Centre de santé : ouvrage et plaquette

C

et ouvrage consacré aux centres de santé apportera aux lecteurs avertis de l’histoire et du fonctionnement des centres de santé, comme à ceux qui vont découvrir ce sujet important de l’organisation des soins de premier recours de nombreux éléments tout à fait nouveaux, à la fois historiques et prospectifs.

Ces éléments arrivent à point nommé, au moment où l’on constate un regain d’intérêt –et c’est justice- pour cette forme d’organisation des soins, pluri-professionnelle, coordonnée et salariée, beaucoup trop méconnue en raison de la suprématie du modèle de l’exercice libéral :

Combien y-a-t-il de centres de santé, de quels types et où sont-ils implantés ? Un long travail

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d’inventaire, à l’échelle du pays tout entier, a été entrepris ici pour la première fois ;

Comment penser les complémentarités des missions et implantations des centres de santé et des

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maisons de santé pluridisciplinaires ?

Quels sont les communes ou les cantons ruraux où il serait légitime que la dynamique annoncée de

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service territorial de santé au public se traduise par de nouvelles implantations, au regard des besoins de santé de ces territoires ?

Quelles sont les 13 chances à saisir de réhabilitation de cette forme d’organisation du premier recours

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coordonné qui correspond bien aux besoins d’aujourd’hui et de demain ?

Emmanuel Vigneron est professeur à l’Université de Montpellier et à l’Institut des Hautes Etudes de Développement et d’Aménagement des Territoires en Europe à Paris. Il collabore depuis de nombreuses années avec la FEHAP et la Nouvelle Fabrique des Territoires. Il est l’auteur de très nombreux ouvrages sur les inégalités de santé, l’organi- sation territoriale des services de santé, l’accès aux soins et la territorialisation des politiques publiques de santé.

La FEHAP* a réalisé cet ouvrage en collaboration avec le RNOGCS**

La FEHAP, Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne Privés Non Lucratifs est la Fédération de référence du secteur Privé Non Lucratif. La FEHAP réunit ses adhérents autour de valeurs et missions communes s’inscrivant dans la diversité des champs d’action des établissements qu’elle représente à la fois dans le secteur sanitaire, social et médico-social. Elle fédère plus de 1 600 organismes gestionnaires regroupant près de 4 000 établissements et services Privés Non Lucratifs, ayant choisi d’appliquer la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951. Ayant pour principal intérêt le service fourni aux citoyens sur l’ensemble du territoire national, la FEHAP a développé des compétences trans- versales afin d’offrir aux usagers une prise en charge globale et décloisonnée.

** Le RNOGCS Regroupe au niveau National tous les Organismes Gestionnaires de Centres de Santé reconnus représentatifs par le ministère des affaires sociales et de la santé : ADESSADOMICILE – Aides et soins à domicile, C3SI – Confédération des unions régionales des Centres de Santé Infirmiers Communautaires, CANSSM– Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines, CRF– Croix Rouge Française, FMF– Fédération des Mutuelles de France, FNCS– Fédération Nationale des Centres de Santé, FNISASIC – Fédération Nationale des Institutions de Santé et d’Action Sociale d’Inspiration Chrétienne, FNMF– Fédération Nationale de la Mutualité Française, UNA– Union Nationale de l’Aide, des Soins et des Services aux Domiciles, Union Nationale ADMR– Association de services à domicile.

FEHAP - 179, rue de Lourmel - 75015 Paris - www.fehap.fr

F É D É R AT I O N D E S É TA B L I S S E M E N T S H O S P I TA L I E R S & D 'A I D E À L A P E R S O N N E P R I V É S N O N L U C R A T I F S

E m m a n u e l V ig n e ro n Le s C E N T R E S d e S A N T É

Emmanuel Vigneron

Les CENTRES de SANTÉ

une géographie

retro prospective

Portrait non signé paru dans Vivre, hebdomadaire de défense des blessés du poumon, le 7 novembre 1937, annonçant sa nomination à la Section d’hygiène de la Ligue des Nations à Genève (Coll. de l’auteur.).

Suite à la chute du premier gouvernement de Léon Blum et au départ d’Henri Sellier du ministère de la santé, dont il était le chef de Cabinet technique, RH Hazemann est alors le secrétaire général adjoint de la Fédération Nationale des Blessés du Poumon et des Chirurgicaux (FNBPMC) en même temps que médecin inspecteur de l’ Office d’Hygiène Sociale de la Seine.

Robert-Henri Hazemann, 1897-1976

Ouvrage édité par :

FEHAP - 179, rue de Lourmel - 75015 Paris www.fehap.fr

Emmanuel Vigneron

Les CENTRES de SANTÉ

une géographie

retro prospective

Sommaire

Introduction: Choses vues, choses lues . . . 9

Paroles . . . 17

Chapitre 1 - La loi, les lois, l’esprit des lois . . . . 23

Chapitre 2 - Le Centre de Santé par ses concepteurs . 47

Chapitre 3 - Inventaire des Centres de Santé . . . . . 69

Chapitre 4 -Atlas des Centres de Santé . . . . 85

Chapitre 5 - Les Centres de Santé,

une géographie prospective . . . . 125

Chapitre 6 - Mutations territoriales de la France et zones prioritaires de développement

des Centres de Santé . . . . 143

Chapitre 7 - Abattons les cloisons . . . . 163

Conclusion - Propositions pour les centres de santé 201

Annexes . . . . 209

Bibliographie . . . . 227

Remerciements . . . . 2 4 1

C

ette « géographie rétro-prospective » des centres de santé est une nouvelle traduction de la fructueuse collaboration entre la Nouvelle Fabrique des Territoires (NFT) dirigée par Sandrine Haas et la FEHAP, après les services à domicile sanitaires, sociaux et médico-sociaux (deux éditions 2011,2013), les séjours longs du court séjour et les clés de l’accès aux soins, au sens de l’accessibilité finan- cière et géographique (2012), ainsi que l’atlas santé-social (2010). Le site internet de la FEHAP permet à qui le souhaite de consulter et télécharger ces publications d’intérêt général.

En prenant connaissance de cet ouvrage, les lecteurs avertis de l’histoire et du fonc- tionnement des centres de santé, comme ceux qui vont découvrir ce sujet important de l’organisation du premier recours, vont faire plusieurs découvertes importantes. Elles arrivent à point nommé, au moment où l’on constate un regain d’intérêt –et c’est justice- pour cette forme d’organisation des soins, pluri-professionnelle, coordonnée et salariée :

Combien y-a-t-il de centres de santé, au total, et où sont-ils implantés ? (voir

chapitre 3, pages 69 à 83) : cela peut paraître étonnant mais plusieurs rapports officiels ont, sur ce simple sujet, buté sur cette estimation, car le niveau de connaissance sta- tistique est souvent le reflet du niveau de considération politique accordé à une thé- matique. Aussi, un long travail d’inventaire, à l’échelle du pays tout entier, a été entrepris ici pour la première fois ;

Les centres de santé sont-ils à confondre avec les maisons de santé pluridiscipli-

naires, la forme libérale de l’exercice coordonné dont on parle plus volontiers depuis 10 ans (voir chapitre 4, pages 100 et 101 et chapitre 5, pages 132 à 134), ou s’agit-il plutôt de deux marqueurs complémentaires de l’évolution des pratiques profession- nelles comme de la conception même des politiques de santé, pour répondre aux dif- férents besoins de la population ?

Si l’on doit envisager une planification volontariste d’implantation de nouveaux

centres de santé, l’ouvrage identifie quelques 400 communes ou cantons ruraux où il serait légitime que la dynamique nouvelle annoncée de service territorial de santé au public se traduise par de nouvelles implantations, au regard des signaux socio-démo- graphiques délivrés par ces territoires ? (voir chapitre 6 pages 158 à 160).

Préface

Et last but not least quant à toutes les questions sur lesquelles cet ouvrage apporte

des éclairages précieux, si l’on doit rétablir les centres de santé dans des conditions juridiques et économiques de fonctionnement plus favorables qu’aujourd’hui, quelles sont les 13 chances à saisir de réhabilitation de cette forme d’organisation du premier recours coordonné ? (voir conclusion, pages 201 à 208).

Enfin, nous constatons avec un plaisir chaque fois renouvelé que, lorsque le Pr Emmanuel Vigneron s’engage dans une publication avec la FEHAP, il y fait montre d’un engagement qui se traduit -dans les documents historiques repérés et analysés comme dans le soin mis dans l’analyse statistique détaillée- par l’identification de véritables pépites.

L’ouvrage permet de lire des citations d’hommes politiques de la première moitié du XX^esiècle, ou de médecins (parfois les deux en même temps), qui sont d’une actualité étonnante au regard des débats qui traversent les politiques de santé d’aujourd’hui. Il est en outre illustré de nombreux documents originaux réunis à ce propos.

Du coup, l’ouvrage a le mérite d’offrir plusieurs niveaux de lectures : factuel, là où se trouvent des tableaux et des cartes qui se captent en un coup d’œil ; conceptuel voire littéraire, là où sont rassemblés quelques textes fondateurs des conceptions en matière de médecine sociale ou des politiques « d’hygiène publique ». L’histoire des centres de santé se confond en effet avec le cheminement difficile, dans notre pays, des concep- tions relatives à la santé communautaire.

L’inédit de Céline qui figure en page 209, témoigne de la culture encyclopédique stimu- lante de l’auteur, qui nous propose ainsi de découvrir un texte extraordinaire de cet écri- vain sous l’angle du médecin engagé et averti des questions sociales qu’il était aussi, avant qu’il ne se fourvoie sur d’autres sujets. Bref, un bouillon de culture qui est aussi, à la lecture de toutes ces citations pertinentes sur le fond et limpides sur la forme, une leçon de modestie.

Paris, le 3 septembre 2014

Antoine DUBOUT, Président de la FEHAP,

Yves-Jean DUPUIS, Directeur Général de la FEHAP

Abattons les cloisons Emile Roux Ceux qui croient qu’on ne risque rien en ne faisant rien se trompent.

On risque la chute aussi et l’oubli en plus.

Georges Clemenceau, La Justice, n°1, 1880.

“Abondance de soins ne nuit pas”

Carte postale 1916 Coll. de l’auteur.

B

oulevard Jean Jaurès, 7H du matin, le 4 juin. Il est encore tôt mais Laoura est déjà là à s’activer dans le vaste hall vitré. « Qu’éclaire en ami le soleil » se dit- elle parce qu’elle croit en la poésie du monde et qu’Aragon l’a faite vivre.

Laoura arrive toujours très tôt au centre de santé. Habitude de l’internat ? Insomnie ? Envie, nécessité d’être toujours sur la brèche ? Obligation ? Avec un père qui vous a répété toute votre jeunesse des conneries du genre « se reposer ou rester libre », « si tu t’arrêtes tu tombes », tu parles si c’est facile. Laoura est là à 7h parce qu’elle aime son métier. Elle l’a choisi parce qu’elle s’en faisait une certaine idée. Il valait bien plus à ses yeux que des revenus même mirobolants auxquels son rang à l’internat lui per- mettait de prétendre. Elle aime son métier. Ce qu’elle voulait c’était servir, pas se servir (encore une expression à la con de son paternel comme « la vraie liberté, c’est le salaire pas la cupidité »). Plus simplement : soigner et pour cela prendre du temps, passer du temps. Faut qu’elle se dépêche. Ses collègues vont arriver. Avant d’ouvrir, faut qu’ils se partagent le boulot. Faudrait aussi qu’ils s’occupent du cas du Monsieur de la rue Verlaine et de celui de la dame de La Poste. Ça presse. Vite, un post-it ! Penser à téléphoner aux services de la mairie.

7h 30, de l’autre côté de la vitre. Sur le trottoir, Laurence est là. Elle tient un enfant à la main droite et en soutient un autre qui s’accroche à elle comme un petit panda. Elle n’est pas bien riche Laurence. Pas sa faute. L’usine a fermé. Elle se dit qu’elle a une bonne étoile : on lui a proposé un poste : Hôtesse de Caisse, CDD, 19h par semaine.

C’est loin. Presque à la fin de la banlieue. Laurence est pressée. Le plus grand des deux petits, celui qui baille, la joue écrasée sur sa hanche, n’a pas dormi de la nuit. Mal aux dents. Ça tombe mal. Elle doit être à l'hyper à 10h. Heureusement, elle sait qu’ici le petit sera vu en urgence et que pour le paiement y’a pas de souci. Parce que ça tombe mal, en plus. Le mois est déjà bien avancé. Mais elle est rassurée, Laurence, elle sait qu’elle sera dans les temps. La crèche des P’tits Lutins est juste à côté du centre et elle sera à son travail à l’heure.

A coté de Laurence, il y a Hubert. Il est là tôt parce que tout à l’heure il doit rejoindre sa banque dans une tour à l’autre bout de la ville. Il est analyste financier et en bon analyste il a tôt fait de comprendre tout l’intérêt du Centre de Santé. Pour lui c’est l’avenir. Le truc qui facilite l’activité des gens.

Introduction

Choses vues, choses lues

8h, Maurice est là. Il a 83 ans Maurice. Et le sourire. Il vient voir « son » cardiologue.

Il a le palpitant qui s’accélère un peu ces temps-ci mais ça va. Il se sent suivi. « Son Docteur », « Son cardiologue » le connaît bien. Trente ans qu’il le suit. Maurice était chaudronnier à la Fonderie Moderne. La Fonderie a fermé, il n’y a plus d’usine. Reste la structure métallique et une cheminée. Il chantonne Lavilliers, le Stéphanois. En sortant du docteur, Maurice ira à la médiathèque lire des livres de peinture, Matisse, Braque. Il a beau être chaudronnier, il en connaît un rayon en art. Et ça continue à le faire vivre. Autant que « son » cardiologue du centre de santé. Alors, il est là, Maurice.

Il n’a jamais rien connu d’autre que le centre de santé et ça lui va très bien. Il est un peu chez lui ici, dans son quartier.

Et puis, il y a Marie. Elle est jolie Marie avec ses vingt printemps. Elle est bien ennuyée Marie. Elle n’a pas été prudente avec son copain. Et voilà, ça y est. Mais là elle peut pas. Pas prête, pas les moyens. Une copine lui a dit qu’au centre elle trouverait quelqu’un qui l’écouterait, dans le plus grand secret, et qu’ils avaient le droit de faire des IVG avec des médicaments. Elle est un peu anxieuse Marie, c’est pas rien comme décision. Elle se dit qu’elle va pouvoir parler à quelqu’un. Elle peut pas dire ça à ses parents tout de même. Il paraît même qu’elle pourra aussi voir quelqu’un pour son APL. Ca a l’air bien ce truc. Si enfin, elle trouvait un endroit où on s’occupe de tous les problèmes des jeunes. Faudra qu’elle dise à Karim d’y aller. Il va pas Karim en ce moment, il a des mauvaises pensées.

8h 15, Fatima approche. Doucement. Elle traîne la jambe. Les jambes plutôt. Et elle souffle. 87 ans Fatima. Elle a bien du mal. Son mari est parti. Ses fils sont loin. Ils sont allés chercher du travail au Havre. Sa fille est veuve aussi. Déjà. Elle vient voir pour une infirmière. Elle sait qu’ici elle va trouver. Et puis on lui a parlé d’un examen à l’hôpital. Mais elle sait pas comment on fait pour avoir un rendez-vous. L’assistante sociale lui a dit de passer, qu’on allait régler tout ça.

Tiens justement, Karim arrive. Il a 22 ans Karim. Il termine l’école d’architecture. Il se donne un genre dur mais c’est pas son genre en fait. Il va pas bien. Le chômage, l’avenir, tout ça. Lui qu’on disait il y a quelques années, toujours si souriant, du genre à bouffer la vie, il va pas bien aujourd’hui. Triste, Inquiet, En rage parfois ou fatigué, souvent. Mais il est là Karim, un peu parce que ses copains lui ont dit que la psycho- logue elle était trop canon. Mais aussi parce qu’il attend que la société lui tende la main, lui qui l’a grande ouverte, toujours prêt à dessiner des bâtiments aussi beau que celui qui est là devant lui et dont il détaille les verrières à la lumière du soleil matinal.

Il y a C… aussi. Elle occupe une fonction importante dans l’administration. Pour elle c’est un peu politique d’être là mais pas seulement. Elle n’est pas d’ici et en arrivant, elle a trouvé vraiment commode qu’il y ait un centre de santé. Elle adore l’architecture du bâtiment en plus. Elle se dit surtout que des professionnels qui travaillent en groupe, qui se choisissent, ça s’évalue forcément et que l’évaluation c’est un gage de qualité pour le patient. Un peu comme à la Comédie Française: « Simul et singulis ». Elle se dit aussi que c’est pas désagréable de faire toutes ces rencontres de gens qu’elle ne voit pas à son travail où c’est tout plein de… (elle se marre) …Grands Corps…

malades. Et elle pense à sa copine Judith qui lui a dit que c’était bien ce centre de santé, qu’elle avait vu ça pendant son stage en Australie.

Pédro lui aussi sait pourquoi il est là. Il est sorti de l’hôpital il y a trois mois. Pas grand- chose qu’il dit. En fait il en sait rien. Le diabète, pour lui c’est pas grand-chose. Il ne sent rien, il ne voit rien. Mais ça l’inquiète un peu, parce que quand même. Il lui faut un suivi a dit le professeur. Trois fois déjà qu’il vient. Le Docteur, il a l’air bien, sérieux.

Et puis il est pas tout seul. Pédro voit bien que pour eux, il n’est pas qu’un dossier, un numéro et qu’on s’occupe pas seulement de son diabète mais de tout ce qui va avec.

C’est pas qu’au centre de santé c’est convivial mais un peu quand même. Pédro, il a complétement changé son alimentation et chaque jour maintenant il va au bureau à pied.

S’il continue à faire beau, il va essayer ces vélos qu’ils ont mis dans la rue maintenant.

C’est de la Prévention qu’il lui a dit le toubib. C’est chouette la prévention. On a l’im- pression de se soigner soi-même.

S’intéresser aujourd’hui aux centres de santé, c’est d’abord croiser des vies, des regards et des gens. Patients, soignants, administratifs. Des vies comme celles que je viens d’évo- quer. Utile sans doute. Il n’y a d’intelligence que celle du cœur comme disait Jean Jaurès et bien d’autres aussi plus modestes, plus anonymes. De ces gens qu’on croise ici. Des gens normaux, de toutes catégories sociales, du quartier sans doute, dans sa diversité.

Des gens qui ont ce réflexe naturel de se rendre au centre de santé comme on trouve normal aujourd’hui, dans toutes les classes sociales, d’aller à l’hôpital ou à la clinique.

Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l’article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. C’est ce que nous dit le Code de la Santé Publique. Ce que j’ai vu, c’est cela, très exactement : la traduction concrète de l’article L6323-1 du Code de la Santé Publique, la chair en plus, l’humain d’abord.

Pas de misérabilisme, pas de sentimentalisme dans ces rencontres. Elles sont bien réelles.

Je les ai faites au détour de la préparation de ce livre. On est bien loin de la noirceur du tableau de Céline qui certainement en rajoute car lui c’est un auteur et il croit savoir, comme André Gide, qu’on ne fait pas de bonne littérature avec de bons sentiments, ce qui n’est pas au reste exact car ce dernier pensait seulement que les bons sentiments ne suffisent pas à faire de la bonne littérature. Mais tout de même, peut-on tout dire pour un bon mot ?

…c’est vers cette même époque que j’ai été nommé à la consultation d’un petit dispensaire pour les tuberculeux du voisinage. Il faut appeler les choses par leurs noms, ça me rap- portait huit cents francs par mois. Comme malades c’était plutôt des gens de la zone que j’avais, de cette espèce de village qui n’arrive jamais à se dégager tout à fait de la boue, coincé dans les ordures et bordé de sentiers où les petites filles trop éveillées et morveuses, le long des palissades, fuient l’école pour attraper d’un satyre à l’autre vingt sous, des frites et la blennorragie. Pays de cinéma d’avant-garde où les linges sales empoisonnent les arbres et toutes les salades ruissellent d’urine les samedis soir. Dans mon domaine, je n’accomplis au cours de ces quelques mois de pratique spécialisée aucun miracle. Il en était pourtant grand besoin de miracles. Mais mes clients n’y tenaient pas à ce que j’ac- complisse des miracles, ils comptaient au contraire sur leur tuberculose pour se faire passer de l’état de misère absolue où ils étouffaient depuis toujours à l’état de misère relative que confèrent les pensions gouvernementales minuscules.

Ce n’est pas du tout cela que l’on peut voir de ses yeux aujourd’hui, en 2014. Trop simple, trop facile. Gratuit, Irrespectueux, Méchant. Je crois que Céline était tellement sensible, qu’il avait le regard et la conscience si aiguisés, qu’il a brutalement

« défreiné » : la guerre de 14, les colonies, le capitalisme industriel des usines Ford à Détroit, la misère de la banlieue¹, tout cela, trop lourd pour lui. Il a craqué. Trop simple la littérature. Il aurait dû continuer la médecine. Encore qu’André Lwoff, le Prix Nobel, qui l’avait rencontré au début de sa carrière d’hygiéniste ait un jour déclaré de lui

« Nul ne regrettera qu’il ait sacrifié le métier de chercheur à celui d’écrivain … », ce qui peut s’entendre de deux manières.

Il faut être juste : c’est aussi le même Céline qui écrivait ceci sous son vrai nom de Destouches, dans le n° 94 du samedi 24 novembre 1928 de La Presse Médicale, moins connu sans doute que le Voyageet que j’ai retrouvé toujours au hasard de la préparation de ce livre dans les collections de la BIU Santé à Paris :

« Pour la santé publique et l’hygiène sociale en particulier, on attend que le délit vienne se présenter au juge, c’est-à-dire au dispensaire. C’est enfantin. Il faut aller « patrouiller » sur les lieux mêmes où s’utilise la santé des assurés, sur les lieux de travail, […] Ces médecins au contact permanent, confiant, familier des assurés n’auraient-ils pour influence première, grâce à leurs conseils répétés et judicieux, que celle d’introduire un peu de modération, de limitation, de décence dans l’extraordi- naire anarchie, dans cette licence extravagante qui règne habituellement dans les indi- cations, l’achat et la vente abusives des remèdes spécialisés ou non et des drogues diverses, véritable empoisonnement massif, hypocritement et lâchement autorisé, de nos classes sociales les plus vulnérables, physiquement et intellectuellement, qu’ils auraient déjà, par cette seule action, rendu l’un des plus grands services qu’on puisse rendre au peuple à l’époque où nous sommes. Cette toxicomanie populaire, par tolé- rance quasi illimitée des licences pharmaceutiques, fait bien plus de victimes annuel- lement que la cocaïne et la morphine. Chacun de nous le sait. Cependant que l’hygiène sociale actuelle, la médecine préventive et l’hygiène tout court se dispersent passion- nément en de vagues, immenses et problématiques entreprises comme la lutte contre la tuberculose ou le cancer et d’autres endémies aux reliefs dramatiques, les tâches essentielles et primaires de protection publique comme celles que nous signalons sont absolument négligées. »

Et de conclure :

« on ne saurait organiser, notons le d’autre part, la médecine de seize millions de sala- riés (strictement) et leurs familles presque indigentes comme la médecine d’une station climatique bien orientée destinée à une clientèle restreinte et douillette ».

Il écrivait cela l’année même où d’autres médecins élaboraient le modèle du centre de santé et inventaient ce nom. Mais oublions Céline et ses éructations et laissons-le à son choix de faire des centres de santé de l’époque, les dispensaires, un objet littéraire, un terrain pour dessiner des figures de style. Nous reviendrons plus tard à lui et inté- ressons-nous aux centres de santé aujourd’hui.

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1. « Cauchemars en réserve… Celui de la guerre tient naturellement la tête. Des semaines de 14 sous les averses visqueuses, dans cette boue atroce et ce sang et cette merde et cette connerie des hommes, je ne m'en remettrai pas. » Cité par Henri Godard.

S’intéresser aujourd’hui aux centres de santé, c’est à la fois traiter d’un sujet d’actualité très concret et en même temps se saisir d’une question embrouillée. Un sujet d’actualité pour tous ceux qui s’intéressent au système de santé car on en parle. Beaucoup. Et pas toujours avec la précision voulue car on mélange pas mal aussi, inconsciemment souvent, consciemment parfois.

S’intéresser aujourd’hui aux centres de santé, c’est se confronter à une question embrouil- lée qui touche à l’histoire de la santé, de la médecine libérale, de l’assurance-maladie, de l’Etat, des Communes, du Parti Communiste et du Parti Radical, de la droite nationale et du gaullisme, du socialisme et du libéralisme, de l’humanisme et du mercantilisme, des idéaux de fraternité et des rapports de force, de l’intérêt général et de l’intérêt finan- cier de certaines catégories sociales, de la modernité et des intérêts acquis, de la défense d’un modèle et de celle de l’emploi, des Jacobins de la santé publique et des Girondins de l’initiative locale, celle des Gauches et celle des Droites.

S’intéresser aujourd’hui aux centres de santé avec une approche territoriale conduit à parcourir une histoire qui, de proche en proche, fait remonter au début du XVII^esiècle avec Théophraste Renaudot, voire au VI^esiècle avec les premières institutions hospita- lières. On y croise plusieurs histoires, celles de la charité et des congrégations, celles du philanthropisme aristocratique ou bourgeois des XVIII et XIX^esiècles, celles du socia- lisme ou plutôt des socialismes, de Fourrier à la Gauche Prolétarienne, celle du mouve- ment mutualiste, qui est une myriade, celle du communisme municipal, de ses heures de gloire et de ses replis, celle de la ville et celle du monde rural, celle de la CGT et celle du Mouvement Familial Rural. Celle de hautes figures, admirables, et celle aussi de quelques canailles xénophobes qui furent parfois des criminels.

Il faudrait beaucoup de temps et de place pour dire toute cette histoire. Nous ne pourrons ici la détailler autant qu’il le faudrait. En effet, l’histoire des centres de santé est celle d’une idée généreuse, de longues batailles, de peu de victoires et de bien des défaites.

Mais si les centres de santé ont perdu bien des batailles, ils n’ont pas encore perdu la guerre…. L’idée, ancienne, continue d’être neuve. Elle semble aujourd’hui adaptée aux difficultés du moment, aux inégalités sociales et territoriales de santé. Mais l’histoire ne hoquète pas et ce que l’on appelle centre de santé aujourd’hui est-il bien ce que le créateur du concept, Robert-Henri Hazemann, en 1925, appelait ainsi ? Là où l’idée était claire, servie par une pensée dialectique, un libéralisme mou n’a-t-il pas substitué un concept creux, un mot-valise où chacun met un peu ce qu’il veut ? Tout se vaudrait-il donc ? Les centres de santé ne seraient-ils qu’une forme de cabinet médical ?

La première question à laquelle nous devons nous efforcer d’apporter une réponse claire est celle de la définition exacte des centres de santé. Ce qu’est un centre de santé est en effet mal connu de nos contemporains à tel point que, pour beaucoup d’entre eux, les mots se confondent entre dispensaires, centres de santé, maisons de santé, pôles de santé.

En miroir, se conçoit bien davantage ce qu’est un hôpital, malgré la diversité de taille, de statut, d’activité, le développement de l’hospitalisation ambulatoire et même de l’hos- pitalisation à domicile, expressions qui sonnent pourtant comme des oxymores,.

S’agissant des centres de santé, il y a, il est vrai, des raisons objectives à cette confusion et à son entretien. C’est ce que nous verrons tout d’abord.

De même, ce qu’est un hôpital – quand bien même ce qu’il est aujourd’hui est bien loin de ce qu’il était lorsque le mot fut inventé ou même de ce qu’il était en 1970– est tout de même suffisamment clair pour que l’on puisse les dénombrer à l’unité près, éventuellement par catégorie. Ceci permet de ne pas s’élever contre une expression du genre : « il existe 2694 établissements de santé avec capacités d’hospitalisation en France en 2011 » car ce nombre peut se détailler, se vérifier même si on trouve toujours de quoi le discuter. En revanche, personne ne peut dire combien il existe de centres de santé en France et les estimations varient du simple au double. Cette incertitude est compréhensible quand on sait que si les centres de santé sont des établissements soumis à déclaration lors de leur création, leur fermeture ou leur transformation ne sont, en revanche, pas nécessairement enregistrées au fil des ans.

L’inventaire le plus exact possible des centres de santé est une tâche ingrate mais elle constitue un préalable indispensable à un examen sérieux du sujet. Nous lui avons consacré beaucoup de temps et sa présentation vaut d’être faite ici, non seulement parce qu’elle peut faire gagner beaucoup de temps à d’autres travaux mais aussi et surtout parce que cette connaissance est la seule à rendre possible un discours pros- pectif sur les trous qu’il conviendrait de combler dans le tissu sanitaire. L’inventaire d’un service comme les centres de santé ne serait pas complet s’il n’était précisé la localisation exacte de chacun d’entre eux. C’est pourquoi nous en conduirons une des- cription géographique.

Nous verrons que les centres de santé sont finalement peu nombreux et que leur répar- tition ne correspond pas à celle que l’on imagine aisément pour la plupart des autres services, hôpitaux compris, à savoir une couverture relativement complète du territoire national.

Nous chercherons ensuite à expliquer cette faiblesse numérique et cette localisation surprenante en répondant à une série de questions. Ces questions permettraient sans doute de larges développements car les informations que nous avons pu recueillir ne manquent pas. Nous viserons, au contraire à en résumer les réponses, endossant par avance la responsabilité et le risque d’un point de vue personnel.

Ces réponses peuvent expliquer les raisons du faible développement des centres de santé et de leur surprenante répartition géographique. Par là, elles doivent nous per- mettre d’envisager l’avenir en posant de nouvelles questions : compte tenu de ce que sont les centres de santé, leur développement doit-il être favorisé, comme beaucoup le pressentent mais comme d’autres aussi s’y refusent ? Si oui, dans quels territoires devraient-ils donc être établis et en quel nombre ? Au moment où la ministre de la Santé a plusieurs fois exprimé sa volonté de « conforter les centres de santé» et où le projet de loi de santé publique actuellement soumis à la concertation prévoit en son article 50, de «clarifier et adapter les dispositions du [CSP] relatives aux conditions de création, de gestion, d’organisation et de fonctionnement des centres de santé » ; notre tâche ne serait pas inutile si elle pouvait modestement aider, en fournissant quelques éléments et quelques pistes, à ce que cet engagement, souvent réitéré, puisse aujourd’hui être tenu.

Pour renforcer encore cette prise de conscience, nous reviendrons, dans le dernier cha- pitre, à l’histoire pour essayer de comprendre pourquoi un modèle qui paraît efficace du point de vue sanitaire et qui paraît juste pour une République sociale et solidaire a ainsi été écarté et pourquoi on n’a pas davantage assuré les fondations de l’organisation sanitaire du pays, c’est-à-dire l’organisation du premier recours tandis qu’on a magni- fiquement réalisé les étages supérieurs et la coupole sommitale. Cette faiblesse menace aujourd’hui l’édifice tout entier. Mais tout le monde n’est pas Brunelleschi ! Son dôme de la cathédrale Santa Maria del Fiore, à Florence, aura bientôt six cents ans. Qui parie- rait que, sans révision de ses bases, notre système de santé tiendra aussi longtemps ni même six fois moins de temps ? ■

“Candidats ? ...

à la tuberculose !”

Carte postale 1932 Coll. de l’auteur.

2013 et 2014

« J’ai la conviction que les centres de santé sont l’une des réponses. Mon objectif est de déployer les actions confortant la place des centres de santé dans l’offre de soins ».

Marisol Touraine, (PS), Ministre de la santé, Scorbé-Clairvaux, 13 février 2013, Chalon sur Saône,10 février 2014

2009

« La loi Hôpital, patients, santé, territoires, va nous permettre de mieux répartir l’offre de soins sur le territoire grâce aux schémas régionaux d’organisation des soins, aux contrats santé solidarité, aux contrats d’engagement de service public, à l’organisation de l’offre de soins en deux niveaux de recours, au développement des maisons, pôles et centres de santé, ou encore à la modulation de la répartition des étudiants en méde- cine au plus près des besoins de santé de la population ».

Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la santé et des sports, 15 juin 2009

1981

« 85 - Un service communautaire de la santé reposera sur le développement de la pré- vention, le tiers payant généralisé à terme, la création de centres de santé intégrés aux- quels chaque médecin pourra adhérer s’il le souhaite. Une nouvelle convention sera négociée. Le conseil de l’ordre des médecins sera supprimé ».

François Mitterrand,(PS) Candidat à l’élection présidentielle, printemps 1981, 110 propositions pour la France, proposition 85

1970

« Pourquoi une réforme hospitalière ?

D’abord parce que l’hôpital public, dont il est essentiellement question dans le projet joue un rôle fondamental dans les actions de santé…

Ensuite parce qu’il faut se demander […] si l’infrastructure hospitalière et les techniques de soins [seules] sont les mieux adaptées à une politique de la santé publique… ».

Robert Boulin, (UDR) Ministre de la santé publique et de la sécurité sociale, 3 décembre 1970, à la tribune de l’Assemblée Nationale.

Paroles

« L’assemblée nationale ne peut valablement discuter de la réforme hospitalière que dans la mesure où une politique sanitaire d’ensemble aura été définie… C’est précisé- ment pour marquer notre hostilité au sens profond de [votre] projet que nous opposons la question préalable […] C’est pourquoi, il est indispensable d’assurer le développe- ment cohérent des autres équipements de santé du secteur public… Dans ce but, il convient de promouvoir et de soutenir les formes nouvelles collectives d’exercice de la médecine, qu’il s’agisse des centres de santé, de la médecine d’équipe ou des cabinets de groupe ».

Roland Leroy, (PCF), 3 décembre 1970 à l'Assemblée Nationale, défendant la question préalable au nom de son groupe.

1944

« Les collectivités pourront, par la création de centres de santé ruraux ou urbains, favo- riser le travail en équipe des médecins, qui diminue leur surmenage, permet d’obtenir un meilleur rendement de l’activité de chacun. Pareil dispositif préparera sans doute la solution de l’avenir ».

Robert Debré, Médecine-Santé Publique-Population.

Rapports présentés au Comité Médical de la Résistance et au Comité National des Médecins français.

Transmis au Comité Français de Libération Nationale, à Alger en Janvier 1994.

Paris, Editions du Médecin français, aôut 1944

1943

« Si le Corps Médical prenait conscience des avertissements de chaque jour, il réaliserait peut-être qu’une grande évolution sociale est en marche […] et ces obligations légales qui l’énervent, ces créations de dispensaires qui l’inquiètent, ne sont peut-être pas autre chose que les symptômes et les témoins de la pression de l’évolution sociale sur une pro- fession qui hésite encore à s’adapter […] Au premier rang des préoccupations collectives se trouve désormais la question médicale et la nécessité de mettre l’exercice professionnel en harmonie avec les conditions actuelles. […] Ces nécessités imposent au corps médical de reconsidérer son attitude et d’examiner la question de la Médecine Sociale avec un esprit nouveau. Il y va de l’intérêt de la profession, il y va de l’intérêt de la Nation tout entière parce que la reconstruction de demain ne sera possible que si l’entente et la bonne harmonie règnent entre les éléments dont sera fait l’Etat ».

Dr Pierre Theil, Chef de cabinet de Raymond Grasset, Secrétaire d’Etat à la Santé, 1943

1936

« Progressivement médecine curative et médecine préventive se sont vues confiées à des mains médicales différentes, l’assistance sociale s’est différenciée de l’assistance pro- prement dite ou assistance matérielle. L’individu malade et assisté se trouve alors découpé dans un sens selon l’âge, dans un autre selon le germe pathologique dont il est atteint, son état social introduit une troisième dimension et la concurrence des services publics et des œuvres privées contribue puissamment à le faire évoluer dans n dimensions. […]

Le « centre de santé » complet, à l’image du Ministère des Affaires Sociales, réunit toutes ces préoccupations et tous les services correspondants […] Il rassemble ces derniers sous forme de « services » d’un seul centre pour tout un secteur [géographique] déterminé.

[…]Ainsi compris, le Centre de santé matérialise, localement, le Ministère des Affaires Sociales dont il est un des organismes de base ».

Henri Sellier, Ministre de la Santé Publique et Dr R.H. HAzemann, Chef de Cabinet du Ministre de la Santé Publique, allocution à la troisième conférence du Service Social, Londres, 13 juillet 1936

1916

« C’est par la prévention que nous réaliserons l’économie de milliers de vies humaines que notre imprévoyance nous fait perdre chaque année… Une des mesures qui ont été proposées est la création de dispensaires. Un certain nombre d’administrations, d’ins- titutions ou de particuliers ont fondé des dispensaires dans diverses régions et, partout où des statistiques ont pu être sérieusement établies, il a été prouvé que les soins pré- ventifs de ces établissements déterminaient rapidement de façon constante une dimi- nution de la mortalité dans la clientèle du dispensaire ou dans la circonscription où le dispensaire exerçait son action. […] Le dispensaire n’est pas seulement un instrument populaire de premier ordre, il est encore un instrument social de préservation et d’édu- cation tout nouveau dans notre organisation hygiénique… ».

Léon Bourgeois, Ministre du Travail et de la Prévoyance.

Exposé des motifs de la proposition de loi du 26 juillet 1913 (loi du 15 avril 1916)

« Nous avons reculé devant les sommes énormes qu’il fallait pour organiser partout des dispensaires, des sanatoria et surtout pour organiser l’assurance contre la maladie et contre l’invalidité.

J’ose dire que nous avons eu tort car le vrai caractère d’une législation sociale n’est pas de répondre aux aspirations individuelles de la majorité des citoyens, mais de sauve- garder avant tout leurs intérêts collectifs. Or parmi ces intérêts, le plus précieux, le plus

important de tous, c’est la santé. Sauver la santé publique, faire en sorte que les individus puissent donner leur pleine mesure, soient libres, tout à fait libres – car on n’est libre que lorsqu’on est bien portant – voilà le premier de nos devoirs. […]

Il est triste sans doute de penser que le dispensaire, né d’une idée française, n’a trouvé son application qu’en Allemagne. Mais c’est un fait que cette idée développée en 1900 par le professeur Calmette, n’a été mise à profit que par nos ennemis. En 1913, le minis- tre de l’intérieur de l’empire allemand, M. Delbruck, disait en effet, avec orgueil, qu’il y avait sur le territoire de l’empire 1 500 dispensaires ou organismes analogues et 46 seulement en France ».

André Honnorat, le 7 avril 1916, Rapporteur de la Loi devant l’Assemblée Nationale

Et aux origines de tout, d’immenses médecins qui… parlent de santé et qui comprennent la nécessité de la proximité et de l’accessibilité, pour tous.

« En France, nous hésitons encore sur la tactique à adopter.[… ]Mais chez nous la machine administrative attend son impulsion du Parlement et celui-ci […] en est encore à nous promettre pour l’avenir des réformes que nous devrions avoir réalisé depuis longtemps ! ».

Dr Albert Calmette, Allocution faite à Cambrai, le 10 janvier 1909 pour l’inauguration du dispensaire Paul Bersez

« La tuberculose, en effet, est d’autant plus obéissante à la thérapeutique que le traitement en est fait de meilleure heure. C’est à cette période de l’extrême début qu’elle est la plus curable de toutes les maladies chroniques. Plus tard, au contraire, elle résiste presque toujours à nos efforts ».

Pr Jacques-Joseph Grancher, Communication à l’Académie de Médecine, le 21 juin 1904

Exigez le Vote de lois d’hygiène!

Carte postale 1932 Coll. de l’auteur.

Crois-moi, satisfais aux lois et sois honnête homme ; à l’hôpital, s’il le faut.

Denis Diderot - Entretien d’un père avec ses enfants ou du danger de se mettre au-dessus des lois, 1773

Cette allégorie de la santé publique est une gouache de Gaston Foubert, illustrateur actif de la période de l’Entre-deux-guerres. Elle est parue le 25 avril 1930 en couverture du n°216 de l’hebdomadaire « L’Animateur des Temps Nouveaux », pour faire part de la naissance du Parti Social de la Santé Publique lancé par Justin Godard.

Le concept et l’histoire des centres de santé sont profondément liés à l’émergence puis au déploiement, avec ses avancées et ses reculs suc- cessifs, du concept de « santé publique » en France et de sa traduction dans les politiques publiques de santé.

Couverture de l’hébdomadaire

« L’Animateur des Temps Nouveaux »

Coll. de l’auteur.

1) La Loi

Ouvrir Légifrance

S’agissant d’un domaine, la santé, soumis à autorisation, agrément ou déclaration, il n’est pas illégitime de se référer à la Loi pour définir ce que sont les centres de santé.

La loi actuelle concernant les centres de santé est la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST (article 1), modifiée par la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 (article 15).

Les Centres de Santé sont définis à l’article L6323-1 dans la sixième partie législative du Code de la Santé Publique au Livre III : Aide médicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires, télémédecineet autres services de santé, titre II : Autres services de santé avec les réseaux de santé(bloc L6321), la chirurgie esthétique(bloc L6322), les Maisons de Santé(L6323-3), les Pôles de santé(L6323-4) mais aussi les centres et équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d’exclu- sion gérés par des organismes à but non lucratif, L6325-1, Les Centres médicaux et équipes de soins mobiles du service de santé des armées(L6326-1), chapitre un peu fourre-tout situé en fin du dernier livre de la partie législative du Code. En soi, ceci témoigne, ou bien de préoccupation secondaire, ou bien de nouveauté, ou bien encore de difficultés dans la définition juridique de l’objet.

Nous devons aussi tirer de cet ordonnancement, et par le simple fait qu’ils sont distin- gués, que les centres de santé ne sont ni des maisons de santé ni des pôles de santé alors même qu’ils sont souvent confondus dans la perception commune. Il convient donc de citer ici ces définitions et d’en apprécier les différences. Comme nous le voyons, les dispensaires, ne sont pas définis au Code de la Santé Publique. Ils sont en revanche cités à quelques reprises, notamment au titre des dispositions particulières relatives à Mayotte ou à Wallis et Futuna. C’est là le signe d’une survivance puisqu’aussi bien les dispensaires ont été rayés du CSP en deux temps, d’abord avec l’Ordonnance 2000-548

chapitre 1

Le Centre de Santé,

La Loi, les lois, l’esprit des lois

du 15 juin 2000 qui a refondu le CSP (BO n°2000-05) et qui n’a laissé subsister que les dispensaires antivénériens puis avec la loi n°2004-809 du 13 août 2004 qui les a défi- nitivement supprimés. Aujourd’hui définis par le CSP, les Centres de Santé ne sont donc pas non plus des dispensaires. Qu’est-ce donc qu’un centre de santé dans le Code de la Santé Publique aujourd’hui ?

Cette codification précise ce qu’est un centre de santé : un service de santémais pas un établissement de santé, une structure sanitaire de proximité, de premier recours, dispen- sant des soins, de tout statut, public ou privé, lucratif ou non-lucratif. Ceci n’est pas très différent de ce qu’est un cabinet de médecine libérale. Les centres de santé en diffèrent cependant par le fait qu’ils pratiquent [systématiquement] la délégation du paiement du tiers, qu’ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé, que les médecins qui [y]

exercent sont salariés et qu’ils élaborent un projet de santé transmis à l’Agence Régionale de Santé. Cette transmission place les centres de santé dans le champ d’intérêt de l’Agence et ne peut que concourir à rendre plus effectif son pouvoir de sanction en cas de manquement à leur objet. Toutefois ceci peut aussi mieux les intégrer à la vision d’ensemble de l’offre sanitaire qui est celle de l’Agence.

Article L6323-1

Les Centres de Santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l’article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. Ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d’une convention conclue selon les modalités prévues à l’article L. 2212-2 et dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code.

Ils constituent des lieux de stages pour la formation des différentes professions de santé.

Ils peuvent soumettre à l’agence régionale de santé et appliquer les protocoles définis à l’article L. 4011-2 dans les conditions prévues à l’article L. 4011-3.

Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé.

Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d’actions de santé publique.

Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct du projet d’établissement.

Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés.

Les centres de santé sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé.

Ce décret prévoit également les conditions dans lesquelles, en cas de manquement compromettant la qualité et la sécurité des soins dans un centre de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé peut : - enjoindre au gestionnaire du centre d’y mettre fin dans un délai déterminé ;

- en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou de non-respect de l’injonction, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre, assortie d’une mise en demeure de prendre les mesures nécessaires ;

- maintenir cette suspension jusqu’à ce que ces mesures aient pris effet.

2) Les Lois

Interroger Légifrance …

Néanmoins, « ouvrir Légifrance» comme nous l’enseignons à nos étudiants aujourd’hui comme hier on leur disait « ouvrez votre Dalloz… » ne saurait suffire pour bien com- prendre, ni ce qu’est un centre de santé ni son originalité ni surtout l’évolution de sa conception. Il faut aussi « interroger légifrance» comme nous le répétons à ces mêmes étudiants, mais il est vrai avec moins de succès, à cause peut-être du caractère vertigi- neux des liens de l’hypertextualité… La chose n’est cependant pas trop vertigineuse ici car les centres de santé ne sont entrés dans le Code de la Santé Publique qu’à la suite du décret 2000-1220, relatif aux centres de santé et modifiant le code de la Santé Publique. On notera que ce décret a été pris en application de l’article 23 de la loi n°99- 1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000. Et, en réalité ce n’est qu’avec la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 ratifiant, en son article 92, l’ordonnance n° 2000-548 du 15 juin 2000 relative à la partie Législative du code de la santé publique, prise en application de la loi n° 99-1071 du 16 décembre 1999 portant habilitation du Gouvernement à procéder, par ordonnances, à l’adoption de la partie Législative de certains codes, que les Centres de santé se trouvent inscrits au Code de la Santé Publique. Le bloc constitué par ces trois textes de 1999 et de 2000 constitue donc ce que nous appellerons la version 1.

Il faut ici s’arrêter sur les textes d’application de ce bloc législatif avant d’entrer dans l’examen des rédactions successives du CSP pour souligner quelques éléments importants :

La loi PLFSS du 29 décembre 1999 prévoit la définition pour 5 ans d’un accord natio- nal fixant les rapports entre l’assurance-maladie et les centres de santé et passé entre les caisses et « une ou plusieurs organisations représentatives des centres ». Il est prévu que cet accord national détermine notamment :

Les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie et des

• centres de santé ;

Les conditions générales d’application des conventions mentionnées aux sections

• 1, 2 et 3 du présent chapitre aux différents professionnels exerçant dans des centres de santé ; ces conditions ne peuvent pas modifier les tarifs des honoraires, rému- nérations et frais accessoires déterminés par ces conventions ;

Les modalités d’organisation des actions de prévention sanitaire menées par les

• centres de santé ;

Les mesures jugées appropriées pour favoriser l’accès aux soins des assurés

• sociaux et garantir la qualité et la coordination des soins ;

Les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, des activités de soins

• ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des centres de santé et notamment d’actions de prévention et d’éducation pour la santé.

Le décret n°2000-1219 du 13 décembre 2000 relatif aux centres de santé et modifiant le code de la sécurité sociale et le décret n°2000-1220 du 13 décembre 2000 relatif aux centres de santé et modifiant le code de la santé publique fixent les conditions de création et d’exercice des centres de santé. Vis à vis des caisses d’assurance-maladie, les centres de santé doivent être conventionnés et doivent transmettre aux caisses à l’appui de leurs demandes de remboursement les documents permettant la constatation des soins et conditionnant l’ouverture du droit au remboursement du patient. En contre- partie, les Caisses s’engagent à prendre en charge une part des cotisations sociales de leurs employés. Du côté des tutelles sanitaires (à l’époque le préfet de région) les centres de santé doivent préalablement à leur ouverture déposer un dossier d’agrément, y compris quand ils veulent créer une antenne. Ils doivent également se soumettre à une visite de conformité et adresser chaque année à la CPAM intéressée et au préfet de région (DRASS) un rapport d’activité comportant des informations sur la clientèle du centre, son personnel, les actes effectués, les moyens mis en place, l’exposé des activités et un état de dépenses et des recettes. Ces tâches administratives évidemment lourdes ne sont pas compensées par des ressources spécifiques.

Au cours de la décennie passée, la rédaction de l’article L6321-1 du CSP a cependant évolué à plusieurs reprises, ce qui a transformé la portée de la loi et du décret ci-dessus : tout d’abord avec l’Ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 - art. 11 JORF

• 6 septembre 2003. (Version 2),

puis avec la Loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 - art. 71. (Version 3),

•

puis avec la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 1 (V), (Loi HPST) (Version 4),

•

puis avec l’Ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la

• loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. (Version 5),

puis encore avec la Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines disposi-

• tions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et rela- tive aux patients, à la santé et aux territoires, dite Loi Fourcade. (Version 6).

Depuis 2011, la rédaction n’a plus évolué mais au total ce ne sont donc pas moins de six rédactions différentes en moins de dix ans qu’a connu l’article L6321-1, ce qui ne peut contribuer à accorder aux Centres de Santé une bonne stabilité juridique. On trouvera en annexe 4 ces six rédactions successives ainsi que les textes législatifs dont elles sont issues.

Pour autant, les différences sont-elles sensibles entre ces six rédactions successives ? Que nous disent-elles de l’évolution de la conception qu’a le législateur des Centres de Santé et quelles en sont les conséquences ?

Entre la version 1 et la version 2 la rédaction du corps de l’article ne change pas. Seul change l’intitulé du Livre III : Aide médicale urgente, transports sanitaires et autres services de santé qui devient Aide médicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires et autres services de santé.

La version 3 de 2007 diffère des deux premières en ce qu’elle autorise les centres de santé à pratiquer des IVG médicamenteuses.

Pour ces trois premières versions, les Centres de santé assurent des activités de soins, participent à des activités sociales, de santé publique, de prévention et d’éducation à la santé. Agréés par l’autorité administrative au vu d’un dossier de conformité tech- nique, ils ne peuvent être créés que par des organismes privés à but non lucratif à l’ex- ception des établissements de santé relevant de ce statut ou par des collectivités territoriales. En gros, mutuelles, associations, fondations, congrégations d’un côté, municipalités, départements de l’autre.

La version 4, issue de la loi HPST de 2009, apporte des modifications très sensibles et notamment sur ce dernier point du statut juridique des porteurs de projet :

La plus grande nouveauté réside sans doute dans le statut juridique des centres de

• santé. La loi dispose en effet queles centres de santé sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé publics ou des établissements de santé d’intérêt collectif (ESPIC), ce qui exclut les sociétés privées commerciales dont les établissements de santé privés lucratifs mais pas les établissements de santé publics ou les ESPIC.

La nouveauté réside également dans la définition précise de leur mode de fonc-

• tionnement quand il est précisé que les centres de santé pratiquent la délégation du paiement du tierset que leurs médecins sont salariés.

Pour autant, la définition du contenu de l’activité des centres de santé ne change guère

• sinon qu’il est précisé qu’il s’agit de structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. En revanche, bien plus nouvelle est la mention que les Centres de Santé élaborent un projet de santé(à l’instar des projets d’établissement) incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d’actions de santé publique.

La version 5 vient quelque peu tempérer cette limitation juridique : l’ordonnance du 26 février 2010 propose, en effet, une nouvelle rédaction du code qui diffère de la précédente en ce qu’elle dispose que les centres de santé sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé, ce qui intègre les établissements de santé privés lucratifs.

La version 6, introduite par la loi Fourcade de 2011, ajoute à cette définition, le pouvoir de contrôle du directeur général de l’ARS qui peut prononcer des sanctions à l’égard des centres de santé comme c’est le cas pour les établissements de santé.

De la version 1 de 2002 à la version 6 de 2011, encore en vigueur, et notamment à partir de la version 4, issue de la loi HPST, tout se passe donc comme si le législateur avait limité les possibilités de développement des centres de santé en faisant peser sur eux un certain nombre de contraintes qui sont peut-être la contrepartie du passage à un simple régime de déclaration – projet obligatoire, salariat exclusif, sanctions des ARS - en même temps qu’il les avait ouverts à la concurrence du marché en ouvrant leur création au secteur privé commercial. Cette impression est renforcée par le contenu

des décrets d’application successifs. Une autre lecture que la nôtre, inverse, est toutefois possible et elle a sans doute été vécue comme telle par de nombreux acteurs des centres de santé eux-mêmes : la loi HPST a en effet supprimé la « visite de conformité » avant ouverture qui correspondait de fait à une « autorisation d’ouverture ». On est passé à un régime de simple déclaration : la liberté de création est donc plus grande. Le projet de santé n’est pas une contrainte, il a pu servir à remobiliser les équipes et les gestionnaires.

Pour sa part, dix ans plus tard, à la suite de la loi HPST le décret n°2010-895 du 30 juillet 2010 relatif aux centres de santé ajoute encore aux contraintes pesant sur les centres de santé : ouverture à tous, participation à la permanence des soins, constitution d’un dossier médical partagé entre les professionnels de santé du centre, conservation de ces données, respect des normes d’hygiène, de sécurité et d’accessibilité des locaux.

Enfin, l’arrêté du 30 juillet 2010 relatif au projet de santé et au règlement intérieur des centres de santé précise le contenu de ce que doit être le projet du centre. Même si ces précisions relèvent davantage d’un projet de service que d’un projet médical ou de santé publique, ce qui revient à dénier aux Centres de Santé une approche spécifique en ce domaine dont l’exposé eût pu être valorisant, on peut apprécier que le mouvement soit ainsi enclenché.

L’accord national prévu par la loi de 1999 et les engagements à tenir pour les uns comme pour les autres auraient dû se trouver renforcés dans leur mise en œuvre par l’article 78 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Cet article dispose que :

Il ne semble pas que cet article ait jamais fait l’objet d’application. Six ans plus tard exactement, en effet, nous trouvons au JORF une question écrite (13^elégislature, n°18141) de M. Jacques Desallangre, député de l’Aisne, adressée à Mme la Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports ainsi libellée :

[M. Jacques Desallangre rappelle à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports l’article 78 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il insère dans le code de la santé publique un article L. 6323-2 créant une instance nationale de concertation des centres de santé. Il rappelle que cette instance a pour objet de permettre une réflexion sur les dispositions réglementaires relatives aux centres de santé, ainsi que sur les projets Après l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6323-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6323-2. - Afin de permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, ainsi qu’une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu’ils pourraient mettre en place, il est créé une instance nationale présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notam- ment les représentants de l’Etat, des caisses nationales d’assurance maladie, des gestionnaires et des profes- sionnels soignants des centres de santé.

« Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions de fonctionnement ainsi que la liste des membres admis à participer aux travaux de cette instance nationale. »

innovants sanitaires et sociaux que ces derniers pourraient mettre en place. Pour que cet article entre en vigueur et que, par conséquent, l’instance nationale puisse être installée, ses conditions d’application doivent être précisées par décret en Conseil d’État. Or il constate que ce décret n’a pas encore été pris. Aussi, considérant que l’article 78 susmentionné répond à une attente exprimée de longue date par les pro- fessionnels intervenant dans les centres de santé, il lui demande d’intervenir afin que le Gouvernement prenne ce décret d’application dans les meilleurs délais. ] Cette question a été retirée le 19 juin 2012 en fin de mandat de la précédente législature, après être demeurée sans réponse mais la loi HPST avait entre temps abrogé cette dis- position qui avait été codifiée à l’article L6323-2 du CSP faisant suite au L6323-1 défi- nissant les centres de santé.

Soulignons toutefois que l’article 78 de la loi de 2002 a trouvé une forme de réalisation 10 ans plus tard. Le gouvernement issu des élections présidentielles et législatives de 2012 s’est attaché à faire vivre de manière informelle un groupe de « concertation » associant services ministériels, gestionnaires de centres de santé et professionnels de centres de santé lesquels se sont constitués, à cet effet, en Réseau National des Organisations Gestionnaires des Centres de Santé (voir ci-après p.34). Ce groupe suscite l’adhésion des centres de santé qui y voient une reconnaissance de leur action au service de la santé.

Ces hésitations – contraintes supplémentaires et abandon d’un dispositif favorisant le progrès - se comprennent mieux quand on observe la création, par la même loi HPST, d’autres dispositifs qui peuvent sembler assez proches au moins dans leurs objectifs sanitaires. Il faut pour cela…

Feuilleter Légifrance…

En effet, s’il importe de suivre les évolutions des articles du code de la santé publique définissant les centres de santé, il est tout aussi éclairant d’observer l’apparition ou la disparition d’articles connexes.

La Loi n°2007-1786 de financement de la sécurité sociale pour 2008 a tout d’abord créé l’article L6323-3 du CSP en ajoutant au Titre II du Livre III de la Sixième partie législative du Code, un nouveau chapitre III bis suivant le chapitre III consacré aux centres de santé. Ce chapitre intitulé « Maisons de santé » indique que :

Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent

• participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales.

Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. Elles

• peuvent associer des personnels médico-sociaux.

Comme on peut le voir, la possibilité est ainsi offerte aux médecins libéraux de consti- tuer des structures dont l’objet social est très proche de celui des Centres de Santé : des activités de soins, des actions de santé publique, de prévention, d’éducation à la santé et sociales, la capacité à associer des médecins, chirurgiens-dentistes ou phar- maciens à des personnels auxiliaires médico-sociaux au sein de la même structure.

La Loi n°2011-940 du 10 août 2011 (loi Fourcade) par son article 11 a modifié ce texte.

La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médi- caux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.

Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’ar- ticle L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.

Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux men- tionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participa- tion aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé.

Cette nouvelle rédaction rapproche encore davantage les maisons de santé des centres de santé : objet social, établissement d’un projet, lien avec la tutelle. En réalité, les maisons de santé demeurent très différentes des Centres de Santé : personne morale de droit privé, liens très faibles avec les ARS qui ne peuvent pas être considérées comme leur tutelle, tout au plus une compatibilité avec le SROS, ce qui n’est pas bien exigeant, celui-ci ne pouvant comporter d’annexe opposable quant aux soins de ville et à l’installation des cabinets libéraux. Pas non plus d’obligation de permanence des soins, de tenue de dossier partagé, ni d’obligation d’accueil. Sur elles pèsent donc des contraintes beaucoup moins lourdes que sur les centres de santé.

Pour bien comprendre ce qu’est une Maison de Santé par rapport au Centre de Santé il faut également se référer à la loi n°2011-940 du 10 août 2011 qui en son article 1 ajoute au livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique un titre IV ainsi rédigé :

« TITRE IV

« LES SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES

« Chapitre I^er

« Constitution de la société

« Art. L. 4041-1.-Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.

« Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.