DIAGNOSI DEL DIABETE MELLITO

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DIAGNOSI DEL DIABETE MELLITO

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I CRITERI PROPOSTI PER LA DIAGNOSI DEL DM SONO I SEGUENTI:

1- Pz che in qualsiasi momento della giornata ha glicemia > 200 mg/dl e siano

contemporaneamente presenti sintomi come poliuria, polidipsia e possibile perdita di

peso inspiegabile perché non associata a riduzione di apporto calorico

2- Glicemia a digiuno > 126 mg/dl per due

volte consecutive.

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3- Glicemia a digiuno < 126 mg/dl ma con sospetto di diabete:

si chiede un test di stimolo OGTT (Oral Glusate Tolerance

Test: test di tolleranza al glucosio per os)

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GLICEMIA:

La determinazione del glucosio può essere

effettuata su plasma (prelievo venoso) o, mediante glucometro, su sangue capillare.

PROFILO GLICEMICO:

Il profilo glicemico invece serve per

l’aggiustamento della terapia. Consiste in una serie di determinazioni della glicemia al mattino, a

digiuno, e prima (o due ore dopo) i pasti.

ESAMI DI LABORATORIO:

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Il profilo glicemico pre-prandiale consiste di tre

prelievi prima dei tre pasti principali. È utile durante il trattamento insulinico, specie in regime di ricovero, quando il medico deve decidere la dose, di volta in

volta, oppure per un pz educato

all’autosomministrazione del farmaco.

Conoscendo il valore della glicemia prima del pasto si può stabilire in tempo reale se continuare la stessa dose del giorno precedente, aumentarla o diminuirla.

Il profilo glicemico post-prandiale comprende un

prelievo a digiuno e tre prelievi effettuati due ore dopo ogni pasto.

In base ai valori della glicemia del giorno precedente si

stabilisce il dosaggio del giorno successivo.

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Ambedue le metodiche sono valide se si

considera che l’obiettivo è una glicemia a digiuno compresa tra 90 mg/dl e 130

mg/dl e una postprandiale non superiore ai 180 mg/dl.

La scelta dipende anche dall’esperienza e dall’abitudine del medico. Più importante, in definitiva, è evitare al pz il fastidio

dei prelievi superflui.

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L’OGTT che consiste nella somministrazione di una dose fissa di glucosio di 75 gr e se la glicemia alla 2°

ora dal test supera i 200 mg/dl si può fare diagnosi di diabete.

Un soggetto normale alla 2°ora dall'OGTT avrà una glicemia < 140 mg/dl.

Il test è diagnostico per DM quando la glicemia alla 2°

ora supera 200 mg/dl.

Si parla invece di RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (IGT: impaired glucose tolerance)

quando la glicemia alla 2° ora è compresa tra i 141 e 200 mg/dl.

Questa associazione è associata ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari, ma non della malattia

microvascolare che caratterizza il DM; tuttavia il 20-

30% dei pz evolve verso il diabete di tipo II, pertanto

il test va ripetuto annualmente.

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GLICEMIA A 120’ DEFINIZIONE

CLINICA

≤ 140 mg/dl normale

141- 200 mg/dl ridotta tolleranza

> 200 mg/dl diabete

al Glucosio

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I test diagnostici per diabete dovrebbero

essere consigliati in tutti i soggetti oltre i 45 anni (il tipo 2 è correlato con l'età) e poi

ripetuti ogni 3 anni se i risultati sono normali

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Ci sono individui più a rischio di altri per sviluppare diabete, in questo caso i test diagnostici dovrebbero essere effettuati ad un'età inferiore e con intervalli più

frequenti.

Questi soggetti ad esempio possono essere:

 Obesi con indice di massa corporea (BMI)

> 30

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• Soggetti in cui in precedenza si è rilevata alterazione della glicemia magari non confermata.

Un soggetto, per avere poliuria e polidipsia, deve superare nella maggior parte della giornata i 180 mg/dl. Con 130-150 di glicemia non c'è poliuria quindi, di solito, ci sono

situazioni per lungo tempo asintomatiche e questo ci porta a fare diagnosi di diabete anche anni dopo che l'individuo presenta tali problemi.

E' dimostrato che arriviamo a far diagnosi con almeno 6 anni di ritardo.

Importante è quindi la prevenzione primaria individuando i

soggetti a rischio e facendo analisi periodiche in questi

individui. La glicemia è sempre associata ad un rischio

maggiore di mortalità, soprattutto perché aumenta il

rischio di malattie cardiovascolari.

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• Un'altra analisi molto semplice da

effettuare e con la quale si può fare diagnosi di diabete è l'esame delle urine.

Infatti è possibile identificare la presenza di

glicosuria (glucosio nelle urine) e chetonuria

(presenza di corpi chetonici nelle urine).

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Infatti se è presente glucosio nelle urine significa che la glicemia supera il valore di 180 mg/dl, che rappresenta la soglia renale per il glucosio.

La glicosuria deve essere effettuata

nell'arco della giornata tra un pasto e l'altro (colazione-pranzo; pranzo-cena;

cena-colazione), per scoprire eventuali aumenti della glicemia che non siano

evidenti a digiuno ma solo dopo i pasti.

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EMOGLOBINA GLICATA

• E’ l’emoglobina legata ad una singola molecola di glucosio presente nel sangue

• Il legame è indissolubile (il che significa che la molecola di Hb glicata verrà eliminata al termine della vita dell’eritrocita)

• Quanto maggiore è la concentrazione di glucosio nel sangue, tanto maggiore è la quantità di emoglobina glicata in circolo

• I valori di emoglobina glicata sono espressi non come

concentrazioni ma come percentuali dell’emoglobina totale in

circolo (%) per esempio “sul 100% dell’emoglobina che circola nel sangue il 7% è emoglobina glicata”

• Un valore elevato di emoglobina glicata indica uno scadente compenso glicemico ( > 8%) nei 2-3 mesi precedenti

• Un basso valore di emoglobina glicata è indice di un buon

compenso del diabete (< 7%)

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TRATTAMENTO:

Il trattamento del DM è sempre più di pertinenza multidisciplinare:

l’internista, il diabetologo, il nutrizionista e l’infermiere

professionale devono contribuire contiguamente,

ciascuno con la propria competenza, alla realizzazione degli

obiettivi terapeutici, quali:

• Il raggiungimento del peso del corpo ideale

• La correzione del difetto metabolico

• La prevenzione delle complicanze

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Conoscere e gestire la malattia

Trattamento non

farmacologico Modificare stile di vita Dieta

Educazione

del pz

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1) CONOSCERE E GESTIRE LA PROPRIA MALATTIA:

Molto dipende dal livello culturale del pz e dalla disposizione ad apprendere.

Il pz deve saper determinare la glicemia con il glucometro, deve saper effettuare le eventuali piccole correzioni del dosaggio giornaliero di insulina, riconoscere e trattare

l’ipoglicemia e gestire la malattia nel corso di un’infezione intercorrente.

Si tratta di tecniche che una persona,

specie se giovane e motivata, può facilmente

mettere in atto, sempre sotto la supervisione

di un medico, traendone vantaggi.

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2) MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA:

Queste riguardano soprattutto l’esercizio fisico.

È noto che questo favorisce il passaggio di glucosio all’interno delle cellule e quindi riduce la glicemia e il fabbisogno insulinico.

Inoltre è utile nella prevenzione e nel trattamento di condizioni che spesso si associano al DM:

cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, arteriosclerosi degli arti inferiori, obesità, resistenza all’insulina.

Deve essere eseguito per almeno 30 minuti al giorno. Ma importante è conoscere bene i valori della glicemia prima e anche durante

l’attività, perché un esercizio fisico violento può stimolare

l’eccessiva produzione di ormoni controregolatori, specie

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3) LA DIETA:

La dieta è di importanza fondamentale, ma quasi sempre costituisce

un parziale insuccesso nel trattamento del DM dato che più del 50%

dei diabetici non riesce a seguire la dieta prescritta.

Nell’adolescente il contenuto calorico deve essere adeguato alle esigenze della crescita.

Nel pz obeso la dieta deve essere ipocalorica,

mirando a raggiungere il peso ideale. La dieta dovrebbe contenere il 50-60% dei carboidrati, il 15-20% di

proteine e meno del 30% dei grassi. Inoltre dovrebbe essere ricca di fibre e povera in colesterolo.L’assunzione di alcool

deve essere ridotta. A meno che non

vi siano ipertensione arteriosa o scompenso cardiaco, non vi è necessità di ridurre

l’apporto di sale.

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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:

Nel DM di tipo I e nel diabete gestionale è d’obbligo il trattamento con l’insulina.

In quello di tipo II sono indicati,

almeno all’inizio della malattia,

gli ipoglicemizzanti orali.

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INSULINA:

Oggi si dispone di insuline

umane prodotte con tecnica ricombinante, o di analoghi che differiscono dall’insulina umana per diversa combinazione di aminoacidi.

Rispetto al tempo dell’effetto possono essere raggruppate in grandi categorie: due

• Insuline ad assorbimento pronto,(azione rapida e ultrarapida) che servono a coprire l’aumento del fabbisogno insulinico in corrispondenza dei pasti;

• Insuline ad assorbimento lento, (azione intermedia e lunga)

che servono a riprodurre la secrezione insulinica basale, per

esempio nelle ore notturne.

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Sono indicati nella maggior parte dei casi di DM di tipo II, ma dovrebbero essere somministrati solo dopo il raggiungimento del peso corporeo ideale. Sono invece controindicati nel DM di tipo I, in gravidanza e in

presenza di ogni tipo di complicazione del DM:

infezioni, gangrene, nella chetoacidosi, tutti casi in cui si deve somministrare insulina.

 Le sulfaniluree , che provocano liberazione di insulina.

 Le metiglinidi , che come le sulfaniluree stimolano la liberazione di insulina, ma in un tempo molto breve e,

somministrate prima del pasto, riducono l’ipoglicemia postprandiale.

 L’ acarbosio è sprovvisto di azione ipoglicemizzante diretta,

ma ritarda l’assorbimento dei carboidrati e riduce l’ipoglicemia postprandiale.

 I tiazolinedioni che riducono la resistenza all’insulina e vanno usati in associazione con essa o in

monoterapia.

IPOGLICEMIZZANTI ORALI:

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PAURA,

correlata a diagnosi di Diabete, iniezioni di Insulina e rischio di complicanze acute e croniche del diabete.

Per l’accertamento di questa diagnosi è importante valutare:

 lo stato di ANSIA del pz (lieve, moderata, grave o PANICO)

 La presenza di agenti di stress per il pz

 Preoccupazioni o paure specifiche del pz

 Sistemi di supporto disponibili

INTERVENTI:

1. Aiutare il pz a ridurre l’ansia

2. Fornire informazioni accurate e aggiornate sul processo patologico, sul rischio di

complicanze e sulle misure di cura di sé.

3. Incoraggiare i famigliari del pz a

partecipare insieme con lui alle sedute di insegnamento

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Rischio elevato di

COPING

inefficace (del pz e della famiglia), correlato a cronicità del diabete, regime di cura di sé complesso e futuro

incerto.

• Cambiamenti negli eventi della vita

• Risorse emozionali (integrazione sociale, capacità di risolvere i

problemi, valori, speranze, desideri)

• Risorse esterne (colleghi, amici,

famiglia, risorse finanziarie, livello di istruzione)

• Stile di vita

• Capacità di comunicazione

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Rischio elevato di

COPING

inefficace (del pz e della famiglia), correlato a cronicità del diabete, regime di cura di sé complesso e futuro

incerto.

INTERVENTI:

 Esaminare con il pz e la famiglia gli effetti reali o percepiti della malattia su: risorse finanziarie, lavoro (gg di malattia), stile di vita, livello di

energia, relazioni

 Aiutare il pz a individuare precedenti strategie di coping che hanno avuto successo

 Incoraggiare il pz a partecipare alla pianificazione dell’assistenza

 Incoraggiare il pz a discutere di piani per l’inserimento del diabete nel suo stile di vita

 Incoraggiare un forte sostegno da parte dei familiari

 Garantire un ambiente nel quale il pz possa agire in maniere indipendente

 Incoraggiare il pz a unirsi a gruppi di sostegno

 Consigliare al pz di leggere libri e riviste sul diabete

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NUTRIZIONE ALTERATA

(superiore al fabbisogno), correlata ad assunzione eccessiva rispetto al consumo per le attività,

deficit di conoscenza o coping inefficace

• Intervista infermieristica

• Diario dell’assunzione di alimenti per 3-5 gg

• EE

INTERVENTI:

Far seguire al pz una dieta appropriata ed eseguire esercizio fisico.

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Rischio elevato di LESIONE , correlato a episodi di ipoglicemia e diminuzione dell’acuità visiva e della sensibilità tattile

• L’isorgenza, la gravità e la frequenza dell’ipoglicemia (lieve, moderata, grave)

• Se il pz vive da solo

• La capacità del pz di somministrarsi l’insulina autonomamente

• Acuità visiva e senso della posizione

• Storia di caduta o lesioni o paura di cadere

INTERVENTI:

•Consigliare al pz di ctr frequentemente la glicemia, prevenire

l’ipoglicemia con pasti programmati, portare con se zollette di zucchero per innalzare la glicemia, portare con se un documento che lo identifichi come diabetico.

•Insegnare ai familiari del pz a preparare e somministrare il

GLUCAGONE, negli episodi gravi di ipoglicemia, quando il pz è incosciente.

•Insegnare al pz le modalità per il trattamento dell’ipoglicemia lieve o moderata-

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Rischio elevato di

ALTERAZIONE DEL MODELLO DI SESSUALITA’(

^uomo),correlato a problemi erettivi secondari a

neuropatia periferica o conflitti psicologici.

• Attività sessuale (problemi di erezione)

• Relazioni con la partner

• Influenze culturali

• Conflitti riguardanti l’autostima, l’immagine personale

• Uso di farmaci e/o alcool

• Presenza di neuropatia periferica

• Controllo della glicemia INTERVENTI:

discutere degli effetti del diabete sulla sessualità maschile,

Sottolineare il bisogno di intimità e di espressione del proprio interesse per l’altra persona.

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Rischio elevato di

DISFUNZIONE SESSUALE(

^donna),

correlato a infezioni urogenitali, e agenti stressanti e psichici associati al diabete

• Modello di sessualità (frequenza attività sessuale, disagio durante il rapporto)

• Relazioni con il partner

• Conflitti relativi all’immagine corporea o all’autostima

• Stato emotivo (ansiosa, depressa, o irritabile)

• Storia di contraccezione e gravidanze

• Influenze culturali

• Ctr glicemia

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Rischio elevato di

DISFUNZIONE SESSUALE(

^donna),

correlato a infezioni urogenitali, e agenti stressanti e psichici associati al diabete

INTERVENTI:

• Discutere degli effetti del diabete sulla sessualità femminile.

• Incoraggiare la pz a esprimere le sue preoccupazioni

• Spiegare l’importanza di gravidanze programmate.

• Insegnare alla cliente strategie atte a prevenire l’irritazione perineale, la vaginite e le infezioni del tratto urinario con un’igiene adeguata,

biancheria di cotone, mantenendo un’elevata assunzione di liquidi.

• Incoraggiare un’esercizio fisico regolare (almeno 3 volte alla settimana per 30 minuti)

• Se consigliato, consigliare alla pz uno specialista.

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Rischio di

COMPLICANZE CRONICHE

del diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia, vasculopatia), correlato a inadeguato

controllo metabolico.

• Comprensione da parte del pz del processo patologico e delle complicanze acute e croniche correlate al diabete

• Percezione da parte del pz del ctr della glicemia

• Effetti percepiti sullo stile di vita

• Discussione dell’impatto del ctr glicemico sulle complicanze croniche del diabete

INTERVENTI:

•Analizzare insieme al pz gli obiettivi e le opzioni di trattamento disponibili

•Analizzare la percezione del pz circa gli effetti del diabete su lavoro, relazioni,

•Determinare la risposta abituale del pz ai problemi.

•Aiutare il pz a identificare i propri punti di forza e le proprie risorse.

•Consigliare il pz a partecipare a un programma di esercizio fisico regolare

•Sottolineare il valore della condivisione dei propri sentimenti con familiari e amici.

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Incapacità di realizzare gli obiettivi relativi al controllo della glicemia,correlata a ostacoli cognitivi, psicomotori e psicologici o a

mancato accesso all’assistenza sanitaria

• Convinzioni sull’assistenza sanitaria ( suscettibilità, conseguenze, valore del trattamento, rischi e benefici del trattamento)

• Meccanismi di coping che hanno avuto successo

• Sistemi di supporto e contesto sociale ed economico

• Conoscenza del processo patologico e capacità di cura di se

• Mancanza di progressi, persistenza di sintomi

• EE

INTERVENTI:

•Nel contesto del regime terapeutico identificare obiettivi specifici che il cliente possa realisticamente raggiungere

•Assistere il pz identificando e coordinando modificazioni del suo stile di vita.

Quando è possibile modificare il regime terapeutico per adattarlo a

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Rischio elevato di gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza del diabete,dell’autominitoraggio

glicemico, dei farmaci, della pianificazione dei pasti, del

trattamento dell’ipoglicemia, del controllo del peso, dell’assistenza nei gg di malattia, delle abitudini relative all’esercizio fisico, della

cura del piede e dei segni e sintomi di complicanze.

•Conoscenza e autogestione del diabete (monitoraggio glicemico)

•Fattori contribuenti come ansia, diagnosi di diabete recente, mancanza di educazione a riguardo

•Risorse della comunità e della famiglia e economiche

•Atteggiamenti, sentimenti e preoccupazioni relative al diabete

•Prontezza nell’apprendere

•Limitazioni fisiche

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INTERVENTI:

• Istruire il pz e la famiglia sull’eziologia del diabete e sul trattamento con pianificazione dei pasti, dell’esercizio fisico e dei farmaci.

• Spiegare il rischio di complicanze del diabete: CRONICHE (coronopatia, vasculopatia periferica, retinopatia, neuropatia, nefropatia) e ACUTE (ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, coma iperglicemico iperosmolare non chetosico.

• Insegnare i segni e i sintomi dell’iperglicemia

• Insegnare le possibili cause di iperglicemia

• Discutere delle motivazioni del monitoraggio glicemico

• Aiutare il pz a ottenere il rimborso per i presidi necessari per l’automonitoraggio della glicemia.

• Discutere con il pz dei suoi obiettivi specifici riguardo alla glicemia, della frequenza dei controlli e dell’importanza della registrazione dei risultati

• Istruirlo sulla necessità di un monitoraggio più accurato e/o frequente quando deve rimandare un pasto, prima dell’esercizio fisico e in corso di malattia.

• Aiutare il pz a identificare la marca, il tipo, il dosaggio, l’azione e gli effetti collaterali dei farmaci prescritti per il controllo del diabete.

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• Monitorare l’efficacia della terapia insulinica.

• Avvertire il pz che vi sono farmaci prescritti e non, come sciroppi antitosse, pasticche per il mal di gola, che possono influire sul livello glicemico.

• Spiegare la necessità di attenersi al programma dietetico e di esercizio fisico prescritto.

• Insegnare al pz la somministrazione dell’insulina, in particolare la misurazione precisa della dose, aspirazione dell’insulina, iniezione dell’insulina, rotazione delle sedi di iniezione.

• Aiutare il pz a ridurre la paura delle iniezioni

• Insegnare una corretta conservazione dell’insulina

• Indirizzare il pz a un dietista per predisporre e mettere in atto un piano di pasti

• Aiutare il pz a preparare una lista di “cibi permessi” a lui graditi

• Insegnare al pz e alla famiglia i segni e i sintomi dell’ipoglicemia lieve, moderata, e grave.

• Insegnare al pz a prevenire l’ipoglicemia.

• Insegnare ai familiari a preparare e somministrare il glucagone

• Insegnare l’importanza di raggiungere e mantenere un peso normale.

• Spiegare come le malattie influenzano il livello glicemico

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• Insegnare al pz a prendere l’insulina e a mantenere l’apporto di carboidrati in caso di malattia.

• Istruire il pz ad avvertire un operatore sanitario se non ha mangiato o ha avuto vomito o diarrea.

• Spiegare il beneficio di un essrcizio regolare

• Insegnare il pz a evitare le iniezioni di insulina in parti del corpo che stanno per essere soggette a esercizio.

• Spiegare che le persone con diabete sono ad alto rischio di problemi ai piedi:devono quindi osservare e riferire prontamente eventuali lesioni o problemi in tali zone.

• Insegnare l’importanza dell’ispezione quotidiana dei piedi

• Insegnare al pz misure idonee a prevenire problemi ai piedi

• Insegnare il pz e la famiglia a contattare il proprio medico in caso di

lesioni ai piedi, modificazioni della vista, vomito o diarrea per oltre 24 h, segni di infezione

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AFFATICAMENTO

correlato ad alterazioni biochimiche secondarie a malattie endocrine (diabete Mellito)

Stato riconosciuto dalla persona, nel quale essa prova un forte e

opprimente senso di esaurimento e una diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che non sono alleviati dal riposo.

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AFFLIZIONE CRONICA

correlata a una perdita cronica della normalità secondaria a una condizione del bambino, o dell’adulto, contratta nell’infanzia (Diabete Mellito I)

Stato in cui la persona prova, o rischia di provare, una costante tristezza, di intensità variabile, in risposta alla perdita di una persona cara, o al fatto che una persona cara ha subito un cambiamento permanente a causa di un evento o di una condizione, e a crescenti perdite della normalità.

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Compromessa gestione della casa correlata a

comprimissione delle capacità funzionali secondaria a malattia cronica debilitante

Stato in cui la persona o la famiglia incontrano, o sono a rischio di

incontrare, delle difficoltà nel mantenere l’ambiente domestico sicuro, igienico, tale da favorire lo sviluppo personale.

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Comportamento disorganizzato del bambino correlata a immaturità o ad alterazioni del sistema nervoso centrale

secondarie a ipoglicemia:

Grado in cui il bambino ha raggiunto la sua soglia di organizzazione e non la Sta più mantenendo – come è dimostrato dall’utilizo di variabili strategie fisiologiche, posturali, o di stato – cosa che si riflette in tutti i

sottosistemi di comportamento adattivo (sistemi autonomo, motorio, di stato, e di attenzione - interazione )

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Confusione mentale acuta correlata a improvvisa insorgenza di ipossia cerebrale o di disturbi del metabolismo cerebrale

secondari a squilibri idroelettrolitici (ipoglicemia, iperglicemia)

Stato caratterizzato dall’improvvisa insorgenza di un insieme di disturbi globali e fluttuanti che riguardano il livello di coscienza, l’attenzione, la percezione, la memoria, l’orientamento, il pensiero, il ciclo sonno – veglia e il comportamento psicomotorio.

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Rischio di infezioni correlato a

compromissione delle difese dell’ospite secondaria a diabete mellito

Stato in cui l’organismo è a rischio di essere invaso da agenti opportunistici O patogeni (virus, miceti, batteri, altri parassiti)da fonti endogene ed

Esogene.

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Rischio di lesione da posizionamento

perioperatorio correlato a compromissione della perfusione tissutale secondaria a diabete

mellito

Stato in cui la persona è a rischio di danni in seguito alla necessità di posizionamento per intervento chirurgico e alla perdita delle abituali risposte protettive secondaria ad anestesia.

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Rischio di LESIONE correlato agli effetti degli ipoglicemizzanti sulla mobilità o sul

sensorio

Stato in cui la persona è a rischio di subire danni a causa di deficit percettivi o fisiologici, inadeguata consapevolezza dei rischi o livello di maturazione legato all’età.

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Inefficace perfusione tissutale periferica correlata a compromissione del flusso ematico

secondario a diabete mellito

Stato nel quale la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a diminuzione della nutrizione e della respirazione a livello cellulare periferico per riduzione dell’apporto ematico capillare.

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Compromissione dell’integrità tissutale:

• Correlata a infiammazione delle giunzioni dermo – epidermiche secondaria a diabete mellito e correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e nutrienti secondario a diabete mellito;

• Correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e nutrienti secondario a diabete mellito.

Stato nel quale la persona è soggetta, a danni dei tessuti tegumentario o corneale o delle mucose.

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