ETUDE PROSPECTIVE EVALUANT LA POSSIBILITE DU DRAINAGE D’UN ABCES ORBITAIRE PAR UN CATHETER DE DRAINAGE

MEMOIRE

Pour l’Obtention du Diplôme National de Spécialité en

Ophtalmologie

Présenté par :

Dr widad BELAYDI

Travail dirigé par :

Pr Amina BERRAHO

Encadré par :

Pr El Hassan ABDALLAH

Session de Décembre 2020

de Rabat

ETUDE PROSPECTIVE EVALUANT

LA POSSIBILITE DU DRAINAGE

D’UN ABCES ORBITAIRE PAR UN

LISTE DES

LISTES DES FIGURES

Figure 1 : La localisation des orbites (1) ... 5

Figure 2 : du globe oculaire et de l’orbite (3) ... 5

Figure 3 : parois de l’orbite (1) ... 6

Figure 4 : Les orifices et fissures orbitaires (1) ... 9

Figure 5 : Le contenu orbitaire ... 11

Figure 6 : Espace intra et extra-conique (1) ... 13

Figure 7 : l’appareil lacrymal(1) ... 15

Figure 8 : la vascularisation de l’orbite (1) ... 16

Figure 9 : les rapports de la base orbitaire (1) ... 18

Figure 10 : Classification de Chandler. [22] ... 22

Figure 11 : Infiltration de la graisse rétro-orbitaire avec une exophtalmie grade I, en faveur d’une cellulite rétro-septale Grade1. (Photo du service) ... 26

Figure 12 : A : Aspect clinique d’une cellulite avec œdème et inflammation orbitaire. B : l’imagerie révèle un processus intraoculaire avec une infiltration de la graisse intra-orbitaire, en faveur d’un rétinoblastome envahissant. (Photo du service) ... 26

Figure 13 : La mise en place du cathéter du drainage. (Photo du service) ... 27

Figure 14 : Aspiration de l’abcès et le lavage de la cavité de l’abcès. (Photo du service)... 28

Figure 15 : A : la chirurgie endoscopique pour le drainage d’abcès orbitaire secondaire à une sinusite éthmoïdale. (Photo du service d’ORL) ... 28

Figure 16 : Drainage par voie externe d’un abcès sous périosté supérieur avec aspiration . ... 29

Figure 17 : La fréquence des abcès orbitaires. ... 31

Figure 18 : Répartition selon l’âge. ... 32

Figure 19 : Répartition selon le sexe. ... 33

Figure 20 : Répartition selon la saison. ... 34

Figure 22 : le délai de consultation. ... 36 Figure 23 : la présentation clinique. ... 37 Figure 24 : Le résultat microbiologique . ... 39 Figure 25 : cellulite orbitaire au stade d’abcès orbitaire ( stade 4 de CHANDLER) avec une exophtalmie grade 2 –une petite collection orbitaire accolée au muscle droit externe. ... 40 Figure 26 : une dacryocystite aigue collectée , compliqué d’une cellulite orbitaire ... 41 Figure 27 : Un abcès sous périosté secondaire à une pansinusite , entrainant une diplopie . .. 42 Figure 28 : cellulite orbitaire avec une collection de 4-13mm de la paroi latérale orbitaire (cercle rouge), avec un comblement des cellules éthmoïdales antérieures ( cercle jaune). ... 43 Figure 29 : présence d’une collection orbitaire mesurant 28x58x64mm ... 44 Figure 30 : récupération partielle de l’acuité visuelle , suite à un abcès orbitaire compliqué d’une kératite d’exposition. ... 45 Figure 31 : l’évolution de l’acuité visuelle ... 45 Figure 32 : Accident vasculaire rétinien grave avec une hémorragie rétro-hyaloidienne ... 55 Figure 33 : a) la localisation d’une incision de Lynch au niveau du canthus interne(a) , pour drainer un abcès sous périosté médial(b). ... 57

LISTES DES TABLEAUX

Tableau 1: les étiologies des cellulites ( pré-septale et rétro-septale). ... 20 Tableau 2: Répartition selon l’âge. ... 32

Introduction ... 1

Rappel... 3

I. Rappel anatomique ... 4

1. Orbite osseux ... 4

II. Les parois de l’orbite ... 6

1. La paroi supérieure ... 6

2. La paroi médiale ... 7

3. La paroi latérale ... 7

4. La paroi inférieure... 7

III. Les bords de l’orbite ... 8

1. Le bord supéro-médial ... 8

2. Le bord inféro-médial ... 8

3. Le bord inféro-latéral ... 8

4. Le bord supéro-latéral ... 8

5. La base del’orbite ... 8

6. Le Sommet ou apex orbitaire ... 8

IV. Les orifices de l’orbite ... 9

1. Le canal optique ... 9

2. La fissure orbitaire supérieure ... 9

3. La fissure orbitaire inférieure... 10

4. Le Foramen infraorbitaire ... 10

5. Les autres orifices ... 10

V. Le contenu orbitaire (Figure5) ... 11

1. Le périoste orbitaire ... 11

2. Le globe oculaire et les muscles oculomoteurs ... 11

2.1. Le globe oculaire ... 11

2.2. Les muscles oculomoteurs ... 12

3. Les éléments protecteurs du globe oculaire et la glande lacrymal ... 13

3.1. Les paupières ... 13

3.2. La conjonctive ... 14

3.3. La capsule de Tenon ... 14

3.4. La graisse orbitaire ... 14

3.5. Le système lacrymal (Figure7): ... 14

4.1. Le nerf optique ... 15

4.2. Vascularisation ... 15

VI. Les rapports de l’orbite ... 17

1. Rapports externes ... 17 1.1. La paroi supérieure ... 17 1.2. La paroi latérale ... 17 1.3. La paroi inférieure ... 17 1.4. La paroi médiale ... 17 1.5. Le sommet ... 17 1.6. La base ... 17 2. Rapports internes ... 18 VII. Physiopathologie ... 18 1. Origine sinusienne ... 18

2. Les autres facteurs étiologiques ... 19

VIII. Classifications ... 21 1. Classification de Chandler ... 21 2. Classification récente ... 23 2.1. Cellulite pré-septale ... 23 2.2. Cellulite orbitaire ... 23 2.3. Abcès orbitaire ... 23 Matériels et Méthodes ... 24 I. Objectif ... 25

II. Critères d’inclusion et d’exclusion ... 25

1. Critères d’inclusion ... 25

2. Critères d’exclusion ... 25

III. Les procédures de drainage ... 27

1. La procédure de drainage par un cathéter de drainageF16 ... 27

2. Les autres types de drainage ... 28

IV. Le recueil des donnés ... 29

Résultats ... 30

I. Le profil épidémiologie ... 31

1. La fréquence... 31

2. L’âge ... 32

4. Saison ... 34

II. Clinique ... 35

1. ATCDs et étiologies ... 35

2. Délai deconsultation ... 36

3. Aspect clinique (Figure23) ... 37

4. Imagerie ... 38

5. Bactériologie(Figure24) ... 38

III. La prise en charge ... 39

1. Traitement médical ... 39

2. Traitement chirurgical (Drainage d’abcès) ... 40

IV. Evolution ... 45 Discussion ... 46 I. Etude épidémiologique ... 47 1. La fréquence... 47 2. L’âge ... 47 3. Sexe ... 47 4. Saison ... 48

II. Etude clinique et paraclinique ... 48

1. Présentation clinique ... 48

2. Imagerie ... 49

3. Microbiologie ... 49

III. Prise en charge ... 50

1. Traitementmédical ... 50 2. Traitement chirurgical ... 54 3. Pronostic et évolution ... 60 Conclusion ... 61 Résume ... 61 Références ... 61

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L’abcès orbitaire c’est une affection potentiellement rare. Grave par les complications qu’il peut engendrer : perte de la vision, extension endocrânienne, et thrombophlébite cérébrale.

L’origine de l’invasion orbitaire la plus fréquemment retrouvée ; c’est l’origine sinusienne. L'infection procède des sinus à l'orbite, facilitée par les caractéristiques anatomiques spécifiques. D'autres facteurs étiologiques par contigüité comprennent la dacryocystite, les infections dentaires. Le traumatisme ou la chirurgie est une cause fréquente de la CO dans les pays en voie de développement.

La classification de Chandler la plus ancienne et la plus répandue, permet de définir 5 stades. Le stade III c’est l’abcès sous périosté, alors que le stade IV représente l’abcès orbitaire.

Cette pathologie affecte fréquemment les enfants et les adolescents. La distinction entre la cellulite pré- et post-septale est parfois difficile par l’examen clinique seul. L’exophtalmie est un signe précoce d’atteinte post-septale, un abcès sous-périosté est évoqué lorsque l’oeil est dévié latéralement, mais les données de l’examen physique restent souvent insuffisantes pour trancher ; d’où l’intérêt de compléter par l’imagerie notamment la TDM qui est l’examen de choix pour explorer cette infection orbitaire.

Le traitement comporte toujours un volet médical basé sur une antibiothérapie adapté, souvent associé à un traitement chirurgical. Le pronostic s’est manifestement amélioré depuis l’avènement des antibiotiques et l’utilisation de la tomodensitométrie.

A travers une étude prospective menée au service d’ophtalmologie B du CHU- Rabat, incluant 21 patients hospitalisés pour un abcès orbitaire , s’étalant une période de 1 an, on va analyser l’aspect clinique et thérapeutique des abcès orbitaires, et surtout d’évaluer la possibilité et l’efficacité d’un drainage externe par un cathéter de drainage.

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I. Rappel anatomique

Une bonne connaissance de l’anatomie orbitaire permet de mieux comprendre la gravité des cellulites orbitaires et les différentes techniques et voies d’abord chirurgicales.

1. Orbite osseux :[1,2]

Les orbites sont des structures bilatérales de la partie supérieure de la face situées sous la fosse crânienne antérieure et en avant de la fosse crânienne moyenne (Figure1), qui contiennent le globe oculaire, le nerf optique, les muscles extra- oculaires, l’appareil lacrymal, du tissu adipeux, un fascia, et les nerfs et vaisseaux destinés à ces structures.

L’orbite est une cavité pyramidale, avec une base antérieure et un sommet postérieur, d’environ 40mm de large pour 35mm de haut. L’axe orbitaire, oblique en dehors, fait un angle d’environ 25° avec un axe strictement antéropostérieur (Figure2) .L’ensembledesparoisdel'orbiteesttapisséparlepériosteorbitaire.l’orbite est parcouru par des orifices qui communiquent le contenu de l’orbite avec la cavité endocrânienne.

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Figure 1 : La localisation des orbites (1)

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II. Les parois de l’orbite

Sept os participent à l’architecture de chaque orbite .Ce sont les os maxillaire, zygomatique, frontal, ethmoïde, lacrymal, sphénoïde et palatin ; ensemble confèrent à l’orbite une forme de pyramide, dont la base s’ouvre en avant au niveau de la face, et dont le sommet s’étend en direction postéro-médiale. La configuration de l’orbite conduit à décrire des parois médiales, latérales et supérieures et inférieures (Figure 3).

Figure 3 : parois de l’orbite (1)

1. La paroi supérieure

Le toit de l’orbite est formé en avant par la portion orbitaire de l’os frontal et en arrière par la petite aile du sphénoïde cette lame osseuse sépare le contenu de l’orbite du cerveau dans la fosse crânienne antérieure. Près du bord antérieur se situent deux dépression, l’une latérale est la fossette lacrymal, l’autre médiale est la fossette trochléaire sur laquelle s’insère la trochlée ; tendon annulaire, dans lequel passe le muscle oblique supérieur.

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2. La paroi médiale

La paroi médiale est verticale, sépare l’orbite des fosses nasales en avant et du sinus sphénoïdal en arrière. Cette paroi est constituée d’avant en arrière par quatre os : le processus frontal de l’os maxillaire,os lacrymal, la lame orbitaire de l’ethmoïde encore appelée lame papyracée, et enfin une petite partie du corps du sphénoïde, qui forme une partie de la paroi médiale du canal optique.

L’os qui contribue le plus à la paroi médiale est la lame orbitaire de l’os ethmoïde, cette partie de l’os ethmoïde contient des cellules aériques qui sont visibles sur l’os sec. L’os lacrymal et le processus de l’os maxillaire participent à la formation de la fosse du sac lacrymal, qui contient le sac lacrymal et est limitée par la crête lacrymale postérieure (partie de l’os lacrymal) et la crête lacrymale antérieure (partie du maxillaire).

3. La paroilatérale

La paroi latérale de la cavité osseuse de l’orbite est dirigée obliquement en arrière et en dedans. Elle est formée par deux os : en avant, l’os zygomatique, et en arrière, la grande aile de l’os sphénoïde. Elle sépare l’orbite de la fosse cérébrale moyenne en arrière et de la fosse temporale en avant.

4. La paroi inférieure

La paroi inférieure ou le plancher de l’orbite, qui est aussi le toi du sinus maxillaire. C’est une paroi triangulaire à base antérieure, principalement formé de la surface orbitaire de l’os maxillaire, avec une petite contribution de l’os zygomatique au niveau de la partie antérolatérale, et en arrière le processus orbitaire de l’os palatin participe par une petite surface aussi au plancher de l’orbite à la jonction des os maxillaire, ethmoïde et sphénoïde.

La fissure orbitaire inférieure commence en arrière et continue le long de la limite latérale du plancher de l’orbite. L’extrémité antérieure de la fissure se termine en regard de l’os zygomatique, qui complète à ce niveau le plancher osseux de l’orbite. Le plancher est parcourue par le sillon infraorbitaire, se dirige de dehors en dedans et d’arrière en avant, pour s’enfoncer dans la profondeur de l’os maxillaire et s’ouvrir sur le foramen infra-orbitaire par l’intermédiaire du canal infra-orbitaire.

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III. Les bords de l’orbite

1. Le bord supéro-médial

Le bord supéro-médial de l’orbite répond à la suture de l’os frontal, il s’agit d’une ligne articulaire suivant laquelle cet os s’unit au processus frontal de l’os maxillaire supérieur, au lacrymal et à l’éthmoïde. Le long de la suture fronto- ethmoïdale se trouvent les orifices des conduits ethmoïdaux.

2. Le bord inféro-médial

Le bord inféro-médial se confond en avant avec l’orifice supérieur du canal lacrymo-nasal plus loin il répond au sutures ethmoïdo-maxillaire et sphéno-palatine.

3. Le bord inféro-latéral

Le bord inféro-latéral sépare les parois inférieure et latérale, il est creusé d’une large ouverture, la fente sphéno-maxillaire, qui fait communiquer l’orbite avec la région ptérygo maxillaire.

4. Le bord supéro-latéral

Il présente la fente sphénoïdale, comprise entre la grande et la petite aile du sphénoïde, et communicant avec la cavité crânienne

5. La base de l’orbite

La base de la cavité orbitaire est un large orifice qui a la forme d’un quadrilatère formé par l’os frontal en haut, l’os zygomatique en dehors et en bas, et le processus frontal de l’os maxillaire, en dedans. Le rebord orbitaire supérieur présente à son tiers médial l’échancrure sus-orbitaire.

6. Le Sommet ou apex orbitaire

Correspond au trou optique ou canal optique, situé au-dessus et en dedans de la fente sphénoïdale.

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IV. Les orifices de l’orbite

De nombreuses structures entrent dans l’orbite ou en sortent à travers différents orifices (figure 4) :

Figure 4 : Les orifices et fissures orbitaires (1)

1. Le canal optique

Orifice arrondi de 5 à 8 mm de long et de 4 mm de large, situé au sommet de la pyramide orbitaire est le canal optique, qui s’ouvre dans la fosse crânienne moyenne. Limité en dedans par le corps du sphénoïde et en dehors par la petite aile du sphénoïde. Le trou optique livre passage au nerf optique et l’artère ophtalmique.

2. La fissure orbitaire supérieure

Orifice de forme triangulaire, situé entre le toit et la paroi latérale de l’orbite, juste en dehors du canal optique. Elle permet le passage de structures entre l’orbite et la fosse crânienne moyenne.

Les éléments qui traversent la fissure orbitaire supérieure sont : les rameaux supérieur et inférieur du nerf oculomoteur (III), le nerf trochléaire (IV), le nerf abducens (VI), les rameaux lacrymal, frontal et nasocilaire du nerf ophtalmique (V1), et la veine ophtalmique supérieure.

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3. La fissure orbitaire inférieure

La fissure orbitaire inférieure est une ouverture longitudinale, sépare la paroi latérale du plancher de l’orbite. Ses limites sont formées par la grande aile du sphénoïde et les os maxillaire, palatin et zygomatique. Cette longue fissure permet la communication entre :

-l’orbite et la fosse ptérygopalatine en arrière. -L’orbite et la fosse infra temporale au milieu. -L’orbite et la fosse temporale en avant.

Les éléments qui traversent la fissure orbitaire inférieure sont le nerf maxillaire (V2) et son rameau zygomatique, les vaisseaux infraorbitaires et une veine communicante avec le plexus veineux ptérygoïdien.

4. Le Foramen infraorbitaire

Le sillon infraorbitaire se poursuit par le conduit infraorbitaire qui s’ouvre à la face au niveau de l’os maxillaire par le foramen infraorbitaire. Le nerf infraorbitaire, rameau du nerf maxillaire (V2), et des vaisseaux passent dans ce sillon et émergent à la face par le foramen infraorbitaire.

5. Les autres orifices

Plusieurs petits orifices sont associés à la paroi médiale de la cavité osseuse orbitaire : -Les foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur : sont situés à la jonction entre les parois supérieure et médiale. Ces orifices livrent passage, à partir de l’orbite vers l’os ethmoïde, aux nerfs ethmoïdaux antérieur et postérieur et à des vaisseaux.

-Le canal lacrymo -nasal : une dépression située en dedans et en inférieur formée par l’os lacrymal et le processus frontal du maxillaire, reçoit le sac lacrymal. Cette dépression est en continuité avec le canal lacrymal, qui s’étend jusqu’au méat nasal inférieur.

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V. Le contenu orbitaire (Figure5)

Figure 5 : Le contenu orbitaire

1. Le périoste orbitaire

Le périoste orbitaire tapisse les os qui forment l’orbite. Il est en continuité au niveau des limites de l’orbite avec le périoste de la surface externe du crane, et envoie des expansions dans les paupières supérieure et inférieure (le septum orbitaire)

Dans les différents orifices par lesquels l’orbite communique avec la cavité crânienne, le périoste orbitaire est en continuité avec la couche périosté de la dure- mère. Dans la partie postérieure de l’orbite, le périoste orbitaire s’épaissit autour du canal optique et constitue l’anneau tendineux commun. Le périoste orbitaire se décolle assez facilement des parois osseuses, sauf au niveau du canal optique et de la fissure orbitaire supérieure où elle y est intimement accolée.

2. Le globe oculaire et les muscles oculomoteurs

2.1. Le globe oculaire

Le globe oculaire est la pièce maitresse de la vision. C’est une sphère situé dans la cavité orbitaire. L’axe de l’orbite forme avec l’axe antéro-postérieur de l’œil un angledel’ordrede23°unpeuvariableenfonctiondelamorphologiefaciale.Leglobe oculaire occupe

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la partie antérieure de l’orbite, saillant un peu en avant d’elle, il est également plus rapproché de la paroi latérale que de la paroi médiale de l’orbite.

Le globe oculaire est sphérique avec un petit bombement antérieur du à la cornée. La longueur axiale totale tracée entre les deux pôles est d’environ 23.5mm pour l’œil emmétrope. Schématiquement l’œil est formé de trois enveloppes et d’un contenu.

a) Les trois enveloppes de l’œil

-La tunique fibreuse externe : se compose de la sclérotique opaque en arrière et de la cornée transparente en avant.

-La tunique uvéale : se compose de trois éléments : l’iris ; le corps ciliaire ; la choroïde. -La tunique nerveuse ou la rétine : Tunique profond de l’œil assure la conversion d’un signal lumineux en un influx nerveux.

b) Les milieux transparents de l’œil:

-L’humeur aqueuse. -Le cristallin. -Le vitré.

2.2. Les muscles oculomoteurs

Le globe oculaire peut être dirigé vers différents points de l’espace, grâce à six muscles striés. Les 4 muscles droits et leurs fascias limitent, en arrière du globe oculaire, un espace conique : le cone fascio-musculaire dont le sommet se situe à l’apex orbitaire, ainsi on distingue au niveau de l’orbite ; un espace conique et un espace extra-conique (Figure6).

c) les muscles droits

Quatre muscles droits occupent des positions médiales, latérale, inférieure, supérieure. Ils ont une origine groupée sur l’anneau tendineux commun au sommet de l’orbite et forment un cône de muscles en se dirigeant en avant jusqu'à leurs terminaisons sur la moitié antérieure du globe oculaire.

d) Les muscles obliques

Les muscles obliques sont situés dans la partie supérieure et inférieure de l’orbite. Le muscle oblique supérieur nait sur la partie supéro-médiale du trou optique, le muscle oblique inférieur se détache de la lèvre supérieure de l’orifice supérieur du canal nasal. Les deux se terminent sur la moitié postérieure du globe oculaire.

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Figure 6 : Espace intra et extra-conique (1)

3. Les éléments protecteurs du globe oculaire et la glande lacrymal

Le globe oculaire repose dans le tissu adipeux de l’orbite. Grâce à une membrane conjonctive particulière, la capsule de Tenon, il peut être mis en mouvement par la traction des muscles oculomoteurs comme une articulation sphérique.

3.1. Les paupières

Les paupières supérieure et inférieure sont des structures qui, lorsqu’elles sont closes, protègent la surface du globe oculaire. Les paupières sont constituées de différentes couches ; d’avant en arrière :

-la peau et le tissu sous cutané n’est pas particulièrement épaisse.

-le muscle orbiculaire de l’œil : muscle annulaire, aplati. Il nait par un tendon bifurqué inséré sur la crête lacrymale antérieure et se termine en dehors sur la peau de l’angle externe de l’orbite.

-le septum orbitaire : diaphragme fibreux, inséré sur le pourtour de l’orbite et perforé par le passage des pédicules vasculo-nerveux et du tendon du muscle releveur de la paupière supérieure.

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- la tarse : il y a un grand tarse supérieur et un petit tarse inférieur. Ces lames de tissu conjonctif dense sont attachées en dedans à la crête lacrymale antérieure du maxillaire et le ligament palpébral médial, et en dehors sur le tubercule orbitaire de l’os zygomatique par le ligament latéral.

-le muscle releveur de la paupière inférieur : il nait de la partie postérieure du toit de l’orbite, juste au-dessus du foramen optique, et se termine à la surface antérieure du tarse supérieur.

3.2. La conjonctive

La conjonctive est une muqueuse recouvrant la face profonde des paupières (conjonctive palpébrale) et la face antérieure de la sclérotique (conjonctive bulbaire). Mince, transparente et richement vascularisée, elle joue un rôle de protection, renferme des glandes lacrymales annexes et permet les mouvements du globe oculaire.

3.3. La capsule de Tenon

C’est une membrane fibreuse, représente le prolongement antérieur de la dure- mère qui entoure le nerf optique. La conjonctive fusionne avec la capsule de Tenon 2 mm derrière le limbe (4).elle envoie à chaque muscle de l’œil un repli qui accompagne son tendon jusqu’au point d’insertion sur le globe oculaire. La capsule de Tenon constitue pour le globe oculaire un puissant moyen de fixation et un remarquable appareil de mobilisation.

3.4. La graisse orbitaire

La graisse orbitaire joue le rôle de tissu de soutien, d’amortissement et de glissement pour les éléments vasculo-nerveux et les muscles contenus dans la partie postérieure de l’orbite. Elle est constituée par des lobules limités par des capsules de fin tissu conjonctif. Elle s’organise en deux contingents, l’un intra conique autour du nerf optique et l’autre extraconique.

3.5. Le système lacrymal (Figure7):

Le système lacrymal est composé des glandes lacrymales assurent un flux continu des larmes, et les voies lacrymales s’étendent du bord interne des paupières aux fosses nasales. La glande lacrymale est en situation antérieure dans la région supéro-latérale de l’orbite, et est divisée en deux parties par le releveur de la paupière supérieure:

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-la plus grande partie ; la partie orbitaire, est située dans une dépression de l’os frontal, la fosse de la glande lacrymal.

-la plus petite partie, la partie palpébrale, est sous le releveur de la paupière supérieure dans la partie supéro latérale de la paupière.

Figure 7 : l’appareil lacrymal(1)

4. Le nerf optique et vascularisation

4.1. Le nerf optique

Deuxième paire crânienne, se forme au niveau de la rétine, et traverse les différentes membranes (choroïde et sclère) .la portion intra-orbitaire a la forme d’un

« S »allongé, il est entouré par des méninges crâniennes ;la dure-mère étant en continuité en avant avec la sclère. Au niveau de l’apex orbitaire la dure-mère fusionne avec le périoste .le nerf optique quitte l’orbite à travers le canal optique. Les deux nerfs optiques se réunissent pour former le chiasma où se fait un croisement partiel des fibres optiques

4.2. Vascularisation

a) La vascularisation artérielle (Figure8)

Des structures dans l’orbite, est assurée par l’artère ophtalmique. Cette artère est une branche de l’artère carotide interne .l’artère ophtalmique passe dans l’orbite par le canal optique avec le nerf optique. Dans l’orbite, l’artère ophtalmique chemine tout d’abord en position inférieure et latérale par rapport au nerf optique puis devient en position supérieure. Dans l’orbite, il donne de nombreuses branches notamment : l’artère centrale de la rétine, les artères ciliaires postérieures longues et courtes, les artères musculaires, l’artère lacrymale.

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Figure 8 : la vascularisation de l’orbite (1)

b) La vascularisation veineuse

La vascularisation de l’orbite est assurée par deux réseaux veineux : la veine ophtalmique supérieure croise la partie supérieure de l’orbite, elle quitte l’orbite par la fissure orbitaire supérieure et entre dans le sinus caverneux. La veine ophtalmique inférieure traverse la partie inférieure de l’orbite avant de quitter l’orbite en arrière par s’unissant avec la veine ophtalmique supérieure ou en passant par la fissure orbitaire inférieure pour rejoindre le plexus veineux ptérygoïdien.

c) Innervation :

De nombreux nerfs passent dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure :

- Nerf oculomoteur III : innerve les muscles droit supérieur, médial, droit inférieur, l’oblique inférieur et le releveur de la paupière supérieur. Donne également un rameau constitué de racine parasympathique pour le ganglion ciliaire.

-Nerf trochléaire : innerve le muscle oblique supérieur. -Nerf abducens : innerve le muscle droit latéral.

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-Nerf ophtalmique V1:purement sensitif reçoit les influx des structures intra -orbitaires et de rameaux supplémentaire de la face et du scalp.

- Les fibres sympathiques post-ganglionnaires : destinées à l’orbite cheminent avec l’artère ophtalmique.

-Ganglion ciliaire : est un ganglion parasympathique du nerf oculomoteur.

VI. Les rapports de l’orbite

1. Rapports externes

1.1. La paroi supérieure

En rapport avec la fosse cérébrale antérieure et le sinus frontal.

1.2. La paroi latérale

En rapport avec la fosse temporale en avant et l’étage moyen de la base du crane en arrière.

1.3. La paroi inférieure

En rapport avec le sinus maxillaire en avant et la fosse ptérygopalatine en arrière.

1.4. La paroi médiale

En rapport en arrière, avec le sinus sphénoïdal, plus en avant, avec les cellules ethmoïdales, plus en avant encore, avec la paroi latérale des fosses nasales.

1.5. Le sommet

En rapport, par l’intermédiaire de la fissure orbitaire supérieure, avec l’étage moyen de la base du crane.

1.6. La base

En rapport avec les insertions du muscle orbiculaire, avec les paupières et les parties molles périorbitaires (Figure9).

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Figure 9 : les rapports de la base orbitaire (1)

2. Rapports internes

Se font avec le contenu orbitaire, à savoir la graisse orbitaire, les muscles oculomoteurs et le globe oculaire.

VII. Physiopathologie

1. Origine sinusienne

L’origine de l’invasion orbitaire la plus fréquemment retrouvée quelle que soit le groupe d’âge ; c’est l’origine sinusienne. Il a été démontré que 1,3 à 5,6% des sinusites se compliquent d’une cellulite orbitaire, et que 0,3 à 5,1% évolue vers un abcès orbitaire ou sous-périosté.[4,5]

L'infection procède des sinus à l'orbite, facilitée par des caractéristiques anatomiques spécifiques telles que la paroi orbitaire médiale mince, le manque de lymphatiques, l’absence des valvules au niveau des veines de l’orbite, et la présence des foramens au niveau des parois orbitaires. [6]

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Les enquêtes épidémiologiques retrouvent jusqu'à 91% des cellulites orbitaires sont liées aux sinusites éthmoïdales ou maxillaires. [7,8] Dans une étude rétrospective de 10 ans sur une série de patients âgés de 3 à 18 ans, qui ont été hospitalisés pour une cellulite orbitaire en se basant sur la tomodensitométrie ; a révélé que les sinus impliqués, dans l'ordre de fréquence, étaient maxillaire, ethmoïde, frontal et sphénoïde.

[9] En fait, la CO infantile implique plus d'un sinus dans 38% des cas. [10,11] Chez les adultes, la CO peut être lié plutôt à une infection des sinus frontaux.[12,13,14]

2. Les autres facteurs étiologiques

D'autres facteurs étiologiques par contigüité comprennent la dacryocystite, les infections dentaires de propagation à travers le sinus maxillaire. [15,16] Le traumatisme ou la chirurgie est une cause fréquente de la CO dans les pays en voie de développement. [17, 18, 11,19] Résulte soit d'une inoculation directe suite à une plaie pénétrante, ou se développe secondairement suite à une fracture orbitaire qui permet la communication entre les sinus et l'orbite. [6]

Dans une étude d'Arabie saoudite, les tumeurs intraoculaires ou orbitaires, en particulier le rétinoblastome, le rhabdomyosarcome et le mélanome étaient les causes tumorales retrouvées chez 3,7% des patients hospitalisés pour une CO. [10,20] l’invasion de l’orbite d’origine septicémique est rare. [21]

Les étiologies des cellulites, qu’elles soient pré-septales ou cellulites rétro - septales, sont regroupées dans le Tableau 1.

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Tableau 1: les étiologies des cellulites ( pré-septale et rétro-septale). [22]

Cellulite pré septale Cellulite orbitaire vraie (rétro septale)

 Infection locale de la paupière ou des

structures adjacentes  Conjonctivite  Orgelet  Chalazion  Blépharite  Dacryoadénite  Dacryocystite  Post-traumatique  Impétigo  Dissémination hématogène

 Sinusite aiguë ethmoïdo-maxillaire

 Évolution d’une cellulite pré septale  Inoculation post-traumatique, post-chirurgicale  Dissémination hématogène  Sinusite aiguë  Abcès dentaire  Endophtalmie  Tumeur surinfectée

 Usage intensif de la cocaïne par

21

VIII. Classifications

1. Classification de Chandler

La classification de Chandler la plus ancienne et la plus répandue. Elle est basée sur l’extension de l’inflammation par rapport aux barrières anatomo-physiologiques de l’orbite qui sont le septum orbitaire et le périoste [21]. Cette classification permet de définir 5 stades : [22]

 Grade I : cellulite pré-septale ou œdème inflammatoire orbitaire

(Figure10A)

Cet œdème est dû à l’obstruction du plexus de la veine ophtalmique supérieure. Il existe un œdème inflammatoire des paupières qui sont tendues, nécessitant parfois une manœuvre manuelle pour examiner le globe oculaire. En lampe à fente, le chémosis est rare. Il n’y a pas de troubles de l’oculomotricité, ni de baisse d’acuité visuelle. Il existe, dans 30 % des cas, une exophtalmie modérée due à un œdème inflammatoire de l’orbite. La douleur est peu intense et est décrite plutôt comme une tension des tissus sous cutanés.

 Grade II : cellulite orbitaire diffuse (Figure10B)

L’œdème est diffus au niveau de l’orbite par infiltration des micro-organismes et des cellules inflammatoires. Il n’y a pas d’abcès collecté visible. Là aussi, les paupières sont œdémateuses et tendues. Le chémosis est présent. Une baisse d’acuité visuelle est possible. Il existe une exophtalmie axile et une limitation de l’oculomotricité dues à l’œdème de l’orbite et/ou une atteinte musculaire toxique due aux micro-organismes. La douleur est profonde.

 Grade III : abcès sous-périosté (Figure10C)

La collection de pus est située entre l’os et la péri orbite avec un œdème localisé autour de l’abcès. Il existe une exophtalmie non axile (déplacement opposé à l’abcès) et une limitation de l’oculomotricité. Classiquement, il n’y a pas de baisse d’acuité visuelle sauf si l’abcès est important et entraîne une compression du nerf optique. La douleur orbitaire n’est pas constante. La palpation orbitaire antérieure peut révéler une douleur exquise voire une masse.

 Grade IV : abcès orbitaire (Figure10D)

Il existe une collection de pus dans l’orbite. Le chémosis est majeur, l’exophtalmie est constante, axile ou non. Les troubles oculomoteurs peuvent aller jusqu’à l’ophtalmoplégie

22

complète et il existe de façon très fréquente une baisse d’acuité visuelle. Au fond d’œil, on peut noter un œdème papillaire avec dilatation veineuse. La douleur est profonde.

 Grade V : thrombose du sinus caverneux

L’extension postérieure de l’infection via les veines ophtalmiques supérieures entraîne une thrombose du sinus caverneux uni- ou bilatérale. L’œdème est majeur avec chémosis, ophtalmoplégie avec atteinte V1 et V2, voire neuropathie. Il peut exister une atteinte méningée avec sepsis et altération de la conscience. La douleur est profonde. On note une fièvre et des céphalées dans deux tiers des cas.

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2. Classification récente

Jain et Rubin ont récemment simplifié le système de classification comme suit : [22]

2.1. Cellulite pré-septale

2.2. Cellulite orbitaire

(avec ou sans complications intracrâniennes)

2.3. Abcès orbitaire

(avec ou sans complications intracrâniennes).

-un abcès intra-orbitaire, collecté à partie de la matière purulente dans une CO.

-un abcès sous-périosté, qui peut conduire à une véritable infection des tissus mous orbitaux.

24

25

Nous avons réalisé une étude prospective menée au service d’ophtalmologie B du CHU-Rabat. Incluant 21 patients hospitalisés pour un abcès orbitaire. Sur une période de 1 an, s’étalant du septembre 2019 au septembre2020.

I. Objectif

 L’intérêt de cette étude est d’analyser l’aspect clinique et thérapeutique des abcès orbitaires.

 Evaluer surtout la possibilité et l’efficacité d’un drainage externe par un cathéter de drainage.

II. Critères d’inclusion e t d’exclusion

1. Critères d’inclusion

Tous les cas de cellulites rétro-septales compliqués d’un abcès orbitaire, quelques soit l’âge.

2. Critères d’exclusion

Ont été exclus de l’étude : -Les cellulites pré-septales.

-Les cellulites rétro-septales sans collection individualisée. (Figure11) - Les cellulites orbitaires secondaires. (Figure12)

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Figure 11 : Infiltration de la graisse rétro-orbitaire avec une exophtalmie grade I, en faveur d’une cellulite rétro-septale Grade1. (Photo du service)

Figure 12 : A : Aspect clinique d’une cellulite avec œdème et inflammation orbitaire. B : l’imagerie révèle un processus intraoculaire avec une infiltration de la graisse intra-orbitaire, en

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III. Les procédures de drainage

1. La procédure de drainage par un cathéter de drainageF16:

 Le patient est placé en décubitus dorsal en bloc opératoire, tète fixe. (Sous sédation pour les enfants).

 Désinfecter la surface de la peau autour de l’œil du patient. Par une l’application d’une solution de povidone iodée a10%.

 Ponctionner l’abcès orbitaire selon la localisation d’abcès en s’aidant de l’échographie et les données radiologiques).(Figure13A)

 Mise en place du guide. (Figure13B

 Dilatation du site de ponction. . (Figure13C)

 La mise en place du Kit + fixation. (Figure13D)

 Aspiration de l’abcès et le lavage de la cavité de l’abcès (sérum bétadiné et l’antibiothérapie dilué ( Amoxicilline protégée , ou Céfriaxon).(Figure14)

 Répétition de l’aspiration 2 fois par jour, selon le principe « injecté moins que le drainé».

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Figure 14 : Aspiration de l’abcès et le lavage de la cavité de l’abcès. (Photo du service)

2. Les autres types de drainage

Les autres types de drainage en cas d’impossibilité d’utiliser le cathéter :

 La chirurgie endoscopie Trans-nasale(Figure15)

 Orbitotomie par voie antérieure (externe)(Figure16)

Figure 15 : A : la chirurgie endoscopique pour le drainage d’abcès orbitaire secondaire à une sinusite éthmoïdale. (Photo du service d’ORL)

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Figure 16 : Drainage par voie externe d’un abcès sous périosté supérieur avec aspiration .

(Photo du service)

IV. Le recueil des donnés

Le recueil des données est fait à l’aide d’une fiche d’exploitation notant des renseignements portant sur:

 La date de consultation (saison), l’âge.

 Les ATCDS (notamment allergie, sinusite, dacryocystite chronique, diabète, problème dentaire) prise de médicaments(AINS).

 La présentation clinique, et paraclinique et biologique, et les résultats des prélèvements bactériologiques.

 La taille de l’abcès et la localisation.

 PEC médicale et surtout chirurgicale (type de drainage) et la possibilité du drainage par un cathéter de drainage.

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31

I. Le profil épidémiologie

1. La fréquence

Durant 1 an les urgences ophtalmologiques ont reçu 96 cas de cellulites quelque soit le type, seulement 34 cas avec une cellulite rétro-septale, l’abcès orbitaire est retrouvé chez 21 cas (soit 21,8%) (Figure 17).

Figure 17 : La fréquence des abcès orbitaires.

cellulite pré-séptale 65% cellulite rétro-séptale non colléctée 13% abcès orbitaire et sous orbitaire 22%

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2. L’âge

L’âge des patients au moment du diagnostic varie entre 1 an et 64 ans, avec une moyenne d’âge de 25 ,4 ans. Les enfants et les adolescents (<18ans) représentent 38% (Tableau 1 et Figure 18).

Tableau 2: Répartition selon l’âge.

Age Nombre Pourcentage 1mois-10ans 5 23,8% 11ans -20ans 6 28,5% >20 ans 10 47,6%

Figure 18 : Répartition selon l’âge.

1M-18ans 38% >18ans 62%

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3. Le sexe

Les patients de notre série sont répartis en 11patients de sexe masculin (52,3% des cas) et 10 patientes de sexe féminin (47,7% des cas). Le sexe ratio est de 1,1 (Figure19).

Figure 19 : Répartition selon le sexe.

sexe masculin 52%

sexe féminin 48%

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4. Saison

5 cas étaient admis en période d’Automne soit 19% des cas, 33% des cas en période d’Hiver, 24% cas en période du printemps, et durant la période estivale le service a reçu 19% des cas (Figure20).

Figure 20 : Répartition selon la saison.

8 7 6 5 4 3 2 1 0

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II. Clinique

1. ATCD set étiologies

Aucun antécédent n’est retrouvé chez 6 cas soit 28,5% .Pour les antécédents personnels que l’anamnèse révèle ; on trouve (Figure21):

 8 cas de rhinite chronique soit 38% des cas ; dont 3 cas suivis pour une sinusite chronique. La sinusite réellement retrouvée chez 14 cas soit 66.5%.

 4 cas de dacryocystite chronique (14% des cas).

 1 patient avec un abcès dentaire (4,7% des cas).

 4 patients suivis pour un diabète (19% des cas), dont un est suivi également pour une HTA.

Figure 21 : les ATCD.

abcès dentaire 5% DAC + diabete 9,5% diabète 9,5%

ATC

D

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2. Délai de consultation

Le délai moyen était de 7 jours allant de 3 à 22 jours (Figure 22).

Figure 22 : le délai de consultation.

7 6 5 4 3 2 1 0 3 jours 4 jours 5jours 6 jours 7 jours 8 jours 9 jours 22jours

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3. Aspect clinique (Figure23)

 L’inflammation oculaire et l’exophtalmie étaient les circonstances de découverte dans presque la majorité des cas , les autres signes sont mentionnés dans le tableau(Figure).

 AV est diminuée chez 7 patients ; dont 1cas présente une PL+ et un autre se présente d’emblé avec une PL-.

 La limitation de la motilité présente chez 15 malades ; dont 4 cas se présente avec une ophtalmoplégie.

Figure 23 : la présentation clinique.

0 5 10 15 20 25 Œdème palpébral Chémosis Exophtalmie Ptosis Lmitation oculaire Douleur oculaire BAV Kératite Céphalée Série 1

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4. Imagerie

L’exploration radiologique de nos patients était assurée par la TDM orbitaire. Elle a était systématiquement réalisée chez tout les malades, elle a permis de:

- Différencier une cellulite pré-septale et rétro-septale, ainsi de poser le diagnostic d’un abcès orbitaire (9 cas soit 43%) et sous- orbitaire ( 11 cas soit 52%)

- Révéler un thrombus du sinus caverneux chez une seule malade.

- Mésure la taille de l’abcès, et de préciser sa localisation.

- Détecter un comblement des sinus avoisinants.

5. Bactériologie(Figure24)

Les prélèvements bactériologiques ont été réalisés chez tous les malades qui ont bénéficié d’un drainage d’abcès, ils ont révélé :

 Un Staphylococcus: 3cas .

 Un Streptocoque : 2cas.

 une flore poly microbienne dans 2 cas.

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Figure 24 : Le résultat microbiologique .

III. La prise en charge

-Tous nos patients présentant une cellulite rétro septale ont été hospitalisés

1. Traitement médical

-Les patients ont reçu un traitement médical à base d'antibiothérapie par voie systémique pendant 10 jours en moyenne (à base de C3G : Céftriaxon

2g/j + Aminoside + le Métronidazole chez 13 cas ). -Suivi d'un relais par voie orale pendant 3 semaines.

-Une corticothérapie par voie générale a été administrée chez17 cas , dans un délai moyen de 4-9jours pour gérer l’inflammation après résolution du problème infectieux. .

Staphylococcus 22% prélèvement négatif 50% Streptococcus 14% Flore poly- microbienne 14%

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2. Traitement chirurgical (Drainage d’abcès ) :

Le traitement chirurgical était en complément avec le traitement médical. a /abstention d’ un traitement chirurgical :

7 malades n’ont pas bénéficié d’un drainage d’abcès : devant l’absence de signe de gravité, et le petit volume d’abcès, avec l’amélioration rapide sous traitement médical seul (Figure 25).

Figure 25 : cellulite orbitaire au stade d’abcès orbitaire ( stade 4 de CHANDLER) avec une exophtalmie grade 2 –une petite collection orbitaire accolée au muscle droit externe.

b/ L’indication de drainage a été posée :

-d’emblée devant l’existence de signes de souffrance oculaire.

- secondairement devant l’absence d’amélioration clinique. c / Les Types de drainage :

->Le drainage externe (cutané) : 5 cas ont été drainé par voie externe (sourcilière,

canthale interne ou sous-orbitaire) Avec la mise en place d’une lame de drainage. -abcès avec une extension superficielle (Figure 26)

41

Figure 26 : une dacryocystite aigue collectée , compliqué d’une cellulite orbitaire

-> Le drainage endonasale :

Le drainage endoscopique est indiqué généralement pour les abcès sous périosté interne, il consiste à une méatotomie moyenne gauche, associée à une ethmoïdectomie selon les cas

-2cas avec un drainage endoscopique exclusif (figure27). -3 cas en association avec un drainage externe (figure28).

42

43

Figure 28 : cellulite orbitaire avec une collection de 4-13mm de la paroi latérale orbitaire (cercle rouge), avec un comblement des cellules éthmoïdales antérieures ( cercle jaune).

44

->drainage profond par un cathéter :

Le drainage par un cathéter de drainage F16 a été tenté chez 4 malades ; avec des abcès de grandes taille et surtout supérieur et externe (Figure 29).

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IV. Evolution

Tous les malades ont présenter une régression totales de leur abcès ( maximum 10 jours) Les 7 patients présentant une baisse de l’acuité visuelle à l’admission, 3ont récupéré leur fonction visuelle, 3 malades ont une récupération partielle (Figure 30 ), et un malade a gardé une PL négatif. (Figure31)

Figure 30 : récupération partielle de l’acuité visuelle , suite à un abcès orbitaire compliqué d’une kératite d’exposition.

Figure 31 : l’évolution de l’acuité visuelle

récupération partielle 14% récupération totale 14% pas de BAV initiale 67% PL- 5%

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47

I. Etude épidémiologique

1. La fréquence

La cellulite orbitaire est une affection qui est assez rare dans la pratique de l’ophtalmologiste. Pourtant, elles représentent la pathologie orbitaire primitive la plus fréquente. L'incidence de cette pathologie en pédiatrie est d’environ 1,6 par100 000 enfants, chez les adultes l’incidence est estimée à 0, 1 par 100 000. [24]

Bien que les facteurs étiologiques des cellulites orbitaires diffèrent considérablement entre les patients dans les pays développés et les pays en voie de développement, les études épidémiologiques ne montrent pas de différence dans ce sens. [25]

L'incidence des abcès a considérablement diminué, en particulier dans les pays développés. Parmi les séries les plus anciennes, l'incidence de l'abcès sous-périosté peut dépasser 70%, [26 ,27,28] alors dans les études les plus récentes est estimé à environ 42%.[29] Dans une étude prospective concernent 75 patients présentant une cellulite orbitaire, menée au CHU de Marrakech, de 2010 ; a objectivé 2 cas d'abcès sous périosté (5%) et 14 cas d'abcès orbitaire (35%) .[30]

2. L’âge

L'âge moyen des cellulites orbitaires rapporté dans la littérature varie entre 19,92 et 25,7 ans. [10,31] cette pathologie affecte fréquemment les enfants et les adolescents, probablement parce que jusqu'à l'âge de 15 ans, le système immunologique est immature. [17, 10,18 ,31] Egalement, chez l’enfant, la lame papyracée est parfois déhiscente, expliquant la fréquence des complications orbitaires en rapport avec une ethmoïdite aiguë.[32]

Les rapports récents suggérant que les adultes étaient moins susceptibles de développer un abcès par rapports aux enfants. [33] Ferguson et McNab trouve chez les enfants une incidence de la présentation inflammatoire à 29%, 62% d'abcès sous- périosté et 9% d'abcès orbitaire, contre 72%, 5% et 22%, respectivement, dans le groupe des adultes.[11]

La cellulite pré-septale est plus fréquente chez les enfants de moins de trois ans.[32]

3. Sexe

La répartition selon le sexe est généralement égale. [18, 8,34] cependant, dans une étude Iranienne, Indienne et du Nigéria, les hommes sont plus souvent touchés (66,7-70,6%). Cette

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Prédominance masculine dans les pays en voie de développement peut être attribuable à la prévalence des accidents du travail comme facteur étiologique. [35, 17,18,36]

4. Saison

La présentation saisonnière des CO à la fin de l'hiver et au début du printemps observée dans les études occidentales, directement associé à la survenue des sinusites et des infections des voies respiratoires supérieures.[10,18]

Malgré que cette distribution saisonnière non observée chez les enfants de moins de 9 ans. [8] Une autre étude américaine n'a pas aussi démontré de saisonnalité évidente.[37]

II. Etude clinique et paraclinique

1. Présentation clinique

Différents facteurs de risque ont été avancés dans la littérature telle que le diabète, l’immunodépression [38], l’allergie [38], l’insuffisance rénale ou encore un traitement antérieur inadéquat.

L’œdème et la rougeur périorbitaire sont des signes fréquents et non spécifiques [39]. En effet, La distinction entre la cellulite pré- et post septale est parfois difficile par l’examen clinique seul [40]. L’exophtalmie est un signe précoce d’atteinte post- septale, mais elle est parfois difficile à apprécier cliniquement lorsqu’il existe un oedème important [41]. La diminution de la mobilité oculaire et la baisse de l’acuité visuelle sont des signes pathognomoniques mais tardifs d’atteinte post septale [41]. Par ailleurs, un abcès sous-périosté est évoqué lorsque l’oeil est dévié latéralement ou vers le bas [41], mais les données de l’examen physique restent souvent insuffisantes pour trancher

L’abcès orbitaire peut entraîner de graves conséquences, telles que l’exophtalmie, l’ophtalmoplégie et la perte de la vision. [42,23,43] Abcès orbitaire est responsable des résultats dévastateurs dans le passé, même dans les cas recevant des soins médicaux et traitement chirurgical. Une étude en 1969 fait référence à un pourcentage de 7,1 à 23,6% des patients présentant un abcès orbitaire présentant une perte visuelle permanente. [19] Quelques cas de perte visuelle aiguë résultant d'un abcès orbitaire sont rapportés également dans littérature récente, en particulier dans les pays en voie de développements.[44]

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2. Imagerie

La TDM est l’examen de choix pour explorer une infection orbitaire [45]. Elle précise l’extension de l’atteinte sinusienne, la localisation exacte de l’infection post- septale. Elle permet également de surveiller l’évolution de l’infection orbitaire et de choisir la voie d’abord chirurgicale lorsqu’un drainage est indiqué [45]. Par ailleurs, la TDM ne permet pas toujours de faire la distinction entre exsudat séreux, tissu de granulation, oedème inflammatoire et abcès. Ainsi, la concordance de la TDM avec le type d’atteinte orbitaire varie entre 84 et 91 % [41].

Étant généralement secondaire à une ethmoïdite, le siège de l’abcès sous-périosté est principalement supéro médial ou inféro médial [45]. Secondaire à une sinusite frontale, son siège est le plus souvent supérieur ou supéromédial [46]. L’abcès intra- orbitaire se traduit par une masse hypodense homogène ou hétérogène, limitée par une coque qui prend le contraste [45]. Une infiltration diffuse de la graisse orbitaire intra- et extraconale, une exophtalmie massive et parfois un niveau hydroaérique sont associés[45].

L’IRM est plus sensible que la TDM dans l’évaluation de l’atteinte orbitaire (tissus mous), mais rarement utilisée dans ce contexte vu son manque de disponibilité. L’échographie orbitaire est peu contributive dans l’étude de l’apex orbitaire. Comparée à la TDM et à l’IRM, elle ne fournit pas d’informations supplémentaires pour la prise en charge thérapeutique.[45]

3. Microbiologie

Le germe responsable dépend de la localisation, de la porte d'entrée et de l'âge du patient. L’infection chez les enfants est le plus souvent mono microbienne, avec présence d’un germe unique aérobie, contrairement aux patients plus âgés où l’infection est généralement polymicrobienne, avec un tableau clinique plus sévère et une résistance au traitement plus fréquente.[46]la majorité des études réalisées dans les pays développés trouvent le Staphylococcus aureus et les espèces de Streptococcus [18,49,51,52,53] comme les organismes responsables les plus courants.

SARM ( staphyloccocus aureus résistant à la méthicilline ):

Les études récentes menées dans des pays développés et en voie de développement soulignent la tendance à la hausse des cas des cellulites orbitaires causés par le staphyloccocus aureus résistant à la méthicilline (SARM). [8 ,52,54,55,56] Une

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étude californienne souligne l’augmentation de l'incidence et de la résistance parmi la population pédiatrique. [57]

-Streptocoque :

L'infection streptococcique est liée à l'âge, les jeunes enfants étant plus susceptibles de présenter une infection par S. pneumoniae et les enfants plus âgés le streptocoque du groupe A. [58]

-Autres micro-organisme :

D'autres micro-organismes fréquemment associés dans diverses études, sont les staphylocoques à coagulase négative. [49,59,60,53] Klebsiella pneumoniae , [59,53] Aspergillus , [43] Moraxella catarrhalis [61] et Haemophilus influenzae. [62]

Jusqu'au début des années 1990, Haemophilus influenzae était l'un des agents pathogènes les plus fréquemment associés aux cellulites orbitaires chez les enfants. [63,64,53] Haemophilus influenzae était extrêmement agressif, avec l’installation d’une bactériémie et une méningite. [65,64,60,55] La vaccination contre Haemophilus influenzae de type B , a permis de réduire considérablement cette fréquence. [10 ,11,52,66,67]

Germes fongiques

Un taux élevé des cellulites fongique devrait être suspecter chez certains patients, tels que les patients immunodéprimés, les patients diabétiques ou sous les stéroïdes chroniques ou un traitement d’antibiotique. [68,69]

 L’automédication et la prise d'antibiothérapie préalable expliquerait probablement le nombre faible de prélèvements positifs dans notre série.

III. Prise en charge

Un diagnostic rapide et la mise en route d’un schéma thérapeutique sont obligatoires afin de minimiser les complications. Par consequence, tous les patients nécessitent une hospitalisation

1. Traitement médical

La gestion médicale se concentre principalement sur une antibiothérapie agressive et traitement concomitant de facteurs sous-jacents tels que la sinusite.[52]

51 a) Durée

La durée du traitement antibiotique varie de 1 à 2 semaines par voie intraveineuse, suivi d'un traitement oral afin de compléter un schéma thérapeutique de 4 semaines.[6]

Les signes cliniques doivent être évalués au moins deux fois par jour. [70] En cas de complication, une évaluation horaire du patient doit être effectuée. [71]

b) Le traitement empirique

L'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse doit être immédiate. [71,52] et par une couverture empirique à large spectre contre les agents pathogènes les plus courants; cependant, le traitement est modifié en fonction des résultats des cultures obtenu.

Le traitement empirique dépend de l'incidence des agents pathogènes entrainant les cellulites orbitaires dans chaque zone géographique et l'âge du patient.

Il n’y a pas de consensus concernant les protocoles d’antibiothérapie parce que les agents pathogènes varient selon la localisation géographique. En général, le protocole antibiotique dépend de la sensibilité microbiologique locale. Une céphalosporine de troisième génération telle que Ceftriaxone avec Flucloxacilline. Ce schéma est efficace contre la plupart des bactéries, à la fois Gram-positives et Gram- négatives. Couverture pour anaérobie bactérie est initiée dans les cas où il n'y a pas d'amélioration clinique ou en cas de persistance d’une fièvre 24 à 36 heures après le début du traitement. Métronidazole ou la clindamycine est préférée. [72,52]

Comme mentionné précédemment, les enfants plus jeunes moins de 9 ans présentent des infections plus simples, généralement causées par un seul pathogène, qui répondent facilement au traitement médical. Enfants plus âgés et adultes présentent plus souvent des infections causées par de multiples organismes aérobies et anaérobies, qui peuvent nécessiter un traitement médical plus agressif avec recours à la chirurgie. [10,73] si le SARM est suspecté, la Vancomycine est administrée.[71]

L'American Academy of Pediatrics conseille que le traitement empirique devrait cibler les agents pathogènes les plus courants (Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis). [74]Sur cette base, Lee et les collègues préfèrent une couverture empirique contre les organismes Gram-positifs. [52]Plus précisément, l'utilisation empirique de la Vancomycine est recommandée, sur la base d’une augmentation de l'incidence des infections à SARM. Ils préconisent également l'utilisation de Céfotaxime et de Métronidazole

52

ou de clindamycine, pour fournir une couverture contre les organismes gram-négatifs et anaérobies. L’antibiothérapie empirique doit en général couvrir les pathogènes des sinus. [75]

Dans une étude du Royaume-Uni, le traitement empirique contemporain par le Céfuroxime et le Métronidazole .[71]

Chaudhry et ses collègues d'un centre en Arabie saoudite utilisent une combinaison d'une céphalosporine de troisième génération et de Flucloxacilline pour couvrir contre les espèces Staphylococcus, Streptococcus et Haemophilus.[18]

Friling et ses collègues traitent avec la Ceftriaxone et de la clindamycine, qui couvrent contre S. Pneumoniae résistant à la pénicilline, les bactéries anaérobies et Staphylococcus aureus.[36]

Abdouramani et ses collègues au Cameroun soignent avec Ceftriaxone, gentamycine et Métronidazole pour une couverture concomitante contre les organismes aérobies et anaérobies.[76]

c) Les corticostéroides

Les corticostéroïdes intraveineux modèrent le processus inflammatoire et diminuer les niveaux de cytokines inflammatoires. [78,79] l’utilisation des corticoïdes est considérée comme favorable en association avec les antibiotiques appropriées, dans la prise en charge des cellulites orbitaire. [52]

Neeham Pushker et ses collaborateurs [80] dans son étude comparative de deux groupes de patients : le premier a reçu un traitement antibiotique seul par voie intraveineuse, tandis que le deuxième a reçu un adjuvant de stéroïde. Cette étude affirme l’amélioration des signes cliniques à savoir l’œdème périorbitaire , le chémosis, la douleur , l’acuité visuelle , les mouvements oculaires et la diminution de l’exophtalmie chez le groupe ayant reçu des stéroïdes adjuvant plus précocement que le groupe qui a reçu des antibiotiques intraveineux standards. La durée d’hospitalisation et d’administration d’antibiotiques était plus courte dans le groupe chez qui on a administré les stéroïdes.

Cependant, les stéroïdes sont contre-indiqués en cas d’infection fongique ou les personnes immunodéprimées en raison de leur immunosuppression et le risque potentiel de retarder ou d'empêcher la résolution des infections. L'utilisation de stéroïdes pour le contrôle de l'œdème cérébral peut entrainer un retard d’encapsulation de l'abcès, réduisent la puissance des antibiotiques. Par conséquent, leur utilisation dans ces cas doit être prudent, [81] et chaque cas doit être soigneusement évalué avant que les stéroïdes sont administrés.[52]

53 d) Les antifongiques

Les antifongiques doivent être envisagés dans les cas qui ne répondent pas à un traitement bien conduit, en particulier dans les populations à haut risque. En cas d'infection fongique, le traitement se concentre sur la correction des anomalies métaboliques sous-jacentes, avec un traitement antifongique intraveineux et un débridement chirurgical des tissus atteints. Une exentération orbitale peut être nécessaire dans les cas de non-réponse afin d'éviter des complications mortelles. [68,69,82]Enfin, il est important que la sinusite doit être traitée, par une hygiène nasale agressive, décongestionnants, solution d’irrigation nasale et corticostéroïdes intranasaux.[83,52]

e) Traitement local

 Le traitement local consiste à des congestionants nasaux et à l’irrigation nasale saline.[84]

 La protection du globe et de la cornée des ulcérations exige l’utilisation des collyres antiseptiques et des larmes artficielles.[85]

 Une désinfection pluriquotidienne rhinopharyngée soigneuse par des solutions salines, du sérum physiologiques, du sérum hypertoniques est nécessaire.

 La vasoconstricteur de type oxymétazoline, qui ne présentent pas d’effets systémiques importants, mais expose à un effet rebond à l’arrêt du traitement, celui-ci est prescrit pendant 2 à 3 jours maximum pour éviter l’évolution vers une rhinite allergique.

f) Gestion des complications

Une intervention agressive est nécessaire en cas de complications, avec une approche multidisciplinaire avec des chirurgiens oculoplasticiens, oto-rhino- laryngologistes, neurochirurgiens et experts en maladies infectieuses. [18]

Le traitement médical des complications intracrâniennes comprend un large spectre antibiotiques qui présentent une couverture anaérobie avec une pénétration du SNC. [86,87] Au stade de début, lorsque l'abcès cérébral n'est pas encore formé, un traitement antimicrobien peut empêcher la formation d'abcès. Pénicilline, Chloramphénicol, Céphalosporines de troisième génération et Métronidazole pénètre bien dans l'espace intracrânien et sont efficaces contre les agents pathogènes les plus responsables. [88] Après la formation de l'abcès cérébral, le traitement chirurgical est associé à une longue cure d'antibiotiques (4 à 8 semaines). Mannitol, l'hyperventilation et les stéroïdes sont également utilisés pour traiter l'augmentation de la pression intracrânienne. [81]

54

Le thrombose du sinus caverneux (TSC) est généralement traitée avec des antibiotiques à large spectre qui couvrent contre les organismes aérobies et anaérobies (Vancomycine, une Céphalosporine et Métronidazole).[89] Les stéroïdes sont utilisés pour réduire l'œdème et le processus inflammatoire. [90,89] les anticoagulants peuvent également être utilisés pour prévenir la thrombose et pour dissoudre le caillot; cependant, le traitement avec des anticoagulants dans ces cas est encore controversée ; [90,91] car il peut causer ou aggraver l'hémorragie intracrânienne. [65] La rareté de la survenue des thromboses du sinus caverneux ne permet pas la réalisation des études rétrospective significative sur le rapport bénéfices/risques des anticoagulants dans ce contexte. [92] Devant cette ambigüité, l’anticoagulation par héparine relayée pas AVK reste la règle générale, ce traitement est maintenu entre 2 semaines et plusieurs mois en fonction des équipes.[93]

2. Traitement chirurgical

Un abcès orbitaire, souvent nécessite un drainage rapide. Cependant, la nécessité d'un traitement chirurgical d'un l'abcès sous-périosté ou orbitaire n'est pas toujours clairement défini. [71]

Le drainage chirurgical permet de drainer l’abcès ainsi d'abaisser la pression orbitaire, permet également d'obtenir un échantillon pour l’étude bactériologique. [79]

a) Les Indications de drainage

Un retard de drainage est susceptible d'entraîner de graves complications avec un mauvais résultat visuel ; mais un abcès peut se résoudre avec un traitement médical seul, en évitant ainsi les complications suite à une intervention chirurgicale, comme l'ensemencement infectieux. [94,71,40]

 Certains rapports proposent une intervention chirurgicale dans les cas à haut risque, tels que :[95]

Les Enfants plus de 10 ans chez qui les infections complexes sont plus fréquente, la présence d'anaérobies est plus fréquente et l'extension de l’abcès est plus probable. [13,94,52]

Les patients moins de 10 ans sont plus susceptibles de répondre à un traitement médical sans drainage chirurgical; [83,50] surtout chez les plus jeunes , si l’épaisseur de la collection est inférieure à 10 mm sans effet de masse sur le droit interne et en l’absence de bulles d’air évoquant une infection anaérobie [16]. [96] Les taux de réussite sont estimés à 93 %. [96 ,97,22]