Du placebo aux opioïdes : des alliés à protéger

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cebo – intrigue depuis longtemps les cliniciens et les chercheurs.

Deux articles de ce numéro sont consacrés à ce phénomène fasci­

nant, l’un du point de vue des neurosciences et l’autre des sciences humai­

nes. Les deux se rejoignent pour souligner la place centrale des attentes des patients et de leurs thérapeutes et les effets bénéfiques de la confiance dans un traitement et dans son prescripteur. L’effet placebo – qui peut de fait intervenir lors de chaque acte médical – représente ainsi un allié puis­

sant, à protéger.

Les opiacés sont eux aussi des alliés de longue date des algologues.

Or, ils ont récemment attiré une attention renouvelée et souvent critique.

L’année 2010 a vu la parution de nombreux articles concernant leur em­

ploi au long cours chez les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses. Une augmentation de leur prescription dans cette indication est observée dès les années 90, tant en Europe qu’aux Etats­Unis. Au début des années 2000, l’augmentation progressive des doses quotidiennes moyennes des opioïdes forts, des hospitalisations et des décès liés à une intoxication non volontaire ainsi qu’une augmentation du nombre de patients traités pour une dépen­

dance iatrogène ont allumé des clignotants rouges principalement aux Etats­Unis. Parallèlement, une augmentation de leur prescription a égale­

ment été observée chez les personnes âgées, en particulier les femmes, et une étude récente évoque un risque accru de chute et d’infarctus du myocarde chez les personnes âgées traitées par des opioïdes au long cours.

Les effets indésirables des opioïdes sont bien décrits en traitement aigu ou à moyen terme dans les douleurs cancéreuses par exemple et des stra­

tégies pour les prévenir ou les atténuer ont été développées. Il n’en est pas de même pour les effets indésirables lors de traitement au long cours.

En effet, leur sécurité dans ces situations pose encore de nombreuses questions en particulier sur la persistance des effets analgésiques, ainsi que des effets délétères immunologiques, endocrinologiques et psycholo­

giques.

Les méta­analyses et les revues systématiques de la littérature remet­

tent en question leur efficacité antalgique lors d’emploi au long cours en pointant le nombre élevé de patients stoppant le traitement en cours d’étude devant une inefficacité et/ou des effets indésirables. Ainsi, les cli­

niciens se retrouvent devant le dilemme de décider s’il convient d’aug­

menter leur posologie, de changer d’opioïde ou au contraire de diminuer leur posologie, voire de les stopper. Un des articles de ce numéro propose une revue sur les rotations d’opioïdes.

Afin d’éviter la mise au ban de ces puissants alliés, plusieurs experts et des instances étatiques étasuniennes réfléchissent aux mesures pouvant être mises en place pour assurer une prescription et un suivi adéquats.

On y retrouve les recommandations connues de longue date, telles une

Du placebo aux opioïdes : des alliés à protéger

«… L’effet placebo repré- sente ainsi un allié puissant, à protéger …»

éditorial

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 juin 2011 1387

Editorial

V. Piguet A.-F. Allaz

du docteur

Valérie Piguet

Service de pharmacologie et toxicologie cliniques

Centre multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur et du professeur

Anne-Françoise Allaz

Service de médecine interne de réhabilitation

Beau-Séjour HUG, Genève Articles publiés sous la direction

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prise en charge multimodale associant d’autres approches modulant le mes­

sage douloureux, un contrat écrit entre un patient et un seul prescripteur et l’individualisation de la dose. Une nouvelle recommandation décrit un seuil, déterminé à 120 mg équivalent morphine par jour, à partir duquel la poursuite de l’augmentation n’est justifiée que sur documentation de l’amélioration de la douleur et de l’activité ou après un avis par un spé­

cialiste.

Car, sans pour autant banaliser les difficultés liées à leur prescription et leur usage, l’apport précieux des opiacés doit être défendu. Il est indé­

niable que l’évaluation et la prise en charge de la douleur chronique ont fait des progrès majeurs ces deux der­

nières décennies, et les opioïdes y jouent un rôle. Ainsi, il n’est pas question de reve­

nir en arrière et de limiter à nouveau leur emploi. Pour éviter la survenue d’une dé­

fiance à leur égard, il est nécessaire d’axer nos efforts sur l’amélioration de leur prescription en déterminant plus précisément quels sont les patients ou le type de douleurs chroniques non cancéreuses qui bénéficient réel­

lement d’un traitement d’opioïdes ainsi que la définition des critères d’évaluation de leur efficacité au long cours. Un suivi à long terme incluant une participation active des patients est indispensable pour apporter des réponses aux questions soulevées.

D’autres alliés encore sont les approches thérapeutiques de réhabilita­

tion fonctionnelle et les prises en compte attentives des dimensions psy­

chologiques des douleurs chroniques. Elles sont discutées dans ce numéro à propos des personnes âgées et des patients souffrant de fibromyalgie, de même que la prise en charge des troubles du sommeil si fréquemment associés à la douleur.

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«… il n’est pas question de revenir en arrière et de limiter à nouveau leur emploi …»

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