Direction de la santé, des affaires sociales et de l’intégration du canton de Berne
Office de l’intégration et de l’action sociale
Pour tout renseignement Division Aide sociale Rathausgasse 1 Case postale 3000 Berne 8 info.sozialhilfe@be.ch +41 31 633 78 76
N° ISCB: 8/860.1/12.2
12 octobre 2021
Destinataires
• Communes municipales et communes mixtes
• Préfectures
• Communes bourgeoises
• Syndicats d’aide sociale des communes / Services sociaux régionaux
• Divers abonnés
Directive
Prise en charge des frais dentaires par l’aide sociale
1. Remarques préliminaires et bases légales
La présente directive décrit les réglementations et les principes régissant la prise en charge des frais den- taires à titre de prestation circonstancielle de l’aide sociale matérielle. Elle vise à garantir aux bénéficiaires de l’aide sociale une couverture de base en soins dentaires adaptée à leur situation. Elle se fonde sur la législa- tion bernoise en matière d’aide sociale1 et sur les recommandations de l’Association des médecins-dentistes cantonaux de Suisse (AMDCS)2, qui sont contraignantes.
Le présent document remplace la directive ISCB 8/860.1/12.2 du 25 avril 2019.
2. Principes
2.1 Critères de traitement
Seuls les frais des soins dentaires nécessaires, simples, efficaces, adéquats, économiques et proportionnés sont pris en charge par l’aide sociale.
Définitions
Nécessité Le traitement planifié doit être fondé sur des critères de médecine dentaire objec- tifs, c’est-à-dire qu’il doit exister une indication.
Simplicité En matière d’aide sociale, il faut choisir l’option de traitement la plus simple per- mettant de couvrir le besoin.
Efficacité Selon les recommandations de l’AMDCS, une prestation médicale est efficace lorsqu’elle est objectivement appropriée au diagnostic posé ainsi qu’aux mesures thérapeutiques et aux soins souhaités.
Adéquation Un traitement est considéré adéquat lorsqu’il satisfait au critère de l’efficacité. Il im- porte de comparer chaque traitement planifié avec les autres options possibles, y
1 Loi du 11 juin 2001 sur l’aide sociale (LASoc ; RSB 860.1), ordonnance du 24 octobre 2001 sur l’aide sociale (OASos ; RSB 860.111), normes et concepts de calcul de l’aide sociale de la Conférence suisse des institutions d’action sociale (CSIAS), chapitre C.I.4
2 Recommandations de planification et de traitement de l’ADMCS : https://kantonszahnaerzte.ch/fr/recommandation/
compris l’absence d’intervention. L’adéquation implique que les mesures prévues constituent la meilleure solution, tant sur plan diagnostique que thérapeutique (en fonction de l’objectif visé et des risques encourus).
Economicité L’économicité signifie que le traitement doit présenter un meilleur rapport coûts- bénéfice que les autres options. Il y a lieu de retenir la solution la plus avantageuse financièrement parmi les traitements appropriés.
Proportionnalité
La planification du traitement doit tenir compte de la situation individuelle et de la participation des patient-e-s. Les bénéficiaires de l’aide sociale ne doivent pas être favorisés par rapport aux personnes qui vivent dans des conditions modestes fi- nancièrement et ne sont pas soutenues par l’aide sociale.
2.2 Planification du traitement
Pour qu’un traitement dentaire soit approuvé par le service social (au moyen d’une garantie de prise en charge des frais), il doit être planifié sur la base de critères déterminés. Avant chaque traitement, la ou le mé- decin-dentiste doit transmettre au service social son avis quant à l’indication. Font exception les cas d’ur- gence et le contrôle annuel (cf. points 3.3.1 et 3.3.2).
Avant que des traitements dentaires planifiables puissent être réalisés, les clients doivent attester qu’ils ont pris soin de leur santé buccale au cours des 18 derniers mois.
La ou le médecin-dentiste se fonde sur l’indication pour déterminer la marche à suivre : Mesure Situation de départ et marche à suivre
Soins primaires Si la participation active de la patiente ou du patient à sa santé buccale pendant la période contrôlée (18 derniers mois) n’est pas assurée, les soins suivants sont prévus :
- traitement de la douleur par extraction de la dent concernée ; ex- ceptionnellement, préservation de dents stratégiquement impor- tantes
- obturation provisoire de longue durée et remplacement du volume ; dans certains cas exceptionnels, obturation définitive des dents stratégiquement importantes (composite)
- programme d’hygiène intensif, fluoration, encouragement de la res- ponsabilité individuelle
Traitement La participation active de la patiente ou du patient à sa santé buccale pen- dant la période contrôlée (18 derniers mois, en général dans le même cabi- net) est attestée par une ou un médecin-dentiste. L’autorité ou le service (social) compétent considère lui aussi que le pronostic du traitement est fa- vorable.
Le traitement est planifié conformément aux recommandations de l’AMDCS.
3. Devis 3.1 Modalités
Il convient d’établir un seul devis par traitement et de ne pas fractionner les étapes de manière à contourner les prescriptions de la présente directive.
Un devis détaillé portant sur l’ensemble des soins dentaires doit être transmis au service social avant le début de tout traitement, y compris pour les travaux de technique dentaire ou les prestations de laboratoire.
Après examen et approbation du devis par la ou le médecin-dentiste-conseil, le cas échéant, le service social octroie une garantie de prise en charge des frais pour les traitements et prestations dentaires prévus dans le
Information systématique des communes bernoises 10/2021
devis (voir aussi point 3.2). S’il s’avère qu’une modification du plan de traitement est nécessaire, la procédure est à répéter : la ou le médecin-dentiste doit transmettre un second devis au service social, puis attendre l’avis de la ou du médecin-dentiste-conseil et l’octroi d’une garantie de prise en charge des frais.
Lors du tout premier traitement effectué dans le cadre de l’aide sociale, la ou le médecin-dentiste remplit le formulaire de médecine dentaire sociale (cf. recommandations de l’AMDCS ). Cette opération peut être factu- rée selon la position tarifaire 4.0400. Le formulaire, qui n’est rempli qu’une fois, permet d’établir un bilan de la santé buccale de la patiente ou du patient. Il servira de base pour des évaluations futures ou pour la planifica- tion du traitement. Le formulaire est conservé dans le dossier de la cliente ou du client et, en cas de transfert, transmis au nouveau service social compétent.
Cette pratique permet, d’une part, de documenter le déroulement du traitement et l’évolution de la santé bucco-dentaire de la patiente ou du patient et, d’autre part, de garantir l’efficience en termes de coûts puisqu’il n’est pas nécessaire de remplir un nouveau formulaire à chaque intervention. Toute modification de la santé buccale ou de la situation personnelle est inscrite sur le formulaire et conservée dans le dossier.
Lorsque le devis est inférieur à 500 francs, la ou le médecin-dentiste doit fournir les documents suivants : - devis des prestations de médecine dentaire,
- devis des prestations de technique dentaire.
A partir de 500 francs, les informations et documents suivants doivent être déposés : - devis des prestations de médecine dentaire,
- devis des prestations de technique dentaire ou de laboratoire, - plan de traitement,
- le cas échéant, facture des soins d’urgence (servira de base pour déterminer les prochaines étapes de traitement),
- radiographies éventuelles (sous forme numérique).
3.2 Examen du devis par la ou le médecin-dentiste-conseil
Les devis à partir de 1000 francs doivent être transmis à la ou au médecin-dentiste-conseil pour contrôle. En cas de montant inférieur, cette étape est laissée à la discrétion du service social, qui peut également décider d’examiner lui-même le devis. Il est généralement recommandé de faire contrôler les devis supérieurs à 500 francs. A noter qu’en cas d’éventuelle augmentation des frais dentaires totaux du canton, la compétence des services sociaux s’agissant du contrôle autonome des devis peut être restreinte.
Font exception les devis pour premier examen dépassant 250 francs et pour les traitements de prévention dé- passant 210 francs, qui doivent être systématiquement transmis aux médecins-dentistes-conseils (voir point 3.3.2).
3.3 Exceptions
Les exceptions aux principes décrits au point 3.1 sont les soins d’urgence et le contrôle annuel. Aucun devis n’est nécessaire pour les prestations décrites aux points 3.3.1 et 3.3.2.
3.3.1 Traitements d’urgence jusqu’à 300 francs
Les douleurs et inflammations aiguës constituent des urgences et doivent être prises en charge dans les plus brefs délais. Pour ce type de soins, il ne saurait être exigé d’attendre l’établissement d’un devis et l’octroi d’une garantie de prise en charge des frais. Les traitements d’urgence visant à atténuer la douleur (mesure primaire) doivent être distingués des traitements complémentaires.
Les coûts effectifs des soins d’urgence et des traitements antalgiques simples, économiques et adéquats sont pris en charge sans devis jusqu’à concurrence d’un plafond de 300 francs. Les soins d’urgence ne préjugent pas de la suite du traitement et doivent être désignés comme tels sur la facture. Un seul rendez-vous (un trai- tement) par situation d’urgence est accepté. Avant de procéder à tout traitement complémentaire (mesures secondaires), la ou le médecin-dentiste doit transmettre au service social un plan de traitement assorti d’un devis et attendre d’avoir reçu la garantie de prise en charge des frais.
Le plafond des coûts s’applique aussi bien aux traitements d’urgence réalisés par une ou un médecin-dentiste de garde (p. ex. la nuit ou le week-end) qu’à ceux effectués par la ou le médecin-dentiste personnelle (la jour- née).
3.3.2 Contrôle annuel
Le contrôle annuel ordinaire, qui vise principalement à assurer l’hygiène dentaire, peut être réalisé sans devis pour autant que les coûts effectifs ne dépassent pas le plafond de 210 francs. Outre le détartrage des dents, le traitement doit également consister à éduquer et à motiver la patiente ou le patient.
Les traitements préventifs dépassant la limite des 210 francs ne peuvent être pris en charge qu’après trans- mission d’un devis au service social et approbation de ce dernier par la ou le médecin-dentiste-conseil. Avant de commencer le traitement, il convient d’attendre que la garantie de prise en charge des frais ait été accor- dée par le service social.
3.4 Facturation
Tout dépassement du devis de plus de 5% doit être justifié et ne sera remboursé que si la ou le médecin-den- tiste-conseil atteste que le traitement était nécessaire et impossible à prévoir.
Le fournisseur de prestations transmet au service social une facture contenant les informations suivantes : - liste détaillée des prestations de médecine dentaire, des mesures préventives et des travaux de tech-
nique dentaire effectués
Documents complémentaires à fournir obligatoirement concernant les frais de laboratoire3:
- bon de livraison détaillé usuel de la branche y c. une déclaration de conformité avec mention du fabri- cant et d’autres lieux de fabrication éventuels,
- en cas de travaux effectués à l’étranger : attestation de paiement de la TVA sur les importations ou déclaration d’engagement.
Les factures relatives aux traitements d’urgence doivent être signalées comme telles.
4 Tarif
Les traitements dentaires sont pris en charge selon la structure tarifaire et les valeurs de point décrits ci- après.
Le devis et la facture sont établis sur la base du tarif négocié entre la Société suisse des médecins-dentistes (SSO), l’Association des laboratoires de prothèse dentaire de Suisse (ALPDS), l’assurance-accidents (AA), l’assurance militaire (AM) et l’assurance-invalidité (AI), connu sous le nom de tarif AA/AM/AI. Il s’agit des tarifs 222 (Dentotar) pour les prestations de médecine dentaire et 223 (Tartec) pour celles de technique dentaire.
La valeur du point est de 1 franc (pour la technique dentaire, il faut ajouter les frais de matériel et la TVA).
Le montant à facturer par prestation fournie est calculé comme suit : nombre d’unités de prestations multiplié par le nombre de points du tarif AA/AM/AI multiplié par la valeur de point (1 franc).
5 Prestations non financées par la médecine dentaire sociale
Les positions tarifaires non couvertes par l’AA/AM/AI ne sont pas prises en charge par l’aide sociale. Toutes les informations utiles à ce sujet se trouvent dans le catalogue de prestations du tarif dentaire AA/AM/AI (www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-dentaire-sso
/)
.Les cas suivants ne peuvent notamment pas être facturés au service social : - les rendez-vous manqués (positions tarifaires 4.0130, 4.0140, 4.0145), - l’utilisation du laser (position tarifaire 4.0600).
Les dispositions et restrictions du domaine de l’AA/AM/AI s’appliquent aussi aux appels téléphoniques avec les autorités, les assureurs et les laboratoires (position tarifaire 4.0442).
Le financement de panoramiques dentaires n’est en principe pas prévu par l’aide sociale. Il peut toutefois être nécessaire dans des cas exceptionnels. Il convient alors d’expliciter l’indication et de la soumettre au contrôle et à l’approbation de la ou du médecin-dentiste-conseil.
3 La ou le médecin-dentiste traitant prescrit les prestations de technique dentaire et avance les frais de prise en charge. Elle ou il les ajoute ensuite aux frais de méde- cine dentaire (sans supplément) et les facture au service social compétent.
Information systématique des communes bernoises 10/2021
Cette liste n’est pas exhaustive. Demeures réservées certaines exceptions relevant de l’évaluation de la ou du médecin-dentiste-conseil.
6 Médecin-dentiste-conseil
La ou le médecin-dentiste-conseil joue un rôle central dans le domaine de l’aide sociale. Responsable de la mise en en œuvre des recommandations de l’AMDCS, elle ou il doit veiller à ce que les devis respectent les critères de nécessité, de simplicité, d’efficacité, d’adéquation, d’économicité et de proportionnalité définis dans la présente directive. Le point 3.2 fixe le montant à partir duquel les devis doivent lui être soumis pour examen. Les services sociaux ont par ailleurs la possibilité de faire appel à une ou à un médecin-dentiste- conseil lorsque subsistent des questions ou des incertitudes.
Les prestations de la ou du médecin-dentiste-conseil peuvent être portées à la compensation des charges de l’aide sociale selon l’article 33b OASoc comme suit:
- facturation de l’activité de médecin-dentiste-conseil selon la position tarifaire 4.0490
- à la différence de la position tarifaire 4.0490 dans le domaine de l’AA/AM/AI (activité par tranches de 15 minutes, nombre de points [83,7] x valeur du point [1]), l’activité de médecin-conseil est rémunérée par tranche de 5 minutes. La ou le médecin-dentiste-conseil adapte manuellement le nombre de points (27,9 x 1).
Ces coûts ne doivent pas être comptabilisés dans le compte individuel, mais sont à faire figurer séparément dans le décompte de l’aide sociale (annexe 2d).
Afin de garantir que tous les services sociaux disposent d’une ou d’un médecin-dentiste-conseil, la Direction de la santé, des affaires sociales et de l’intégration (DSSI) et la section bernoise de la SSO tiennent une liste des professionnel-le-s exerçant déjà cette activité ou disposé-e-s à l’assumer. En collaboration avec la DSSI, l’ALPDS et la Conférence bernoise d’aide sociale et de protection de l’enfant et de l’adulte (BKSE), la section bernoise de la SSO a par ailleurs élaboré des lignes directrices pour les expertises de médecin-dentiste-con- seil dans le domaine de la médecine sociale, qui peuvent être consultées sur le site internet de la DSSI. Ce document, qui définit les critères de qualification et de choix des médecins-dentistes-conseils tout en préci- sant les droits et obligations de ces derniers, contient des précisions sur le forum des médecins-dentistes- conseils du canton de Berne et le rôle de l’organe de médiation de la section bernoise de la SSO.
Dans les domaines de la pédodontie et de l’orthodontie, il est recommandé que seul-e-s les médecins-den- tistes titulaires de la formation postgrade (pédodontie) ou de la spécialisation (orthodontie) correspondante examinent les devis.
Dans certains cas complexes de technique dentaire, il est possible de recueillir un deuxième avis auprès d’une personne spécialiste du domaine. Il s’agit toutefois de cas isolés car la médecine dentaire sociale con- cerne généralement des techniques dentaires simples pour lesquelles un deuxième avis spécialisé n’est pas nécessaire. Avant de demander ce second avis, la ou le médecin-dentiste-conseil doit prendre contact avec le service social. Le montant de la rémunération est fondé sur les tarifs décrits ci-dessus.
Les lignes directrices susmentionnées définissent les droits et les obligations des médecins-dentistes-conseils exerçant dans le domaine de la médecine sociale, notamment la marche à suivre lorsqu’une ou un médecin- dentiste traitant contrevient aux prescriptions de façon manifeste et répétée, transmet des documents incom- plets ou illisibles, etc. Lorsqu’un tel cas se produit, la ou le médecin-dentiste-conseil avise le secrétariat de la SSO Berne et le service social en indiquant à ce dernier si et dans quelle mesure les frais d’expertise occa- sionnés délibérément doivent être facturés à la ou au médecin-dentiste traitant. La décision définitive concer- nant le montant déduit de la garantie de participation aux frais est prise par le service social. La déduction est effectuée sur la garantie de prise en charge des frais et intervient donc avant le traitement. En cas de litige, la ou le dentiste concerné-e peut s’adresser au service de médiation de la SSO Berne. Cette dernière et la DSSI recommandent la procédure graduelle suivante :
1. La ou le médecin-dentiste-conseil signale la première violation majeure des dispositions directement à la ou au collègue concerné-e.
2. En cas de deuxième violation, la ou le médecin-dentiste-conseil donne un nouvel avertissement à la ou au collègue concerné-e en l’informant de la violation et de la déduction financière possible en cas de troisième violation majeure.
3. La ou le médecin-dentiste-conseil annonce la troisième violation majeure au service social et au se- crétariat de la SSO Berne, en signalant les manquements successifs. Parallèlement, les frais de l’ex- pertise de la ou du médecin-dentiste-conseil sont mentionnés comme déduction, afin que le service
social puisse en tenir compte dans la garantie de prise en charge des frais. Cette déduction se base sur les accords conclus entre le canton de Berne et les médecins-dentistes bernois en vue de la mise en œuvre de la motion 032-2018 « Mettre à profit le potentiel d'économie dans l'aide sociale et con- server la structure tarifaire actuelle pour les frais dentaires », adoptée à l’unanimité par le Grand Con- seil. Concrètement, le montant déduit figure comme une correction du devis assortie d’une explication de la ou du médecin-dentiste-conseil. Le service social établit la garantie de prise en charge des frais à l’attention de la ou du médecin-dentiste traitant sur la base du retour d’information de la ou du mé- decin-dentiste-conseil et contrôle qu’elle soit respectée.
7 Information des bénéficiaires
Il faut informer les bénéficiaires que le traitement doit respecter les principes de nécessité, de simplicité, d’effi- cacité, d’adéquation, d’économicité et de proportionnalité. L’aide sociale ne s’applique pas aux soins den- taires qui vont au-delà de ce qui est nécessaire. Il importe d’éviter les faux espoirs et les attentes irréalistes en précisant que tous les traitements dentaires ne sont pas possibles et que les traitements planifiables dé- pendent de la participation personnelle (hygiène buccale régulière).
Il est recommandé de distribuer la feuille d’information ci-jointe aux bénéficiaires et de la leur faire signer pour montrer qu’ils en ont pris connaissance et qu’ils engagent leur responsabilité personnelle.
