Il faut mettre... “la gomme” sur la tabacologie - Un entretien avec le Dr Anne-Laurence Le Faou

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Le Courrier des addictions (19) – n° 3 – juillet-août-septembre 2017

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Il faut mettre… “la gomme”

sur la tabacologie

Un entretien avec le Dr Anne-Laurence Le Faou*

Propos recueillis par D. Touzeau et F. Arnold-Richez

LA VOCATION DE MÉDECIN

Le Courrier des addictions.

Vous êtes plutôt médecin ou économiste de la santé, spé- cialiste de santé publique, ou plutôt les 2 ?

Anne-Laurence Le Faou. Les 2, bien sûr ! Car ce qui m’intéresse est

de traduire des objectifs de santé publique au quotidien. J’enseigne la santé publique, comme maître de conférences des universités, dans la section Épidémiologie, économie de la santé et prévention, depuis les années 1990. Aujourd’hui, j’encadre des thésards, les stagiaires qui préparent les diplômes universi- taires (DU) et interuniversitaires (DIU) d’addictologie ainsi que

et sociales. Compte tenu du fort coeffi cient de cette matière (20 % de la note du concours), j’ai pu enseigner l’économie de la santé, les addictions, les modifi cations des comportements de santé et la place des déterminants de santé dans les résultats en termes de santé. En travaillant avec le Pr Joël Ménard, j’ai pris la responsabilité du Centre de tabacologie et de l’unité de liaison en addictologie (ELSA) de l’HEGP en 2001.

En 2015, j’ai été nommée respon- sable du centre ambulatoire d’addicto logie (CAA) au sein du pôle psychiatrie- addictions, dirigé par le Pr Frédéric Limosin.

Quel a été le déclic de votre intérêt pour ces disciplines ? Vous vous y êtes toujours intéressée ? Anne-Laurence Le Faou. J’ai toujours voulu être médecin et ne voulais faire que cette profession. Et pourtant, ma mère, veuve, n’y tenait guère ! Elle m’a envoyée faire un stage à l’hôpital bien avant le bac pour que je me rende compte de ce que ce travail impliquait. C’était sans doute une prévention liée à la vie qu’elle a dû mener : mon père, offi cier en 1939, arrêté alors qu’il cherchait à gagner l’Angleterre, évadé de la prison de Quimper, résistant, puis de nouveau arrêté et déporté, est revenu en 1945 fragile, malade.

Et il fumait beaucoup (2 paquets de Gauloises® par jour) ! Mais il est décédé en 1972, lorsque j’étais encore enfant, pupille de la Nation, recevant chaque année le petit colis et la revue dédiés aux fi ls et fi lles de déportés… C’est sans doute tout cela qui m’a marquée et m’a déter- minée à vouloir, résolument, faire des études de médecine.

Quelles ont été vos “grandes ren- contres” professionnelles dans ce “champ” ? Vos “bonnes fées” ? Anne-Laurence Le Faou.

G. Lagrue et J. Ménard, 2 grands médecins, dont l’un, à l’origine néphrologue, a ouvert une première consultation appelée alors “antitabac” en 1977 à l’hôpital

C’est tout beau, tout blanc, tout clean dans cet encore jeune hôpital-paquebot européen Georges-Pompidou (HEGP). Allées A, B, C… On marche, et, au bout de la “coursive” D… comme

“Drogues” (oh !), on arrive sur la place Albert-Cohen semi-circulaire qui ouvre sur l’entrée près de la Seine… et du PMU ! Le “Centre ambulatoire d’addictologie” est au rez-de-chaussée de cette jolie place arborée¹. Ce bâtiment regroupe le Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) Monte-Cristo, né à Laënnec il y a plus de 20 ans, et qui comprend un centre de suivi et de délivrance des traitements substitutifs aux opiacés (TSO) ainsi qu’une consultation “Jeunes et addictions” depuis janvier 2016, des consultations addictologiques avec et sans produits et une équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) qui intervient dans tous les services de l’hôpital. Le centre ambulatoire d’addictologie fait partie de la fi lière addictologique du pôle psychiatrie-addictions, dirigé par le Pr Frédéric Limosin.

Le centre est refait à neuf, avec des meubles clairs, une informatisation remise d’équerre tant pour les observations médicales que pour les infi rmières, un Omnicell^® pour la délivrance de la méthadone et une salle de détente avenante. Pour les patients, une seconde salle d’attente a été installée à mi-parcours du long couloir de coursive du centre, et les bureaux donnent tous sur la place grâce à de grandes baies vitrées. On y trouve un ordinateur pour les patients, une grande salle claire pour les groupes thérapeutiques, accueillante… Et une responsable vraiment

“raccord” : Anne-Laurence Le Faou, universitaire en santé publique et présidente de la Société francophone de tabacologie (SFT), en est l’affable responsable depuis septembre 2015. Une épidémiologiste, économiste de la santé, spécialiste de santé publique et clinicienne, tabacologue de renom, auteure de nombreuses publications et ouvrages, parus aux éditions Ellipses. Par exemple Les systèmes de santé en questions. Allemagne, France, Royaume-Uni, États-Unis et Canada, Culture sanitaire et sociale en 70 fi ches (avec Philippe-Jean Quillien), L’économie de la santé en questions, Santé publique, médecine du travail, médecine légale, médecine sociale, éthique médicale (avec Antoine Flahault) et de nombreux manuels destinés aux étudiants médecins et infi rmiers…

Chercheuse, enseignante et addictologue passionnée, tabacologue incontournable, à l’autorité naturelle et à la détermination qui n’ont jamais besoin de se dire par un mot plus haut que l’autre.

Cool…

* Responsable du centre ambulatoire d’addictologie de l’hôpital européen Georges-Pompidou, présidente de la Société francophone de tabacologie.

le diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC), des médecins en troisième cycle et les étudiants en mastère de santé publique. Pendant mon clinicat et postclinicat, de 1990 à 2000, je me suis beaucoup investie dans l’enseignement, notamment en première année de méde- cine, devenue PACES (première année commune aux études de santé), année au cours de laquelle j’enseignais la santé publique dans le cadre des sciences humaines

1 20-40 rue Leblanc, hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), 75015 Paris ; tél. : 01 56 09 24 88 ; fax : 01 56 09 26 92.

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Le Courrier des addictions (19) – n° 3 – juillet-août-septembre 2017 6 Henri-Mondor à Créteil et nous

a quittés l’an dernier, et l’autre, spécialiste de l’hyper tension arté- rielle, était réputé pour ses travaux sur le système rénine- angiotensine- aldostérone, ancien directeur général de la santé et professeur de santé publique. Ce sont de grandes figures d’une médecine ouverte sur toutes les disciplines et le monde, aimant les lettres. Et de belles consciences… Je n’oublie pas le Pr Dominique Jolly chez lequel j’ai postulé comme assistante universitaire et qui m’a indiqué qu’il était responsable d’un DU d’alcoologie et que “ma mission, si je l’acceptais”, était d’étudier des dizaines de mémoires d’alcoologie qui avaient besoin d’une note ! Il chantait beaucoup d’airs d’opéra et aurait aussi pu avoir une carrière de comédien. Il m’a confi é des DU et les sciences humaines et sociales en première année de médecine, ce qui paraissait à l’évidence une corvée compte tenu des nombreux cours à assurer. Finalement, en écrivant des livres et en rencon- trant ces étudiants dans la faculté de Broussais- Hôtel-Dieu, faculté à taille humaine, j’ai tout de même eu l’impression qu’ils aimaient tous les sujets de santé publique, à condition qu’il s’agisse de thèmes utiles à la pratique médicale : les étudiants en santé n’adhèrent aux méthodes enseignées en santé publique qu’à condition qu’ils puissent se les approprier dans l’exercice de la médecine. Après avoir enseigné au premier semestre, j’assistais avec eux à des conférences que j’organisais au second semestre : ils ont écouté les Prs Christian Cabrol, Jean-Noël Fabiani, Alain Deloche... et nous avons beaucoup appris et ri ! J’avais, pour ma part, beaucoup aimé – plus encore : adoré – tous les enseignements et stages cliniques, sans exception, que j’ai faits à l’hôpital Necker, à Laënnec, Boucicaut dans les années 1980. Et je trouve que j’ai eu beaucoup de chance !

Quels étaient les sujets de vos thèses ?

Anne-Laurence Le Faou. Le sujet de ma thèse de médecine, passée à Necker, en 1990, sous la direc-

tion du Pr Jacques Fermanian, un statisticien très intéressant, était : “Les traitements de la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.

Le rTPA (un thrombolytique) versus la streptokinase”. Celui de ma thèse de sciences éco , que j’ai passée bien plus tard, à la fin des années 1990, à l’univer- sité Paris 2 Panthéon-Assas, avec les Pr Claude Pondaven et Anne-Marie Ferricelli, portait sur

“la conciliation des intérêts micro- et macro-économiques dans les réformes des systèmes de santé”.

NE RIEN LAISSER AU HASARD

Combien de “troupes” au CAA ? Anne-Laurence Le Faou. Notre équipe compte 17 personnes : des médecins et infirmiers, une psychologue, une assistante sociale et une secrétaire. Ce qui me semble le plus important pour les patients, c’est de faire travailler ensemble les différents membres de l’équipe, dont les parcours sont diff érents.

Toutefois, nous ne sommes pas du tout enfermés dans notre centre, au pôle D de l’hôpital, bien au contraire. Nous sommes en eff et sollicités pour des problèmes d’addicto logie, quels qu’ils soient, dans de nombreux services qui appartiennent principalement aux pôles suivants : urgences et médecine interne, cancérologie qui comprend l’oncologie ainsi que des spécialités dans lesquelles les comportements addictifs (tabac, alcool) sont à l’origine de la plupart des cancers, pôle cardio- vasculaire, rénal et métabolique avec de la cardiologie, médecine et chirurgie cardiovasculaires, un service d’hyper tension artérielle et de la néphrologie, et, bien entendu, le pôle psychiatrie- addictions. Le point important est que la prise en charge addicto logique soit partie intégrante de la prise en charge à l’hôpital et qu’elle puisse se prolonger à l’extérieur par des partenariats avec les médecins traitants ainsi que différentes structures : centres médico- psychologiques, collèges et lycées, entreprises, etc.

Nous recevons aussi des personnes qui font spontanément appel à nous ou qui sont adressées par leur médecin traitant.

Comment travaille l’équipe de liaison ?

Anne-Laurence Le Faou. Nous avons mis en place une observa- tion informatisée standardisée afin que nos collègues puissent bénéficier d’un avis addictologique et de conseils de prise en charge : antécédents addictologiques (hospitalisations et cures antérieures), évaluations addictologiques systématisées, par les tests AUDIT (Alcohol Use Disor- ders Identification Test), CAST (Cannabis Abuse Screening Test), Fagerström, conduites addictives, avec ou sans produits. Dans tous les étages de l’hôpital, lorsque nous sommes appelés “en liaison”

par l’un ou l’autre de ces services, une infi rmière de notre centre se déplace en première ligne au lit du patient, puis fait le point 2 fois par jour avec le médecin référent.

Elle propose alors au patient, selon les cas, de s’engager dans une démarche de suivi, soit au CAA, soit dans un centre proche de son domicile. Cette attitude proactive permet de fi xer éventuellement un rendez-vous post- hospitalisation ou post-urgences.

Nous intervenons aussi aux urgences, où nous mettons en place une expérimentation de dépistage systématique des consommations, projet mené par le Dr Sophie Hinfray , assistante spécialiste, sous la direction du Dr Guillaume Airagnes , PH du CAA. En eff et, pour 30 à 50 % des urgences en orthopédie, par exemple, le mésusage d’alcool, mais aussi de cannabis et de médicaments est en cause. Aussi essayons-nous actuellement de familiariser l’équipe des urgences avec la problématique addictologique très répandue au quotidien et en particulier en fi n de semaine : l’infi rmière d’accueil et d’orientation (IAO) des urgences, qui reçoit tous les patients, fait un tri, classe les patients en fonction du degré d’urgence et pose systé- matiquement la question de leurs consommations. Nous évalue-

rons cette expérimentation afin de savoir comment améliorer le recours aux soins des personnes présentant une consommation excessive ou une dépendance.

Pour toutes les activités, nous utili- sons des outils standardisés : agendas de consommation, dossier national de consultation de dépendance tabagique ( CDT) , fi ches de conseils en prévention de la rechute, balance décisionnelle. Nous proposons des groupes thérapeutiques : échanges et affi rmation de soi, relaxation, préven- tion de la rechute par la méditation de pleine conscience. Pour nous, le maître-mot est de tout mettre en œuvre pour qu’un patient adhère à une prise en charge. Dans cet objectif, le rôle des infi rmiers est fondamental en addictologie, car il est important que les patients bénéficient d’un premier contact infi rmier, puis d’un suivi alternant consultations médi- cales et entretiens infi rmiers, dans la mesure de nos moyens.

En outre, nous travaillons en très étroite collaboration avec nos collègues du pôle dans le cadre de la fi lière addictologique, avec l’hôpital Corentin-Celton d’Issy-les- Moulineaux, filière qui dispose de 10 lits de sevrage et de 10 lits d’hôpital de jour en addictologie. L’HEGP et Corentin- Celton – et Vaugirard – sont, en eff et, désormais un seul groupe hospitalier. Enfi n, nous sommes partie prenante de la collégiale d’addicto logie de l’AP-HP et de l’Amicale des addictologues de l’ouest parisien.

Quelle file active au CAA ? Anne-Laurence Le Faou. Environ 1 100 personnes : 550 pour le tabac, 350 pour des problèmes d’alcool, 90 à 95 pour une délivrance de méthadone au CSAPA et une soixantaine de patients suivis au CSAPA pour des traitements de substitution aux opiacés délivrés en ville ou d’autres produits. Quinze pour cent de l’ensemble de nos patients consomment réguliè- rement du cannabis, quelques dizaines de la cocaïne, d’autres, des stimulants, notamment des cathinones. Enfi n, nous recevons des patients pour des addictions au jeu, au travail, aux achats et au sexe.

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7 Le Courrier des addictions.

Comment articulez-vous votre travail et celui des structures de réduction des risques de proxi- mité ?

Anne-Laurence Le Faou. Notre dispositif ne comporte pas de Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD), mais nous intégrons tout à fait la dimension de la réduc- tion des risques dans nos consultations. Nous avons à disposition des préservatifs ainsi que des jetons que les usagers peuvent aller échanger contre des kits, notamment au distribox proche du CAA, à l’angle de la rue Émile-Zola et du quai André-Citroën. Nous essayons de sensibiliser les patients du CSAPA au sevrage tabagique et, en novembre prochain, le Moi(s) sans tabac sera une nouvelle opportunité d’organiser une action spécifi que.

LA TABACOLOGIE UN PEU LAISSÉE POUR COMPTE

Maître de conférences des uni- versités, vous êtes en charge d’enseignements : les étudiants en médecine et les médecins s o n t - il s p lu s c o n c e r n é s aujourd’hui qu’hier par les domaines de l’addictologie ? Anne-Laurence Le Faou. Pas tant que cela, et l’enseignement initial est bien, en la matière, très en retrait par rapport aux besoins. De plus, la tabacologie a, en quelque sorte, été plus ou moins “solubilisée” dans l’addictologie. On a beaucoup mis l’accent sur les produits illicites et on a, au passage, oublié les addictions licites et largement hésité sur une prise en charge de la consommation de cannabis. Finalement, tant du point de vue de l’enseignement que de la recherche, on n’a guère développé la tabacologie.

Comme l’a soulevé la Cour des comptes, dans son rapport de décembre 2012 portant sur l’éva- luation de la politique de lutte contre le tabagisme entre 2000 et 2010, les plans gouvernemen-

taux n’ont pas assez investi dans ce domaine. En particulier en ce qui concerne : les postes pérennes d’enseignement et de recherche en tabacologie , dans chacune des 17 régions, les praticiens hospitaliers dans chaque établissement plutôt que des vacations que l’on supprime en période de contrôle des coûts hospitaliers, les infirmiers de prévention en ville de façon à permettre un accès large à la prise en charge. Ces 3 points sont la base d’une politique pour que la prévention et la prise en charge de cette addiction soient vraiment reconnues comme une priorité.

Faute de quoi, rien ne bouge vraiment. Lorsqu’un médecin tabacologue part à la retraite dans un hôpital, son poste a tendance tout bonnement à disparaître ! Le Courrier des addictions.

Quelles sont les évolutions à attendre de la réforme des études médicales dans votre domaine ? Où en est-on de la création d’une sur-spécialité en addictologie, dans le cadre d’une formation spécialisée transversale ? Anne-Laurence Le Faou. Oui, bien sûr, une sur-spécialité en addictologie, concernant 7 DES, sera accessible, ce qui est très important, mais, malheureusement, en ce qui concerne l’étude du tabac, les “forces vives” en tabacologie ont été plus ou moins dévitalisées. Alors qui fera l’enseignement et la recherche dans ce champ ? Comment donner envie à de jeunes médecins et professionnels de santé de se diriger vers cette discipline s’ils ne l’ont pas connue par l’enseignement qu’ils ont reçu ? Les Anglais, eux, ont depuis 2000 une masse critique de chercheurs investis dans la tabacologie, méde- cins, psychologues, etc., grâce à un investissement des autorités de santé. Ce qui me semble un point clé dans leur politique, ce sont les travaux sur le terrain, avec des équipes pluridisciplinaires, quand nous, nous manquons…

de tout ! Après le second confl it mondial, les médecins britanniques ont contribué, par le recueil de données sur leurs facteurs de risque, à la connaissance du lien entre tabagisme et cancer du

poumon. Les données relatives à leur suivi pendant quarante années ont conduit à de nombreuses publications permettant une prise de conscience de l’aide qu’il fallait apporter aux fumeurs, compte tenu de la sévérité de la dépendance à la cigarette et des conséquences de sa consommation en termes de mortalité et de morbidité.

En France, les médecins fument désormais un peu moins que la population générale, mais beaucoup plus que les collègues étran- gers de l’ouest de l’Europe ! Quant aux infi rmiers et aides-soignants, ils sont encore 30 à 40 % à fumer, comme l’a indiqué Mme la ministre de la Santé. C’est énorme ! Enfin, on aura beau inciter les médecins traitants à s’occuper plus du tabagisme, la question de leur eff ectif rend la tâche diffi cile ! Le Courrier des addictions.

Et pourtant, on a bien enregistré une réduction significative de la prévalence tabagique. Par quoi peut-on l’expliquer ?

Anne-Laurence Le Faou. Certes, depuis les années 1970, la préva- lence a baissé, mais Il faut nette- ment nuancer et affi ner le propos ! La prévalence ne baisse pas depuis 2000 et qui plus est, elle a augmenté dans les classes sociales les plus défavorisées. Les inégalités sociales en matière de tabagisme se sont donc aggravées.

Parmi les hommes, la prévalence tabagique était de 38 % en 2016 pour 31 % chez les femmes. Entre 2010 et 2016, les consommations de tabac sont restées stables et à des niveaux élevés, ce qui montre que les mesures de santé publique prises au cours des différents plans peinent à donner des résul- tats probants (1). Pour sa part, le 8^e exercice de l’Enquête sur la santé et les consommations lors de l’appel de préparation à la Défense (ESCAPAD) de l’Obser- vatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), menée auprès d’un échantillon de plus de 26 000 jeunes Français de 17 ans (2) montre que, depuis 15 ans, les niveaux d’expérimentation de tabac et d’alcool baissent quand ceux du cannabis, après avoir baissé, augmentent de façon nette à la fois

chez les fi lles et chez les garçons.

Plus précisément, si l’expérimenta- tion du cannabis est le fait de près de 1 jeune de 17 ans sur 2 (47,8 %) en 2014, contre un peu plus de 4 sur 10 (41,5 %) en 2011, l’expéri- mentation du tabac se maintient à son niveau de 2008, concernant 7 adolescents sur 10 (68,4 %).

L’enquête fait apparaître, dans le même temps, une hausse des niveaux d’usage quotidien du tabac entre 2008 et 2011 : 32,4 % contre 31,5 % en 2011, hausse qui résulte principalement de la progression du tabagisme chez les fi lles.

ON N’EST PLUS DANS LE TOUT OU RIEN

L’arrêt progressif du tabac (comme de l’alcool et des autres drogues ) est-il une bonne option ? Pour tous les patients ou pour certains seulement ? Anne-Laurence Le Faou. C’est indéniable ! Pour des fumeurs au profil initial sévère, les gros fumeurs, l’arrêt progressif permet d’obtenir des taux d’abstinence similaires à ceux qui ont arrêté du jour au lendemain sans réduire au préalable. Toutefois, un suivi intensif associé à un traitement adapté est indispensable pour le succès d’une démarche d’arrêt progressive. C’est ce que nous avons retrouvé dans une étude de suivi concernant 28 156 fumeurs adultes reçus en consultation de tabacologie entre 2007 et 2010 (3).

Ces fumeurs “diffi ciles”, qui ont des addictions associées, et souff rent le plus souvent de comorbidités somatiques et psychiatriques, ne veulent pas arrêter de fumer du jour au lendemain. Le fait de pouvoir commencer à réduire leur consommation, en étant accom- pagnés de très près dans leur démarche, leur donne une dyna- mique. C’est un début, un starter pour un résultat qui sera sans doute long et difficile à obtenir, mais envisageable. On doit d’ailleurs proposer à tous les patients qui viennent nous voir en consultation d’addictologie de réduire leur consommation de tabac, avec un

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Le Courrier des addictions (19) – n° 3 – juillet-août-septembre 2017 8 objectif d’arrêt à terme. En outre,

il est souhaitable d’abandonner l’idée reçue qui veut qu’un alcoolo- dépendant, un toxicomane aux opiacés, ou un schizo phrène ne peut pas réussir, voire envisager, un sevrage tabagique, qui peut encore sembler un élément secondaire pour les professionnels de santé.

D’ailleurs, les récentes recom- mandations de prise en charge du sevrage tabagique (4) proposent de permettre à tout fumeur (notamment les gros fumeurs) de passer par cette étape de réduction de sa consommation, lorsqu’il n’est pas prêt pour l’arrêt complet. En France, cette propo- sition s’inscrit, en eff et, dans un contexte de prévalence tabagique élevée et de moindre intérêt pour le sevrage. Ainsi, entre 2005 et 2010, le pourcentage de fumeurs quoti- diens souhaitant arrêter de fumer était passé de 64,8 % à 57,6 % (1).

Et selon le Baromètre santé 2010, 44,7 % des fumeurs souhaitant arrêter de fumer envisageaient de le faire progressivement.

On connaît la même probléma- tique pour la prise en charge des personnes alcoolodépendantes ou des usagers d’opiacés qui peuvent progressivement adhérer aux soins addictologiques et somatiques.

Il faut essayer tous les moyens pour les y aider : moyens fi nan- ciers, par la prise en charge des traitements médicamenteux effi - caces (comme le remboursement récent à 65 % de la varénicline, et, depuis le 1^er novembre dernier, lors du lancement du Moi(s) sans tabac, le forfait de 150 euros de remboursement par an pour les substituts nicotiniques), accom- pagnés d’un soutien psycho-com- portemental. Le but de la prise en charge est d’aider à arrêter de fumer de la façon la plus confor- table possible. Par la suite, malgré certaines rechutes inévitables, les fumeurs se rendent aptes à se prendre en charge de façon autonome, voire à recourir à un professionnel de santé rapidement si nécessaire.

En France, les données de consultations de tabacologie montrent ainsi une augmentation du taux de sevrage à chaque consulta- tion supplémentaire. Au total, près de 1 personne sur 2 réussit à être abstinente pendant 1 mois,

multipliant ainsi les chances d’arrêt à 1 an. En eff et, il y a environ 5 fois plus de chances de rester abstinent à 1 an après un maintien du sevrage continu pendant 1 mois (5) ?

À L’HÔPITAL, SURTOUT LES PLUS EN DIFFICULTÉ

Quels patients doit-on adresser à l’hôpital pour la prise en charge de leur tabagisme ? Quel est, en résumé, leur profil médical et psychopathologique ? Anne-Laurence Le Faou. Les fumeurs fortement dépendants au tabac, qui ont été longtemps exposés au tabagisme, fument beaucoup, ne peuvent pas se passer d’une cigarette dans les 5 minutes après leur réveil, voire pendant la nuit.

Ils sont sous l’emprise de cravings puissants. Ce sont des fumeurs en grande difficulté qui, malgré la mise en œuvre des moyens recommandés par les médecins et la Haute Autorité de santé (HAS), sont résistants au sevrage, rechutent de façon récurrente. Ils sont souvent atteints de pathologies sévères, évoluées, conséquences d’une longue et forte exposition à la fumée de tabac. Ce sont des patients que nous rencontrons dans les services de cardiologie, pneumo- logie, diabéto logie, néphrologie, cancérologie, psy chiatrie, addictologie… Soit 40 % des consultants à l’hôpital, qui ont un problème d’addiction, au sujet desquels on dispose de données. Sans oublier les femmes enceintes qui restent fumeuses durant leur grossesse parce qu’elles ne parviennent pas à arrêter de fumer. Ces groupes de fumeurs ont besoin d’une prise en charge spécifi que, soutenue, et d’un suivi à long terme.

Les consultations de dépen- dance tabagique utilisent- elles toutes le dossier standardisé informatisé, le CDTnet, que vous avez largement contribué à mettre sur pied ? Il a représenté un vrai progrès dans les prises en charge ?

Anne-Laurence Le Faou. En 2000, le développement des consultations de tabacologie avait été soutenu par une enve- loppe financière nationale de 3,5 millions d’euros sur 3 ans, distribuée au niveau régional.

L’évaluation de cette politique, élaborée en 1999, a comporté une analyse de l’activité de l’ensemble des consultations de tabacologie.

Pour décrire le profi l des personnes s’adressant à ces consultations, un dossier national standardisé informatisé a été mis en œuvre en 2001 au sein du laboratoire de Santé publique et d’informatique médicale de l’université Pierre- et-Marie-Curie, alors dirigé par les Prs Joël Ménard, d’une part, pour la santé publique et Patrice Degoulet, d’autre part, pour l’informatique médicale.

Les 37 variables socio-démo- graphiques, médicales et de consommation tabagique de ces fumeurs ont été enregistrées de façon systématique à l’aide du

“dossier patient” électronique, spécifiquement conçu pour ces consultations à partir du dossier national de CDT. Le but principal en était de standardiser la prise en charge des consultants et de véri- fi er que les consultations de tabacologie recevaient bien en priorité les fumeurs les plus malades et les plus dépendants.

Nous avons fait évoluer ce dossier à plusieurs reprises au cours de ces 17 années, en 2000, 2007 et 2015, tout en gardant un socle commun, et nous en avons tiré une évalua- tion sur les profi ls, social, médical et tabacologique, des patients puis des résultats obtenus par les consultations pour diff érents groupes de patients. Un premier article a été publié, portant sur la période 2001-2003. Les fumeurs reçus en “consultation CDTnet”

étaient des fumeurs dépendants et malades, d’âge moyen et issus de classes moyennes à aisées (6).

L’analyse des données au cours de la période 2004-2006, en compa- raison de la période 2001-2003, a montré une modification des comportements tabagiques en lien avec les diff érentes mesures de lutte contre le tabagisme, en particulier une réduction du nombre de cigarettes fumées quotidiennement, accompagnée

d’une augmentation de l’inhalation de la fumée de tabac. On observe que le fumeur cherche à obtenir la quantité de nicotine dont il a besoin au niveau cérébral par une inhalation plus profonde. C’est ce qu’on appelle la “titration”.

Ce phénomène a pu être mis en évidence par une augmentation du CO expiré par cigarette (7).

Malgré la réduction du nombre de cigarettes fumées, on ne peut conclure à une réduction des risques liés à une consommation moins importante.

Enfin, l’augmentation des prix des cigarettes en 2004 s’est accompagnée d’une progression du nombre de fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour, parmi les consultants enregistrés dans CDTnet. Ces petits fumeurs présentaient des craintes face à l’arrêt telles que la peur du syndrome de manque, signe d’une dépendance tabagique.

Actuellement, 180 consultations hospitalières, majoritairement dans des établissements hospitaliers publics, exploitent le dossier CDTnet. Il est directement utili- sable par les praticiens auxquels il permet de faire un bilan auto- matisé de leur activité, l’enre- gistrement des profils de leurs patients, le calcul des taux de sevrage, etc. C’est un véritable progrès pour la tabacologie, car il a promu une homogénéisation des pratiques, nécessaire à la prise en charge de la dépendance tabagique (mesure systématique du CO expiré, données sur les caractéristiques des consommations tabagiques, recensement des coaddictions, dépistage des troubles anxio dépressifs, etc.). Les CDT enregistrent, bien entendu, l’utilisation de la cigarette élec- tronique, ou vapoteuse, chez les fumeurs. J’ai hâte de pouvoir savoir ce que les données recueillies dans CDTnet apporteront dans la connaissance de l’utilisation de ce nouvel outil par les fumeurs.

Quelle est la “rentabilité” des prises en charge de ces fumeurs ? Anne-Laurence Le Faou. Eff ective, puisque 1 fumeur sur 2 arrête et est abstinent totalement pendant

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9 1 mois, ce qui multiplie par 5 le taux

d’abstinence à 1 an (5). Un mois, c’est considérable, car la moitié de ces fumeurs très dépendants ne

“passent” pas la première semaine d’arrêt ! Et notre but, dans ces consultations de tabacologie, est que les fumeurs qui rechutent reviennent le plus vite possible pour tenter un nouvel arrêt, avec l’aide de traitements pharmacologiques et une prise en charge compor- tementale... On sait, en eff et, que les fumeurs ont 4 fois plus de chance d’arrêter de fumer avec des traitements médicamenteux et avec l’aide de professionnels de santé (8). Un fumeur qui n’a aucune de ces aides n’a que 3 % de chances de réussite à 1 an.

MÉDECINS GÉNÉRALISTES : TOUS LES AUTRES FUMEURS

Quels patients “relèvent” des médecins généralistes ? Combien prennent actuellement en charge des fumeurs, et comment ? Anne-Laurence Le Faou. Tous les fumeurs… sauf ceux dont nous venons de parler ! Pour les fumeurs dépendants, une formation adaptée des médecins généralistes aux thérapeutiques médicamenteuses et cognitivo-comportementales de l’aide au sevrage tabagique pour- rait permettre d’améliorer la prise en charge. La convention médicale conclue en juillet 2011 a prévu des points pour la prise en charge des conduites addictives dans la

“Rémunération sur objectifs de santé publique” [ROSP]. La Loi de fi nance- ment de la Sécurité sociale de 2018 devrait inscrire des mesures spéci- fi ques pour le tabac, l’alcool, etc.

Malheureusement, nous manquons de médecins généralistes dans le pays. Et peu de médecins généra- listes disposent d’un appareil de mesure de CO expiré.

S’ils sont très nombreux à déclarer qu’ils prennent en charge le tabagisme de leurs patients, le Baro- mètre santé 2010 révèle que les patients ne s’en souviennent que dans 1/4 des cas (9).

Quelle proportion d’entre eux confie ensuite directement leurs patients à une structure spécia- lisée ?

Anne-Laurence Le Faou. Pas plus de 5 %. Ce qui serait utile serait une consultation d’avis ponctuel puis un suivi par le médecin traitant, voire le pharmacien pour la plupart des fumeurs.

Quels sont les profession- nels de santé que les fumeurs consultent ? Vaut-il mieux toujours passer par des consul- tations médicales et des trai- tements médicaux que se débrouiller seul ?

Anne-Laurence Le Faou.

Selon une enquête inédite Ifop/

Pfizer France menée auprès de 1 103 fumeurs du 10 au 15 avril derniers, sur “le comportement des Français face à l’arrêt du tabac”, parmi les profession- nels de santé que les fumeurs ont consultés (soit seulement 11 %, contre 52 % qui ont tenté l’arrêt seuls, sans accompagnement), 36 % se sont tournés vers un médecin généraliste, 37 % vers un tabacologue, 14 % vers un psychologue, 14 % vers un pharmacien, et 8 % vers un médecin acupuncteur. Les 3/4 d’entre eux s’en sont dits satisfaits (parmi lesquels 45 % “très satisfaits”), indépendamment du fait qu’ils aient réussi ou non à arrêter de fumer. C’est, bien sûr, parmi ceux qui ont consulté un tabacologue ou un médecin généraliste que l’on retrouve une majorité de consultants ayant suivi un traitement médicamenteux durant l’arrêt (soit 61 %). Tous les résul- tats des études nous le disent : un fumeur qui souhaite arrêter doit être pris en charge par son médecin traitant, ou éventuel- lement par son pharmacien. Il est préférable d’adresser aux consultations spécialisées tous les fumeurs très dépendants, qui ont été exposés très longtemps au tabac, souffrent de maladies qui lui sont liées, notamment les patients psychiatriques ou précaires. Ils seront traités,

accompagnés par des conseils comportementaux et un traitement pharmacologique, en individuel ou en groupe. Encore une fois, un patient ainsi suivi, a environ 5 fois plus de chances

de rester abstinent à 1 an après le maintien d’un sevrage continu pendant 1 mois. Cela vaut le coup…

Florence Arnold-Richez

ENJEUX ET PERSPECTIVES POUR LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE TABACOLOGIE

“

Il faut ‘vendre’ la prise en charge du sevrage tabagique en France, car elle constitue un investissement. Depuis 1997, il y a 20 ans, les études coût-efficacité américaines et britanniques portant sur l’aide au sevrage tabagique ont montré que le tabagisme comptait pour 15 % des dépenses de santé et que, en conséquence, les gouvernements ne pouvaient que mesurer l’intérêt de l’aide au sevrage tabagique, même si les aspects de santé publique ne leur paraissaient que secondaires.

Quatre points me paraissent essentiels.

Le premier est la formation des professionnels de santé au cours de leur cursus par des enseignements à la fois théoriques et pratiques, en particulier les médecins, dès le début de leurs études, au moment où ils sont le plus réceptifs. À cette fi n, une organisa- tion est nécessaire dans chacune des 17 régions françaises qui ne présentent pas les mêmes caractéristiques de consommation de tabac, pour élaborer un enseignement dédié.

Le deuxième grand point est le développement des centres spécialisés de tabacologie en vue d’y recevoir les fumeurs les plus dépendants. Dans le budget 2003 ‘Action contre le tabagisme’ du plan Cancer, sur 50 millions d’euros, moins de 10 % avaient été attribués aux soins et à la recherche en tabacologie. Auparavant, grâce au plan Kouchner de 1999, une enveloppe fi nancière nationale de 3,5 millions d’euros sur 3 ans, distribuée au niveau régional, avait conduit à ouvrir environ 500 consultations spécialisées en France. Les consultations de tabacologie ne couvrent encore qu’en faible partie les besoins pour l’aide à l’arrêt des fumeurs. Or plus la prise en charge augmente en intensité, plus le taux de réus- site du sevrage augmente. Il faut vraiment “mettre la gomme”

– si je peux dire ! – car le tabac reste la première cause de mor- talité évitable avec 78 000 décès par an dont 47 000 par cancer.

Or, en 2016, grosso modo, 1/3 de la population fumaient (34 %) dont 90 % chaque jour !

Le troisième point concerne la recherche en tabacologie, qu’il s’agisse de la recherche fondamentale, clinique, ‘en vie réelle’

dans les conditions de pratique quotidienne, ou de la recherche en sciences humaines et sociales afi n de comprendre la spécifi cité du comportement tabagique en France par rapport aux pays voisins, pays où la prévalence tabagique est plus faible.

Le quatrième point a trait à l’investis sement dans la recherche sur l’effi cacité de l’aide au sevrage. Par exemple, CDTnet, la base nationale informatisée des consultations de tabacologie, recense, pour 180 consulta tions, 250 000 dossiers de première consultation et permet de suivre le sevrage de diff érentes catégories de fumeurs.

”

(6)

Le Courrier des addictions (19) – n° 3 – juillet-août-septembre 2017 10

Sélection de publications…

• Cambon L, Bergmann P, Le Faou AL et al. Study protocol for a pragmatic randomised controlled trial evaluating efficacy of a smoking cessation e-’Tabac Info Service’: ee-TIS trial. BMJ Open. 2017;7(2):e013604.

• Choulika S, Le Faou AL. Sevrage tabagique chez les patients fumeurs VIH : expérience de la consultation de tabaco logie de l’HEGP à Paris. Encephale 2017;43(2):110-3.

• Baha M, Boussadi A, Le Faou AL. French Smoking cessation services provide effective support even to the more dependent. Prev Med 2016;90:34-8.

• Deschenau A, Le Faou AL, Touzeau D. Smoking cessation support among persons in precariousness. Rev Mal Respir 2017;34(1):44-52.

• Baha M, Le Faou AL. Gradual versus abrupt quitting among French treatment- seeking smokers. Prev Med 2014;63;96-102.

• Baha M, Le Faou AL. Perceived risks to smoking cessation among treatment- seeking French light smokers. Prev Med 2013;57:372-6.

• Rostoker G, Le Faou AL, Lagrue G. [Smoking cessation in case of chronic kidney disease.]. Nephrol Ther 2013;9:73-84.

• Le Faou AL, Baha M. [Policy and routine practice for smoking cessation in France]. Presse Med 2012;41(12 Pt 1):1279-85.

• Abdoul H, Le Faou AL, Bouchez J, Touzeau D, Lagrue G. [Cannabis cessation inter ventions offered to young French users: predictors of follow-up]. Encephale 2012;

38(2):141-8.

• de Chaisemartin C, Geoffard PY, le Faou AL. Workplace smoking ban effects on unhappy smokers. Health Econ 2011;20(9):1043-55.

Références bibliographiques

1. Richard JB, Beck F. Tendances de long terme des consommations de tabac et d’alcool en France, au prisme du genre et des inégalités sociales, Bulletin épidémio logique hebdomadaire 2016;7-8.

2. Le Nézet O, Gauduchon T, Spilka S.

Les drogues à 17 ans : analyse régionale ESCAPAD 2014. Tendances 2015;102.

3. Baha M, Le Faou AL. L’arrêt progressif du tabac en consultation de tabacologie en France, entre 2007 et 2010, une option pour les gros fumeurs. Bulletin épidémio- logique hebdomadaire 2015;17-18.

4. Haute Autorité de santé. Recom- mandation de bonne pratique. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. HAS : 2014, 59 p. www.has-sante.fr/portail/

jcms/c_1718021/fr/arret-de-la- consommation-de-tabac-du-depistage-

individuel-au-maintien-de-labstinence- en-premier-recours

5. Baha M, Boussadi A, Le Faou AL.

L’efficacité des consultations de tabaco logie en France entre 2011 et 2013. Bulletin épi- démiologique hebdomadaire 2016;30-31.

6. Le Faou AL, Scemama O, Ruelland A, Ménard J. [Characteristics of smokers seeking smoking cessation services:

the CDT programme]. Rev Mal Respir 2005;22:739-50.

7. Le Faou AL, Baha M, Rodon N, Lagrue G, Menard J. Trends in the profile of smokers registered in a national database from 2001 to 2006: changes in smoking habits. Public Health 2009;

123(1):6-11.

8. Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin 2000;50:143-51

9. Guignard R, Beck F, Richard JB, Peretti-Watel P. Le tabagisme en France : analyse de l’enquête Baromètre santé 2010. Saint-Denis : Inpes, coll. Baro- mètres santé, 2013:56 p.

CAD 3 - juillet-août-septembre 2017

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