REVUE MÉDICALE SUISSE
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DIMINUTION DE LA RÉPONSE IMMUNITAIRE HUMORALE AU VACCIN PFIZER-BIONTECH (BNT162B2) SUR 6 MOIS
COVIDWATCH
L’occurrence de résurgences épidémiques de SARS-CoV-2 dans des populations largement immunisées (2 doses de vaccin à ARNm), par exemple en Israël, pose la question de la durée de la protection conférée. On sait qu’il existe une corrélation inverse entre les taux d’anti- corps et le risque d’infection après vaccination, et que le taux d’anticorps après vaccination varie selon certaines caractéris- tiques, étant plus faible chez les
mâles, les personnes âgées et les immunosupprimés. La présente étude cherche à déterminer la cinétique (de décroissance) des taux d’anti- corps après deux doses de BNT162b2 en conduisant un suivi prospectif longitudinal de 6 mois chez des professionnels de la santé dont le taux d’IgG anti-spike et d’anticorps neutralisants était déterminé mensuellement. La cinétique de baisse des taux d’anticorps
ainsi que les prédicteurs des taux à 6 mois étaient calculés au moyen de modèles mixtes linéaires.
L’étude a inclus 4868 partici- pants, dont 3808 inclus dans les analyses de modèles. Les taux d’anticorps les plus élevés étaient observés du jour 4 à 30 après la deuxième dose (période du pic). La moyenne géométrique du taux des IgG anti-S à cette période, exprimée comme le rapport du signal de l’échantillon
sur le signal du seuil de positivité, était de 29,3 (intervalle de confiance à 95 % : 28,7 à 29,8).
Une baisse substantielle du taux d’anticorps était observée de manière constante mensuel- lement, résultant finalement en une baisse d’un facteur de 18,3 fois à 6 mois.
Les taux d’anticorps neutrali- sants baissaient aussi significa- tivement, avec une baisse d’un facteur 3,9 depuis le pic à la fin du deuxième mois, mais la HÉSITATION VACCINALE :
ACCUEILLIR LA PART TENDRE
« Vous n’êtes pas vacciné ? » Je pose la question avec prudence. Et dans le ton du « non » qui suit, je perçois déjà toute une atmosphère. Parfois, c’est plutôt rare, une bouffée de rébellion remplit l’espace et me décourage immédiatement de poursuivre. Le plus souvent, c’est un parfum plus trouble qui se met à flotter. La peur est souvent présente, la perplexité, parfois la honte. Je perçois parfois dans ce
« non », ce qui me gêne et me blesse, la crainte implicite d’un jugement moral de ma part.
Les fronts sont tendus autour de la vaccination contre le Covid-19.
Les autorités renforcent les mesures incitatives, les manifesta- tions de colère se multiplient. Et
dans la société, de part et d’autre, flottent le reproche, les sentiments d’injustice ou la tentation de l’exclusion. Dans une relation interpersonnelle, on parlerait de montée en symétrie. Comme médecin, comment échapper à cette dynamique et trouver une autre attitude ?
Il est déjà possible de jouer notre rôle de pourvoyeurs d’informations sans entrer dans une relation de pouvoir. Lors d’un récent congrès, le pédiatre genevois Alessandro Diana partageait son expérience de l’entretien motivationnel pour aborder la question du vaccin.
C’est vrai que cette technique nous amène dans un premier temps à nous intéresser sincèrement au monde de l’autre, et à ne lui offrir des informations ou des recom- mandations qu’à la seule condition qu’il nous le demande dans le cadre de ce dialogue.
Dans l’idéal. Car l’entretien motivationnel dérape très facile- ment vers un paternalisme caché.
Ce qui arrive lorsque le médecin, par sa technique communication- nelle, cherche simplement à amener le patient à se convaincre lui-même de penser comme lui.
Un autre risque de cette approche, c’est de s’intéresser beaucoup aux connaissances et aux idées, mais peu aux émotions qui peuplent notre monde intérieur et modulent nos
comportements autant que nos savoirs.
Dans la rencontre singulière avec l’autre, m’intéresser à cette dimension émotionnelle dans une démarche si possible dénuée d’intention, sachant que l’émotion est par nature spontanée et sauvage, et à ce titre légitime, m’aide à construire un partenariat réellement libre de contraintes.
Concernant la vaccination, j’aime imaginer ce qu’elle peut toucher à ce niveau des émotions. Je pense notamment à la barrière de la peau qui a beaucoup intéressé les psychologues, interface de nos premières interactions tactiles, puis, durant notre vie entière, limite tangible entre nous et le monde, protection vulnérable, intime, qui participe à notre identité même.
La vaccination, comme d’autres gestes médicaux, franchit cette barrière. Et lorsqu’un patient nous l’autorise, il nous témoigne sans que nous le mesurions toujours un grand degré de confiance. Et ceci d’autant plus qu’une fois injecté, le vaccin produit une réaction cachée, mystérieuse, hors de tout contrôle. Il ne faut donc pas sous-estimer la confiance qu’il faut pour consentir à une vaccination comme geste communautaire.
Je me demande aussi quelles
blessures se cachent peut-être derrière les réticences vaccinales.
Petites ou grandes trahisons d’autrefois ? Une autorité, médicale ou non, a-t-elle un jour trahi la petite – ou grande – personne qui devait pouvoir compter sur sa protection ?
Ainsi, tout en étant convaincu de mon rôle d’information et d’expli- cation, cette perspective ouverte et curieuse m’aide à me présenter devant l’autre comme quelqu’un qui le considère sans intentions cachées.
Je me dis que mes patients non-vaccinés ne sont pas simple- ment mal informés, ou déboussolés par l’absence de référence dans les dédales de l’infodémie. Qu’il me suffirait de les guider. Je vois plutôt s’exprimer à travers eux le malaise d’une société en difficulté.
En m’intéressant à la part tendre des réticences, j’ai l’impression de rester aligné avec moi-même. Je laisse les autorités démocratiques remplir leur rôle, qui est d’organiser la vie sociale. J’espère simplement, et j’ai confiance, que l’espace de dialogue que nous construisons avec nos patients enrichit de façon indirecte le débat démocra- tique et contribue, modestement, à adoucir les fronts durs.
CARTE BLANCHE
Dr Jean-Luc Vonnez
Clos de la Pépinière 6 1040 Echallens cabinet.vonnez@svmed.ch
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baisse subséquente (dès le troisième mois) était beaucoup plus faible, d’un facteur 1,2 au total entre les mois 3 et 6. La moyenne géométrique du taux des anticorps neutralisants, exprimé comme le titre (inverse de la dilution) produisant une neutralisation de 50 %, était de 557,1 (IC 95 % : 510,8 à 607,7) au pic et baissait à 119,4 (IC 95 % : 112,0 à 127,3) à 6 mois.
Bien que les taux d’anticorps anti-S étaient fortement corrélés aux titres d’anticorps neutra- lisants (corrélation entre 0,68 et 0,75 selon le rang par le test de Spearman), cette relation dépendait du temps écoulé depuis l’administration de la deuxième dose. Six mois après cette dernière, les taux d’anti- corps neutralisants étaient inférieurs de manière substan- tielle chez les hommes comparé aux femmes (rapport des moyennes, 0,64 ; IC 95 % : 0,55 à 0,75), chez les personnes âgées de plus de 65 ans comparé à celles âgées de 18 à 45 ans (r apport des moyennes, 0,58 ; IC 95 % : 0,48 à 0,70) et chez les patients avec immunosuppres- sion comparé à ceux sans une telle condition (rapport des moyennes, 0,30 ; IC 95 % : 0,20 à 0,46).
Commentaire : Cette étude documente la cinétique à
moyen terme de déclin des anti- corps anti-S et neutralisants après deux injections de vaccin Pfizer-BioNtech. Elle confirme les données d’études à plus petite échelle montrant une baisse significative dans les mois qui suivent la vaccination et identifie des groupes chez lesquels cet effet est plus marqué : hommes, personnes de plus de 65 ans et patients immuno- compromis. Ce faisant, elle va aider à prioriser ces groupes à risque pour une troisième dose de vaccins à mRNA.
La baisse relativement lente des anticorps neutralisants dès le deuxième mois est plus encourageante. Elle souligne la nécessité d’étudier l’évolution dans le temps du taux d’incidence d’infections « breakthrough » après vaccination, pour déter- miner le besoin en injections de rappel. De manière optimale, il faudrait pouvoir corréler le risque d’infection avec le taux d’anticorps liants et neutralisants, mesurés prospectivement avant l’infection (et l’effet booster de celle-ci sur les taux d’anticorps) chez chaque individu, afin de pouvoir déterminer un taux seuil de protection permettant de déterminer individuellement qui a besoin d’un booster. Un tel type d’étude, étant donné l’effet protecteur important des
vaccins, demanderait l’inclusion d’un nombre très important de vaccinés pour un coût très élevé : il faudra probablement se contenter de suivre l’inci- dence d’infection avec le temps d’infections malgré le vaccin pour déterminer, au niveau d’une population, le calendrier d’un rappel.
Une autre difficulté est liée à l’absence de standardisation des tests sérologiques, même si la mise à disposition récente d’un sérum standard positif par l’OMS permettant la définition d’une unité standardisée (Bin- ding Antibody Unit, BAU/ml) devrait contribuer à résoudre
ce problème.
On peut cependant commencer à deviner que le schéma final de vaccination anti-SARS-CoV-2, comme pour de nombreux vaccins antiviraux, pourrait être de 3 doses à 0, 1 et 6 mois.
Pascal Meylan Professeur honoraire
Faculté de biologie et de médecine Université de Lausanne, 1015 Lausanne pascal.meylan@unil.ch
Levin EG, Lustig Y, Cohenet C, et al.
Waning Immune Humoral Response to BNT162b2 Covid-19 Vaccine over 6 Months. N Engl J Med 2021 Oct 6;NEJ- Moa2114583. Doi: 10.1056/NEJ- Moa2114583. Online ahead of print.
© istockphoto/carmengabriela
LU POUR VOUS
Midodrine lors de syncope vasovagale récidivante
Les syncopes vasovagales récidi- vantes sont fréquentes, avec un impact négatif sur la qualité de vie, et peuvent provoquer des lésions traumatiques. Il est connu que la midodrine, agoniste α1-adrénergique avec effets directs vasoconstricteur et veinoconstricteur, peut prévenir les hypotensions et syncopes lors de tilt test. L’objectif de cette étude clinique randomisée en double aveugle est de déterminer si la midodrine (versus placebo) peut prévenir les syncopes vasovagales récidivantes en situation clinique réelle. L’issue observée définie est la survenue d’une syncope, mesurée par le
délai avant la première récidive de syncope, la fréquence et la proportion de patients avec syncope. 133 patients issus de 25 hôpitaux universitaires (C anada, États-Unis, Royaume-Uni, Mexique), présentant des syncopes vasovagales récidivantes et sans comorbidités majeures, ont été randomisés et suivis durant douze mois. L’âge moyen était de 32 ans avec 73 % de femmes. Ont été exclus les patients avec des syncopes d’autres origines ou avec des comorbidités, notamment cardiaques. Le pourcentage de patients avec ≥ 1 syncope dans le groupe midodrine était de 42 % versus 61 % pour le groupe
placebo, le risque relatif de 0,69 (IC 95 % : 0,49 à 0,97 ; p = 0,035) et le NNT de 5,3. Le délai avant la première syncope était plus long dans le groupe midodrine (HR 0,59, IC 95 % : 0,37 à 0,96 ; p = 0,035). Chez les patients avec ≥ 1 syncope récidivante, la fréquence moyenne des syncopes était de 0,32 (IQR : 0,12 à 0,75) et 0,30 (IQR : 0,11 à 1,00) pour le groupe midodrine versus placebo.
Les effets indésirables étaient identiques dans les deux groupes.
Commentaire : La midodrine semble donc permettre de diminuer les récidives de syncopes vaso- vagales chez des patients jeunes en bonne santé. L’échantillon de
l’étude est toutefois limité et la durée du suivi relativement courte. Des études à plus large échelle et à long terme seraient nécessaires afin de mieux évaluer l’efficacité d’un tel traitement.
Aline Thorens Unisanté, Lausanne
Coordination : Dr Jean Perdrix, Unisanté (jean.perdrix@unisante.ch)
Sheldon R, et al. Midodrine for the prevention of vasovagal syncope, a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2021 Aug 3. Doi : 10.7326/M20-5415
