Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical était en complément avec le traitement médical. a /abstention d’ un traitement chirurgical :

7 malades n’ont pas bénéficié d’un drainage d’abcès : devant l’absence de signe de gravité, et le petit volume d’abcès, avec l’amélioration rapide sous traitement médical seul (Figure 25).

Figure 25 : cellulite orbitaire au stade d’abcès orbitaire ( stade 4 de CHANDLER) avec une exophtalmie grade 2 –une petite collection orbitaire accolée au muscle droit externe.

b/ L’indication de drainage a été posée :

-d’emblée devant l’existence de signes de souffrance oculaire.

- secondairement devant l’absence d’amélioration clinique. c / Les Types de drainage :

->Le drainage externe (cutané) : 5 cas ont été drainé par voie externe (sourcilière,

canthale interne ou sous-orbitaire) Avec la mise en place d’une lame de drainage. -abcès avec une extension superficielle (Figure 26)

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Figure 26 : une dacryocystite aigue collectée , compliqué d’une cellulite orbitaire

-> Le drainage endonasale :

Le drainage endoscopique est indiqué généralement pour les abcès sous périosté interne, il consiste à une méatotomie moyenne gauche, associée à une ethmoïdectomie selon les cas

-2cas avec un drainage endoscopique exclusif (figure27). -3 cas en association avec un drainage externe (figure28).

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Figure 28 : cellulite orbitaire avec une collection de 4-13mm de la paroi latérale orbitaire (cercle rouge), avec un comblement des cellules éthmoïdales antérieures ( cercle jaune).

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->drainage profond par un cathéter :

Le drainage par un cathéter de drainage F16 a été tenté chez 4 malades ; avec des abcès de grandes taille et surtout supérieur et externe (Figure 29).

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IV. Evolution

Tous les malades ont présenter une régression totales de leur abcès ( maximum 10 jours) Les 7 patients présentant une baisse de l’acuité visuelle à l’admission, 3ont récupéré leur fonction visuelle, 3 malades ont une récupération partielle (Figure 30 ), et un malade a gardé une PL négatif. (Figure31)

Figure 30 : récupération partielle de l’acuité visuelle , suite à un abcès orbitaire compliqué d’une kératite d’exposition.

Figure 31 : l’évolution de l’acuité visuelle

récupération partielle 14% récupération totale 14% pas de BAV initiale 67% PL- 5%

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I. Etude épidémiologique

1. La fréquence

La cellulite orbitaire est une affection qui est assez rare dans la pratique de l’ophtalmologiste. Pourtant, elles représentent la pathologie orbitaire primitive la plus fréquente. L'incidence de cette pathologie en pédiatrie est d’environ 1,6 par100 000 enfants, chez les adultes l’incidence est estimée à 0, 1 par 100 000. [24]

Bien que les facteurs étiologiques des cellulites orbitaires diffèrent considérablement entre les patients dans les pays développés et les pays en voie de développement, les études épidémiologiques ne montrent pas de différence dans ce sens. [25]

L'incidence des abcès a considérablement diminué, en particulier dans les pays développés. Parmi les séries les plus anciennes, l'incidence de l'abcès sous-périosté peut dépasser 70%, [26 ,27,28] alors dans les études les plus récentes est estimé à environ 42%.[29] Dans une étude prospective concernent 75 patients présentant une cellulite orbitaire, menée au CHU de Marrakech, de 2010 ; a objectivé 2 cas d'abcès sous périosté (5%) et 14 cas d'abcès orbitaire (35%) .[30]

2. L’âge

L'âge moyen des cellulites orbitaires rapporté dans la littérature varie entre 19,92 et 25,7 ans. [10,31] cette pathologie affecte fréquemment les enfants et les adolescents, probablement parce que jusqu'à l'âge de 15 ans, le système immunologique est immature. [17, 10,18 ,31] Egalement, chez l’enfant, la lame papyracée est parfois déhiscente, expliquant la fréquence des complications orbitaires en rapport avec une ethmoïdite aiguë.[32]

Les rapports récents suggérant que les adultes étaient moins susceptibles de développer un abcès par rapports aux enfants. [33] Ferguson et McNab trouve chez les enfants une incidence de la présentation inflammatoire à 29%, 62% d'abcès sous- périosté et 9% d'abcès orbitaire, contre 72%, 5% et 22%, respectivement, dans le groupe des adultes.[11]

La cellulite pré-septale est plus fréquente chez les enfants de moins de trois ans.[32]

3. Sexe

La répartition selon le sexe est généralement égale. [18, 8,34] cependant, dans une étude Iranienne, Indienne et du Nigéria, les hommes sont plus souvent touchés (66,7-70,6%). Cette

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Prédominance masculine dans les pays en voie de développement peut être attribuable à la prévalence des accidents du travail comme facteur étiologique. [35, 17,18,36]

4. Saison

La présentation saisonnière des CO à la fin de l'hiver et au début du printemps observée dans les études occidentales, directement associé à la survenue des sinusites et des infections des voies respiratoires supérieures.[10,18]

Malgré que cette distribution saisonnière non observée chez les enfants de moins de 9 ans. [8] Une autre étude américaine n'a pas aussi démontré de saisonnalité évidente.[37]

II. Etude clinique et paraclinique

1. Présentation clinique

Différents facteurs de risque ont été avancés dans la littérature telle que le diabète, l’immunodépression [38], l’allergie [38], l’insuffisance rénale ou encore un traitement antérieur inadéquat.

L’œdème et la rougeur périorbitaire sont des signes fréquents et non spécifiques [39]. En effet, La distinction entre la cellulite pré- et post septale est parfois difficile par l’examen clinique seul [40]. L’exophtalmie est un signe précoce d’atteinte post- septale, mais elle est parfois difficile à apprécier cliniquement lorsqu’il existe un oedème important [41]. La diminution de la mobilité oculaire et la baisse de l’acuité visuelle sont des signes pathognomoniques mais tardifs d’atteinte post septale [41]. Par ailleurs, un abcès sous-périosté est évoqué lorsque l’oeil est dévié latéralement ou vers le bas [41], mais les données de l’examen physique restent souvent insuffisantes pour trancher

L’abcès orbitaire peut entraîner de graves conséquences, telles que l’exophtalmie, l’ophtalmoplégie et la perte de la vision. [42,23,43] Abcès orbitaire est responsable des résultats dévastateurs dans le passé, même dans les cas recevant des soins médicaux et traitement chirurgical. Une étude en 1969 fait référence à un pourcentage de 7,1 à 23,6% des patients présentant un abcès orbitaire présentant une perte visuelle permanente. [19] Quelques cas de perte visuelle aiguë résultant d'un abcès orbitaire sont rapportés également dans littérature récente, en particulier dans les pays en voie de développements.[44]

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2. Imagerie

La TDM est l’examen de choix pour explorer une infection orbitaire [45]. Elle précise l’extension de l’atteinte sinusienne, la localisation exacte de l’infection post- septale. Elle permet également de surveiller l’évolution de l’infection orbitaire et de choisir la voie d’abord chirurgicale lorsqu’un drainage est indiqué [45]. Par ailleurs, la TDM ne permet pas toujours de faire la distinction entre exsudat séreux, tissu de granulation, oedème inflammatoire et abcès. Ainsi, la concordance de la TDM avec le type d’atteinte orbitaire varie entre 84 et 91 % [41].

Étant généralement secondaire à une ethmoïdite, le siège de l’abcès sous-périosté est principalement supéro médial ou inféro médial [45]. Secondaire à une sinusite frontale, son siège est le plus souvent supérieur ou supéromédial [46]. L’abcès intra- orbitaire se traduit par une masse hypodense homogène ou hétérogène, limitée par une coque qui prend le contraste [45]. Une infiltration diffuse de la graisse orbitaire intra- et extraconale, une exophtalmie massive et parfois un niveau hydroaérique sont associés[45].

L’IRM est plus sensible que la TDM dans l’évaluation de l’atteinte orbitaire (tissus mous), mais rarement utilisée dans ce contexte vu son manque de disponibilité. L’échographie orbitaire est peu contributive dans l’étude de l’apex orbitaire. Comparée à la TDM et à l’IRM, elle ne fournit pas d’informations supplémentaires pour la prise en charge thérapeutique.[45]

3. Microbiologie

Le germe responsable dépend de la localisation, de la porte d'entrée et de l'âge du patient. L’infection chez les enfants est le plus souvent mono microbienne, avec présence d’un germe unique aérobie, contrairement aux patients plus âgés où l’infection est généralement polymicrobienne, avec un tableau clinique plus sévère et une résistance au traitement plus fréquente.[46]la majorité des études réalisées dans les pays développés trouvent le Staphylococcus aureus et les espèces de Streptococcus [18,49,51,52,53] comme les organismes responsables les plus courants.

SARM ( staphyloccocus aureus résistant à la méthicilline ):

Les études récentes menées dans des pays développés et en voie de développement soulignent la tendance à la hausse des cas des cellulites orbitaires causés par le staphyloccocus aureus résistant à la méthicilline (SARM). [8 ,52,54,55,56] Une

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étude californienne souligne l’augmentation de l'incidence et de la résistance parmi la population pédiatrique. [57]

-Streptocoque :

L'infection streptococcique est liée à l'âge, les jeunes enfants étant plus susceptibles de présenter une infection par S. pneumoniae et les enfants plus âgés le streptocoque du groupe A. [58]

-Autres micro-organisme :

D'autres micro-organismes fréquemment associés dans diverses études, sont les staphylocoques à coagulase négative. [49,59,60,53] Klebsiella pneumoniae , [59,53] Aspergillus , [43] Moraxella catarrhalis [61] et Haemophilus influenzae. [62]

Jusqu'au début des années 1990, Haemophilus influenzae était l'un des agents pathogènes les plus fréquemment associés aux cellulites orbitaires chez les enfants. [63,64,53] Haemophilus influenzae était extrêmement agressif, avec l’installation d’une bactériémie et une méningite. [65,64,60,55] La vaccination contre Haemophilus influenzae de type B , a permis de réduire considérablement cette fréquence. [10 ,11,52,66,67]

Germes fongiques

Un taux élevé des cellulites fongique devrait être suspecter chez certains patients, tels que les patients immunodéprimés, les patients diabétiques ou sous les stéroïdes chroniques ou un traitement d’antibiotique. [68,69]

 L’automédication et la prise d'antibiothérapie préalable expliquerait probablement le nombre faible de prélèvements positifs dans notre série.

III. Prise en charge

Un diagnostic rapide et la mise en route d’un schéma thérapeutique sont obligatoires afin de minimiser les complications. Par consequence, tous les patients nécessitent une hospitalisation

1. Traitement médical

La gestion médicale se concentre principalement sur une antibiothérapie agressive et traitement concomitant de facteurs sous-jacents tels que la sinusite.[52]

51 a) Durée

La durée du traitement antibiotique varie de 1 à 2 semaines par voie intraveineuse, suivi d'un traitement oral afin de compléter un schéma thérapeutique de 4 semaines.[6]

Les signes cliniques doivent être évalués au moins deux fois par jour. [70] En cas de complication, une évaluation horaire du patient doit être effectuée. [71]

b) Le traitement empirique

L'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse doit être immédiate. [71,52] et par une couverture empirique à large spectre contre les agents pathogènes les plus courants; cependant, le traitement est modifié en fonction des résultats des cultures obtenu.

Le traitement empirique dépend de l'incidence des agents pathogènes entrainant les cellulites orbitaires dans chaque zone géographique et l'âge du patient.

Il n’y a pas de consensus concernant les protocoles d’antibiothérapie parce que les agents pathogènes varient selon la localisation géographique. En général, le protocole antibiotique dépend de la sensibilité microbiologique locale. Une céphalosporine de troisième génération telle que Ceftriaxone avec Flucloxacilline. Ce schéma est efficace contre la plupart des bactéries, à la fois Gram-positives et Gram- négatives. Couverture pour anaérobie bactérie est initiée dans les cas où il n'y a pas d'amélioration clinique ou en cas de persistance d’une fièvre 24 à 36 heures après le début du traitement. Métronidazole ou la clindamycine est préférée. [72,52]

Comme mentionné précédemment, les enfants plus jeunes moins de 9 ans présentent des infections plus simples, généralement causées par un seul pathogène, qui répondent facilement au traitement médical. Enfants plus âgés et adultes présentent plus souvent des infections causées par de multiples organismes aérobies et anaérobies, qui peuvent nécessiter un traitement médical plus agressif avec recours à la chirurgie. [10,73] si le SARM est suspecté, la Vancomycine est administrée.[71]

L'American Academy of Pediatrics conseille que le traitement empirique devrait cibler les agents pathogènes les plus courants (Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis). [74]Sur cette base, Lee et les collègues préfèrent une couverture empirique contre les organismes Gram-positifs. [52]Plus précisément, l'utilisation empirique de la Vancomycine est recommandée, sur la base d’une augmentation de l'incidence des infections à SARM. Ils préconisent également l'utilisation de Céfotaxime et de Métronidazole

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ou de clindamycine, pour fournir une couverture contre les organismes gram-négatifs et anaérobies. L’antibiothérapie empirique doit en général couvrir les pathogènes des sinus. [75]

Dans une étude du Royaume-Uni, le traitement empirique contemporain par le Céfuroxime et le Métronidazole .[71]

Chaudhry et ses collègues d'un centre en Arabie saoudite utilisent une combinaison d'une céphalosporine de troisième génération et de Flucloxacilline pour couvrir contre les espèces Staphylococcus, Streptococcus et Haemophilus.[18]

Friling et ses collègues traitent avec la Ceftriaxone et de la clindamycine, qui couvrent contre S. Pneumoniae résistant à la pénicilline, les bactéries anaérobies et Staphylococcus aureus.[36]

Abdouramani et ses collègues au Cameroun soignent avec Ceftriaxone, gentamycine et Métronidazole pour une couverture concomitante contre les organismes aérobies et anaérobies.[76]

c) Les corticostéroides

Les corticostéroïdes intraveineux modèrent le processus inflammatoire et diminuer les niveaux de cytokines inflammatoires. [78,79] l’utilisation des corticoïdes est considérée comme favorable en association avec les antibiotiques appropriées, dans la prise en charge des cellulites orbitaire. [52]

Neeham Pushker et ses collaborateurs [80] dans son étude comparative de deux groupes de patients : le premier a reçu un traitement antibiotique seul par voie intraveineuse, tandis que le deuxième a reçu un adjuvant de stéroïde. Cette étude affirme l’amélioration des signes cliniques à savoir l’œdème périorbitaire , le chémosis, la douleur , l’acuité visuelle , les mouvements oculaires et la diminution de l’exophtalmie chez le groupe ayant reçu des stéroïdes adjuvant plus précocement que le groupe qui a reçu des antibiotiques intraveineux standards. La durée d’hospitalisation et d’administration d’antibiotiques était plus courte dans le groupe chez qui on a administré les stéroïdes.

Cependant, les stéroïdes sont contre-indiqués en cas d’infection fongique ou les personnes immunodéprimées en raison de leur immunosuppression et le risque potentiel de retarder ou d'empêcher la résolution des infections. L'utilisation de stéroïdes pour le contrôle de l'œdème cérébral peut entrainer un retard d’encapsulation de l'abcès, réduisent la puissance des antibiotiques. Par conséquent, leur utilisation dans ces cas doit être prudent, [81] et chaque cas doit être soigneusement évalué avant que les stéroïdes sont administrés.[52]

53 d) Les antifongiques

Les antifongiques doivent être envisagés dans les cas qui ne répondent pas à un traitement bien conduit, en particulier dans les populations à haut risque. En cas d'infection fongique, le traitement se concentre sur la correction des anomalies métaboliques sous-jacentes, avec un traitement antifongique intraveineux et un débridement chirurgical des tissus atteints. Une exentération orbitale peut être nécessaire dans les cas de non-réponse afin d'éviter des complications mortelles. [68,69,82]Enfin, il est important que la sinusite doit être traitée, par une hygiène nasale agressive, décongestionnants, solution d’irrigation nasale et corticostéroïdes intranasaux.[83,52]

e) Traitement local

 Le traitement local consiste à des congestionants nasaux et à l’irrigation nasale saline.[84]

 La protection du globe et de la cornée des ulcérations exige l’utilisation des collyres antiseptiques et des larmes artficielles.[85]

 Une désinfection pluriquotidienne rhinopharyngée soigneuse par des solutions salines, du sérum physiologiques, du sérum hypertoniques est nécessaire.

 La vasoconstricteur de type oxymétazoline, qui ne présentent pas d’effets systémiques importants, mais expose à un effet rebond à l’arrêt du traitement, celui-ci est prescrit pendant 2 à 3 jours maximum pour éviter l’évolution vers une rhinite allergique.

f) Gestion des complications

Une intervention agressive est nécessaire en cas de complications, avec une approche multidisciplinaire avec des chirurgiens oculoplasticiens, oto-rhino- laryngologistes, neurochirurgiens et experts en maladies infectieuses. [18]

Le traitement médical des complications intracrâniennes comprend un large spectre antibiotiques qui présentent une couverture anaérobie avec une pénétration du SNC. [86,87] Au stade de début, lorsque l'abcès cérébral n'est pas encore formé, un traitement antimicrobien peut empêcher la formation d'abcès. Pénicilline, Chloramphénicol, Céphalosporines de troisième génération et Métronidazole pénètre bien dans l'espace intracrânien et sont efficaces contre les agents pathogènes les plus responsables. [88] Après la formation de l'abcès cérébral, le traitement chirurgical est associé à une longue cure d'antibiotiques (4 à 8 semaines). Mannitol, l'hyperventilation et les stéroïdes sont également utilisés pour traiter l'augmentation de la pression intracrânienne. [81]

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Le thrombose du sinus caverneux (TSC) est généralement traitée avec des antibiotiques à large spectre qui couvrent contre les organismes aérobies et anaérobies (Vancomycine, une Céphalosporine et Métronidazole).[89] Les stéroïdes sont utilisés pour réduire l'œdème et le processus inflammatoire. [90,89] les anticoagulants peuvent également être utilisés pour prévenir la thrombose et pour dissoudre le caillot; cependant, le traitement avec des anticoagulants dans ces cas est encore controversée ; [90,91] car il peut causer ou aggraver l'hémorragie intracrânienne. [65] La rareté de la survenue des thromboses du sinus caverneux ne permet pas la réalisation des études rétrospective significative sur le rapport bénéfices/risques des anticoagulants dans ce contexte. [92] Devant cette ambigüité, l’anticoagulation par héparine relayée pas AVK reste la règle générale, ce traitement est maintenu entre 2 semaines et plusieurs mois en fonction des équipes.[93]

2. Traitement chirurgical

Un abcès orbitaire, souvent nécessite un drainage rapide. Cependant, la nécessité d'un traitement chirurgical d'un l'abcès sous-périosté ou orbitaire n'est pas toujours clairement défini. [71]

Le drainage chirurgical permet de drainer l’abcès ainsi d'abaisser la pression orbitaire, permet également d'obtenir un échantillon pour l’étude bactériologique. [79]

a) Les Indications de drainage

Un retard de drainage est susceptible d'entraîner de graves complications avec un mauvais résultat visuel ; mais un abcès peut se résoudre avec un traitement médical seul, en évitant ainsi les complications suite à une intervention chirurgicale, comme l'ensemencement infectieux. [94,71,40]

 Certains rapports proposent une intervention chirurgicale dans les cas à haut risque, tels que :[95]

Les Enfants plus de 10 ans chez qui les infections complexes sont plus fréquente, la présence d'anaérobies est plus fréquente et l'extension de l’abcès est plus probable. [13,94,52]

Les patients moins de 10 ans sont plus susceptibles de répondre à un traitement médical sans drainage chirurgical; [83,50] surtout chez les plus jeunes , si l’épaisseur de la collection est inférieure à 10 mm sans effet de masse sur le droit interne et en l’absence de bulles d’air évoquant une infection anaérobie [16]. [96] Les taux de réussite sont estimés à 93 %. [96 ,97,22]

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Un recours différé à la chirurgie en cas de déficit pupillaire afférent, d’absence d’amélioration clinique ou de détérioration après 48 à 72 heures d’antibiothérapie. [98]

Garcia et Haris [94] rapporte dans leur série que 78% des enfants âgés de moins de 9ans et présentant un abcès sous périosté ont été traité médicalement avec succès. Quant Marchiano et al [99] 22,1% des patients âgés entre 10 et 19 ans avaient recours à la chirurgie contre 12,1% âgés entre 5 et 9ans.

D’autres auteurs ont évoqué des seuils d’âge plus petits traduisant un changement à la réponse au traitement médical, comme par exemple Nageswaran et al et Herrmann & Forsen rapportant un âge de 7 ans et 6 ans respectivement. [37,100] Cependant l’âge de 9ans est le plus communiqué dans la littérature, considéré comme un âge transitoire et constitue, avec d’autres, un critère de prise en charge chirurgicale des abcès sous periostés.

De plus, les abcès médiaux ou inférieurs sont plus susceptibles de répondre au traitement médical, [83,86,94,71,40] alors que un abcès supérieur ou un abcès au sommet orbitaire peut nécessiter un drainage chirurgical.[52]

Autres facteurs pris en compte pour le traitement chirurgical comprennent la présence des signes sévères tels que les troubles de vision, la modification pupillaires, augmentation de la pression intraoculaire, exophtalmie de plus de 5 mm et mauvaise réponse au traitement médical.[101]

Les patients avec une complication neuro-optique ou rétinienne due à la compression par l'abcès nécessite également un drainage ( Figure32).[50]

Figure 32 : Accident vasculaire rétinien grave avec une hémorragie rétro-hyaloidienne Compliquant une cellulite rétroseptale ( photo du service)

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La présence d'un corps étranger retenu, une infection des sinus parabasal concomitant ou infection des sinus frontaux, une source d’infection dentaire identifiée.[70]

Les corps étrangers organiques doivent être immédiatement enlevés chirurgicalement, car ils comportent un risque élevé d’infections et de complications. L'approche thérapeutique est l’antibiotique empirique, l’élimination immédiate du corps étranger, élimination simultanée du tissu nécrotique, acquisition de cultures pendant la chirurgie et changement d'antibiothérapie en fonction des résultats de la culture.[102]

La présence des complications intracrâniennes et les gros abcès constituent également un facteur de risque élevé pouvant nécessiter un traitement chirurgical. [10,86,50,71,52,23,103]

corps étrangers iatrogène qui conduisent à une infection orbitaire, tels que l’indentation sclérale et les dispositifs de drainage du glaucome, à retirer en urgence.[52]

 Oxford [104] a proposé un certain nombre de critères pour le traitement médical d’un