REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 27 octobre 2021
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SÉCURITÉ DU VACCIN À ARNm BNT162B2 (PFIZER) EN ÉTUDE DE PHASE 4
COVIDWATCH
Les études de phase 3 des vaccins Covid, randomisant quelques dizaines de milliers de volontaires, avaient par nécessité un pouvoir limité de détecter des effets adverses rares. Dans cette étude, les auteurs tirent parti de la base de données de la plus grande HMO en Israël afin d’identifier des individus vaccinés, de les comparer indi- viduellement à des contrôles non vaccinés pour toutes les variables susceptibles d’affecter la probabilité de vaccination ou d’apparition de conditions morbides, et de suivre ces paires pendant 42 jours (21 jours après la première dose et 21 après la seconde) pour tous les événe- ments rapportés dans leur dossier médical, mais pas pour les événements banals : fièvre, malaise ou réactions au site d’injection. Les rapports de risque et les différences absolues de risque dans les 42 jours suivant la vaccination étaient estimés par la méthode de Kaplan-Meier. Pour remettre ces résultats en perspective, une
analyse similaire était effectuée pour les patients infectés par SARS-CoV-2 qui étaient comparés à des personnes non infectées.
Les mêmes effets adverses étaient analysés chez les paires vaccinées/non vaccinées et infectées/non infectées.
Pour l’analyse de l’effet de la vaccination, une moyenne de 884 828 personnes étaient incluses dans chacun des groupes vaccinés et contrôles non vaccinés (en raison de l’exclu- sion pour chaque effet adverse spécifiquement des personnes avec une anamnèse préalable d’un tel effet).
La vaccination était associée le plus fortement à un risque supérieur de myocardite ( rapport de risque : 3,24 ; IC 95 % : de 1,55 à 12,44 chez les vaccinés comparés aux non-vaccinés ; différence de risque : 2,7 événe- ments pour 100 000 personnes de plus chez les vaccinés par rapport aux non-vaccinés ; IC 95 % : de 1,0 à 4,6), de lympha- dénopathie (rapport de risque : 2,43 ; IC 95 % : de 2,05 à 2,78 ;
différence de risque, 78,4 événements/100 000 personnes ; IC 95 % : de 64,1 à 89,3), d’appen- dicite (rapport de risque : 1,40 ; IC 95 % : de 1,02 à 2,01 ; différence de risque : 5,0 événe ments/ 100 000 personnes ; IC 95 % : de 0,3 à 9,9), et d’herpès zoster (zona) (rapport de risque : 1,43 ; IC 95 % : de 1,20 à 1,73 ; différence de risque, 15,8 événements/100 000 personnes ; IC 95 % : de 8,2 à 24,2). Ces effets adverses inflammatoires étaient surtout observés après la seconde dose. Par contre, la vaccination diminuait le risque des événe- ments suivants : anémie, atteinte aiguë de la fonction rénale, hémorragie intracrânienne et lymphopénie. De son côté, l’infection par SARS-CoV-2 était associée avec une augmentation substantielle du risque de myo- cardite (rapport de risque : 18,28 ; IC 95 % : de 3,95 à 25,12 ; différence de risque, 11,0 événements/
100 000 personnes ; IC 95 % : de 5,6 à 15,8) et d’autres effets adverses sérieux tels que péri- cardite, arythmie, thrombose veineuse profonde, embolie
pulmonaire, infarctus du myo- carde, hémorragie intracrânienne et thrombo cytopénie.
Commentaire : Cette étude de phase 4 affine largement l’information en termes d’effets secondaires à court et moyen termes attribuables au vaccin BNT162b2 (Pfizer). Elle est remarquable à plusieurs titres.
Tout d’abord, sa taille excep- tionnelle lui permet de détecter des effets adverses rares, comme la myocardite qui complique la vaccination, surtout lors de la deuxième dose, chez des jeunes hommes, avec une incidence de l’ordre de 1/100 000. Par la loi des grands nombres, elle permet d’approcher la réalité de l’inci- dence de ces effets adverses. En second lieu, la nature de l’analyse, qui met en évidence le rapport de risque durant un intervalle après vaccination pour chacun des effets adverses, permet une présentation informative de la relation entre la vaccination et des incidents qui peuvent se produire en rapport ou non avec la vaccination, en répondant
REVUE DE PRESSE
Troisième dose : mélanger les vaccins ?
Avez-vous déjà entendu parler du
« mix and match » ? Non, il ne s’agit pas de la dernière danse à la mode, mais de mélanger les types de vaccins contre le Covid entre les différentes doses.
Jusqu’à présent, ce changement de produit en cours de processus a intéressé les pays qui ont com- mencé par administrer des vaccins à vecteur viral, soit Johnson&Johnson ou AstraZeneca. (…)
Les Suisses, eux, ont bénéficié dès le départ des ARN messager (ARNm), qui se sont avérés les plus efficaces.
On pourrait donc croire qu’il est inutile, dès lors, de s’intéresser aux cocktails. Vraiment ? L’idée d’inter- changer les produits de Pfizer et de Moderna fait son chemin en Suisse.
Selon Alessandro Diana, expert chez Infovac et pédiatre à la Clinique des Grangettes, le « mix and match » pourrait séduire les jeunes hommes, dont le risque de myocardite semble légèrement plus élevé après l’injec tion du vaccin de Moderna.
On pourrait ainsi proposer à ceux qui ont encore besoin d’une injec- tion de passer à Pfizer.
Précisons que ce danger d’inflam- mation au cœur est très faible, et que la différence entre les vaccins doit être confirmée. C’est donc par mesure de précaution que l’expert envisage ce changement, dont
« l’efficacité devrait être démontrée ».
À l’étranger, de tels mélanges concernent également les troisièmes doses de rappel. La FDA (Food &
Drug Administration, l’autorité responsable de l’homologation des produits thérapeutiques) a
élargi cette semaine le cercle de personnes pouvant bénéficier d’un booster, et a autorisé dans la foulée le « mix and match » – y compris entre les ARNm.
En Suisse, Moderna et Pfizer ont déposé une demande d’homologa- tion pour leurs boosters. Swissmedic devrait rendre tout prochainement une décision et cette option de 3e dose devrait être offerte aux plus âgés. Le « mix and match » est-il évoqué dans ce contexte ? « Les détails des demandes qui nous sont adressées sont confidentiels, répond Lukas Jaggi, porte-parole de Swissmedic. De toute façon, une telle décision devrait être prise par la Commission fédérale pour les vaccinations, et dans un deuxième temps. »
En attendant, les scientifiques réfléchissent aux options. Et si on
offrait aux personnes âgées du Moderna, même si elles ont déjà eu deux injections de Pfizer ? Alessan- dro Diana pose l’idée sur la table.
Le dosage du vaccin de Moderna (100 microgrammes pour les 2 premières doses) est en effet plus élevé que celui de son cousin (30 microgrammes), ce qui lance plus fortement l’immunité contre le virus. « Là aussi, il faudrait toute- fois des évidences scientifiques », complète Alessandro Diana.
Giuseppe Pantaleo, directeur du Service d’immunologie et d’allergies au CHUV, est plus catégorique :
« Cette option devrait être privilé- giée pour les plus vulnérables. » (…)
Caroline Zuercher Tribune de Genève du 23 octobre 2021
ACTUALITÉ
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aux questions suivantes : après la vaccination, dans un délai de 42 jours, quels sont les événe- ments qui se produisent plus (ou moins !) souvent que dans la population de contrôle, en termes d’augmentation relative du risque et en excès d’événe- ments par 100 000 vaccinés ? On conçoit aisément par exemple qu’avec un excès d’incidence (différence de risque) de 2,7/100 000, le risque de myo- cardite n’ait pas été détecté dans l’étude de phase 3. Les autres effets adverses augmentés de manière significative après vaccination reflètent soit la stimulation immuno-inflamma- toire associée à la vaccination (lymphadénopathie, appendicite), soit l’induction de réactivations virales (zona). On a suspecté une possible augmentation de cas de paralysie faciale (de Bell) suite à la vaccination : dans la présente étude, cette augmen-
tation est faible, n’atteignant pas la limite de significativité, mais il faut rappeler que le zona du nerf crânien X est une cause de paralysie faciale ! Les vaccins SARSC-CoV-2 basés sur des adé- novirus s’accompagnent d’acci- dents thrombo-hémorragiques thrombocytopéniques. La présente étude confirme que ce vaccin à ARNm n’induit pas d’excès de ce type de complication.
Troisièmement, en étudiant l’effet de l’infection à SARS- CoV-2, cette étude a le mérite de remettre en balance le risque de ces effets adverses après vaccination et Covid respecti- vement : ainsi, le risque de myo- cardite est de plusieurs fois plus élevé après Covid qu’après vaccination, et la myo/péricardite après Covid a probablement un pronostic nettement plus sévère qu’après vaccination.
Enfin, le risque de certains événements est diminué par la
vaccination : lésion rénale aiguë, anémie, hémorragie intracrâ- nienne : comme ces événements apparaissent augmenter après Covid, il est probable que l’effet protecteur de la vacci nation soit dû à celui du vaccin contre une infection non diagnostiquée à SARS-CoV-2.
Le nombre d’effets adverses considérés et analysés dans cette étude est important. Ainsi, j’ai été interrogé par plusieurs personnes ayant souffert de vertiges en rapport temporel avec la vaccination (vertiges paroxystiques ou crise de maladie de Ménière). Or, l’étude a permis de préciser que parmi 773 263 patients inclus (excluant une anamnèse de vertige auparavant), 433 crises de vertiges ont été observées chez des vaccinés versus 395 chez leurs contrôles non vaccinés, pour un rapport de risque de 1,12 (IC 95 % : de 0,97 à 1,28) et
une différence de risque de 9,3 cas/100 000 personnes (IC 95 % : de -2,5 à 20,0), une augmenta- tion non significative et de 1 cas/10 000 vaccinés environ : une augmentation non signifi- cative qui permet de relativiser leur crainte que leur épisode ait été causé par le vaccin.
Il faut enfin souligner les limites de cette étude. Par exemple, de n’avoir pas porté sur les événements à long terme.
Ainsi, le risque de déclencher des événements autoimmuns au-delà de 42 jours devra faire l’objet d’une nouvelle étude.
Pascal Meylan Professeur honoraire
Faculté de biologie et de médecine Université de Lausanne, 1015 Lausanne pascal.meylan@unil.ch
Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y, et al.
Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med 2021;385:1078-90. DOI: 10.1056/NEJ- Moa2110475
À CHACUN SON EVEREST
Le travail que j’exerce est certes passionnant, mais il m’enferme dans un bloc opératoire. Il entre ainsi en conflit avec une soif impérieuse de liberté, de montagne et d’aventure.
Cette aspiration vers de larges horizons a trouvé un début d’assouvissement avec la course à pied qui permet de se dépenser tout en passant du temps en montagne. C’est sur plusieurs années que mon mari et moi-même avons progressé et passé le seuil des courses de 100 km et plusieurs milliers de mètres de dénivelé.
Forts de ces expériences, c’est à la
« Swiss Peak Trail » que nous avons choisi de participer. Cette course, ce voyage plutôt, a conduit en septembre 2020 les coureurs depuis Bettmeralp dans le Haut Valais jusqu’au Bouveret au bord du lac Léman, tout en longeant la crête des Alpes, pour 314 km et 26 000 mètres de dénivelé positif, à réaliser en 6 jours et nuits. Dans un périple comme celui-là, il ne s’agit pas de courir le plus vite possible, il faut gérer l’alimentation et les temps de repos. Sans expérience sur un format aussi long, nous avons planifié d’aller
« aussi vite que possible mais aussi lentement que nécessaire » et c’est ainsi que nous avons débuté un voyage dans l’inconnu dont nous ne pouvions pas imaginer la portée.
Nous avons affronté la traversée de l’Augstbordpass, enneigé et glacial, en pleine nuit, avec mon mari qui s’endormait en marchant.
Nous avons secouru un coureur épuisé et halluciné qui voyait la mer en pleine montagne et qui avait peur des fleurs, avec lequel nous avons cheminé dans la nuit glaciale jusqu’à la Grande Dixence au km 150. Nous nous souvenons du plus beau ravitaillement situé
en pleine montagne dans le Grand Désert à presque 3000 mètres d’altitude, une oasis de bienveillance où nous avons été réconfortés par des guides qui dormaient sur place pour assurer la sécurité des coureurs.
Nous avons connu les belles rencontres, les partages dans une nuit extraordinaire, calme, étoilée, durant la traversée des Dents du Midi mais aussi les hallucinations dues au manque de sommeil avec des visions complètement burlesques, où chaque racine revêt une forme fantomatique et où les lutins chuchotent dans la forêt. Au bout d’un moment avec la fatigue le cortex cérébral se rétrécit, et il est impossible de faire une simple règle de trois.
On a beau se dire que là-haut on planifiera ceci ou cela mais il faut bien souvent soit se contenter du vide, soit le laisser se remplir de visions bizarres !
Chaque pas était une souffrance, au point qu’aux Corsets, au km 250, le jeune médecin qui a essayé de panser mes pieds a émis des doutes sur ma capacité à finir le périple. La sixième et dernière nuit fut traversée comme dans un rêve durant lequel chaque minute
a été dégustée avec l’assurance de finir la course. Et pour finir, l’arrivée au Bouveret, au km 314, sous les applaudissements d’une foule enthousiaste, avec la fierté pour moi d’avoir été une des quelques femmes qui ont terminé le périple, le bonheur lié à ces kilomètres parcourus, la complé- tude de s’être dépassés, une aventure exigeante, merveilleuse et hors du commun, quasiment à la porte de notre maison.
Quel rapport avec l’anesthésie et la Revue Médicale Suisse ? Les médecins ne parlent que de médecine, et j’ai voulu ici, en livrant ces impressions, ouvrir une fenêtre sur un vécu différent.
Durant un périple comme celui-là, on oublie les pressions liées aux soins à donner aux patientes et patients, on se contente d’être ébloui par la beauté des paysages et de vivre l’émotion sur le moment, on vit dans l’essentiel qui est de manger, boire, se reposer et avancer vers le but ultime.
Certains s’y retrouveront peut- être, pour d’autres, ça aura été la conquête de l’inutile, mais pour nous, c’était comme atteindre le sommet de l’Everest.
CARTE BLANCHE
Dre Annouk Perret Morisoli
Service d’anesthésie Hôpital du Valais, 1951 Sion annouk.perret-morisoli@hopitalvs.ch
