Le tissu osseux et les inhibiteurs de l'aromatase

La Lettre du Gynécologue • ^N

N° 400 - janvier-février 2016 | 35

GRIO

Coordonné par T. Thomas

(Saint-Étienne)

www.grio.org

Le tissu osseux

et les inhibiteurs de l’aromatase

B. Bouvard

(Service de rhumatologie, CHU d’Angers)

L es inhibiteurs de l’aromatase (IA) de troisième génération, traitement adju- vant de référence du cancer du sein exprimant les récepteurs aux estrogènes chez la femme ménopausée, font chuter l’estra- diolémie et provoquent une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et une aug- mentation du risque de fracture ostéoporo- tique. Dans la plupart des études anciennes, les effets osseux des IA ont été évalués par comparaison avec le tamoxifène ou après un traitement par le tamoxifène. Les études récentes, qui comportent une utilisation pré- ventive des IA chez les femmes ménopausées à haut risque de développer un cancer du sein, nous apportent de nouvelles données osseuses en s’affranchissant des effets du tamoxifène et de la chimiothérapie préalable (1, 2). De plus, l’utilisation du HR-pQCT (High-Reso- lution peripheral Quantitative Computed Tomography) explore les modifi cations archi- tecturales corticales et trabéculaires induites par les IA. Ainsi, l’étude MAP.3, randomisée en double aveugle contre placebo, a évalué l’effi cacité de l’exémestane 25  mg/ j en pré- vention du cancer du sein chez les femmes ménopausées (1). Une évaluation osseuse a été réalisée par DXA et HR-pQCT chez 351 femmes (âge médian : 61,3 ans) avec un T-score supérieur à − 2,0 et sans fracture ostéoporotique prévalente. Après 2 ans de trai- tement, la DMO avait diminué de 2,4 % au rachis lombaire, de 1,8 % à la hanche totale

et de 2,4 % au col fémoral dans le groupe exémestane tandis qu’elle avait augmenté de 0,5 % 0,6 % et 0,8 %, respectivement, dans le groupe placebo. La différence entre les groupes exémestane et placebo était signifi - cative aux 3 sites. La baisse de la DMO était identique au cours de la première et de la deuxième année. La DMO volumétrique totale au radius distal a diminué de 6,1 % dans le groupe exémestane et augmenté de 1,8 % dans le groupe placebo. Enfi n, l’épaisseur cor- ticale était réduite de 7,9 % dans le groupe exémestane et augmentée de 1,1 % dans le groupe placebo (p < 0,0001), ce qui souligne l’impact négatif des IA sur l’os cortical.

Les IA non stéroïdiens (anastrozole et létrozole) et les IA stéroïdiens (exémestane) pour- raient avoir des effets différents sur le tissu osseux. Une seule étude comparant exé- mestane et anastrozole est disponible chez l’humain (3) :  MA.27B. Elle a été interrompue précocement, mais des données densito- métriques et biochimiques à 1 et 2 ans sont disponibles. Cette étude ne montre pas de diffé rence signifi cative de perte de DMO au rachis lombaire et à la hanche totale entre les femmes traitées par exémestane et celles trai- tées par anastrozole, seulement une tendance à une moindre diminution de la DMO sous exé- mestane ; le faible recul ne permet cependant pas de conclure sur des différences d’impact osseux entre les IA, en particulier pour une durée de traitement classique de 5 ans.

Les bisphosphonates limitent la perte de DMO induite par les IA chez les femmes dont la DMO est intermédiaire et chez les femmes dont le T-score est inférieur à – 2,5 ou qui pré- sentent des antécédents de fractures ostéo- porotiques (2-4). Les données fracturaires sous IA restent rares, en raison de la durée limitée du suivi osseux (2 à 5 ans) et de l’absence de radiographies systématiques du rachis dans la majorité des études anciennes. Les informa- tions acquises récemment, avec un recul de 3 ans, sont globalement rassurantes, montrant que, chez les femmes non ostéoporotiques ou ostéoporotiques traitées par bisphosphonates, le risque de fracture reste limité (4).

L’utilisation des IA pourrait encore se développer dans les années à venir, dans 3 directions :

➤ des durées de traitement plus longues (jusqu’à 10 ans) chez les femmes ménopausées à haut risque de rechute du cancer du sein ;

➤ une prescription avant la ménopause, en association avec des analogues de la LH-RH ;

➤ une utilisation préventive chez les femmes non malades mais à haut risque de cancer du sein.

L’évaluation du risque d’ostéoporose (en inté- grant les facteurs de risque cliniques et la mesure de la DMO) et le traitement par bis- phosphonates des femmes à haut risque de fracture sont donc toujours d’actualité au cours des traitements prolongés par IA.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Cheug AM, Tile L, Cardew S et al. Bone density and structure in healthy postmenopausal women treated with exemestane for the primary prevention of breast cancer: a nested substudy of the MAP.3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:275-84.

2. Sestak I, Singh S, Cuzick J et al. Changes in bone mineral density at 3 years in postmeno- pausal women receiving anastrozole and risedronate in the IBIS-II bone substudy: an interna- tional, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2014;15:1460-8.

3. Goss PE, Hershman DL, Cheung AM et al. Effects of adjuvant exemestane versus anas- trozole on bone mineral density for women with early breast cancer (MA.27B): a companion analysis of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2014;15:474-82.

4. Bouvard B, Soulié P, Hoppé E et al. Fracture incidence after 3 years of aromatase inhibitor therapy. Ann Oncol 2014;25:843-7.

Références bibliographiques

0035_LGY 35 08/02/2016 12:49:59