites dilat6es et une tumeur ~ serpentine ~ de l'oreillette droite prolab6e entre les valves tricus- pides vers le ventricule droit [2-4, 13]. L'angiogra- phie pulmonaire parait inutile, puisque les images 6chocardiographiques du thrombus flottant et du c~eur pulmonaire dans un contexte d'embolie pul- monaire sont suffisamment 6vocatrices [2, 4, 12, 13]. Elle peut m~me ~tre dangereuse, parce qu'elle expose au risque de mobilisation du throm- bus et de sa fragmentation lots du passage de la sonde [3]. La phlEbocavographie permet de rechercher une thrombose veineuse des membres inf6rieurs et de la veine cave inf6rieure.

La plupart des auteurs s'accordent pour penser que les thrombi intraauriculaires droits rel~vent de la chirurgie [2, 3, 7, 13]. Chez le patient de l'observation d6crite, l'h6parine a 6t6 employ6e avec succ6s. Le contr61e 6chocardiographique a montr6 la disparition du thrombus intraauriculaire.

La litt6rature ne rapporte que quelques cas rares d'6volution favorable sous traitement m6dical seul [8, 10].

L'association thrombose de l'oreillette droite -

embolie pulmonaire a un sombre pronostic ; la

mortalit6 peut atteindre 40 % [3, 7, 11]. Cette

observation est originale, du fait qu'elle concerne

une thrombose extensive, depuis la veine f6morale

jusqu'h l'oreillette droite, d6couverte h l'occasion

d'une embolie pulmonaire massive d'gvolution

favorable sous traitement h6parinique seul.

THROMBOSE DE L'OREILLEI-FE DROITE ET EMBOLIE PULMONAIRE 257

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ABSTRACT: The case of a thrombosis of the right auricle, revealed by severe puhnonary embolism in a 56-year-old patient without significant medical history is reported. He was admitted to the ICU with a haemorrhagic cerebrovascular accident. The course was characterized by the occurrence of a venous thrombosis of the right lower limb confirmed by phlebography. The treatment with a platelet anti- aggregating agent was effective and the patient left hospital two weeks later. He was re-admitted after 2 months with a clinical picture of massive embolism including polypnea, tachycardia and haemoptysis. The diagnosis was confirmed by pulmonary angiography (Miller index > 65 %) and echocardiography showed a floating thrombus in the right auricle with dilated right cavities. The phlebocavography displayed an extensive thrombosis in the left lower hmb up to femoral, dlac and cava inferior veins The patient was treated with heparin (500 IU • kg -I • d t) and later with antivltamine K The course was favourable. This IS a rare case of extensive thrombosis, completely regressive with a treatment including only heparin.