Nouveautés dans la stratégie thérapeutique des maladies
inflammatoires de l’intestin
Edouard LOUIS
Centre Hospitalier Universitaire Liège
Maladie de Crohn
%
25 50 75
Années
10 20 30
Dommage tissulaire
Chirurgie
Marginalisation socio-prof
Histoire naturelle de la maladie de Crohn
Stratégies de traitement dans la maladie de Crohn
• Step-up classique
• Step-up accéléré
• Top-down systématique
• Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé – Top-down ciblé
38/131 29%
93/131
9%
12/131
71%
0 20 40 60 80 100
Nette discordance entre rémission clinique et endoscopique sous corticoïdes
Patients* (%)
Endoscopic Status at 7 weeks
Remission No Remission
Modigliani R et al. Gastroenterology. 1990;98:811.
*Among patients with clinical remission, n=131
Worsened
L’utilisation trop tardive d’un immuno-suppresseur ne permet pas de diminuer le risque de chirurgie
Cosnes J, et al. Gut 2005;54:237‒241
0 10 20 30 40 60
Patients with IS (%) 50
0 12 24 36 48 60
Months after diagnosis
0 5 10 15 20 25
No. of intestinal resections per 100 patients
Surgery <3 months after diagnosis Surgery >3 months after diagnosis
Not significant 1978–82 (n=34)
1983–87 (n=46) 1988–92 (n=102)
1993–97 (n=176) 1998–02 (n=207)
p <0.0001
Year
Stratégies de traitement dans la maladie de Crohn
• Step-up classique
• Step-up accéléré
• Top-down systématique
• Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé – Top-down ciblé
Contrôler la maladie avant l’installation des dommages
Cicatrisation muqueuse complète
Etude SONIC, après 26 semaines
16
30
44
0 20 40 60 80 100
Proportion of Patients (%)
AZA + placebo IFX + placebo IFX+ AZA p<0.001
p=0.023 p=0.055
18/109 28/93 47/107
Réduction significative des chirurgies liées à la maladie de Crohn sous Humira dans CHARM
3,8
0,4 0,8 0,6
0 2 4 6 8 10
1-year CD-related surgical rates (%)
PBO EOW EW ALL ADA
PBO= Placebo, EOW= every other week, EW=every week, All ADA= combined EW+EOW
*all p<0.05 vs placebo, log-rank test.
* * *
Feagan BG, et al. Gastroenterology (2008), doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.069.
Réponse clinique au Certolizumab pegol en fonction de la durée de la maladie
PRECiSE 2 réponse=100 pts CDAI
37%
50%
36% 33%
90%
75%
62% 57%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<1 Year 1-<2 years 2-<5 years ≥5 years
% in CDAI Response or Remission
Placebo Certolizumab pegol
(N=54) (N= 42) (N=100) (N=229)
Schreiber S et al. UEGW 2006, Poster MON-G-255
Stratégies de traitement dans la maladie de Crohn
• Step-up classique
• Step-up accéléré
• Top-down systématique
• Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé – Top-down ciblé
Step-up accéléré vs. Top-down systématique
Rémission sans stéroïde
D’Haens G, et al. Lancet 2008:371:660‒667
Proportion of patients in remission (%)
Weeks
14 26 52 78 104
P=0.0001 P=0.006 P=0.028 P=0.797 P=0.431
0 20 40 60 80
100 Early combined immunosuppression group Conventional management group
Comparaison détaillée step-up
accéléré vs top-down systématique
0 10 20 30 40 50 60 70 80
top down step up
D’Haens G, et al. Lancet 2008:371:660‒667
Cicatrisation Muqueuse (%)
Stratégies de traitement dans la maladie de Crohn
• Step-up classique
• Step-up accéléré
• Top-down systématique
• Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé – Top-down ciblé
Step-up accéléré et contrôle serré de la maladie
• Maintien de la cicatrisation tissulaire
• Endoscopie
• RMN
• Marqueurs biologique:
– CRP
– calprotectine
• Caractéristiques de localisation et de comportement
– Maladie rectale
– Atteinte étendue du grèle
– Atteinte sévère du tube digestif supérieur – Lésions péri-anales
– Formes sténosantes/fistulisantes précoces – Ulcères coliques creusants
Facteurs aggravants:
– Tabagisme
– Jeune âge au diagnostic
– Profil génétique et/ou sérologique (pour le futur)
Facteurs de mauvais pronostic
dans la maladie de Crohn
Sévérité de la maladie Attentes du patient
Bénéfice/risque du traitement
Impact global de la maladie
Décroissance thérapeutique rapide
Infliximab comme pont vers un traitement IS
A 52 semaines, dans le groupe Ifx: 57% chez les IS-naïfs vs 27% chez IS-échecs
Lemann M, et al. Gastroenterology 2006;130:1054‒1061
Rémission sans stéroides (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
12 w 24 w 52 w
Infliximab Placebo
P<0.0001
P=0.003
P=0.04
Décroissance après obtention d’une rémission prolongée
Courbe de rechute de Kaplan-Meier (n=52/115) Suivi médian 21+/- 1 mois (IQR: 15-26 mois)
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Months since inclusion
Proportion
# at risk : 115 102 79 63 51 47 39 27 20 12 9
92.8%
78.7%
63.6%
56.1%
53.8%
49.9%
GETAID DDW 2009
Rechutes après arrêt d’infliximab
Courbes de survies sur la base d’un index prédictif (Hg + IFX trough level + USCRP + CDEIS ; P<0.0001)
INDEX51
4
3
2
0-1
Month since inclusion
24 18
12 6
0
Proportion
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
3/26 15/47
18/26 5/5
Score 4
3 2 0-1
Mois depuis arrêt d’Ifx
3 6 9 12 15 18
Proportion
GETAID DDW 2009
Polyarthrite rhumatoïde: la guérison est-elle possible?
• 20 PR précoces (<12 mois) de mauvais pronostic
• Essai contrôlé randomisé: Mtx + placebo vs Mtx + infliximab
• A 1 an, meiileur score RMN
(absence d’érosion) dans Mtx + infliximab
• A 2 ans: 1 après arrêt d’Ifx:
70% de réponse soutenue
• A 4 ans: réponse soutenue sans traitement chez 20%
Quinn M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:27‒35
Réponse clinique à 1 an
Mtx + placebo Mtx + infliximab
0 10 20 30 40 50 60 70 80
ACR 50 ACR 70
% respondeurs
Rectocolite Ulcéro-
Hémorragique
Infliximab nouvelle arme thérapeutique dans la RCUH
• L’infliximab est efficace dans la RCUH chronique active réfractaire
– 20% de rémission soutenue sans stéroïde – Diminution des colectomies
– Supériorité aux immunosuppresseurs?
– Activité dans les proctites réfractaires?
• L’infliximab est efficace dans la RCUH aiguë sévère
– Diminution des colectomies – Supériorité à la cyclosporine?
– Sécurité?
Conclusions
• De nouvelles stratégies de traitement basées sur l’utilisation précoce des IS et surtout des
anti-TNF peuvent modifier l’histoire de la MC
– Step-up accéléré-contrôlé – Top down ciblé
• Une décroissance thérapeutique est possible après rémission profonde
• L’infliximab est une nouvelle arme thérapeutique pour la RCUH et réduit la nécessité de
colectomie
