REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 17 février 2021
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INNOCUITÉ ET EFFICACITÉ DU VACCIN OXFORD-ASTRAZENECA : ANALYSE INTERMÉDIAIRE DE QUATRE ÉTUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES
COVIDWATCH
LU POUR VOUS
Bien dans ses baskets pour moins de douleurs aux genoux
On estime que l’arthrose du genou touche plus de 260 millions de personnes dans le monde, ce qui représente une grande charge de morbidité et un nombre important d’années de vie vécues avec un handicap. Des études préliminaires ont soutenu que les chaussures plates et flexibles pourraient offrir un meilleur soulagement de la douleur, et c’est ce que les auteurs de cette étude australienne ont voulu vérifier. Cent soixante-quatre patients âgés de 50 ans et plus, souffrant d’arthrose du genou (compartiment médial) visible à la radiographie et de degré modéré à sévère ont été randomisés en double aveugle dans deux groupes : l’un avec port de chaussures plates
et flexibles et l’autre avec port de chaussures stables et de soutien, pendant au moins 6 heures par jour pendant 6 mois. L’issue observée primaire était l’évolution des douleurs à la marche (échelle numérique de 0 à 10) ainsi que la fonction physique (indice WOMAC de 0 à 68 points) à 6 mois.
Contrairement à ce que les chercheurs s’attendaient à observer, les résultats ont montré que ceux qui portaient des chaussures stables et de soutien présentaient une amélioration nettement plus importante des douleurs au genou pendant la marche (écart moyen, 1,1 unité, IC 95 % : 0,5-1,8 ; p = 0,001) mais pas une meilleure fonction
physique (p = 0,167). Les auteurs concluent que les recommanda- tions devraient proposer plutôt des chaussures stables et de soutien chez les personnes souffrant d’arthrose du genou.
Commentaire : Cette étude présente quelques limitations : manque de groupe contrôle portant des chaussures « habi- tuelles », le côté quelque peu subjectif des auto-questionnaires sur la douleur ou encore le faible nombre de patients inclus. Les résultats de cette étude sont néanmoins intéressants. Au vu du faible risque d’effets secondaires et du caractère non invasif de la mesure, le port de telles chaussures pourrait s’ajouter aux stratégies
thérapeutiques existantes (antalgiques, exercice physique et perte de poids notamment) pour soulager les douleurs et possible- ment repousser un geste invasif.
Dr Lionel De Alencastro Département des policliniques, Unisanté, Lausanne
Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)
Kade L, et al. The Effect of Flat Flexible Versus Stable Supportive Shoes on Knee Osteoarthritis Symptoms: A randomized Trial. Ann Intern Med 2021 ; doi:10.7326/
M20-6321
À la suite des publications de résultats intermédiaires des études de phase 3 de vaccins à mRNA, voilà la première publi- cation d’une étude de phase 3, basée sur une approche diffé- rente : un vecteur recombinant adénovirus de chimpanzé, défectif, exprimant la protéine S de SARS-CoV-2 (ChAdOx1 nCoV-19) (vaccin Oxford-Astra- Zeneca).
C’est une analyse intermédiaire d’un patchwork de 4 études en cours randomisées, en aveugle et contrôlées au Royaume Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, dont 2 en dose unique ont été converties en études de deux doses par des amendements, avec des délais entre les doses allant de 4 à plus de 12 semaines.
Pour ajouter à la complexité, un problème de quantification du stock de particules trans- ductrices a conduit à l’adminis- tration au Royaume Uni et en Afrique du Sud à un sous-groupe d’une première injection à
demi-dose, suivie de la dose prévue (environ 5 x 10E10 particules) lors de la deuxième injection, créant ainsi deux sous-groupes : LD/SD et SD/SD (respectivement Low Dose et Standard Dose).
En bref, les résultats notoires sont les suivants :
• Du 23 avril au 4 novembre 2020, 23 848 participants ont été enrôlés et vaccinés dans les 4 études : 1077 dans COV001 (UK), 10 673 dans COV002 (UK), 10 002 dans COV003 (Brésil) et 2096 dans COV005 (Afrique du Sud). 11 636 partici- pants dans COV002 et COV003 satisfaisaient les critères d’inclu- sion pour l’analyse primaire, 5807 ayant reçu deux doses de ChAdOx1 nCoV-19 et 5829 deux doses de produit contrôle. On rapporte, dans cette étude, les données de sécurité concernant 74 341 personnes-mois de suivi après la première dose (médiane 3,4 mois, IQR : 1,3-4,8) et 29 060 personnes-mois après deux
doses (médiane 2,0, IQR : 1,3- 2,3). À noter que seuls 12,2 % des patients inclus dans l’analyse d’efficacité avaient plus de 56 ans.
• Il y a eu 131 cas de Covid-19 symptomatiques chez les receveurs de LD/SD ou SD/SD inclus dans l’analyse d’efficacité primaire plus de 14 jours après la seconde dose de vaccin : 30 (0,5 %) cas parmi les 5807 participants du bras vaccinal et 101 (1,7 %) parmi les 5829 parti- cipants du groupe contrôle, pour une efficacité vaccinale de 70,4 % (IC 95,8 % : 54,8-80,6).
Parmi les participants ayant reçu le régime SD/SD, l’efficacité était de 62,1 % (IC 95 % : 41,0- 75,7), tandis que pour ceux ayant reçu le régime LD/SD, l’efficacité était supérieure, de 90,0 % (67,4-97,0). Parmi les 33 cas de Covid-19 intervenus dans ce sous-groupe, il y en avait 3/1367 (0,2 %) parmi les vaccinés et 30/1374 (2,2 %) parmi les contrôles.
Au Royaume Uni, il y avait un programme de frottis nasaux self-administrés, indépendam- ment ou non de symptômes.
Des infections asymptoma- tiques ou accompagnées de symptômes non rapportés par les participants étaient détectées chez 69 participants. L’efficacité vaccinale sur cet endpoint était de 58,9 % (IC 95 % : 1,0-82,9) chez les 24 LD/SD, mais de 3,8 % (-72,4 à 46,3) chez les 45 parti- cipants recevant SD/SD.
• De l’aveu des auteurs, il n’y avait que 5 cas de Covid-19 symptomatiques inclus dans l’analyse primaire chez des patients de plus de 55 ans, de sorte que l’efficacité ne pouvait pas être déterminée dans cette tranche d’âge.
• L’analyse n’a pas montré de différence d’incidence d’effets indésirables entre les deux groupes, même si des incidents notables, comme une anémie hémolytique et des myélites transverses, ont été observés
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mais jugés comme probablement non liés aux vaccinations par un panel de neurologues indépendants.
Cette étude présente les premiers résultats d’une étude vaccinale de phase 3 basée sur un vecteur recombinant.
Sa structure complexe liée au fait qu’elle résulte de l’agrégation de patients provenant de différentes études avec des différences de doses et d’inter- valle entre elles en rend l’analyse et l’interprétation complexes et délicates.
Elle met en évidence une effica cité de cette approche vaccinale, mais inférieure à ce
qui a été observé avec les vaccins à mRNA.
L’observation d’une efficacité supérieure chez les récipients du régime LD/SD est discutée par les auteurs comme reflétant possiblement une supériorité du régime LD/SD par rapport à SD/SD pour induire des réponses immunes. Cependant, cette analyse résulte d’une partition de l’étude en 2 groupes, résultant d’une erreur liée au hasard, et donc représente une analyse statistique non pré-spécifiée.
D’ailleurs, le recouvrement des intervalles de confiance de l’estimation de l’efficacité vaccinale pour ces différents
sous-groupes suggère qu’il pourrait ne d’agir que d’une observation due au hasard. De plus, l’interprétation de ce résultat est encore confondue par le fait que l’intervalle entre les injections était prolongé dans le sous-groupe LD/SD.
C’est la première étude vaccinale présentant des données d’effet sur l’excrétion asymptomatique qui semble être diminuée par la vaccination, mais là encore, l’interprétation des résultats est rendue plus difficile par la structure complexe de l’étude.
Enfin, elle ne permet pas de déterminer une efficacité chez les > 56 ans.
Par contraste, elle fait apparaître la simplicité et la qualité des études de phase 3 des vaccins à mRNA !
Pascal Meylan Professeur honoraire
Faculté de biologie et de médecine Université de Lausanne
1015 Lausanne pascal.meylan@unil.ch
Vaysey M, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2021;397:99-111;doi.org/10.1016/
S0140-6736(20)32661-1.
LA COMMUNICATION NON VERBALE
Parmi mes patientes, trois jeunes femmes viennent régulièrement à ma consultation ces derniers mois.
Très différentes les unes des autres, elles ont en commun leur intelligence et un parcours de vie qui les a marquées, voire trauma- tisées. Pour chacune se rajoute depuis peu toutes les difficultés, les interrogations et les angoisses liées au diagnostic d’un cancer.
La première, Madame V., s’en veut.
Elle vit dans les contradictions, passant de la fureur intérieure à l’apathie. Elle m’a d’emblée annoncé qu’elle détestait les médecins !
En mars dernier, elle palpe une grosseur dans son sein… mais ne consulte pas. Elle a suivi en cela l’injonction d’une voix intérieure, refusant cette réalité. De plus, tous les médias exhortaient à ne pas surcharger le système de soin
en pleine pandémie de Covid-19.
Elle s’en veut, car la grosseur a eu le temps de s’étendre à toute la glande, puis dans le creux axillaire.
Lorsqu’elle consulte en juin, le
« réveil » est brutal ! Elle vient aux consultations d’humeur variable, comme si un curseur intérieur modifiait d’un coup son état. Les premières semaines, à chaque rencontre, elle s’exprimait avec plusieurs mots orduriers ; cela a passé. Elle a depuis peu, par instant, une immense douceur dans le regard… Je crois que la chimiothérapie et le rituel des soins, qui s’étend sur des mois, agissent à la fois sur la tumeur et sur la colère…
La deuxième, Madame K., artiste, volubile, est haute en couleur. En arrivant au cabinet l’autre jour, je la trouve, alors qu’elle reçoit son premier traitement de chimio- thérapie, arpentant le corridor, poussant le statif de perfusion à toute vitesse dans un va et vient continu, sonore et spectaculaire.
Je me suis demandée si les roues du statif allaient supporter ce rythme d’enfer pendant tout un après-midi. Les infirmières, épuisées par ce manège, avaient de la peine à la calmer et à réconforter les autres patients qui souhaitaient un peu de quiétude.
Les hautes doses de cortisone administrées en prémédication ont sûrement embrasé un terrain propice à la démesure. Son mari sort d’une longue maladie, marquée par de multiples chimiothérapies,
une autogreffe et des coups de théâtre propre à la médecine, qui vous plongent dans l’espoir ou la terreur d’un instant à l’autre. Tout ceci a sans doute créé pour cette femme un monde particulier : pour elle, le combat s’impose, impossible de rester immobile face à la maladie. Madame K. part en croisade. Bien que cocasse, son hyperactivité risque fort de se répéter et complique un peu notre quotidien.
La troisième, Madame W. a vécu des moments difficiles. Désirant une grossesse, elle a dû se soumettre pendant des mois à différents traitements. Le projet se solde par un échec… et une rupture amoureuse. Alors qu’elle tente de retrouver un peu de sérénité, le diagnostic de cancer lui
« tombe » littéralement dessus et la terrasse. Même si elle comprend que les soins administrés ont un but curatif, elle n’y croit pas. Tout événement, même mineur, amplifie ses angoisses. Tout traitement impose des négociations. Les investigations s’avèrent compli- quées. Brillante dans son domaine professionnel, elle ne lâche rien, elle croit pouvoir tout maitriser et les imprévus la détruisent. Elle sort difficilement des sénarios catastrophes qu’elle envisage à tout moment. Elle souffre.
Ces jeunes femmes, fascinantes, touchantes à bien des égards, m’épuisent par moment ! Soigner leur cancer, savoir ce qu’il faut faire n’est pas le problème. Les
accompagner dans ce parcours, canaliser leur énergie, leur colère pour les aider à franchir les épreuves relèvent par instant du défi. L’une se ferme ou se cache derrière une muraille. L’autre m’entraîne sur le chemin tortueux de sa logique et de ses angoisses.
Comment bien les aider ? Je tente de varier les approches : rassurer, expliquer, écouter, faire rire parfois et surtout désamorcer.
Un exemple percutant de cette approche m’a été fourni un matin à la radio. Une pharmacienne reçue au journal du matin pour commenter les vaccins anti-Covid se faisait bousculer sans ménage- ment par le journaliste. Cette femme n’a jamais quitté sa ligne.
J’entendais le sourire dans sa voix, elle restait très agréable, s’expliquait posément. Les pics du commen- tateur n’avaient aucune prise sur elle. Sa tranquillité, l’absence de réponse aux provocations plaçaient le débat à un autre niveau et canalisaient l’attention ailleurs.
Cet échange m’a interpelée. Voir l’application d’une démarche en théorie bénéfique et son effet immédiat, m’a vivement impres- sionné. Je m’en inspire … Si l’on peut garder son calme intérieur, son sourire, les messages passent au-delà des mots. Le potentiel de la communication non verbale est immense, ses ressources étonnantes ! CARTE BLANCHE
Dre Anne Hügli
Chemin de Beau-Soleil 22 1206 Genève
anne.hugli@bluewin.ch
