Le Courrier des addictions (18) – n° 1 – janvier-février-mars 2016
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ion..DOUBLE DÉMARCHE ADDICTOLOGIQUE POUR MME H., ENTHOUSIASTE
Mme H. est en soins de suite et de réadaptation addictologique (SSRA), dans un établissement accueillant un public exclusivement féminin, pour un séjour de 3 mois. Notre patiente est âgée de 46 ans. Elle perçoit l’AAH (allocation adulte handicapé) pour un trouble bipolaire actuellement stabilisé. Dans ses antécédents personnels, nous notons une dépendance ancienne au cannabis. Sa dépendance à l’alcool
− à l’origine de son admission − a provoqué des dommages à type de polynévrite des membres inférieurs, et une fi brose hépatique débutante.
Sans compter les multiples cicatrices cutanées et osseuses faisant suite à des chutes et à des violences graves subies sous l’emprise du produit alcool de la part d’un ex-conjoint actuellement incarcéré.
Mme H. a déjà bénéfi cié de 5 postcures. Elle nous dit qu’elle est, cette fois-ci, dans une démarche diff érente, qu’elle a des préoccupa- tions plus personnelles, centrées sur sa santé, son porte-monnaie et un certain “ras-le-bol”
La réduction des risques,
c’est aussi l’aff aire de la tabacologie
Tobacco addiction: harm reduction is possible too About 2 cases of reduction of tobacco consumption
C. de Bournonville*, J. Kerjean**
exprimé au sujet de sa dépendance, au tabac tout particulièrement. Ses antécédents familiaux y sont pour beaucoup, son père étant décédé d’une rupture anévrismale de l’aorte. Enfi n, un dernier antécédent personnel la motive particulièrement à réduire sa consommation de tabac : on lui a, en eff et, découvert un micronodule pulmonaire dont l’exploration se fera à l’issue des soins de postcure. La patiente est donc demandeuse d’une réduction tabagique pendant son séjour en SSRA. Son objectif à court ou moyen terme est, très clairement, l’abstinence complète du tabac après stabilisation de son abstinence d’alcool.
Nous lui proposons alors une consultation et un suivi tabacologique “classiques” avec le médecin du centre. Mme H., qui a commencé à fumer quotidiennement vers l’âge de 12-13 ans, fume 20 cigarettes roulées par jour. Elle se sent forte- ment dépendante, ce que confi rme un test de Fagerström à 9/10. Lors du premier entretien, son monoxyde de carbone (CO) expiré est à 32 ppm.
En ce qui concerne sa consommation de cannabis, qui était quotidienne, elle est devenue plus irrégulière, et elle l’a globalement diminuée.
Lors de son admission dans le centre, elle en est abstinente depuis 2 mois.
Mme H. n’a jamais arrêté de fumer précédem- ment. En revanche, elle a réussi à se limiter à 10 cigarettes par jour, à l’aide de patchs à 21 mg lors d’une précédente hospitalisation et pendant plusieurs mois. Elle garde un souvenir très positif de cette expérience.
La reprise du tabagisme et l’arrêt de la substitu- tion nicotinique est intervenue lors de la reprise de ses alcoolisations. Sa motivation pour cette réduction est évaluée à 9/10, sa confi ance en elle à 6/10. Nous décidons, avec Mme H., qui avait parfaitement anticipé cette proposition, de
“repartir” sur des patchs à 21 mg, avec le même objectif que lors de la dernière tentative. Elle n’a pas souhaité de substitution orale.
Nous la rencontrerons à plusieurs reprises au cours de cette démarche pendant son séjour. Lors de notre dernier entretien, nous observons une consomma- tion réduite à 5 cigarettes par jour, un CO à 14 ppm.
Son ressenti est très positif. La démarche ne lui a pas paru diffi cile et elle en perçoit, surtout, de grands bénéfi ces. Sur le plan sanitaire, en particulier, elle constate une diminution de sa dyspnée et de la toux, au point qu’elle a pu reprendre, avec plaisir et beau- coup plus d’endurance, la marche rapide. Sur le plan esthétique, elle note une nette amélioration de son teint et un rajeunissement de son aspect physique (les soignants l’observent également). La patiente est également heureuse d’avoir réalisé de substan- tielles économies. Selon nous, les 2 faits les plus marquants au cours de cette démarche de réduction de la consommation de tabac sont la grande fi erté de Mme H. d’en avoir réussi le début, qui s’est accompa- gnée d’une volonté de transmettre “la bonne parole”
au groupe des patientes, et la forte diminution, voire la disparition, de ses envies d’alcool.
Elle quitte notre établissement plus motivée encore pour s’orienter vers une abstinence complète du tabac. Elle souhaite consolider
“en vie normale” son abstinence d’alcool et enclencher le plus rapidement possible un sevrage complet du tabac. Elle prend donc des rendez-vous auprès de structures addictolo- giques, et, plus spécifi quement, en tabacologie.
Conclusion : de la situation idéale et enthou- siaste de Mme H., nous retenons une amélio- ration notable du ressenti de sa qualité de vie.
Tout en restant très clairs sur les données actuelles relatives à l’ineffi cacité de la réduc- tion du tabac pour améliorer des pathologies pulmonaires installées, nous pouvons aider nos patients à reprendre une part active dans leurs soins et dans l’amélioration très concrète de certains aspects de leur vie et du ressenti de leur santé. L’idéal est, bien sûr, de les accompagner vers l’objectif fi nal de l’abstinence, seul élément sûr d’une amélioration des pathologies, ce sans oublier la réalité de la diffi culté de ce sevrage.
HERVÉ : RÉDUCTION
PAR “CONTRAINTE” SANITAIRE
Le cas d’Hervé, 45 ans, est plus douloureux.
Il rencontre la tabacologue pour la première fois en septembre 2013, à la demande de son pneumologue, très patient et persuasif qui a, enfi n, réussi à lui faire prendre ce rendez-vous, non désiré. Hervé souffre d’une broncho-
Deux observations de réduction de consommation de tabac, faites dans 2 cadres différents, nous aident à réfl échir à plusieurs thèmes : les bénéfi ces sanitaires que l’on peut en attendre, la part active du patient dans les soins de sa maladie chronique, qu’elle soit addictologique et/ou somatique, l’apport d’un suivi long chez des patients que l’on perdrait de vue sans cette proposition de stratégie de prise en charge, ses effets positifs sur la qualité de vie et leur ressenti de bien-être, l’opportunité d’élargir nos propositions de soins en addictologie… En un mot : la prise en compte de la réduction des risques en tabacologie, avec toutes ses interrogations et implications.
Two cases of reduction of tobacco consumption which have been observed in 2 different frameworks allow us to consider several topics. The question concerning the reduction of tobacco consumption and the health benefi ts that we can expect from it. The question related to the active participation of the patient in treating his/her chronical (addictologic and/or somatic) disease. The advantage of a long follow-up in patients we would lose sight of without such an approach. The positive impacts on the quality of life and the feeling of well-being experienced by patients all along this long and diffi cult process. The question about developing the health care solutions we propose in the area of addiction treatment. The question of considering the reduction of risks in tobacco addiction with all the concerns it raises.
* Service de pneumologie, unité de tabacologie, CHU de Rennes.
** Service d’addictologie, centre hospitalier de Bretagne-Sud, Lorient ; soins de suite et de réadaptation addictologiques, centre de Kerdudo, Guidel.
Mots-clés : Réduction de consommation de tabac, réduction des risques, qualité de vie, accompagnement
Keywords: Reduction of tobacco consumption, reduction of risks, quality of life, support
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Observation
Observation..
pneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-tabagique sévère, avec emphysème (volume expiratoire maximal par seconde [VEMS] : 30 % de la valeur théorique), depuis longtemps, sans jamais avoir envisagé d’arrêter de fumer. Son CO expiré est de 24 ppm, 1 heure après la dernière cigarette, avec 15 cigarettes/jour.
Hervé annonce d’emblée, clairement, qu’il vient
“pour faire plaisir au pneumologue”, qu’il n’en- visage pas l’arrêt du tabac : “J’aime ça”, dit-il.
On observe un discours de résistance fort, avec rationalisation de la consommation et du maintien du tabagisme. Malgré cela, il revient à la consultation et demande des patchs pour
“diminuer” mais “surtout pas pour arrêter”, avec l’argument : “Vous comprenez, à l’heure actuelle, avec ce que l’on vit, et à mon âge, etc.”
Nous optons pour une attitude motivationnelle et, restant à son écoute et au stade de motivation auquel il se trouve, nous lui proposons une stratégie de réduction avec patchs (risque d’une sous-utili- sation des formes orales, dans ce contexte).
Hervé revient au troisième entretien. Il a acheté les patchs, mais ne les a pas posés, car son phar- macien, qui s’inquiétait de le voir fumer avec un patch, l’a effrayé. Alors il conclut, sur le pas de la porte : “vous savez, moi, je n’ai pas envie d’arrêter de fumer.”
Nous perdons de vue Hervé pendant plus de 1 an. C’est dans des circonstances difficiles qu’il reprend contact avec nous, en septembre 2015. Son chirurgien lui a enjoint, en effet, d’arrêter le tabac avant de programmer une intervention, nécessitée par le diagnostic récent d’une néoplasie œsophagienne. Le patient a diminué sa consommation, sans aide. Il fume 12 à 15 cigarettes par jour, mais dit “ne pas y arriver”. Il ne fume plus dans sa voiture et, en vue de l’intervention, accompagné par le service de pneumologie, il a entamé un programme de réhabilitation respiratoire. Il accepte l’aide des patchs et, fin septembre 2015, sous patch de 21 mg, il ne fume plus que 6 cigarettes par jour avec un CO à14 ppm. En novembre, il est à 9 ppm. Hervé s’implique davantage (toutes les décisions de changement, comme ne plus fumer le matin, ni dans son véhicule, sont prises à sa seule initiative) et ressent les bénéfices conju- gués de cette diminution et du programme de réhabilitation respiratoire, associé à des complé- ments alimentaires du fait de la dysphagie : il ne tousse plus, il marche beaucoup plus régu- lièrement, il ne perd plus de poids.
Fin novembre, le nombre de cigarettes qu’il consomme est de 2 ou 3 par jour et son CO est à 7 ppm. La chirurgie est enfin programmée. La résistance est moins présente au cours des entre- tiens et Hervé s’ouvre à des dimensions de vie qu’il n’avait jamais explorées auparavant. Il évoque son père, fumeur, qui s’était arrêté “du jour au lende- main”, son frère (également fumeur) qui semble reprendre un rôle de “patriarche” alors que lui se décrit comme “le rebelle”, et parle de ses enfants.
On note un apaisement dans la vie d’Hervé.
Il “lâche” ses défenses et accepte de l’aide, avec soulagement. Il n’exprimera cependant jamais le désir d’un sevrage total du tabac, au motif que
“fumer”, associé à un réel plaisir, serait consti- tutif de sa personne. Toute son ambivalence peut se résumer dans le fait que, en même temps, il déclare ne plus apprécier certaines cigarettes…
Dans cette observation, qui finira tragiquement par le décès d’Hervé, à la suite de complications de son intervention, du fait de son terrain respiratoire très précaire, nous sommes intimement persua- dées que cette démarche a eu des effets bénéfiques bien au-delà de son seul aspect sanitaire. Ses jours étaient comptés – nous l’ignorions au début de la rédaction de ce cas clinique –, mais cette courte prise en charge a pris une dimension humaine rendant Hervé acteur de ses derniers jours.
CONCLUSION
Sur un plan plus technique, ces 2 observations soulignent l’intérêt d’utiliser les outils propres au suivi tabacologique, à savoir la mesure du CO expiré, et la substitution nicotinique, et ce de manière plus systématique, notamment dans les structures d’addictologie polyvalente.
La mesure du CO expiré doit être utilisée comme aide à la prescription des substituts, et comme complément des supports pédagogiques et motivationnels. Le recours à la substitution nicotinique comme traitement symptomatique de la souffrance liée au manque est un moyen pour réduire l’inhalation, mais aussi un vecteur de la relation thérapeutique. Cela suppose la formation de tous les personnels à leur usage, la présence d’un ou de plusieurs cotesteurs dans ces structures, et l’accessibilité, voire la gratuité des substituts nicotiniques. Mais cela est un autre débat... À ouvrir absolument.
C. de Bournonville déclare avoir des liens d’intérêts avec les laboratoires AstraZeneca et Gilead.
J. Kerjean déclare avoir des liens d’intérêts avec le laboratoire Lundbeck et l’ANPAA.
Pour en savoir plus...
• Cornuz J, Zellweger JP. Consommation contrôlée
de tabac : peut-on la recommander ? Dépendances 2007;31(10):3.
• National Institute for Health and Care Excellence.
Tobacco: harm-reduction approaches to smoking.
NICE public health guidance, PH45. London:
NICE; 2013. http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/14178/63996/63996.pdf
• Hart C, Gruer L, Bauld L. Does smoking reduction
in midlife reduce mortality risk? Results of 2 long-term prospective cohort studies of men and women in Scot- land. Am J Epidemiol 2013;178(5):770-9.
• Tverdal A, Bjartveit K. Health consequences of
reduced daily cigarette consumption. Tob Control 2006;15:472-80.
• P. Tønnesen, Carrozzi L, Fagerström KO et al. Smoking
cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29:390-417.
• Hughes JR1, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve
and long-term abstinence among untreated smokers.
Addiction 2004;99:29-38.
BACLOPHONE, PREMIÈRE ÉTUDE PARTICIPATIVE DE PHARMACOVIGILANCE
La direction de la recherche en santé du CHRU de Lille a annoncé en janvier dernier le lancement de la première étude de phase IV en suivi téléphonique de pharmacovigilance des prescriptions de baclofène pour troubles liés à l’usage de l’alcool. L’investigateur et coordonnateur en est le Dr Benjamin Rolland, en partenariat avec le centre régional de pharmacovigilance de Lille (Dr Sophie Gautier). Cette étude, menée par une équipe de 8 collaborateurs scientifiques, s’appuie sur 25 centres hospi- taliers. Elle est financée conjointement par le conseil régional Nord-Pas-de-Calais - Picardie, à hauteur de 100 000 €, et par le volet interrégional de l’appel à projets de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS),
“Programme hospitalier de recherche clinique”, à hauteur de 250 000 €.
Elle sera réalisée, sur la base d’appels télé- phoniques mensuels, avec 800 patients, proposés par un réseau de 150 médecins prescripteurs. Les patients volontaires pourront donc être inclus dans ces centres ou par le réseau des médecins généralistes délégués, et associés à l’étude. Il est prévu que cette étude dure 3 ans, avec une période d’in- clusion de 2 ans, la durée de participation à l’étude pour chaque patient étant fixée à 1 an.
Menée avec les patients qui en sont les acteurs, elle est supervisée par un comité de surveillance indépendant, constitué notam- ment des associations Aubes, Baclofène et Olivier Ameisen, mis en place pour assurer la transparence des données.
En pratique, l’objectif principal de Baclo- phone est de mesurer le risque d’arrêt du baclofène lié à la survenue d’un événement indésirable (EI) à l’issue de la première année de traitement. Les objectifs secondaires visent à décrire la nature et la fréquence des différents EI, l’association de leur survenue avec la consommation d’alcool, la posologie de baclofène et les traitements psychotropes observés au cours du temps, l’évolution des consommations d’alcool et du craving. Elle devrait permettre, enfin, d’évaluer la propor- tion de patients inclus dans la recommanda- tion temporaire d’utilisation (RTU).
Rappelons que, en France, le nombre de patients ayant reçu des prescriptions de baclofène hors AMM a augmenté de façon exponentielle depuis la parution, en 2008, du livre du Pr Olivier Ameisen, Le dernier verre (éditions Denoël), pour atteindre 100 000 en janvier 2015, selon une évaluation de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Source : communiqué de presse Baclophone, Association Olivier Ameisen et Délégation à la communication du CHRU de Lille, 20 janvier 2016.
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