1 ECN blanc inter-régional « ouest » 2007
DOSSIER N°1
ENONCE
Mr OL, 65 ans, hypertendu connu, suivi très irrégulièrement, traité par bêta-bloquant, est admis aux Urgences vers 7 H pour dyspnée aiguë. Il décrit une dyspnée survenue vers 5 H, l’obligeant à s’asseoir au bord du lit, sans amélioration, ce qui l’a conduit à appeler les secours.
Son examen clinique à l’entrée montre : Température 37°, polypnée 32/min avec tirage, fréquence cardiaque 75/mn, pression artérielle 210/98 mmHg, SpO2 90% sous oxygène 12 l/mn au masque à réserve. L’auscultation cardiaque est difficile. Au niveau pulmonaire, on note des râles crépitants bilatéraux dans les 2 champs. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite et les examens vasculaire, neurologique et abdominal sont normaux.
Le bilan initial fait en urgence est le suivant : Gazométrie artérielle sous O2 : pH 7,30, PaO2 65 mmHg, PaCO2 60 mmHg, bicarbonates 25 mmol/l, SaO2 94%. ECG : document 1. Cliché thoracique : document 2. Bilan sanguin : GB 9000/mm3, Hb 14,5g/dL, plaquettes 277000/mm3, TP 96%, TCA 32 sec – témoin 32 sec, fibrinogène 2,6g/L, CRP 3g/L, urée 5mmol/L, créatinine 78µmol/L, Glycémie 0,90 g/L , Na 139 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Cl 98 mmol/L, protides 68 g/L, bicarbonates 26 mmol/L, troponine normale.
QUESTION N° 1
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
QUESTION N° 2
Identifiez les signes de gravité. Interprétez le cliché thoracique. Interprétez l’ECG.
QUESTION N°3
Quel(s) traitement(s) proposez-vous en urgence ?
QUESTION N°4
Votre traitement d’urgence a permis d’obtenir une nette amélioration clinique, ce qui vous permet de reprendre l’interrogatoire et l’examen clinique. A l’examen la pression artérielle est désormais à 150 / 70 mmHg, les crépitants ont disparu. L’auscultation cardiaque perçoit le long du bord gauche du sternum, un souffle diastolique doux, aspiratif, 3/6, irradiant vers l’endapex. La systole est libre, le 2ème bruit aortique est conservé. Il se sait porteur d’un souffle depuis de nombreuses années, mais n’a jamais été exploré. Il n’a pas d’antécédents rhumatismaux ni équivalents. La SpO2 est à 98% en air ambiant.
Complétez votre hypothèse diagnostique initiale en précisant : A/ La cardiopathie sous- jacente (justifiez votre réponse) ; B/ Le(s) facteur(s) déclenchant(s) que vous recherchez pour expliquer l’épisode initial.
2 QUESTION N°5
Le dossier est discuté en staff médico-chirurgical et une prothèse valvulaire mécanique est mise en place.
Un an après l’intervention, le patient est adressé aux Urgences pour des douleurs lombaires intenses prédominant du côté droit. La pression artérielle est à 80/50 mmHg, la température est à 37°1, le pouls est à 100/mn et la SpO2 à 97% en air ambiant. Mr OL est pâle, couvert de sueurs avec une polypnée à 23/min sans tirage. Les auscultations pulmonaire et cardiaque sont normales. Le bilan sanguin montre : GB 9800/mm3, GR 2,3M/mm3 Hb 6,4 g/dL, Ht 22%, VGM 88µ, plaquettes 230000/mm3, INR 6.6, TP 15%, facteur V 100%, fibrinogène 3,6g/L, glycémie 1,3g/L, Na 137mmol/L, K 3,6mmol/L, Cl 97mmol/L, protides 68g/L, urée 9mmol/L, créatinine 145µmol/L.
Quel diagnostic suspectez-vous et pourquoi ?
QUESTION N°6
Quels examens complémentaires supplémentaires réalisez-vous en urgence ? QUESTION N°7
Quelle prise en charge thérapeutique médicale initiale préconisez-vous ?
3 Dossier 1, document 1
Dossier 1, document 2
