Christian SAOUT, Président
L’économie générale de l’avis vous a été envoyée par voie électronique. Ces travaux ont été longs et virevoltants. Cet avis se présente désormais de manière relativement simple. Il nous semble que la loi de santé publique nécessite des adaptations dont la révision fournit une opportunité. Nous soumettons également diverses critiques puis des propositions, réparties en six sous-éléments :
• l’identification claire des principes pérennes et des priorités pluriannuelles de la politique de santé publique ;
• la clarification des outils de l’action publique ;
• l’articulation entre les orientations nationales et les niveaux régionaux ;
• le renforcement d’une structure de coordination opérationnelle en santé publique ;
• l’adoption de certaines procédures de décision en santé publique nécessaires pour garantir davantage de transparence ;
• la nécessité du recours à un volet financier.
Des contributions ont été envoyées par M. Lorthiois, Président de la C.R.S. d’Alsace, et par Mme Boissonnat. Le Haut Conseil de santé publique (H.C.S.P.) a également transmis divers amendements. J’ignore comment intégrer ces remarques, notamment sur les priorités de santé.
Certaines ne sont d’ailleurs que des corrections de style. Je vous propose de dérouler le document et de vous présenter au fur et à mesure les remarques du H.C.S.P.
M. Saout présente les corrections apportées au texte.
Je ne comprends pas bien la modification passée à la page 4. Le mot « révision » doit-il être conservé ?
Alexandre VISCONTINI, Direction générale de la santé (D.G.S.)
Il s’agit d’une redéfinition d’objectifs.
Christian SAOUT, Président
Je vous propose d’intégrer cette correction.
Daniel LORTHIOIS, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Alsace
Il semble que Mme Boissonnat et moi-même affichions la même orientation. La demande d’amendement sur la lutte contre les inégalités de santé vise à renforcer l’observation territoriale.
Christian SAOUT, Président
Il convient en effet d’impliquer les collectivités territoriales. Je vous propose de mentionner une fonction très déconcentrée d’observation de la santé.
Ensuite, le H.C.S.P. a soumis une remarque assez judicieuse à la page 7 concernant la santé mentale. Il s’étonne également que la nutrition ne soit pas considérée par la conférence comme une priorité, d’autant que l’analyse des systèmes de santé américains montre que 70 % des personnes touchées par la grippe H1N1 avaient comme facteur de risque l’obésité. Il m’apparaît important de prendre le temps nécessaire pour en parler.
De la salle
Le terme de « domaine prioritaire » ne me convient pas. Rappelons que la durée reste limitée, alors que la lutte contre les inégalités de santé est durable. Ce premier avis étant un avis sur les critères, peut-être vaut-il mieux ne pas descendre dans un niveau de détail trop précis ? Nous pourrions donc soit formuler un exemple, soit ne pas définir encore d’objectifs.
Christian SAOUT, Président
Ne nous limiterions-nous pas ainsi à un avis trop structurel ?
Jean-Marie SALA, membre du collège des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou autres structures de soins et de prévention (coll. 2), Fédération nationale SUD Santé-Sociaux
Les problèmes de la santé et de la nutrition des jeunes à l’école et à l’université pourraient être mentionnés dans les priorités.
Christian SAOUT, Président
La loi « H.P.S.T. » est une loi d’organisation, et pas une loi de définition des priorités. J’imagine en outre qu’un groupe travaillera à la définition des priorités de la même manière que le groupe national de définition des objectifs a travaillé en 2003. Dès lors, peut-être n’est-il pas utile de trop apporter de détails à ce stade ?
Nicolas BRUN, membre du collège des représentants des malades et usagers du système de santé (coll. 1), Union nationale des associations familiales (U.N.A.F.)
La prévention de l’obésité et du surpoids est la seule priorité définie dans la loi « H.P.S.T. ». Peut-être faut-il le rappeler ?
Christian SAOUT, Président
Il s’agit donc davantage d’un principe que d’une priorité.
Françoise MAYRAN, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Languedoc-Roussillon
Il me semble important de rappeler que la santé mentale a fait son apparition suite à l’audition au sujet du rapport « Couty »12
Christian SAOUT, Président
. Un engagement avait d’ailleurs été pris pour orienter l’avis de la C.N.S.
L’historique des travaux menés pour accompagner la préparation de l’avis était effectivement passé par cette audition, et nous balancions sur la possibilité d’émettre un avis spécifique à la santé mentale. Cela n’apparaît pas incompatible avec l’orientation prônée par Bertrand.
Bertrand GARROS, membre du collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire et des représentants des collectivités territoriales (coll.
3), Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (U.N.O.C.A.M.)
Dans ce cas, peut-être pourrions-nous émettre un avis portant uniquement sur les priorités ? En outre, nous pourrions faire l’effort de définir la santé mentale comme un objectif prioritaire, et non comme une priorité opérationnelle comme la promotion de l’activité physique face à l’obésité.
Françoise MAYRAN, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Languedoc-Roussillon
12
N’oublions pas que les droits des personnes hospitalisées sous contrainte devaient être revus. La nutrition apparaît déjà dans la loi « H.P.S.T. ».
Christian SAOUT, Président
Nous voulions en effet la positionner comme une loi de santé publique, et pas comme un sujet répressif.
Bertrand GARROS, membre du collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire et des représentants des collectivités territoriales (coll.
3), Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (U.N.O.C.A.M.)
Peut-être pourrions-nous ne citer que la santé mentale, sans préjuger d’autres aspects sur lesquels travaillera la conférence.
Christian SAOUT, Président
Je rejoins cette proposition. Cela me semble conforme aux remarques du H.C.S.P., dont les rapports, par ailleurs, se font trop souvent attendre.
La Directrice de l’I.N.P.E.S. a-t-elle un message à formuler ?
Thanh LE LUONG, Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (I.N.P.E.S.) En tant que Directrice générale d’un établissement public, il me paraît difficile d’intervenir dans les débats. J’évoquerai simplement la nutrition. Cette thématique, outre son ampleur de santé publique, est particulièrement bienvenue au sein de la C.N.S., car nous aurons besoin d’un très fort appui du monde de la santé et du monde associatif pour continuer à émettre des recommandations de référence qui ne soient pas issues du monde économique.
Bertrand GARROS, membre du collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire et des représentants des collectivités territoriales (coll.
3), Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (U.N.O.C.A.M.)
Je tiens à rappeler que le conseil d’administration de l’I.N.P.E.S. a approuvé à l’unanimité une position affirmant à la fois le caractère inacceptable de certaines pressions de l’industrie et rappelant la nécessité de guider les actions par des considérations de santé à l’exclusion de toute autre considération.
Jean-Louis SAN MARCO, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Provence Alpes Côte d’Azur
Je souhaite revenir sur la structure d’éducation pour la santé (chapitre 341), dont la formulation pourrait être rendue plus volontariste. De même, les difficultés de modernisation du chapitre 342 pourraient être affinées. Pour information, sur 100 euros dépensés, 92 sont envoyés aux soins, 8 aux actions de prévention, et le reste revient à l’éducation pour la santé. Quoi qu’il en soit, je pense que des évolutions sont encore possibles.
Christian SAOUT, Président Je prends note de ces remarques.
Bruno DELAVAL, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Nord Pas-de-Calais
Il est important de préciser à la page 6 s’il faut utiliser le terme d’acteur ou le terme d’opérateur. Le terme d’acteur me semble préférable.
De la salle
Compte tenu des échanges ayant eu lieu sur les quatre décrets, je crains que les priorités régionales soient négligées, car l’A.R.S. sera chargée de mettre en œuvre les priorités nationales. J’aurais souhaité que la C.N.S. évoque ces priorités régionales, à qui une certaine place doit être accordée.
Christian SAOUT, Président
J’ai cru comprendre que la loi « H.P.S.T. incluait à la fois de la stratégie, des programmes et des projets, réalisés en fonction des analyses de terrain conduites au niveau régional, ces éléments devant ensuite être mariés avec les orientations nationales.
Quoi qu’il en soit, la nouvelle loi de santé publique ne sera pas adoptée au moment de l’élaboration des programmes régionaux de santé. Il sera donc difficile de prendre en compte les objectifs nationaux. Néanmoins, comme les programmes régionaux commenceront à être rédigés en 2010 pour une publication en 2011, les priorités nationales pourraient tout de même être prises en compte.
Au demeurant, je crois avoir compris qu’il ne s’agissait pas de simplement recopier au niveau régional les priorités nationales.
Bruno DELAVAL, membre du collège des représentants des conférences régionales ou territoriale de santé (coll. 4), Nord Pas-de-Calais
L’Assemblée nationale avait effectivement spécifié ce point. C’est le Sénat qui a confirmé que le niveau régional devait être une déclinaison des priorités nationales.
Christian SAOUT, Président
Dans ce cas, il nous faut trouver une nouvelle rédaction.
Bertrand GARROS, membre du collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire et des représentants des collectivités territoriales (coll.
3), Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (U.N.O.C.A.M.)
Nous pourrions apporter une précision à ce sujet au chapitre 43, afin de faire apparaître le souci de l’appréhension de la réalité régionale et les besoins de santé de la population.
Christian SAOUT, Président
Le passage de cet aménagement au chapitre 43 plutôt qu’au chapitre 41 vous conviendrait-il ? Pour ma part, je ne suis guère inquiet, car les orientations de la politique nationale de santé publique ne devraient pas tomber en 2010 : nous pourrions être sauvés par le calendrier parlementaire. Les représentants de la D.G.S. disposent-ils d’informations à ce propos ?
Véronique MALLET Véronique, Direction générale de la santé (D.G.S.)
Je ne dispose pas d’informations particulières. Néanmoins, le Directeur général de la santé et ses adjoints ont demandé de commencer les travaux de préparation de la loi, et les calendriers sont plutôt volontaristes. Cette volonté pourrait toutefois être contrariée par divers éléments, comme la nécessité de prendre du temps pour procéder à une révision d’une telle importance, révision qui nécessitera sans doute des consultations. Nous devrions pouvoir vous préciser ces dates au début de l’année 2010.
Christian SAOUT, Président
Même si les travaux préparatoires commençaient en 2010, l’aboutissement ne devrait pas avoir lieu avant 2011.
Véronique MALLET, Direction générale de la santé (D.G.S.)
Il ne faudra pas nous interdire de définir l’obésité comme une priorité nationale qui s’applique partout, avec des dispositifs d’accompagnement des acteurs et des offreurs en santé permettant d’atteindre les objectifs.
Chantal CASES, membre du collège des représentants des organismes de recherche et des personnalités qualifiées (coll. 5)
Pour ma part, je souhaite simplement nous féliciter de l’accent mis sur la lutte contre les inégalités sociales de santé. Je regrette à ce titre que la C.N.S. n’ait pas reçu le document de travail qui précédait le rapport de travail sur les inégalités sociales de santé du Haut Conseil de santé publique, auquel j’appartiens.
Ce que je viens d’entendre s’inscrit totalement dans la lignée de ce que nous avons préconisé dans notre rapport, notamment au sujet de l’évaluation des impacts en santé des politiques. Cela m’apparaît cohérent, car nous nous sommes tous beaucoup plaint de l’absence de débat public sur les inégalités sociales de santé.
Christian SAOUT, Président
N’oublions pas qu’un colloque aura lieu le 11 janvier 201013
Chantal CASES, membre du collège des représentants des organismes de recherche et des personnalités qualifiées (coll. 5)
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Ce colloque est justement à l’initiative des membres du groupement.