Conférence nationale de santé du 10 décembre 2009

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Conférence nationale de santé du 10 décembre 2009

Ordre du jour

I. Projets de décrets d’application de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (conseil de surveillance, CRSA, conférence de territoire,

commissions de coordination des politiques publiques) ... 2

II. Ouverture des travaux de la Conférence et proclamation des résultats des élections au bureau ... 22

III. Adoption de l'avis sur la future loi relative à la politique de santé publique ... 23

IV. Adoption du programme de travail pour 2010 ... 29

V. Point sur le débat public sur l’accès aux données de santé... 31

VI. Questions diverses ... 31

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La séance est ouverte à 14 heures 10 sous la présidence de Monsieur Christian SAOUT.

Christian SAOUT, Président

Notre ordre du jour est assez chargé. Je vous propose donc de passer sans attendre la parole à M. Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Il évoquera quatre décrets distincts : un décret sur les conférences de territoire, un décret sur les commissions de coordination, un décret sur le conseil de surveillance de l’agence, et un décret sur la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.

Nous disposons d’une heure pour écouter et échanger avec lui. Il vous présentera l’économie générale de ces textes, puis nous tiendrons des échanges, y compris sur l’allure générale des décrets ou des points de détail.

M. Bertrand intervient ici dans le cadre des consultations sur ces textes. Je vous laisse la parole, M. Bertrand, en vous remerciant à nouveau d’avoir pris le temps de nous apporter des explications.

I. Projets de décrets d’application de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (Conseil de surveillance, Conférence régionale de la santé et de l'autonomie, Conférence de territoire, Commission de coordination des politiques publiques)

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Bonjour et merci de m’accueillir. Peut-être êtes-vous surpris que ce soit le Secrétaire général qui vous présente ces textes, mais j’interviens en tant que chef du projet agences régionales de santé (A.R.S.). Je pilote la mise en place concrète des agences ainsi que la rédaction des textes d’application, dont les quatre décrets d’application que je vous présenterai ce jour.

Je commencerai par situer ces quatre textes dans une perspective stratégique, puis nous échangerons.

1. Présentation du décret d’application sur le conseil de surveillance La loi « H.P.S.T. »¹

1 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

a fixé les grandes caractéristiques du conseil de surveillance. L’élément central est le détail de la composition de ce conseil. Ce conseil de surveillance comprend des représentants de l’Etat et des représentants de l’assurance maladie, c’est-à-dire les deux composantes de l’agence.

Sa composition présente une originalité, car elle comporte également un collège des collectivités

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territoriales, ainsi qu’un collège des usagers. Enfin, à cet ensemble, s’ajoute une représentation des personnalités qualifiées.

Vous êtes sans doute particulièrement attentifs à la troisième composante, celle des usagers. Je vous propose d’y revenir dans le cadre de notre discussion.

Il convient en premier lieu de noter qu’il s’agit d’un conseil de surveillance et pas d’un conseil d’administration. Il dispose cependant d’une compétence administrative, celle du vote du budget, à travers laquelle les conditions dans lesquelles le budget peut être refusé seront discutées.

2. Présentation du décret d’application des deux commissions de coordination des politiques publiques

Il s’agit ici de la gouvernance interne de l’agence, sachant que les compétences en matière de santé sont exercées par plusieurs autorités publiques ou para-publiques. De ce fait, l’ensemble des compétences n’ont pas pu être rassemblées au sein de l’agence régionale de santé, et c’est pour cette raison qu’une table rassemblant l’ensemble des autorités est prévue au sein de cette agence.

Prenons l’exemple du champ de la prévention. Différentes autorités distinctes interviennent, comme le Recteur d’académie ou le responsable de la santé scolaire, l’Etat et les partenaires sociaux pour la santé au travail, ou les collectivités territoriales. La commission de prévention vise donc à réunir autour du (ou de la) directeur/trice général(e) de l’A.R.S. l’ensemble des parties prenantes. Il en va de même pour le médico-social, avec la particularité que la compétence de droit est attribuée aux collectivités territoriales, et en l’espèce aux Conseils généraux. La commission de coordination du médico-social réunit donc les présidents des Conseils généraux ainsi que l’Assurance maladie, qui est le principal financeur du domaine médico-social que l’A.R.S. pilote.

Je vous invite à être attentifs au fait que ces deux commissions sont des commissions régaliennes : elles font partie intégrante de l’agence et disposent de deux commissions miroir dans la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie, ce qui explique notamment que les professionnels de santé soient absents de la commission décisionnaire.

3. Présentation du décret d’application des conférences de territoire

Je rappelle que la loi « H.P.S.T. » a apporté une vision globale de la santé ainsi qu’une transversalité, notamment pour la conférence de territoire, qui est rattachée à la notion de territoire.

La notion de territoire de santé ne s’entend cependant pour l’heure qu’au niveau hospitalier. La loi a donc conservé les termes, mais le contenu du texte a fondamentalement été changé. En effet, les nouveaux territoires sont autant des territoires ambulatoires que des territoires hospitaliers dans le champ du curatif, mais aussi des territoires médico-sociaux, que des territoires préventifs.

Ce changement fondamental doit ensuite se refléter dans la composition de la conférence de territoire, qui doit prendre en compte ce nouveau champ à l’échelon territorial.

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4. Présentation du décret d’application de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie

La conférence régionale de la santé et de l’autonomie (C.R.S.A.) est l’expression de la démocratie sanitaire par excellence. Pour pleinement jouer ce rôle, elle doit refléter elle aussi le large champ de compétences de l’agence. C’était déjà le cas, dans sa conception antérieure, pour la conférence régionale de santé. Pour autant, un élargissement et une volonté d’intégrer l’ensemble des acteurs et des déterminants de santé sont apparus, ce qui a été particulièrement ambitieux. Un regroupement s’est donc avéré nécessaire, tout en conservant à l’esprit qu’il s’agissait de proposer un champ aussi large que possible de la santé, pour permettre à la démocratie sanitaire de s’exprimer au mieux. Une disposition antérieure du projet de loi reprenait d’ailleurs la définition O.M.S.²

Le second principe fondateur de cette instance était la nécessité pour la démocratie de s’y exprimer de manière efficace. Cela s’est traduit par des dispositions spécifiques aux avis rendus par la conférence, par une dialectique particulière mise en place entre la conférence et le (ou la) Directeur/trice général(e) de l’A.R.S., mais aussi par un souci d’organiser au mieux l’expression démocratique. L’assemblée plénière est, bien sûr, le pivot de cet ensemble, mais des formations spécialisées ont également été constituées, ainsi qu’une commission permanente. Cette dernière vise à préparer les travaux ou intervenir dans certains domaines spécialisés dans une fonction d’instruction. Nous affichons à ce titre le souci que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ne soit pas simplement une instance plénière, mais que ses travaux puissent aussi être préparés et organisés dans le cadre de formations spécialisées.

de la santé, définition que les sénateurs ont décidé de ne pas retenir. Elle ne figure donc plus en tant que telle dans la loi. Pour autant, c’est bien ce large champ qui s’applique.

La troisième caractéristique est notre volonté d’intégrer au sein de cette conférence la plupart des dispositifs législatifs consultatifs en vigueur ou nouveaux se rapportant au fonctionnement de l’agence. Il sera fait en sorte de mettre en cohérence l’ensemble des dispositions consultatives avec les avis rendus. Ainsi, un organisme comme le C.R.O.S.³

Nous avons également tâché de concilier une démocratie pleine et entière avec une formation plénière nombreuse mais qui reste tout de même raisonnable. A ce titre, une limite de 100 personnes participant à la formation plénière apparaît satisfaisante.

deviendra une formation spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.

En outre, nous avons tâché d’ordonner le regroupement en collèges pour que les formations spécialisées disposent elles-mêmes d’un effectif raisonnable. Hormis les collèges des 3 commissions spécialisées (la commission de prévention, la commission médico-sociale et la commission de l’organisation des soins), les différents collèges sont les suivants :

• le collège des collectivités territoriales ;

• le collège des usagers et des services de santé et médico-sociaux ;

• la représentation des conférences des territoires (avec une articulation entre la démocratie régionale globale et la territorialisation) ;

2 O.M.S. : organisation mondiale de la santé

3 C.R.O.S. : Comité régional de l'organisation sanitaire

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• le collège des partenaires sociaux ;

• le collège des acteurs de la protection et de la cohésion sociales ;

• le collège des acteurs de prévention et d’éducation de la santé ;

• le collège des offreurs de santé.

5. Echanges et recueil des observations

Merci pour cette intervention synthétique qui va nous permettre de garder du temps pour échanger.

Je rappelle que nous sommes saisis d’un avis et que nous devrons en rendre un. La discussion de ce jour vise donc aussi à orienter le sens de cet avis, que nous devrions rendre au début de l’année 2010.

Bernadette DEVICTOR, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Rhône-Alpes

Je m’exprimerai au nom des président(e)s de C.R.S., qui se sont réuni(e)s ce matin. Je vous remercie pour cette consultation, qui présente un grand intérêt. Nos remarques seront de plusieurs ordres. En premier lieu, je souhaite revenir sur l’articulation générale des dispositifs. Nous sommes très attaché(e)s aux relations entre l’instance exécutive et l’instance consultative. Nous avons noté avec plaisir que le Président de la C.R.S. participait au conseil de surveillance, et nous souhaiterions compléter cette articulation par une présence des président(e)s de commissions spécialisées de la C.R.S.A. dans les commissions de coordination. Cela faciliterait l’information des commissions spécialisées sur l’activité des commissions de coordination. Cette proposition est instruite par l’expérience. La présence du (ou de la) président(e) de C.R.S. au conseil d’administration du Groupement régional de santé publique (G.R.S.P.) a permis une bien meilleure circulation de l’information.

En outre, nous souhaiterions compléter le dispositif d’articulation entre la C.R.S.A. et les conférences de territoire. Il est prévu de placer 6 représentants de conférences de territoire dans la C.R.S.A. Or, il se peut que les territoires soient plus nombreux que 6. Dès lors, peut-être conviendrait-il que l’ensemble des territoires soit représenté. En outre, il serait intéressant qu’un représentant de la C.R.S.A. siège dans les conférences de territoire, dans un souci de prise en compte réciproque des problématiques territoriales et régionales.

En ce qui concerne la C.R.S.A., nous estimons que sa composition est intéressante car elle étend la représentation. Nous nous interrogeons, en revanche, sur la faible représentation des acteurs de la prévention, de la promotion de la santé et de l’éducation pour la santé, sur laquelle je laisserai mes collègues s’exprimer.

Par ailleurs, il nous semblerait intéressant de voir préciser que la C.R.S.A. dispose d’une compétence dans la mise en œuvre de la politique régionale d’éducation thérapeutique. C’est une grande avancée de la loi « H.P.S.T. » d’en faire état, et il paraît opportun de souligner que la C.R.S.A. exerce pleinement son rôle par rapport à la mise en œuvre de cette politique.

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Nous nous interrogeons, en outre, sur les dispositions prévues dans le projet de décret sur le fonctionnement interne de la C.R.S.A. et la cohérence de celui-ci ; cela pourrait présenter un impact sur la visibilité externe de la C.R.S.A. Les commissions spécialisées pourraient exprimer des avis qui seraient directement adressés au Directeur général (ou à la Directrice générale) de l’A.R.S.

avant examen en commission permanente. Il nous semblerait de beaucoup préférable que ce soient les commissions spécialisées qui préparent les avis, et que ces avis soient ensuite mis en délibération dans la commission permanente, puis en plénière, avec un traitement particulier pour l’équivalent du C.R.O.S.

Ensuite, la formation spécialisée sur les droits des usagers est, en quelque sorte, l’occasion pour les C.R.S.A. d’entrer par la fenêtre quand l’opportunité d’entrer par la porte ne leur est pas donnée en matière d’évaluation. En effet, la mission qui lui est confiée est une évaluation de l’ensemble du système de santé sous l’angle du respect des droits des usagers, de l’égalité d’accès et de la qualité de la prise en charge. L’ampleur de la tâche à accomplir mérite de notre point de vue davantage de considération et nous souhaiterions les amendements suivants : parler de commission spécialisées et non pas de formation ; préciser que la commission pourra s’appuyer sur des travaux d’observation qui seront mis à sa disposition ; considérer cette mission comme transversale à l’ensemble de la C.R.S.A. et revoir la composition de la commission en tenant plus largement compte des différents collèges. D’expérience, les commissions des droits des usagers ont eu un impact important quand elles n’étaient pas limitées à une commission des usagers, mais bien une commission de l’ensemble la conférence.

Certaines petites régions craignent, par ailleurs, de ne pas atteindre le quota de 100 personnes.

D’autres s’étonnent de voir diminuer le nombre de leurs membres alors que la tâche à accomplir est beaucoup plus vaste.

Enfin, je me dois d’évoquer la question des moyens, qui est fondamentale pour le rôle effectif de la C.R.S.A. Les moyens mis à disposition des C.R.S. étaient très variables d’une région à l’autre, et la capacité d’auto-saisine de la C.R.S.A. ne pourra pleinement s’exercer qu’avec des moyens suffisants. Dès lors, il conviendrait qu’une circulaire attribue des moyens minimaux à la C.R.S.A., au-delà de l’inscription de son budget dans celui de l’A.R.S. Un budget de fonctionnement doit également lui être alloué. C’est indispensable à la démocratie sanitaire.

Maryse LEPEE, membre du collège des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention (coll. 2), Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale (F.N.A.R.S.)

Je représente ici la F.N.A.R.S., le secteur des plus démunis.

En premier lieu, je tiens à souligner l’importance du collège des offreurs de soins. Il convient de conserver à l’esprit une dérive potentielle due à la rédaction de la loi vers la prédominance essentielle du secteur hospitalier. Nous devons rester vigilants.

En outre, l’absence du collège des personnes qualifiées dans la composition des C.R.S.A. suscite certaines interrogations.

Nous savons par ailleurs que la santé et le social sont désormais séparés. Nous en assumons les conséquences. En revanche, il nous appartient de tisser des liens entre ces deux secteurs, car la santé des personnes démunies reste un problème important. Les personnes démunies ne sont pas

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seulement les personnes vivant dans la rue, mais aussi les jeunes en difficultés, les personnes à très bas salaires, les hommes et les femmes en situation de précarité (notamment en contrat à durée déterminée) ou les salarié(e)s dont les retraites sont faibles. L’ensemble de la population est donc concernée. Dès lors, pourquoi la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ne compte-t-elle pas une commission particulière consacrée à la santé des personnes les plus démunies, commission qui traiterait transversalement cette thématique ? Une commission spécialisée doit être constituée.

Je tiens à affirmer avec force que si cette commission ne devait pas exister, le programme régional d’accès aux soins des plus démunis n’aurait pas de colonne vertébrale.

Bertrand GROSZ, membre du collège des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention (coll. 2), Fédération C.F.T.C. Santé et Sociaux

Nous nous étonnons de l’absence de professionnels de santé dans le conseil de surveillance, instance élargie ayant un pouvoir décisionnaire. Rien n’est indiqué non plus quant aux conséquences d’un avis négatif du conseil de surveillance, hormis en ce qui concerne le budget.

Dès lors, il faudrait redonner du poids au conseil afin de rééquilibrer les pouvoirs au sein de l’A.R.S., en le reconstituant en organe de décisions et de contrôle. Sinon, le conseil serait une simple salle d’enregistrement sans moyens pour peser sur l’agence. Nous pourrions prévoir une consultation du conseil pour toute décision engageant l’agence concernant les A.R.S. ou les C.P.O.M.⁴

Il en va de même pour les C.R.S.A. : peut-on imaginer une procédure obligeant la Direction de l’A.R.S. à répondre aux avis de la C.R.S.A., notamment concernant le P.R.S.

, ce qui aurait pour but de lier le Directeur de l’A.R.S. et l’obligerait à apporter une réponse motivée en cas d’avis négatif du conseil.

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Le conseil de surveillance et la C.R.S.A. disposent-ils de réels moyens d’action ? Ses membres sont-ils en capacité de contribuer à l’élaboration d’une politique de santé à la fois transversale et de proximité ?

, le budget ou le C.P.O.M.

Huguette BOISSONNAT-PELSY, membre du collège des représentants des malades et usagers du système de santé (coll. 1), ATD Quart Monde

Ces textes nous donnent beaucoup d’espoir. Je vous en remercie. La lutte contre les exclusions et les inégalités de santé est importante, notamment en renforçant l’observation au plus près du terrain et au plus près de l’identification des leviers existants sur le terrain. Les commissions spécifiques sont clairement définies dans leurs compositions, et un petit acteur est mentionné dans le domaine de la prévention de la lutte contre les inégalités. En revanche, toute la population en précarité a disparu de la prise en charge et l’accompagnement médico-social. Seuls demeurent les personnes handicapées, les personnes âgées et les usagers. Je crains que perdions une partie de la population si aucune place n’était accordée aux inégalités d’accès aux soins et à la santé. C’est d’autant plus vrai

4 C.P.O.M. : Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

5 P.R.S. : projet régional de santé

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que les effets de seuil se développent, et que les inaccessibilités aux soins risquent de se multiplier.

Pensez à toute la population qui sort de l’accès aux soins de la C.M.U.⁶ avec le dispositif R.S.A.⁷

N’oublions pas non plus la population de personnes en précarité qui augmente en France qui requiert une attention particulière quant à leur accès aux soins et à la santé.

et qui constituera une population en réelles difficultés.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Je répondrai tout d’abord à Mme Devictor. Je prends note de votre remarque concernant la présence des commissions spécialisées dans les commissions de coordination. Ce point doit être étudié. Je n’ai pas de réponse précise à vous apporter pour l’instant. Votre interrogation est intéressante.

J’ai également noté votre suggestion concernant la représentation réciproque. Elle est tout aussi intéressante.

Cela signifie-t-il que ces évolutions sont possibles ?

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Je dois en discuter avec l’ensemble de mes collègues et soumettre cette proposition aux Ministres.

Je comprends votre logique, et cela ne me semble pas poser de difficultés majeures à première vue.

Vous avez par ailleurs insisté sur la nécessité de bien spécifier le rôle de la C.R.S.A. en termes d’éducation thérapeutique. Que voulez-vous dire ? Il me semble que l’éducation thérapeutique fait déjà partie du champ de la prévention de la promotion de la santé et du soin.

Il conviendrait de préciser la mission consultative de la C.R.S.A. sur la mise en place de la politique, car l’enjeu est important.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Dans leur rédaction actuelle, les textes incluent clairement l’éducation thérapeutique dans le champ.

Ensuite, je comprends que chacun souhaite que ses préoccupations propres soient nommées. Il reste que cette compétence doit être exercée par la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.

Je note ensuite que vous souhaitez intégrer la formation spécialisée sur les droits des usagers.

6 C.M.U. : Couverture maladie universelle

7 R.S.A. : Revenu de solidarité active

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Les usagers doivent être représentés dans l’ensemble des collèges, afin qu’ils pèsent un poids important dans la commission. Plus les commissions spécialisées seront riches de membres d’origines différentes, plus ses impacts sur l’élaboration du rapport seront importants.

L’appropriation du rapport par tous les membres s’en trouvera également améliorée. La politique du respect du droit des usagers concerne tous les acteurs.

Nous souhaitons également voir apparaître dans le texte la possibilité pour la commission de s’appuyer sur les travaux d’un observatoire sur le droit des usagers. Il ne reviendrait en effet pas à la commission de produire l’ensemble des éléments d’information, mais bien à l’A.R.S., qui doit se saisir de cette problématique de production de données. Compte tenu de l’ampleur du champ et de l’intérêt de la prise en charge et de la qualité d’accès, un élargissement de la composition de cette commission apparaît justifié.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales

Le texte prévoit déjà que 6 des 12 membres soient issus de 6 des 7 collèges. Vous voudriez également voir les commissions spécialisées se développer ?

En effet. Autant les autres commissions sont très largement dimensionnées, autant celle-ci paraît limitée. Sa mission est pourtant énorme. Elle mériterait d’être traitée au même titre que les autres commissions, avec un nombre de membres plus important et une bonne représentation des collèges.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales J’ai toujours le souci de trouver un bon équilibre entre l’opérationnalité et le maintien d’instances à la fois représentatives et qui fonctionnent réellement.

La notion d’observatoire sur laquelle la commission pourrait s’appuyer s’explique par les difficultés que nous rencontrons pour recueillir les informations nécessaires à l’analyse, sachant que de nombreuses C.R.S. se sont transformées en producteur d’informations. Or nous aimerions que les A.R.S. se saisissent de cette activité de production d’informations.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Nous nous sommes interrogés sur la possibilité de placer les observatoires dans l’agence. Il nous a semblé préférable de ne pas les intégrer, et de nous appuyer plutôt sur des organismes divers qui apportent chacun leur regard propre. Je rappelle que notre rôle consiste à muscler l’agence en tant

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que commanditaire, pour qu’elle soit véritablement utilisée. La conférence régionale a donc besoin d’être éclairée pour bien fonctionner, tout comme le (ou la) D.G.A.R.S.

Vous avez évoqué ensuite l’inquiétude des petites régions. Je pense que les dispositions proposées devraient permettre d’adapter la taille de la conférence aux caractéristiques de chaque région.

Enfin, ce texte ne vise pas à définir les moyens dont disposera l’agence.

Je répondrai ensuite à Mme Lépée. Le dimensionnement des collèges d’offreurs de soins renvoie à l’équilibre de l’ensemble. Vous parlez « d’hospitalo-centrisme ». Cette remarque me chagrine, car les effectifs des fédérations hospitalières restent contenus. Il apparaît plutôt une surreprésentation de l’ambulatoire, ce qui est délibéré. J’entends votre remarque, mais je souhaite maintenir cette répartition au sortir des consultations.

Je partage par ailleurs votre préoccupation concernant les personnalités qualifiées. Tout auteur de texte a généralement tendance à écarter les personnalités qualifiées pour limiter la composition d’une commission à moins de 100 personnes. C’est la solution de facilité. J’en ai conscience.

Ensuite, il ne faut pas exagérer la séparation entre la santé et le social. L’A.R.S. intègre bel et bien le médico-social. Elle n’intègre certes pas la totalité du champ social, mais il ne s’agit pas pour autant d’une dualité complète entre d’un côté le social et de l’autre le médical. L’agence a été calibrée ainsi, et cela apparaît satisfaisant.

Nous nous sommes efforcés de prendre en compte la diversité de la représentation du champ de la cohésion sociale. La présence d’une commission spécialisée a d’ailleurs suscité un débat interne dans les administrations et entre les ministres chargés de la santé et du médico-social, pour déterminer comment bien intégrer cette dimension sociale. Il me semble que nous devons avant tout avoir comme objectif de jouer pleinement la carte de la transversalité, avec une prise en compte de la dimension sociale dans tous les champs de l’agence, tant dans le curatif, le préventif que le médico-social. Le choix de ne pas constituer de commission spécialisée s’appuie donc sur la nécessité de jouer la carte de la transversalité.

M. Grosz a formulé une remarque sur le conseil de surveillance. Le législateur a tranché sur ce point. De la même façon, l’absence de professionnels de santé au conseil de surveillance est un principe constructif proposé par le gouvernement et avalisé par le législateur. Nous pensons que cet organe ne doit pas être un organe de cogestion du système sanitaire et médico-social de la région.

Vous évoquez ensuite l’absence de conséquences d’un avis négatif du conseil de surveillance. Bien qu’un avis rendu présente toujours une valeur juridique, aucun dispositif contraignant n’a été prévu par le législateur.

Ensuite, le conseil de surveillance vise bien à jouer un rôle de contrôle et de proposition. Ainsi, les axes stratégiques établis par le Directeur général doivent faire l’objet d’un examen du conseil de surveillance.

Par ailleurs, la consultation sur le P.R.S. est prévue par le texte. Bien que je ne pense pas qu’un avis soit prévu pour chaque C.P.O.M., un avis est bel et bien prévu sur le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’agence.

S’agissant de la C.R.S.A., un avis P.R.S. sera rendu.

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Enfin, j’ai traité les moyens d’action en répondant aux interrogations de Mme Devictor.

Mme Boissonnat m’interroge ensuite sur la prévention et l’intégration de la lutte contre la précarité dans les différents champs d’activité de l’agence. Sur ce point, je vous renverrai vers la réponse que j’ai apportée à Mme Maryse Lépée. Je pense que le plus important reste d’intégrer la cohésion sociale dans la dimension consultative, comme dans la dimension opérationnelle. Je citerai à ce propos l’exemple du modèle québécois, où l’agence a une compétence élargie au secteur social. Ce n’est pas le cas ici. Pour autant, les objectifs assignés à l’agence visent tout de même à réduire les inégalités de santé au sens large, ce qui englobe forcément des préoccupations de cohésion sociale.

En outre, la rédaction du texte est assez claire et détaillée. Ainsi, le conseil national de pilotage des A.R.S., qui répartit les moyens entre les régions, souligne que cette répartition doit notamment intégrer l’objectif de réduction des inégalités de santé, et donc des inégalités sociales.

Nicolas BRUN, membre du collège des représentants des malades et usagers du système de santé (coll. 1), Union nationale des associations familiales (U.N.A.F.)

Je tiens à souligner tout d’abord que nous aurions souhaité avoir accès aux décrets sur les C.R.S.A.

dès vendredi. Les débats auraient sans doute été animés.

Vous avez évoqué la transversalité. La loi « H.P.S.T. a effectivement souligné la nécessaire transversalité des textes. Or, le texte proposé aujourd’hui suscite des interrogations sur la réelle volonté de développer cette transversalité. C’est notamment le cas au regard de l’article 14, qui porte sur les propositions et avis rendus par les commissions générales et spécialisées. Cet article réduit la possibilité de débat au sein de l’assemblée plénière. Il apparaît une incohérence dès lors que l’on recoupe cet article avec l’article 17, qui évoque la possibilité de rendre un avis conjoint entre plusieurs commissions spécialisées, et la possibilité de renvoyer certains points à l’assemblée plénière. Si 3 commissions se penchent sur des sujets aussi importants que l’organisation de l’offre de soins, la prévention ou le médico-social, pourquoi attribuer un pouvoir excessif à une commission permanente composée uniquement de 15 personnes, soit un septième de la conférence ? Est-ce vraiment le symbole d’une démocratie sanitaire ? Nous sommes conscients de la nécessité de nous montrer pragmatiques et que les travaux ne peuvent pas être conduits à 100 personnes. Néanmoins, le traitement de sujets transversaux aussi fondamentaux nécessite, selon nous, de tenir ces débats en assemblée plénière, même si l’assemblée plénière se prononce sur le plan stratégique.

La transversalité est également battue en brèche au niveau du collège des usagers. Nous nous sommes d’ailleurs entretenus à ce sujet avec la Direction générale de l’action sociale (D.G.A.S.) et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (D.H.O.S.), et vous avez sans doute entendu parler de ces échanges. A l’heure actuelle, l’exigence de l’agrément ne s’applique qu’à 8 des 16 représentants d’associations d’usagers. Si l’on commence à décortiquer fourches caudines des commissions d’agrément. Elles risquent également de se demander si l’égalité est vraiment appliquée comme un principe premier.

Par ailleurs, au-delà des associations de malades et de patients, de personnes âgées et handicapées, n’oublions pas que de nombreuses autres associations travaillent dans le secteur de la santé. C’est le cas, par exemple, des associations familiales, des associations de consommateurs ou des associations de victimes. Elles sont tout aussi légitimes pour nourrir la réflexion transversale des intérêts des usagers. Bref, il nous semble aujourd’hui que le texte ne rejoint pas la transversalité.

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Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Votre intervention porte sur l’organisation de la démocratie au sein de la C.R.S.A., et sur l’exigence d’agrément.

En ce qui concerne le premier sujet que vous avez abordé, il nous faut trouver un bon équilibre.

N’oublions pas que le Parlement reste l’instance démocratique par excellence, et que les travaux parlementaires sont des travaux organisés. De la même façon, il est nécessaire d’organiser la démocratie sanitaire régionale, avec un réel sens du concret et de l’expérience. Les expériences varient certes en fonction des régions, mais il reste difficile de traiter en formation plénière certains sujets pointus comme l’organisation de l’offre de soins. Il apparaît à ce titre un souci particulier, car il faut faire en sorte que l’activité consultative puisse être spécialisée. C’est nécessaire dans le champ de l’organisation du soin, et il apparaît peu efficace de le traiter dans une commission plénière.

Je comprends qu’une commission spécialisée prépare les travaux. Toutefois, les prérogatives de ces commissions vont plus loin, car elles votent également des avis au nom de la C.R.S.A. Au final, le débat au nom de l’assemblée générale risque d’être réduit à peu de chose.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Je ne le pense pas. Prenons l’exemple du champ hospitalier, où les avis rendus sont pointus.

Un débat en commission plénière est donc intéressant s’il porte sur la politique de structuration de l’offre hospitalière, et non sur chacune des décisions.

Nous n’avons pas accès aux informations stratégiques.

Certes, mais il reste tout de même possible de se saisir de problématiques globales.

La rédaction de l’article 4 laisse effectivement à désirer. Il y est indiqué que la commission plénière délibère sur l’avis préparé par la commission qui planche sur le plan stratégique régional de santé.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Je faisais allusion aux commissions spécialisées.

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Je reconnais ensuite que la rédaction pourrait être revue concernant la formation permanente et les débats en formation plénière. Quoi qu’il en soit, il est nécessaire de préparer les débats complexes avant qu’ils soient évoqués en commission plénière.

S’agissant de l’agrément, il nous faut tenir compte de la réalité telle qu’elle est, et il s’agit d’une nouveauté fondamentale. Nous plaçons dans les champs de l’agence des champs qui sont très distincts. Vous le savez bien mieux que moi. Nous devons donc prendre en compte cette diversité.

Vous avez effectué à raison un distinguo dans le champ du médico-social entre les personnes handicapées et les personnes âgées. Un certain délai est donc nécessaire pour faire évoluer les choses, et cette justification est politique. Il en existe une seconde : ne demandez pas à ce texte de modifier des dispositions législatives ou réglementaires.

En tout état de cause, il ne faut pas chercher à résoudre une question politiquement sensible à travers un texte comme celui-ci. C’est pour cette raison que cette rédaction a été retenue. Il ne s’agit pas d’un dénigrement de l’agrément, mais la prise en compte de la réalité actuelle. Nous nous rejoindrons d’ailleurs sans doute tous pour reconnaître que le système de l’agrément est une bonne solution, et qu’il conviendra de l’étendre. Cela prendra un certain temps. Il ne faudrait pas créer un émoi important en procédant à des modifications radicales.

Il ne vous a pas échappé que l’agrément a été conçu pour purger les associations des risques liés aux dérives sectaires ou au financement par les laboratoires de l’industrie. Or, le législateur vient d’obliger les laboratoires à déclarer ses financements auprès de la Haute autorité de santé (H.A.S.).

L’agrément ne sert donc vraiment plus à rien.

Je veux bien entendre votre remarque que l’agrément a vocation à être étendu, mais il me semble que sa place ne fera que décroître. En dehors d’un problème symbolique, il apparaît un problème juridique. L’agrément de l’article L. 1114-1 n’est pas un agrément d’association de patients, mais un agrément d’usagers du système de santé. Or, les associations placées dans ce collège sont considérées comme des associations des usagers du système de santé, ce qui est inacceptable pour les associations détenant l’agrément. Cela pourrait mal finir.

Je n’en suis pas sûr. N’oubliez pas que le Sénat a éliminé du texte la définition de la santé.

Je sais également que les décisions du Conseil d’Etat peuvent aller dans un sens comme dans l’autre. Elles restent imprévisibles. Quoi qu’il en soit, l’agrément de l’article L. 1114-1 traite des instances hospitalières et de santé publique, et il a toujours été indiqué que la conférence régionale de santé était une instance de ce genre. D’ailleurs, il était nécessaire jusqu’à présent de disposer de l’agrément pour siéger au titre des associations dans ces instances. Comme ce n’est plus le cas aujourd’hui, certaines interrogations apparaissent.

(14)

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Je prends bonne note de vos remarques.

Jean-François NYS, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Limousin

Nous sommes parvenus ce matin à certaines conclusions lors de la réunion des président(e)s des C.R.S., en particulier concernant les personnes qualifiées. Nous avons compris qu’il était difficile de créer un nouveau collège, mais il conviendrait au moins que les personnalités qualifiées soient intégrées aux collèges existants.

Ensuite, il nous semble exister une incohérence entre l’article 13 (qui stipule que le Président est élu lors de l’assemblée d’installation) et l’article 4 (qui traite des modalités d’élection du Président qui doivent être définies par l’assemblée).

François MARTIN, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Centre

En complément de l’intervention de Mme Devictor, nous souhaiterions préciser les modalités opérationnelles de la C.R.S.A. Il nous semble que la commission permanente joue un simple rôle de bureau. Or, elle doit être un lieu de mise en cohérence des commissions spécialisées. Dans le cas contraire, elle risquerait d’être un lieu centrifuge ou plus rien ne serait maîtrisé. La prévention est à ce titre un bon exemple. En effet, il est indiqué que deux représentants des organismes de prévention généraliste doivent intervenir, mais nous pensons qu’il faudrait aussi que deux représentants de l’addictologie interviennent, l’association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (A.N.P.A.A.) par exemple, car ils sont les grands absents de ce texte. Leur présence est certes tout à fait justifiée, mais elle ne doit pas pour autant s’observer au détriment des acteurs généralistes de la prévention et de la formation de la santé.

Par ailleurs, nous proposons une commission spécialisée sur l’organisation régionale de l’éducation thérapeutique. Elle peut être un témoin de l’intégration du système de santé, eu égard au fait que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie est le lieu dans lequel se retrouvent les acteurs hospitaliers, les acteurs ambulatoires et les patients. La C.R.S.A. a tout à fait un rôle à jouer dans l’organisation et la structuration de l’éducation thérapeutique, en particulier dans sa capacité à être force de proposition vis-à-vis de l’A.R.S., qui reste totalement dans le brouillard sur ces thématiques. Il semble important de formaliser cette création.

Françoise MAYRAN, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Languedoc-Roussillon

Je suis personnalité qualifiée, assistante sociale de formation et représentante de la fédération des réseaux de santé de Languedoc-Roussillon. Je peux vous affirmer notre surprise quant au fait de nous retrouver institutionnalisés au niveau du réseau de santé.

Merci d’avoir essayé de concilier les professionnels, les usagers et les hospitaliers. Je ressens tout de même une certaine difficulté de compréhension. J’ai ainsi participé dernièrement à une réunion régionale sur l’avenir de l’A.R.S. Aucun représentant du monde médico-social n’y a participé. Une réflexion apparaît nécessaire à ce propos.

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Vous évoquez le décloisonnement et la transversalité. Tout le monde s’accorde pour reconnaître leur nécessité, mais les textes en eux-mêmes laissent craindre un risque de « recloisonnement ». Il convient donc de ne pas négliger les craintes de certains intervenants, qui pourraient se refermer sur eux-mêmes alors qu’ils étaient prêts à travailler avec d’autres. Je déplore à ce titre le cloisonnement entre les associations agréées et les associations de personnes handicapées. N’oublions pas que certaines associations de parents sont gestionnaires de très grands établissements. Dans ce contexte, quelle doit être leur place, alors que se profile un risque d’entrisme de certaines de ces associations gestionnaires ?

Par ailleurs, je suis animatrice et présidente de la formation spécialisée du Languedoc-Roussillon sur le droit des usagers, et je n’ai toujours pas compris pourquoi nous étions appelés « formation spécialisée ». Il existe pourtant des commissions spécialisées qui rendent des avis. Il pourrait apparaître un risque de minoration des vœux émis par cette commission vis-à-vis de l’A.R.S. Or, aucune explication complémentaire n’a été fournie, et les collèges de professionnels de santé ou des caisses restent peu clairs. Si le terme de « formation » devait être maintenu, peut-être les intervenants qui ne sont pas formés au droit des usagers risqueraient-ils de se désintéresser progressivement.

En outre, nous pourrions avoir à conduire un travail important quant à la qualité de la prise en charge dans le secteur médico-social.

J’interviendrai enfin en tant que participant au Comité régional du F.I.Q.C.S.⁸

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Il nous a été annoncé qu’il allait disparaître et que la C.R.S.A. prendrait en charge ses prérogatives. Qu’en est-il des compétences de cette instance, sachant que son budget atteint tout de même 8 millions d’euros ?

En premier lieu, vous avez repris la proposition précédente concernant les personnalités qualifiées, en ajoutant la possibilité de leur intégration dans chaque collège. Cette formule apparaît possible.

J’en prends note.

Nous vérifierons également la contradiction possible entre les articles 13 et 4.

Vous évoquez, par ailleurs, le fonctionnement de la commission permanente qui se rapproche d’un fonctionnement en bureau. C’est précisément ainsi que nous souhaitons qu’elle fonctionne.

Je me renseignerai en outre sur l’intervention de spécialistes d’addictologie dans le collège 6.

Ensuite, je reste perplexe quant à la création d’une commission régionale spécialisée dans l’éducation thérapeutique. Le médico-social est certes fondamental, mais nous n’allons pas créer pour autant une commission spécialisée dans ce domaine. Il en est de même en matière curative.

Selon moi, l’éducation thérapeutique est au moins prise en compte dans la commission prévention, et elle doit aussi l’être dans la commission de l’organisation des soins, et nous devons nous en assurer. Je pense que les résultats seront meilleurs que si nous créons une commission spécialisée.

8 F.I.Q.C.S. : Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins

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Enfin, la composition du collège des offreurs de soins représente la diversité que nous recherchons.

Je m’étonne que votre appartenance à ce collège vous surprenne.

Françoise MAYRAN, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Languedoc-Roussillon

C’est le fait d’être institutionnalisé qui m’a surpris.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales C’est pourtant une victoire.

Par ailleurs, sans mélanger les genres, nous devons prendre en compte la réalité sociologique française. Or, ceux qui se considèrent comme les premiers représentants des usagers sont les partenaires sociaux. De leur côté, les associations peuvent aussi être des associations de défense ou des associations gestionnaires. Il est donc important de bien spécifier les différentes catégories. Je citerai à ce titre l’exemple de la mutualité, qui est aussi un offreur de soins et un acteur médico- social. Au final, je pense que le système retenu permettra de mieux structurer les rôles de chacun.

S’agissant du F.I.Q.C.S., je comprends le lien qui a été établi. Le F.I.Q.C.S. a vocation à être une assemblée dans sa dimension régionale au sein de l’A.R.S., tout en bénéficiant d’une commission de l’organisation des soins en matière consultative. Quoi qu’il en soit, la gouvernance du F.I.Q.C.S.

est en cours de révision.

Michel ROSENBLATT, membre du collège des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention (coll. 2), Confédération française démocratique du travail (C.F.D.T.)

L’offre de soins et le médico-social sont gérés par des professionnels. Les décisions d’organisation et de réorganisation de l’offre sur le territoire sont pourtant assez souvent prises au dépend des professionnels, par manque d’anticipation ou sans eux. Nous pensons qu’une responsabilité sociale doit s’appliquer sur le territoire, et qu’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences doit apparaître sur le plan régional pour organiser l’offre de soins. Quant aux partenaires sociaux désignés dans la conférence régionale de la santé et de l’autonomie au sens d’interlocuteurs syndicaux, ils sont désignés de manière transversale. Il manque donc la représentation syndicale des salariés du secteur de la santé et du médico-social. Il nous paraît important de corriger cette carence.

Il manque en outre une instance paritaire de gestion régionale prévisionnelle des emplois et des compétences. Elle pourrait s’impliquer dans l’élaboration d’un projet social pluriannuel. A ce titre, la dimension sociale mériterait d’être systématiquement incluse dans le projet régional de santé. En définitive, si l’on veut que la dimension sociale existe et favorise les évolutions de l’offre, il faut que la représentation syndicale des salariés existe aux différents niveaux.

Bertrand GARROS, membre du collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire et des représentants des collectivités territoriales (coll.

3), Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (U.N.O.C.A.M.)

Je précise que je siège à la conférence au titre des organismes d’assurance maladie complémentaires. Je suis également président de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (I.N.P.E.S.).

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Je rebondirai sur l’exemple cité pour indiquer que la mutualité est aussi un offreur de prévention.

Je tiens ensuite à m’inscrire dans la continuité de ce qui a été évoqué, car nous sommes tous favorables au principe de la transversalité que prévoit la loi. Pourtant, les textes qui nous sont proposés renvoient plutôt à la sectorisation, tandis que la transversalité reste plutôt du domaine de l’implicite. Il conviendrait donc d’expliciter les mécanismes de cette transversalité, par exemple en faisant en sorte que les commissions spécialisées rendent obligatoirement compte de leurs actions en séance plénière. Cela donnerait un meilleur équilibre au texte.

Janine DUJAY-BLARET, membre du collège des représentants des malades et usagers du système de santé (coll. 1), Fédération nationale des aînés ruraux

Je suis, par ailleurs, vice-présidente du Comité national des retraités et des personnes âgées (C.N.R.P.A.) et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (C.N.S.A.)

Je crois indispensable que les organismes que je représente siègent dans ces instances, en particulier les C.O.D.E.R.P.A.⁹ Ils avaient jusqu’à présent la possibilité de siéger dans les A.R.S. et dans les instances déployées dans les départements. D’autre part, je m’étonne que le C.N.O.S.S.¹⁰

En outre, nous nous réjouissons du décloisonnement qui apparaît entre le médico-social et le sanitaire. Je pense que nous avons toute notre place pour siéger, de même qu’un ensemble d’associations. Je précise d’ailleurs que mon association est agréée. Quoi qu’il en soit, il faut arrêter de perdre du temps à discuter sur l’agrément : l’important est de faire en sorte que les personnes en précarité soient traitées au mieux.

ainsi que d’autres instances soient consultées et pas le C.N.R.P.A., alors que le C.N.R.P.A. siège au C.N.O.S.S.

Bruno DELAVAL, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Nord Pas-de-Calais

Peu d’associations et de structures se retrouvent dans l’appellation d’ « offreurs de santé ». Ensuite, si le système antérieur n’a pas fonctionné, c’est parce que certains se sont trop enfermés dans des rôles. Il semble d’ailleurs que nous fonctionnons davantage en commissions sectorielles qu’en commissions spécialisées. Au final, soit nous parviendrons à tenir des débats en plénière, soit nous continuerons à nous enfermer dans des discussions étroites. Le fait d’écarter les personnalités qualifiées risque d’ailleurs de limiter notre marge de progression, et c’est sur ce point qu’il faudra travailler, pour faire en sorte que les passerelles existent entre les commissions spécialisées et la commission plénière.

En outre, il serait intéressant que la Protection judiciaire de la jeunesse (P.J.J.) soit également invitée, tout comme le Directeur de l’agence devrait pouvoir permettre d’inclure certain(e)s participant(e)s additionnel(le)s.

9 C.O.D.E.R.P.A. : Comité départemental des retraités et des personnes âgées

10 C.N.O.S.S. : Comité national de l'organisation sanitaire et sociale

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Par ailleurs, le conseil de surveillance compte 3 représentant(e)s d’associations sur 23 voix. Il est nécessaire de réunir 50 % des voix pour lancer un débat complémentaire, mais l’Etat réunit déjà plus de la moitié des voix. Les personnes qualifiées pourraient être issues de la société civile. Cela contribuerait à rééquilibrer la situation. Des ouvertures de ce genre doivent peut-être être recherchées.

Certaines terminologies doivent également être redéfinies, comme le cas de la défaillance du conseil de surveillance.

En outre, l’intervention limitée des Conseillers généraux risque de réduire les perspectives de participation dans certaines régions, en particulier si seulement 2 conseillers généraux sur 8 sont invités.

Au final, notez que nous ne souhaitons pas remettre en cause fondamentalement votre approche, mais simplement formuler des propositions.

Enfin, le P.R.I.A.C.¹¹

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales devrait également être cité dans les articles où il est fait état des commissions de coordination des politiques publiques, car il s’agit d’un document de référence. Il importe de définir les ressorts territoriaux des conférences de territoire. Ils ne seront pourtant pas les mêmes dans tous les départements. Il ne s’agit pas de préciser le découpage en détail, mais il demeure que des A.R.S. pourraient présenter des ressorts territoriaux différents de ceux des conseils généraux. A ce titre, en ce qui concerne la composition des conférences de territoire, il est sans doute intéressant de s’interroger sur les organisations représentatives des associations agréées ou des associations gestionnaires qui représentent les usagers.

Les interventions de MM. Rosenblatt et Grosz se rejoignent. Les partenaires sociaux sont représentés en tant que tel et globalement, et il nous a semblé qu’il n’y avait pas lieu de différencier précisément les représentants des employeurs et les représentants des salariés dans le cadre des établissements, au risque de produire un déséquilibre. Les représentants des salariés participeront au collège des partenaires sociaux.

Ensuite, je souscris à l’analyse du Président de l’I.N.P.E.S. Nous réagissons tous par rapport à l’organisation antérieure, et chacun souhaite être cité nommément. Je prends note de votre proposition quant à la rencontre des commissions spécialisées avec la commission plénière.

Je procéderai en outre à une vérification de la consultation du C.N.R.P.A.

Quant à la notion d’offreur de santé, elle se différencie de la notion d’acteur de santé. Un patient est un acteur de santé. Un offreur de santé est un établissement ou un professionnel de santé qui délivre une prestation de santé. Je reste ouvert à vos suggestions d’appellations alternatives.

M Delaval a évoqué la participation de la P.J.J. Nous corrigerons cet oubli dans les commissions prévention. Le P.R.I.A.C. n’a, en revanche, pas été oublié, bien qu’il n’ait pas été nommé en tant que tel. Les commissions devront se prononcer à ce sujet.

11 P.R.I.A.C. : programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie

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Je rejoins, en outre, la remarque formulée au sujet des conseils généraux. Des échanges doivent avoir lieu avec eux.

Enfin, la loi a été très concise s’agissant des ressorts territoriaux de la conférence de santé et de la conférence des territoires, et nous nous sommes attachés à laisser la liberté aux échelons locaux pour s’adapter en cas de besoin, à commencer par la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.

De la salle

Je m’interroge sur la nomination des membres de la C.R.S.A. Les élus locaux les désignent au niveau régional, départemental et communal, tandis que l’autre moitié des membres de la C.R.S.A.

est désignée par le Directeur de l’agence. La conférence est pourtant censée donner un avis sur les problèmes soulevés par le Directeur.

Jean-Marie BERTRAND, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales Certains membres sont effectivement désignés localement. Je vous invite à proposer des solutions alternatives.

Quant aux désignations effectuées par les grandes associations, il s’agit d’une formule tout à fait habituelle, et les associations sont habituées à la représentation partisane. En effet, il ne serait guère opérationnel de réunir l’ensemble des conseillers généraux d’une région de 8 départements pour désigner seulement 2 personnes.

Nous nous devons à présent de décider de l’allure générale de l’avis que nous rendrons, sachant que le bureau pourrait émettre directement un avis en cas d’urgence. Je vous invite donc à formuler vos remarques, afin que les membres du bureau puissent procéder à la rédaction de leur avis d’ici à la fin de l’année, pour une approbation en début d’année. L’un des décrets se trouve en effet au Conseil d’Etat, et il nous faut rendre notre avis rapidement, avant la plénière de mars.

Je vous propose 2 choix : soit nous discutons ensemble des principaux éléments constitutifs de cet avis, soit vous faites remonter vos remarques avant le 20 décembre 2009.

Je vous propose de retenir cette seconde proposition, et de n’envoyer que de vrais amendements et non des commentaires dont nous ne saurions que faire. Merci également de lier des propositions de textes à vos arguments.

De la salle

Il est dommage que nous n’ayons pas accès aux différentes propositions, mais uniquement le bureau.

(20)

Il serait possible d’envoyer les propositions à toutes et tous. Je précise qu’il s’agit de commentaires de membres de conférences régionales de santé en tant que représentants de groupes sociaux ou de courants syndicaux, et non de propositions individuelles.

Le bureau a pris note des remarques entendues cet après-midi. Plusieurs préoccupations apparaissent, comme des inquiétudes et des interrogations sur la question des agréments, qui n’a pas été clairement tranchée. Je crois qu’il revient surtout à la conférence de souligner les risques ou les interrogations qui se font jour à ce sujet, par exemple si la portée de l’agrément de l’article L 1114- 1 était réduit aux seules associations de patients.

Il apparaît ensuite un ensemble de questionnements au sujet de la mise en cohérence et en relation des structures, notamment au regard de l’information de toutes les instances situées au-dessous de la conférence.

Par ailleurs, nous n’avons quasiment pas évoqué les 3 premiers décrets. J’ignore comment nous les traiterons dans l’avis. Peut-être nous limiterons-nous dans notre avis au décret relatif aux conférences régionales de la santé et de l’autonomie, sans traiter les autres ?

Bertrand GARROS, membre du collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire et des représentants des collectivités territoriales (coll.

3), Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (U.N.O.C.A.M.)

Il apparaît effectivement un bloc de remarques sur la problématique de gouvernance, ainsi qu’un autre sur la transversalité. Certaines interrogations n’ont pas été levées, et peut-être pourrions-nous y trouver un fil rouge à réutiliser pour les autres avis ?

Ensuite, certaines remarques ponctuelles ont été formulées et mériteraient d’être remontées.

Enfin, n’oublions pas que tout le travail préparatoire réalisé dans les régions a tendance à reproduire le cloisonnement.

Cela m’étonne, car ce n’est pas la tonalité d’expression du Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Je vous ai d’ailleurs trouvé plutôt amical à son encontre. Je précise qu’en tant que membre associatif je ne décolère pas vis-à-vis de ces textes, que je trouve pour le moins…

baroques.

Bruno DELAVAL, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Nord Pas-de-Calais

L’étude détaillée des textes, des phénomènes de pouvoir et des modes de décision révèle en effet combien ils sont étonnants, car tout est construit sur une logique de « petites boîtes » et de sections spécialisées alors que l’on parle de décloisonnement. Il apparaît, en outre, un échec des conférences sanitaires de territoire, qui se réunissent rarement ou sans atteindre le quorum. Nous devrons donc décortiquer à nouveau les modes de décision. Enfin, il convient de nous concerter sur la manière de gérer les différents ensembles.

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Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie n’ont manifestement plus aucun pouvoir, et leurs difficultés de gouvernance interne et de transversalité suscitent de réelles interrogations sur leur avenir, en particulier si tout devait s’élaborer dans des commissions claquemurées.

Je ne sais pas si nous devons faire en sorte de séparer les métiers de la C.R.S.A., celui qui consiste à produire des avis dans le cadre de procédures préalables ou préparatoires à la décision publique (ce qui peut d’ailleurs faire l’objet de contentieux), et le métier consistant à donner des orientations sur la politique de santé régionale. Ce sont ces différents points que nous devrons traiter avec les membres du bureau, et je suis disposé à recueillir vos propositions, soit maintenant soit par échanges électroniques.

De la salle

Le conseil de surveillance délibèrera sur le budget de l’agence, qui pourrait être refusé. Un recours existera-t-il ?

Les textes semblent assumer le caractère hybride de la situation. Une tendance à la suppression des conseils d’administration apparaît d’ailleurs de manière générale dans la vie publique, avec un remplacement de ces conseils par des conseils de surveillance aux pouvoirs réduits. La solution retenue est donc effectivement assez hybride, avec un unique pouvoir accordé au conseil de surveillance : au niveau du budget et dans aucun autre domaine.

De même, il est manifeste que la représentation est totalement différente entre les associations et les organisations syndicales, car les premières voient leurs représentants désignés par la puissance publique, tandis que les organisations syndicales désignent eux-mêmes leurs représentants.

Gérard DUBOIS, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Picardie

Une fois les différentes remarques transmises, j’entends qu’un projet d’avis sera produit, mais sera- t-il envoyé à l’ensemble des membres ? Il me semble que cette solution serait préférable.

J’y suis disposé. Une adoption par voix électronique est également possible. Je vous invite à une certaine rigueur dans l’exercice des motifs et la formulation de vos propositions d’amendements.

Maryse LEPEE, membre du collège des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention (coll. 2), Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale (F.N.A.R.S.)

L’ambiguïté fondamentale qui apparaît aujourd’hui résulte du fait que le grand patron de l’A.R.S.

reste le directeur général de l’A.R.S. Tout le reste n’est que de la pseudo-concertation.

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De la salle

Cette ambiguïté provient de la loi. Nous devrons donc nous y habituer. Il demeure cependant que chacune des commissions spécialisées peut vivre sa vie indépendamment des C.R.S.A. Or il me semble déterminant de rappeler que le travail se réalise dans les commissions spécialisées, qui en réfèrent ensuite à la commission permanente, avec un échange éventuel en assemblée plénière s’il apparaît un délai.

Nous nous rejoignons tous sur ce point. Cela sera inscrit dans l’avis.

Merci de nous envoyer vos remarques pour le 21 décembre au plus tard. L’avis du bureau devrait être donné au début du mois de janvier, éventuellement en réunion physique du bureau le 12 janvier.

II. Ouverture des travaux de la conférence et proclamation des résultats des élections au bureau

Christian SAOUT, Président Tous les postes ont-ils été pourvus ?

Alexandre VISCONTINI, Direction générale de la santé (D.G.S.)

Oui.

Les personnes suivantes ont été élues :

• collège 1 : Mme Françoise Antonini, M Jean-Claude Talarmain ;

• collège 2 : M. Bertrand Grosz, M. Eric Martin, M. Michel Rosenblatt ;

• collège 3 : M. Bernard Fialaire ;

• collège 4 :

Mme Marie-Josiane Castor-Newton ; Mme Bernadette Devictor, M. Daniel Lorthiois, M.

François Martin ;

• collège 5 : M. Patrick Daimé.

Le bureau est donc complété, et nous allons pouvoir réunir ce bureau élargi de 28 membres. Les membres de la conférence ont en effet considéré qu’il convenait de ne pas être trop peu nombreux.

Il demeure un point que vous n’avez pas évoqué. Il s’agit d’un renouvellement assez complet, de près d’un tiers du bureau, et je me sens mal à l’aise de ne pas avoir proposé également le renouvellement du Président. Vous m’indiquerez si vous souhaitez ou non le renouveler dans ses

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fonctions. C’était en effet les membres du bureau qui avaient élu le Président. Souhaitez-vous que le siège de Président soit remis à discussion à l’occasion du bureau, le 12 janvier ?

Jean-Louis SAN MARCO, membre du collège des représentants des conférences régionales u territoriale de santé (coll. 4), Provence Alpes Côte d’Azur

Je trouve très élégant que tu proposes de placer ton poste en balance. Notre bureau pourrait proposer que tu continues à assumer ces fonctions.

Je vous propose de l’inscrire à l’ordre du jour de la réunion de bureau du 12 janvier.

III. Adoption de l'avis sur la future loi relative à la politique de santé publique

L’économie générale de l’avis vous a été envoyée par voie électronique. Ces travaux ont été longs et virevoltants. Cet avis se présente désormais de manière relativement simple. Il nous semble que la loi de santé publique nécessite des adaptations dont la révision fournit une opportunité. Nous soumettons également diverses critiques puis des propositions, réparties en six sous-éléments :

• l’identification claire des principes pérennes et des priorités pluriannuelles de la politique de santé publique ;

• la clarification des outils de l’action publique ;

• l’articulation entre les orientations nationales et les niveaux régionaux ;

• le renforcement d’une structure de coordination opérationnelle en santé publique ;

• l’adoption de certaines procédures de décision en santé publique nécessaires pour garantir davantage de transparence ;

• la nécessité du recours à un volet financier.

Des contributions ont été envoyées par M. Lorthiois, Président de la C.R.S. d’Alsace, et par Mme Boissonnat. Le Haut Conseil de santé publique (H.C.S.P.) a également transmis divers amendements. J’ignore comment intégrer ces remarques, notamment sur les priorités de santé.

Certaines ne sont d’ailleurs que des corrections de style. Je vous propose de dérouler le document et de vous présenter au fur et à mesure les remarques du H.C.S.P.

M. Saout présente les corrections apportées au texte.

Je ne comprends pas bien la modification passée à la page 4. Le mot « révision » doit-il être conservé ?

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Alexandre VISCONTINI, Direction générale de la santé (D.G.S.)

Il s’agit d’une redéfinition d’objectifs.

Je vous propose d’intégrer cette correction.

Daniel LORTHIOIS, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Alsace

Il semble que Mme Boissonnat et moi-même affichions la même orientation. La demande d’amendement sur la lutte contre les inégalités de santé vise à renforcer l’observation territoriale.

Il convient en effet d’impliquer les collectivités territoriales. Je vous propose de mentionner une fonction très déconcentrée d’observation de la santé.

Ensuite, le H.C.S.P. a soumis une remarque assez judicieuse à la page 7 concernant la santé mentale. Il s’étonne également que la nutrition ne soit pas considérée par la conférence comme une priorité, d’autant que l’analyse des systèmes de santé américains montre que 70 % des personnes touchées par la grippe H1N1 avaient comme facteur de risque l’obésité. Il m’apparaît important de prendre le temps nécessaire pour en parler.

De la salle

Le terme de « domaine prioritaire » ne me convient pas. Rappelons que la durée reste limitée, alors que la lutte contre les inégalités de santé est durable. Ce premier avis étant un avis sur les critères, peut-être vaut-il mieux ne pas descendre dans un niveau de détail trop précis ? Nous pourrions donc soit formuler un exemple, soit ne pas définir encore d’objectifs.

Ne nous limiterions-nous pas ainsi à un avis trop structurel ?

Jean-Marie SALA, membre du collège des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention (coll. 2), Fédération nationale SUD Santé-Sociaux

Les problèmes de la santé et de la nutrition des jeunes à l’école et à l’université pourraient être mentionnés dans les priorités.