TD N 1 : Sémiologie de l appareil locomoteur Généralités du membre supérieur

Ronéo 5-UE11- ED1

Lundi 16 Février de 8h30 à 10h30

Ronéotypeur et Ronéoficheur : Clara Degabriel et Pauline Champion

TD N° 1 : Sémiologie de l’appareil locomoteur Généralités du membre supérieur

Pour nous les points les plus importants sont l’examen clinique de l’épaule puis celui du coude + tous ceux notés +++

Nos chargés de TD ont fait les 3 premiers TDs en 2h ducoup ils sont passé rapidement sur chaque TD

Plan du cours :

I- Généralités a) Santé Publique b) Notions de handicap c) Classification d) Nosologie

II- Sémiologie de l’atteinte articulaire ( en-dehors du traumatisme) a) Analyse de la douleur

b) Éléments d’orientation majeur

III- Sémiologie de l’épaule a) Signes fonctionnels b) Examen clinique c) Pathologie de l’épaule

1. Déformation

2. Limitation des amplitudes articulaires 3. État vasculaire

4. État neurologique 5. Luxation de l’épaule

IV- Sémiologie du coude a) Signes fonctionnels

b) Repères anatomiques normaux et mobilités normales c) Pathologies du coude

1. Déformation

2. Limitation des amplitudes articulaires 3. Point douloureux et état de la peau 4. État vasculaire

5. État neurologique 6. Examen radiographique

I- Généralités

Appareil locomoteur Concerne 2 spécialités

◦ Versant médical : rhumatologie

◦ Versant chirurgical : chirurgie orthopédique et traumatologique Inclut :

◦ Différents tissus : Os – Articulations – Tendons – Ligaments – Muscles

◦ Différentes localisations : Rachis et membres supérieurs et inférieurs

◦ Différents types de lésions : Traumatiques – Dégénératives Inflammatoires – Infectieuses – Endocriniennes – Tumorales

Interfaces avec les affections

◦ Vasculaires : Vascularites – collagénoses

◦ Dermatologiques : Rhumatisme psoriasique

◦ Neurologiques : Sciatique – Névralgie cervico-brachiale

◦ Digestives : Entero-colopathies inflammatoires

◦ Néoplasiques (cancer): Métastases osseuses

◦ Néphrologiques : Osteodystrophie rénale.

◦ Peut donner problèmes articulaires ou osseux

a) Santé Publique

Affections de l’appareil locomoteur

◦ 1^ère cause de consultation chez le MG

◦ 1^ère cause de consultation aux urgences Coût estimé :

◦ de l’arthrose et de l’ostéoporose = 1 milliard d’€ chacune

◦ des lombalgies = 1,4 milliard d’€

Cause majeure

◦ D’Arrêts de travail

◦ De mise en invalidité

Vieillissement => aggravation du phénomène

b) Notions de handicap

◦ Handicap douloureux

◦ Handicap évolutif et chronique : Tenter de définir un pronostic Affections traumatiques

◦ Handicap brutal

◦ Handicap peut être définitif (ex : fracture du rachis avec troubles neurologiques ® tétra ou paraplégie)

c) Classification

◦ Os

◦ Articulations

◦ Appareil juxta-articulaire (ligaments, tendons, bourses séreuses, ligaments)

2 topographies

◦ Atteintes Périphériques : Membres et ceintures

◦ Atteintes Axiales :Rachis, Sternum, Sacro-iliaque

d) Nosologie

Nosologie des articulations des membres

Composition : Cause : Pathologie :

Cartilage : ☐ Dégénérative ☐ Arthrose (repérée à la radio

par un pincement)

Synoviale : ☐ Inflammatoire ☐ SPA (Spondylarthrite

Ankylosante)

☐ Polyarthrite rhumatoïde

☐ Infectieux ☐ Arthrite

☐ Tumoral (néoplasie) ☐ Tumeur de la synoviale

☐ Métabolique ☐ CCA (Chondrocalcinose)

☐ Goutte Os sous-chondral (où s’insère

le cartilage) : ☐ Ostéonécrose par défaut de

vascularisation ou traumatisme

Nosologie du rachis

Compostion (vertèbres) : Cause Pathologie

Os : ☐ Infectieux ☐ Spondylite

Disque intervertébral : ☐ Dégénératif ☐ Hernie donne douleur neuropathique

☐ Arthrose

Ligaments : ☐ Inflammatoires ☐ SPA (donne colonne bambou

= fusion entre toute les vertèbres® raideur, douleur) Tissu nerveux (moelle + racine

périphérique) : ☐ Dégénératif = arthrose ☐ Compression nerveuse chronique :

◦ Sciatique

◦ Cruralgie

◦ Névralgie cervico-brachiale

Nosologie des maladies des os :

Causes : Pathologies :

☐ Génétiques ☐ Ostéogenèse imparfaite (=maladie des os de verres)

☐ Infectieuses ☐ Ostéite

☐ Tumorales ☐ Tumeur primaire ou secondaire (métastase)

☐ Métaboliques ☐ Ostéoporose

☐ Ostéomalacie

☐ Traumatiques ☐ Fracture

☐ Micro-traumatiques ☐ Fracture de fatigue

☐ Inconnues ☐ Maladie de Paget = maladie qui fragilise l’os et donne des fractures

Nosologie des maladies péri-articulaires :

Composition (vertèbres) : Cause : Pathologie :

Tendons (muscles-os) : ☐ Inflammatoires

☐ Micro-traumatiques ☐ Tendinite

Bourses : ☐ Inflammatoires ☐ Bursite

Ligaments (stabilisation des articulations : os-os) : ☐ Traumatiques ☐ Entorse

II- Sémiologie de l’atteinte articulaire ( en-dehors du traumatisme)

Cette partie a été abordée de manière superficielle par notre chargé de TD.

Concernant l’interrogatoire, trois éléments sont majeurs et à ne pas oublier. On a : - Douleur

- Impotence fonctionnelle - Instabilité

Les signes d’examen sont : - Raideur articulaire - Gonflement articulaire - Déformation

On note aussi qu’il existe un examen radiologique standard.

a) Analyse de la douleur

• Le siège de la douleur correspond à une zone articulaire (diaphyse, la métadiaphyse avec des irradiations possibles).

• Les circonstances de survenue peuvent être multiples, cela peut être brutal ou progressif. De plus, l’évènement déclenchant peut être spontanée ou provoquée.

• Le rythme (très important) peut être inflammatoire (il s’agit d’une douleur qui réveille la nuit, qui n’est pas soulagé par le repos ni par les anti-inflammatoires, amélioration et dérouillage à l’effort et présence de fièvre car infection) mécanique (c’est l’exemple d’une douleur qui est déclenché par la marche).

• L’évolution peut être continue ou par poussée. Par convention, la douleur aigue est inférieure 6 semaines et douleur chronique est supérieur 3 mois.

• Les facteurs déclenchants résultent de l’effet des différentes thérapeutiques.

• L’intensité est évaluée grâce une échelle qui est l’Echelle Visuelle Anatomique (EVA) qui va de 0 à 10.

• Type : Excès de nociception

◦ Localisée au foyer lésionnel

◦ Majorée par la mobilisation

◦ A type d’écrasement ou de broiement

◦ Calmée par les antalgiques classiques (Type I à III)

◦ Pas de signes neurologiques

Neuropathique (Neurogène – Déafférentation)

◦ Fond douloureux à type de brûlure

◦ Accès aigus : décharges électrique

◦ Troubles neurologiques

◦ Allodynie – Hyperpathie – Hypoesthésie

◦ Troubles de la sensibilité systématisés – Zone gâchette

b) Elements d’orientation majeur

Selon la pathologie ou le traumatisme, les éléments d’orientation majeurs diffèrent. Ces derniers sont souvent révélés au moment de l’interrogatoire, d’où son importance cruciale.

Ici on notera la fièvre si c’est inflammatoire.

Ex : pour le cancer, on s’intéressera à la possible perte de poids du patient (en dehors de tout grosseur évidemment).

Ex : Dans le cas d’un lymphome ou d’une tuberculose, on recherchera les sueurs nocturnes.

III- Sémiologie de l’épaule

a) Signes fonctionnels

• Douleur : peut être insomniante lors du sommeil, avec l’impossibilité de se coucher sur le côté. De plus, il s’agit d’une douleur qui irradie, elle peut être descendante (vers le reste du membre sup) ou ascendante (vers la nuque).

• L’impotence fonctionnelle : peut être relative visible avec une gêne dans certaines fonctions (main-nuque, main-fesse) ou absolue visible avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur.

• Déformation

b) Examen clinique

• On procède dans un premier temps à l’interrogatoire selon les techniques habituelles.

• Puis il y a l’inspection avec les repères anatomiques normaux.

◦ La première accroche de l’épaule se fait via l’articulation entre clavicule et acromion.

◦ La deuxième accroche de l’épaule se fait via le processus coracoide.

L’épaule est en mouvement via la coiffe des rotateurs (tous les muscles qui sont derrière, dessus et devant, on remarque une continuité danss ces muscles).

On note une particularité de l’épaule, c’est qu’elle est parfaitement étanche.

Autour de l’os on a la capsule articulaire.

Inflammatoire Mécanique

Intensité maxi 2^ème partie de nuit 1^ère partie de nuit Sommeil Réveille sans mouvement Gène l’endormissement

Activité Améliore (dérouillage

matinal, durée ?) Aggrave

Repos Ne calme pas Calme

La glène est la partie de l’omoplate qui est articulaire.

• Puis on a la palpation.

Concernant les repères osseux, on a en avant la clavicule qui est prolongée en dehors par l’articulation acromio- claviculaire et en dedans par l’articulation sterno-clavuculaire. Enfin, en arrière, on retrouve l’épine de l’omoplate qui est prolongée en dehors par l’acromion.

L’épaule possède un degré de mobilité total, c’est-à-dire qu’elle peut bouger dans tous les plans de l’espace, jusqu’à 360°. C’est quasiment la seule articulation qui peut faire ça (on parle d’épaule flottante lorsque l’ensemble des ligaments autour de l’épaule ont été perdu).

Les mobilités possibles de l’épaule sont : - Flexion

- Anteflexion - Abduction - Rotation externe - Rotation interne

c) Pathologie de l’épaule

Dans le cas d’une épaule pathologique, on a une déformation, une limitation des amplitudes et des points douloureux.

Il est donc nécessaire de vérifier l’état cutané, l’état circulatoire et l’état neurologique.

Non abordé par notre chargé de TD.

1. Déformation

Dans le cas d’une déformation, on a un oedème, une tuméfaction localisée, une attitude anormale (abduction irréductible) et enfin une attitude vicieuse (saillie anormale et désaxation).

Non abordé par notre chargé de TD.

2. Limitation des amplitudes articulaires

• Après un traumatisme, il faut réaliser une mobilisation prudente ou non faite avant un examen complémentaire du type radiographie.

• En dehors du traumatisme, on a des amplitudes actives-passives (rupture de la coiffe des rotateurs différent de la capsulite rétractile) et des mouvements anormaux causés par l’instabilité de l’épaule.

3. État vasculaire

On va évaluer l’état vasculaire grâce à :

• palpation des pouls (artère humérale et artère radiale)

• coloration des téguments (pouls capillaire = temps de recoloration)

• température des téguments (si froid et blême alors on est dans le cas d’une interruption artérielle, si modérément froid et cyanosé alors on est dans le cas d’une interruption veineuse).

4. Etat neurologique

L’atteinte la plus fréquente est celle du nerf circonflexe.

Ex : anesthésie du moignon Ex : paralysie du deltoide

Les lésions du plexus brachial se situent au niveau :

• des racines supérieures (C5-C6) : atteinte de l’abduction de l’épaule et flexion du coude ® abolition ROT bicipital et stylo radial

• de la racine moyenne (C7) : extension du coude, de la main et de la première phalange des doigts ® abolition ROT tricipital

• de la racine inférieure (C8-D1) : perte opposition du pouce, extension des deux dernières phalanges du doigt

® abolition ROT cubito-pronateur Complications précoces

Dans le cas d’une complication en avant, ça comprime la veine et l’artère axillaire. Il faut donc faire attention à la vascularisation distale des mains chez tous les patients atteints. Cela peut entrainer des troubles vasculaires type ischémie ou cyanose mais aussi des troubles neuro.

5. Luxation de l’épaule

Définition : perte permanente de la congruence articulaire.

Dans 96% des cas la luxation de l’épaule se fait par l’avant, et c’est traumatique.

Sinon elle peut se faire par l’arrière (4%), elle nécessite beaucoup de force (comme c’est visible dans les crises d’épilepsie par exemple).

La déformation est spécifique à l’inspection et à la palpation.

On a la tête humérale en avant, la saillie de l’acromion en dehors, la vacuité de la glène avec le bras en abduction et en rotation externe.

On retrouve plusieurs signes cliniques spécifiques :

= attitude vicieuse

= signe de l’épaulette (impression d’un creux avec l’acromion)

= épaule bloquée en rotation externe, le patient n’arrive pas à réaliser la rotation interne

= rotation main-fesse compliqué

Déplacements typiques avec signes cliniques

Parmi les déplacements typiques, on peut citer la fracture de la clavicule qui est très fréquente. Dans le cas où la fracture est située en diaphyse, cela peut être grave même si ça reste des situations très rares (moins de 1% des cas) avec des risques de menaces cutanées ou que cela perce les poumons ou les gros vaisseaux.

Stade 1 : Entorse simple

Stade 2 : rupture des ligaments acromio-claviculaires

Stade 3 : rupture des ligaments acromio-claviculaires + conoïde et trapézoïde

Stade 4 : chape delto tropézienne rompue

IV- Sémiologie du coude

a) Signes fonctionnels Douleur

◦ Siège : antérieur (pli du coude) ; postérieur (olécrane) ; externe ; interne.

Impotence fonctionnelle

◦ Brutale

◦ Progressive

◦ Absolue : attitude des traumatisés du membre sup

◦ Relative : limitation dans un des secteurs de mobilité Déformation

◦ Tuméfaction

◦ Attitude vicieuse (désaxation)

b) Repères anatomiques normaux et mobilités normales

Triangle postérieur : pointe de l’olécrane et deux épicondyles

Si ces repères sont pertubés = probablement fracture

c) Pathologies du coude 1. Déformation Œdème

Tuméfaction

◦ Hygroma= inflammation ou infection des bourses de glissement articulaires au regard de l’olécrane également au niveau de la rotule. Il est important de faire la distinction entre les deux : on sent une fluctuation sous- cutanée attestant de la présence de liquide dans l’Hygroma

Attitude anormale Attitude vicieuse

◦ Désaxation de face : Cubitus valgus

◦ Saillie anormale de l’olécrane : Luxation

2. Limitation des amplitudes articulaires Après un traumatisme

◦ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie) En dehors du traumatisme

◦ Amplitudes actives – passives

◦ Mouvements anormaux (Laxité interne ou externe)

Þ Rechercher atteinte du plan interne : effectuer mouvement de valgus (vers l’extérieur) Þ Rechercher atteinte du plan externe : effectuer mouvement de varus (vers l’intérieur)

3. Point douloureux et état de la peau Points de repères osseux

◦ Épicondyle

◦ Epitrochlée

◦ Olécrane

◦ Crête cubitale Points ligamentaires

◦ Trajets ligamentaires interne et externe État de la peau

◦ Plaie + Fracture = Fracture Ouverture Flexion : 145-150°

Extension 0°

4. État vasculaire (le prof a sauté la diapo) Risque de lésion de l’artère humérale

Palpation des pouls

◦ Artère radiale Coloration des téguments

◦ Pouls capillaire : temps de recoloration Température des téguments

◦ Froid et blême = interruption artérielle

◦ Modérément froid et cyanosé = interruption veineuse

5. État neurologique

Risque de lésion dans le cadre des traumatismes

◦ Nerf médian = Flexion des doigts – Opposition du pouce

◦ Nerf cubital = Écartement-rapprochement des doigts en extension

◦ Nerf radial = Extension des premières phalanges des doigts et du poignet - Abduction du pouce

6. Examen radiographique

à Zone claire sur le profil (petit croissant claire) (+++) = cul de sac de la synoviale cavité articulaire. Si croissant plus important, zone claire plus importante = épanchement articulaire ® fracture ou entorse grave

Dédicaces :

- A Cyp, Mehdi et Thomas, à quand une soirée enfin tous ensemble ? - A la 3204 et notre dégât des eaux à 5h du mat

- A la mauvaise humeur au réveil de Boissel, au 30min de make up quotidien de Jeanne, à Gwen alias radio cul et à Lapero meilleure colloc

- Au top seks, merci pour votre appart et RIP votre porte - Au before noodles et after crepe

- Troupillot >>> Trouple