Des oppositions corporatistes :
Le dispensaire est devenu une espèce de centre de recrute- ment, aussi bien pour les gens du front populaire que pour les Croix-Rouges : bien-pensants de droite et bien-pensants de gauche. C’est contre cela qu’il faut lutter. Ce qu’il y a d’ahu- rissant, c’est que ces gens, si éloignés les uns des autres, sont d’accord pour exploiter le médecin. […] Si nous ne renver- sons pas immédiatement la vapeur, comme disait CIBRIE, demain il sera trop tard. C’est donc aujourd’hui qu’il faut prendre une décision. Je demande qu’elle soit prise dans le sens radical préconisé par le Secrétaire général. (Applaudis- sements.). Motion de défiance à l’égard des dispensaires et de leur salariat adoptée à l’unanimité.
Dr Hollier, Président du Syndicat des Médecins de la Seine et Oise, membre du bureau de la CSMF, AG de la CSMF, 19 décembre 1936. (Le médecin de France, janvier 1937, p.146.
Les Centres
de Santé Une géographie rétro-prospective
Edition novembre 2014
FEHAP - 179, rue de Lourmel – 75015 Paris www.fehap.fr Ouvrage téléchargeable dans la rubrique Publication/ Etudes.
Rédaction et cartographie : David Causse, FEHAP.
Emmanuel Vigneron & Sandrine Haas, Nouvelle Fabrique des Territoires www.nft.fr sandrine-haas@nft.fr , emmanuel-vigneron@nft.fr Création graphique : Studio Mesplié - www.mesplie.fr
Imprimerie Clément www.clementimprimeurs.fr Les centres de santé ont, au cours de
l’histoire, répondu à des besoins qui n’étaient pas couverts par l’offre libé- rale. Ils ont été ensuite limités dans leur développement par de nombreux obs- tacles dressés contre eux en faveur de
l’offre libérale, longtemps jugée capable de satisfaire les besoins du premier recours quand paradoxalement la question ne se po- sait pas pour l’hôpital et sans doute en raison de l’intensité de l’investissement en capital et en fonctionnement que ce dernier nécessitait. Il en est résulté que les centres de santé n’ont pas pu, autant que leur projet médical dans sa conception même les y poussait, s’adapter aux mutations territoriales de la France contemporaine, pourtant intenses et même sans précédent à ce rythme dans l’histoire de la formation du pays.
On peut reconnaître six types de territoires humains de la France d’aujourd’hui :
O La France rurale en marge qui compte 641 cantons et regroupe 3,5 millions d’habitants.
OLes espaces ruraux de reconquête ou de refuge qui rassem- blent 728 cantons et 7,3 millions d’habitants.
OLa France des situations menacées avec 662 cantons et 11,6 millions d’habitants.
OLa France urbaine en très grande difficulté, qui s’est concen- trée dans 294 cantons et qui compte cependant 12, 4 millions d’habitants.
OLa France moyenne des périphéries urbaines et familiales avec 1170 cantons et 16, 3 millions d’habitants.
OEnfin, la France des beaux quartiers qui s’est en partie recom- posée mais qui demeure très concentrée dans le pays avec seu- lement 240 cantons et 11,3 millions de personnes.
Malgré une volonté politique affichée, les Centres de Santé demeurent très peu nombreux en France. Les initiatives caritatives ou hygiénistes de la fin du XIXeet du début XXesiècles ainsi que l’esprit planificateur né de la Résistance et de la Libération se sont heurtés au schéma d’exercice libéral qui a pris le dessus sans qu’un débat sur la politique de santé publique et, par voie de conséquence, sur l’organisation du premier recours ne soit jamais mené, à la différence de celui sur l’instruction, l’énergie ou les transports collectifs par exemple. Les déserts médicaux qui s’étendent, les difficultés d’accès aux soins médicaux, dentaires ou infirmiers interrogent pourtant sur cette situation où la liberté d’installation est la règle et le dépassement d’honoraires, l’une de ses traductions concrètes.
Les centres de santé, une
hésitation stratégique séculaire de
l’Etat
Une approche globale de la santé ;
« Progressivement médecine curative et médecine préventive se sont vues confiées à des mains médicales différentes, l’assis- tance sociale s’est différenciée de l’assistance proprement dite ou assistance matérielle. L’individu malade et assisté se trouve alors découpé dans un sens selon l’âge, dans un autre selon le germe pathologique dont il est atteint, son état social introduit une troisième dimension et la concurrence des services publics et des œuvres privées contribue puissamment à le faire évoluer dans n dimensions. […] Le « centre de santé » complet […] réunit toutes ces préoccupations et tous les services correspondants […] Il rassemble ces derniers sous forme de « services » d’un seul centre pour tout un secteur [géographique] déterminé. […] Ainsi compris, le Centre de santé matérialise, localement, le Ministère des Affaires Sociales dont il est un des organismes de base. » Henri Sellier, ministre de la Santé Publique
et Dr R.H. HAzemann, Chef de Cabinet du Ministre de la Santé Publique, allocution à la troisième conférence du Service Social,
Londres, 13 juillet 1936
vers 2010-2011
728 7,3 641* 3,5**
Les espaces ruraux de reconquête La France rurale en marge
1170 16,3
240 11,3 La France moyenne des périphéries urbaines et familiales
La France des beaux quartiers 294 12,4
662 11,6 La France des situations menacées
La France urbaine en très grande difficulté
* nombre de cantons ; ** population en millions d’habitants 0 50 km 100
Carte réalisée avec Cartes & Données - © Articque
© NFT - juillet 2014 nb. : la taille des cercles est proportionnelle
à la population du canton en 2013
0 50 km 100
raisons d’insérer les centres de santé au coeur de la stratégie nationale de santé
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1 - Sortir du monologue tarifaire
Cela devrait se faire en définissant avec les professions de santé des objectifs de santé publique en établissant des engagements contractuels respectés. Parlons d’organisation du Service Territorial de Santé au Public et pour cela que la loi prévoie un cadre territorial adapté où le projet pourra se construire non pas tant avec des syndicats nationaux qu’avec des hommes et des femmes, professionnels engagés dans leur environnement.
2 - Prévenir, autant que guérir
Parvenir, sans doute par l’animation du débat public et l’organisation de ce débat avec tous les citoyens, à faire passer sur le devant de la scène les questions de prévention.
3 - Donner à l’équipement sanitaire de premier recours, les fondations qui lui manquent
Porter un discours politique sur le nécessaire achèvement de l’édification de notre système de santé par la mise en place de l’élément de base que constituent, là où il faut, les centres de santé. Ne revient-il pas à la puissance publique, gardienne de la constitution, d’organiser la présence des services de santé, au moins en priorité là où le cabinet libéral n’est pas ou n’est plus ?
4 - Tirer parti de la réforme régionale
On pourrait utilement s’appuyer sur la réforme régionale à venir. C’est là une taille pour penser et mettre en œuvre une organisation régionale complète qui aurait du sens. Elle devrait avancer avec quelques principes : les périphéries autant que les centres, la réponse au besoin de proximité, la garantie de la prise en charge où que l’on soit, qui que l’on soit. Les centres de santé peuvent constituer un élément essentiel de ce maillage ter- ritorial qui fait la République.
5 - Valoriser réellement le Service Médical Rendu par les Centres de santé
Les rares études d’évaluation disponibles donnent des éléments convergents sur l’utilité sociale des Centres de Santé mais moins sur le service médical rendu en termes d’amélioration de la situation. Il faudrait lancer un vaste programme de recherche-évaluation des centres de santé en France mais aussi de connaissance des ex- périences étrangères.
6 - Le Centre de Santé, école nationale de la santé publique ouverte à tous
Renforcer le projet des Centres de Santé en y intégrant davantage de vision territoriale et de vision complète d’aménagement du territoire ou d’aménagement urbain. Faire que ce projet aboutisse à ce que les centres de santé soient demain ainsi que le disait déjà l’un de ses concepteurs en 1927 « pour le médecin, la maison du médecin et pour le public « l’école de la santé ».
7 - Etablir une concertation sur les « Territoires d’implantation prioritaire »
La recherche d’un consensus à l’échelon du pays puis la mise en œuvre d’un plan d’équipement même modeste dans les territoires désignés serait une entreprise susceptible de créer l’adhésion collective : 398 cantons sont identifiés par l’étude NFT-FEHAP comme redevables d’un examen attentif de l’opportunité d’une implantation d’un centre de santé.
8 - Enseigner la médecine sociale et l’approche territoriale
N’est-il pas temps, dans le cursus de formation des professionnels de santé, de s’orienter vers un enseignement plus soutenu de médecine sociale et d’analyse territoriale ?
9 - Faire connaître les Centres de Santé aux étudiants
Il faut aller plus loin pour s’assurer du recrutement nécessaire et sans doute prévisible à l’heure où les étudiants sont de plus en plus attirés par l’exercice salarié. Ils ne connaissent pas les centres de santé. Il y aurait lieu de créer une journée nationale des Centres de Santé dans les facultés et instituts ou écoles des professions para- médicales.
11 - Mettre en avant le projet de santé
Les centres de santé ne sont pas le dernier recours du premier recours. Ils ont un projet de santé. Ce projet, ils doivent le manifester davantage et le partager avec les autres professionnels de santé.
12 - Affirmer leur identité, pour une Appellation d’Origine Contrôlée (AOC)
Les Centres de Santé ne constituent pas une appellation protégée. Ils portent en outre des noms variés qui n’en facilitent pas toujours l’identification par le public.
13 - Faire reconnaître la richesse de leur polyvalence Les centres de santé ne sont pas divers, ils sont polyvalents
10 - Mettre en œuvre les recommandations du rapport IGAS de juillet 2013
Sur le strict plan du financement des centres de santé, le rapport de l’IGAS établi en 2013 a donné trois séries de recommandations.
Ces recommandations ont recueilli l’assentiment unanime des principaux intéressés. Certaines ont déjà été es- quissées. Elles doivent être mises en œuvre avec plus de vigueur.
398 cantons où implanter en priorité un Centre de Santé ? Il existe environ 400 cantons où nous pouvons considérer que
la solidarité nationale exigerait une action décisive en faveur de la santé.
En voici la cartographie pour mieux visualiser, sans prétention planificatrice aucune, les 398 cantons où il serait bienvenu de se poser la question de l’implantation d’un centre de santé : Où ? Avec quel projet de santé ? Avec quels engagements profession- nels et institutionnels ? Avec quels partenaires ? Avec quelles priorités de santé publique, de prévention, d’éducation à la santé, de dépistage ?
Ce chiffre ne doit être considéré ici que comme une indication de ce que l’on pourrait faire si on le voulait vraiment. Est-il exor- bitant, hors de portée des capacités du pays ? de ses capacités financières ? de ses capacités humaines ?
La France des fragilités et des dynamismes De nature
politique tout d’abord
De l’ordre de la santé publique
Du domaine de l’Enseignement Universitaire
Du registre médico- économique
Des centres de santé eux-mêmes
Des zones prioritaires pour un second souffle d’implantation de centres de santé ?
Pour en savoir plus : Emmanuel VIGNERON
Les Centres de Santé : une géographie rétro-prospective.
Paris, FEHAP, novembre 2014, 248 p.
F É D É R AT I O N D E S É TA B L I S S E M E N T S H O S P I TA L I E R S & D 'A I D E À L A P E R S O N N E
P R I V É S N O N L U C R A T I F S
« J’ai la conviction que les centres de santé sont l’une des réponses. Mon objectif est de déployer les actions confortant la place des centres de santé dans l’offre de soins »
Mme Marisol Touraine, 2014
Une circulaire toujours d’actualité : La circulaire du 24 aout 1961 relative à la place de l’équipe- ment sanitaire et social dans les structures urbaines, signée des ministres Pierre Sudreau (Construction) et Bernard Chenot (Santé Publique) se situe à la croisée de l’aména- gement du territoire, de la question des centres de santé et de l’équipement sanitaire du pays. Elle donne une
« grille théorique des équipements sanitaires, médico- sociaux et sociaux».
Oà l’appui des demandes de permis de construire de plus de 100 logements collectifs, le constructeur devra présenter une note concernant l’équipement sanitaire social et médico-social qu’il compte réaliser». De même, il est précisé que dans ces nouveaux quartiers urbains, « le dispensaire d’hygiène sociale devra être situé dans une position centrale, car il constitue un point de convergence pour toute la population du grand en- semble. Il sera néanmoins placé dans une zone calme et aérée en dehors du centre commercial ».
O« les besoins sont estimés à un médecin pour 1000 à 1300 habitants, soit une trentaine de médecins pour un grand en- semble de 30 à 40 000 habitants. Mais les médecins peuvent exercer leur art soit dans des cabinets médicaux, soit dans des centres de médecine collective».
O« Ces centres, dénommés également, « centres de diagnostic ou de traitement » sont des établissements de caractère public ou privé, ne comportant pas hospitalisation, dans lesquels des médecins de disciplines différentes donnent des consultations médicales et assurent l’application des traitements. » Odans les unités de voisinage excentriques ou dans les zones industrielles, la création de dispensaires de soins infirmiers doit être envisagée. »
Oles difficultés rencontrées dans l’élaboration d’un pro- gramme sanitaire et social doivent être abordées avec la volonté d’aboutir par tous ceux qui ont des responsabilités sociales. De ces efforts dépend non seulement le bien-être des habitants mais encore l’éclosion de liens sociaux et de solida- rité humaine sans lesquels les nouvelles zones résidentielles risqueraient de demeurer longtemps des cités sans âme. »
5 6
Une définition officielle très tardive : Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. [… ] Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés.
Article L6323-1 du Code de la Santé Publique. Code de la Santé Publique, art. 92 de la loi 2002-303 du 4 mars 2002.
En 2013 encore, l’Etat pas plus que la CNAMTS n’étaient capables d’évaluer avec précision le nombre et la localisation des centres de santé non plus que leur activité.
Dans leur rapport de l’IGAS, Ph. Georges et C. Waquet signalent que « La mission a cherché à effectuer le comp- tage des centres de santé… Elle s’est cependant heurté à d’importantes difficultés… les centres de santé ont d’abord été répertoriés par les ARH ; ils le sont depuis 2010 par les ARS dans le FINESS… mais ils sont également in- ventoriés par l’assurance maladie dans la base BERF…
Or aucune de ces bases ne donne les mêmes chiffres ».
Déjà en 2007 dans un précédent rapport de l’IGAS, D.
Acker qualifiait les centres de santé « d’objets non identi- fiés » et un « dénombrement incertain ». De son côté, la CNAM reconnait en 1989 ne pas connaître le nombre de centres de soins infirmiers. En 1995, elle fixe le nombre total de centres de santé à 1454. En 2012, elle recense en- viron 1440 centres de santé, en 2013, 1348 tandis qu’en 2012 en compte 1665. De son côté l’ancien agrégat du FINESS en dénombrait encore 3047 en mars 2014.
Imprécision fâcheuse pour qui prétend traiter sérieuse- ment de la question mais qui n’est jamais que la consé- quence d’un état de fait voulu et entretenu depuis les années 30. Aujourd’hui encore, ignorer les centres de santé est une attitude répandue. Il en va ainsi de l’édition publiée le 25 août 2014 du Recueil d’indicateurs régio- naux sur l’offre de soins et l’état de santé qui consacre une page aux Maisons de Santé Pluridisciplinaires mais ne dit rien des Centres de Santé. Signalons toutefois que la DGOS s’est inquiétée récemment de cette méconnais- sance et a adressé en décembre 2013 une circulaire aux ARS pour procéder à ce dénombrement.
Nous avons entrepris un long travail de recensement et de vérification avec l’aide des organismes composant le RNOGS d’une part et par enquête directe auprès des au- tres centres d’autre part. Cependant, nous ne prétendons pas être arrivés à un recensement parfait des centres et antennes et il sera utile de comparer nos résultats avec ceux du FINESS lorsque ceux-ci seront disponibles, au début de l’année 2015 peut-être. A ces 1842 Centres et Antennes, nous avons intégré dans nos travaux d’analyse les 302 Maisons de Santé existantes et connues du mi- nistère de la santé au mois de mars 2014.
Chacun de ces 1842 Centres et Antennes de santé, et cha- cune de ces 302 Maisons de Santé Pluridisciplinaires, ont été localisés avec précision en coordonnées géogra- phiques Lambert à partir de leur adresse exacte, ce qui a nécessité un très gros travail de correction des adresses portées dans le FINESS qui sont très souvent mal ortho- graphiées ou inexactes. Ainsi localisés dans le système de coordonnées universelles aujourd’hui de référence, les Centres et Maisons de santé peuvent être intégrés à un Système d’Information Géographique permettant d’ana- lyser leur contexte d’implantation à différentes échelles géographiques.
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Carte réalisée avec Cartes & Données - © Articque Source : inventaire réalisé entre octobre 2013 et avril 2014 par La Nouvelle Fabrique des Territoires/ FEHAP/ RNOGCS
les conséquences de l’ambivalence des pouvoirs publics : un statut ambigu et une implantation hétérogène
1842 centres de santé et antennes en France :
le résultat d’un travail d’inventaire aussi indispensable que difficile
La constitution de la base documentaire : un long travail de récolement
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Centres et Maisons de Santé : des localisations complémentaires dans des contextes socio-économiques différents
Les régions les plus peuplées ne sont pas celles où la densité des centres de santé est la plus importante.
Ainsi l’Ile de France, première par sa population et par le nombre de centres ne figure en réalité qu’à la 13èmeplace pour la densité des centres. Ou encore, Rhône-Alpes, 3èmeen nombre de centres et 2ème en termes de population n’est que 9èmepar la densité des centres.
La région Provence-Alpes-Côte d’Azur connue pour son rôle pion- nier dans le développement des centres de santé mutualistes, tant dans les Bouches-du-Rhône que dans les Alpes-Maritimes, est dans une situation proche.
A l’inverse, la Franche-Comté peu peuplée, au 20èmerang des régions françaises, est 11èmepar le nombre de centres et, en conséquence, 2èmeen terme de densité. De son côté la place de la Guyane s’ex- plique par l’existence du dispositif hérité des postes de secours que nous avons ici considéré comme des centres de santé, malgré les orientations de la circulaire de décembre 2013, car ils correspondent bien à l’esprit des centres de santé.
643 Centres de santé dentaires 589 Centres de
soins infirmiers
Les textes sont nombreux à évoquer, mais sans en tirer les conséquences juridiques, les dispensaires puis les centres de santé comme faisant partie intégrante et, au sens propre du terme, fondamentale, de l’équipement sanitaire du pays. Dispensaires et Centres de santé sont les briques de base, les portes d’entrée dans le système de soins et de santé.
Ce n’est pas avant 1991, sous la forme exacte de « centres de santé » et, pas avant 1960 sous des formes approchées, que l’on trouve mention des centres de santé dans le Droit français. Cependant, la filiation en droit des centres de santé avec les dispensaires d’hygiène sociale est tout à fait nette, les premiers textes se contentant d’une substitution de mots. Pour leur part, les dispensaires d’hygiène mentale suivront un autre chemin, dans une intégration avec la politique de sectorisation psychiatrique engagée dans les années 60 et finalisée par la Loi en 1985, pour évoluer sous la forme de centres médico-psychologiques (CMP). Mais à l’exception notable du secteur de la santé mentale, le développement des dispensaires autant que des centres de santé n’a pas été favorisé par les textes juridiques. Il en résulte un flou juridique qui ne les favorise pas.
Par ailleurs, les textes et les dispositions prises par l’assurance-maladie rappellent constamment que les centres de santé ne doivent pas faire de concurrence aux cabinets libéraux. Ils limitent de fait le recours aux dispensaires ou aux centres de santé, alors que ceux ci sont en droit ouverts à tous. S’ils n’y parviennent pas directement du point de vue juridique, ils réussissent cependant à les enfermer dans un modèle économique dé- favorable à leur développement, en multipliant les mesures limitatives ou contraignantes, sur les tarifs remboursés notamment, ou en ne recon- naissant pas leur fonction sociale et collective.
127 Centres de santé médicaux
439 Centres de santé polyvalents
Source : inventaire réalisé entre octobre 2013 et avril 2014 par La Nouvelle Fabrique des Territoires/ FEHAP/ RNOGCS Cartes réalisées avec Cartes & Données - © Articque
Un travail partenarial.
La FEHAP*a pris l’initiative de ce travail et l’a conduit en collaboration avec le RNOGCS**.
La FEHAP, Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne Privés Non Lucratifs est la Fédération de référence du secteur Privé Non Lucratif. La FEHAP réunit ses adhérents autour de valeurs et missions communes s’inscrivant dans la diversité des champs d’action des établissements qu’elle représente à la fois dans le secteur sanitaire, social et médico-social, elle fédère plus de 1 600 organismes gestionnaires regroupant près de 4 000 établissements et services Privés Non Lu- cratifs, ayant choisi d’appliquer la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951. Ayant pour principal intérêt le service fourni aux citoyens sur l’ensemble du territoire national, la FEHAP a développé des compétences transversales afin d’offrir aux usagers une prise en charge globale et décloisonnée.
** Le RNOGCS Regroupe au niveau National tous les Organismes Gestionnaires de Cen- tres de Santé reconnus représentatifs par le ministère des affaires sociales et de la santé : ADESSADOMICILE – Aides et soins à domicile, C3SI – Confédération des unions ré- gionales des Centres de Santé Infirmiers Communautaires, CANSSM– Caisse Auto- nome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines, CRF– Croix Rouge Française, FMF– Fédération des Mutuelles de France, FNCS– Fédération Nationale des Centres de Santé, FNISASIC– Fédération Nationale des Institutions de Santé et d’Action Sociale d’Inspiration Chrétienne, FNMF – Fédération Nationale de la Mutualité Française, UNA – Union Nationale de l’Aide, des Soins et des Services aux Domiciles, Union Nationale ADMR– Association de services à domicile.
1 -De nombreux quartiers urbains et communes rurales en situation sociale, économique mais aussi sanitaire dif- ficiles ne bénéficient pas davantage de services collectifs de soins de premier recours qu’ils ne bénéficient de la présence d’une offre libérale. Lorsqu’ils sont en très grande difficulté, ils sont un peu moins nombreux à ne pas en bénéficier que lorsque les indicateurs sont un peu moins défavorables, ce qui est peut-être le signe des ef- forts accomplis par les mairies, les caisses, les mutuelles et l’Etat en faveur des quartiers les plus déshérités. On ne peut cependant que souligner l’ampleur de l’effort qu’il conviendrait d’accomplir en faveur de ces territoires.
2 -Les Centres de Santé Dentaires sont surreprésentés dans les quartiers et les communes qui « vont bien ou assez bien »; ils sont en revanche sous-représentés dans les quartiers et les communes en difficulté. Ceci est en ac- cord avec leur appartenance le plus souvent mutualiste qui explique leur implantation dans des bassins d’emploi intégrés à l’économie nationale.
3 -Les Centres de Santé Infirmiers ont une répartition indépendante du profil socio-économique des quartiers ou communes rurales qu’ils desservent. Ils sont, de fait, présents dans toutes les classes de l’analyse en propor- tion proche de la représentation de la classe dans l’échan- tillon.
4 -Les Centres de Santé Médicaux sont particulièrement concentrés dans les quartiers et communes qui connais- sent le dynamisme démographique, économique et so- cial le plus vif. Leurs quartiers historique d’implantation, faubourgs et banlieues ouvrières du XXesiècle, hier aux limites de la ville, se trouvent aujourd’hui englobés dans l’aire urbaine et apparaissent désormais proches des cen- tres, eux-mêmes marqués par la gentrification urbaine.
5 -Les Centres de Santé Polyvalents admettent une dou- ble localisation : ils sont surreprésentés dans les mêmes quartiers que ci-dessus mais aussi dans les quartiers et commune les plus en difficulté, ce en raison de leur créa- tion souvent liée aux Mutuelles de Travail ou au Service des Mines, c’est-à-dire à une époque où ces territoires étaient les centres de la production industrielle et minière du pays.
6 -Les centres de santé n’assurent pas du tout le même rôle territorial que les Maisons de Santé Pluridisciplinaires.
Les uns et les autres ne peuvent absolument pas être confondus. Ils ne répondent pas aux mêmes objectifs ; ils ne sont pas situés dans les mêmes quartiers et plus encore s’excluent mutuellement : la présence simultanée d’un cen- tre de santé médical et d’une maison de santé pluridiscipli- naire ne se retrouve que dans 0,1 % des quartiers urbains et des communes rurales. En réalité, les Maisons de Santé Pluridisiciplinaires témoignent de la crise du modèle libéral individuel traditionnel, mais encore prédominant. Tandis que les Centres de Santé Polyvalents sont restés, sauf exception, sur leurs terrains d’implantation historique, sans avoir les moyens de se déployer sur les territoires les plus en nécessité de les accueillir.
302 Maisons de santé
