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Calciphylaxis in hemodialysis patients: 8 cases treated
with sodium thiosulfate
S. Devey, A. Valois, G. Cazajous, J. Beaume, S. Abed, I. Okhremchuk, S.
Spadoni, T. Boye, J. -J. Morand
To cite this version:
S. Devey, A. Valois, G. Cazajous, J. Beaume, S. Abed, et al.. Calciphylaxis in hemodialysis patients: 8
cases treated with sodium thiosulfate. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Elsevier Masson,
2018, 145 (4), pp.288-292. �10.1016/j.annder.2018.02.002�. �hal-01826778�
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www.sciencedirect.comLETTRE
À
LA
RÉDACTION
Calciphylaxie
chez
l’insuffisant
rénal
dialysé
:
8
malades
traités
par
thiosulfate
de
sodium
Calciphylaxisin hemodialysis patients:8 cases trea-tedwithsodiumthiosulfate
La calciphylaxie concerne 0,4 à 5 % des patients insuf-fisants rénaux dialysés. Il s’agit d’une affection grave responsable de calcifications intra- et extra-vasculaires dermo-hypodermiquesaboutissant à des ulcérations cuta-néesnécrotiquesdouloureuses.Lediagnosticestdifficileen l’absencedecritèresvalidés.Unepriseencharge pluridis-ciplinaireestnécessaire.Nousrapportonsnotreexpérience àpartir d’unesérie rétrospective dehuitmaladespris en charge conjointement par le service de dermatologie et l’unitéd’hémodialysedel’hôpitald’instructiondesarmées Sainte-AnnedeToulonentre2012et2017.
Résultats
Lespatients étaientcinq hommeset trois femmes, d’âge moyen71,6ans.Tousétaienthémodialysésdepuisunedurée moyenne d’environ 7 ans et présentaient des ulcérations desmembresinférieursévoluantdepuis1à6mois, nécro-tiques,douloureuses,extensives,volontierssuspendues et surinfectées(Fig.1).Leproduitphosphocalciqueétaitélevé
cheztroispatients,uneprised’anti-vitamineK(AVK)était
notéechezdeux,uneartériopathieoblitérantedesmembres
inférieursobjectivéeparéchographie-dopplerouangio-TDM
Figure1. Calciphylaxie sévèreet récidivante chezun homme dialyséavecatteintedugenou(coll.J-J.Morand)(cas1).
Figure 2. Calcification d’une veine à la jonction dermo-hypodermique(coll.I.Okhremchuk)(cas6).
(angio-tomodensitométrie) chez cinq, un diabète de type 2 était présent chez trois, une hypertension artérielle traitée chez six et une supplémentation par vitamine D rapportéechezdeuxpatients.Lesfacteursde thrombophi-lie auto-immune oucongénitale n’ont pas été recherchés demanière systématique.Des calcificationsdes vaisseaux dermiques ou hypodermiques étaient présentes dans les biopsiescutanéesdeseptdeshuitmalades(Fig.2aetb).Le
diagnosticdecalciphylaxieétaitposésurlaconjonctionde
l’insuffisance rénaledialysée, d’uneulcération nécrotique
douloureuse,d’unaspecthistologiqueouderésultats
biolo-giquesévocateursetdel’éliminationdesautrescausesde
nécrosecutanée.
Unepriseenchargemultidisciplinaireétaitmiseenplace
pour tous les patients, comportant une optimisation des
paramètres de dialyse et une suppressiondes apports en
calcium, une greffe de peau mince chez trois patients,
une oxygénothérapie hyperbare chez un patient, une
parathyroïdectomiechezunpatient,lamiseenplaced’un
dispositifdethérapie parpression négative(VAC) chezun
patient.Touslespatientsontbénéficiéd’untraitementen
autorisation temporaire d’utilisation (ATU)par thiosulfate
desodium.Septsurhuitontrec¸uunedosede25gtroisfois
parsemainesuruneduréevariabledépendantdel’évolution
cliniqueetunpatient,au vu d’uneintoléranceprécoce à
la dose habituelle, a rec¸u une dose de 15g trois fois par
semaine(Tableau1).Uneévolutionfavorableaété
obser-véechezseptpatientssurhuit(Fig.3aetb).Unpatientest
décédédecausecardio-vasculaireauquatrièmemois.Deux
patientsontbénéficiédeplusieurscuresdethiosulfate(dont
Calciphylaxiechezl’insuffisantrénaldialysé:8maladestraitésparthiosulfatedesodium 289
Tableau1 Caractéristiquesdesmaladesetdeleurtraitement. Sexe,âge duréede dialyse Comorbidités Produit phospho-calcique (n<4,4) PTH(ng/L) Siègeet duréede(s) ulcéra-tion(s) Modalités du thiosulfate desodium Tolérance Autres thé-rapeutiques Évolution Cas1 Homme 77ans 8ans AOMI 1,35 59 Membre inférieur gauche 6mois 4cures (15g×3) Surcharge hydro-sodée Aucune Rechutesà répétition Cas2 Homme 81ans 8ans Diabètede type2, AOMI 6,09 32 Piedgauche 6mois 25g×3 1mois Bonne tolérance Oxygénothé-rapie hyperbare DécèsàM4 Cas3 Homme 76ans 9ans AOMI,HTA 5,70 499 Membres inférieurs 2mois 2cures 25g×3 1mois Bonne tolérance Parathyroï-dectomie Greffeen pastille Guérisonà M3 Cas4 Homme 69ans 4ans AOMI,HTA, Diabètede type2, prised’AVK 3,69 128 Genou gauche 1mois 25g×3 5semaines Bonne tolérance VAC Favorable Cas5 Femme 69ans 6mois HTA 3,45 831 Membre inférieur gauche 1mois 25g×3 11mois Troubles digestifs Aucune Favorable Cas6 Femme 84ans 4ans HTA,prise d’AVK 3,9 76 Jambe droite 2mois 25g×3 6semaines Bonne tolérance Greffeen pastille Cicatrisation Cas7 Homme 55ans 2mois Diabètede type2,HTA 1,14 60 Jambe droite 1mois 25g×3 6semaines Nausées Greffe Récidive controlatérale Cas8 Femme 62ans 24ans AOMI,HTA 4,8 480 Jambe droite 1mois 25g×3 4semaines Troubles digestifs Aucune Cicatrisation
AOMI:artériteoblitérantedesmembresinférieurs;HTA:hypertensionartérielle;AVK:antivitamineK;VAC: «VacuumAssisted Closure».
traitement.Latolérancedutraitementparthiosulfateétait globalementbonne: unpatienta présentéunesurcharge hydro-sodée (adaptation dela dose) ettrois des troubles digestifsamélioréspartraitementsymptomatique.Le trai-tement parthiosulfate de sodiuma été poursuivi jusqu’à cicatrisation.
Discussion
La calciphylaxie, ouartériolopathie urémique calcifiante, est une affection rare de l’insuffisant rénal dialysé, redoutée chez en raison d’une mortalité élevée. Cette pathologie, quiprovoque desulcérationsnécrotiques dou-loureusesparfoisassociéesàunepanniculite[1],apourtant
donné lieu à peu de séries descriptives, notamment en
France[2].
Lesfacteursderisquedecalciphylaxiecourammentcités
danslalittérature sont lenombred’années dedialyse,la
présence d’anomalies du bilan phospho-calcique
(notam-mentuneaugmentationduproduitphospho-calciqueetune
hyperparathyroïdiesecondaire,quipeut êtremodérée),la
prise d’AVK, la présence d’un diabète ou d’une obésité,
lesexeféminin[3,4].Deuxtypes decalciphylaxieontété
récemment décrits : une forme proximale, qui atteint le
troncetlesmembresenamontdesgenouxetdescoudes,
etuneformedistale,quiatteintlesextrémitésdistalesdes
membresetseraitdemeilleur pronostic.Presquetousles
patientsdenotre sérieprésentaientuneformedistale,ce
quipeutexpliquernotrefaibletauxdemortalité.Les
princi-pauxfacteursderisquedecetypedecalciphylaxieseraient
uneobésité,un diabèteetune supplémentationpar
Figure3. a:calciphylaxieayantsimuléuneangiodermitenécrotiquechezunefemmedialyséehypertendue;b:mêmeulcèreaprès greffedepeauminceet6semainesdetraitementparthiosulfate(coll.J-J.Morand)(cas6).
L’arrivéedansl’arsenalthérapeutiqueduthiosulfatede sodiumparvoie parentéraleaamélioréle pronosticdela maladiemaissonmoded’administrationetsaposologiene sont pas clairement établis. Une tentative de traitement parthiosulfate desodium topique a donné égalementde bonsrésultatssurdesmaladieslocalisées;soneffetresteà prouversurdeplusgrandesséries[5].
Notreprincipale problématiquea étéle diagnostic
dif-férentiel avec l’angiodermite nécrotique, d’autant plus
qu’une HTA ou un diabète étaient le plus souvent
pré-sents.Lesprincipauxautresdiagnosticsà éliminerétaient
représentés par l’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs, les vasculites nécrosantes, les
cryoglobuliné-mies, les nécroses aux AVK notamment liées à un déficit
en protéine C ouS. L’histologie a permis de mieux poser
le diagnostic : la biopsie doit être profonde afin de
visualiserlescalcificationsdelamédiades artérioles
der-miques profondes et hypodermiques ; des calcifications
extravasculairesdansletissuadipeuxoulesglandes
sudo-rales sont possibles également. On retrouve, dans notre
série, les facteurs derisque décrits dans la littérature, à
l’exceptiondelaprévalencedusexefémininetdela
sup-plémentationenvitamineD[3,4];celaestpeut-êtredûau
faiblenombredepatientsétudiés.Undenospatients
pré-sentaitunecirrhoseéthylique,quiconstitueuneautrecause
d’artériolopathiecalcifianteditenonurémique[6].
Tousnospatientsontbénéficiéd’untraitementpar
Calciphylaxiechezl’insuffisantrénaldialysé:8maladestraitésparthiosulfatedesodium 291
Tableau2 Sériesdelalittérature. Baldwinetal. 2011[5] Noureddine etal. 2011[6] Zittetal. 2013[7] Nigwekar etal. 2013[4] Salmhofer etal. 2013[8] Bourgeois etal. 2016[10]
Étude Sériedecas Rétrospective
multicentrique
Rétrospective Cohorte Multicentrique 2006—2009
Sériedecas Sériedecas 2009—2014
Nombredecas 7 14 27 43analysés 5 6avecIRC
Traitement Thiosulfate 25g×3 Thiosulfate: dose? Thiosulfate 25g×3(81%) 10g×3(15%) 25g×5 (1patient) Thiosulfate 25g×3 Thiosulfate doses multiples Thiosulfate doses multiples Résultats 6/7guérison 70% amélioration 50%décès 52%réponse complète 50%décès 26%réponse complète 42%décès 4patients réponse complète 20%décès 50%réponse complète 50%décès
précise de son rôle est difficile compte tenu du carac-tère pluridisciplinaire dela prise encharge etdes autres soins prodigués (greffes, VAC, revascularisation, parathy-roïdectomie ; aucun malade n’a rec¸u du cinacalcet). Le traitement par thiosulfate de sodium doit être adminis-tré parvoie intraveineuse lors des dialyses, trois fois par semaine jusqu’à guérison, selon les recommandations de l’ATU. Les principaux effets secondaires rencontrés sont destroublesdigestifsdetypenausées,destroubles hydro-électrolytiquesavecrisqued’acidosemétaboliquejustifiant unesurveillancedutrouanionique,unrisqueallergiqueet unrisqued’allongementdel’intervalleQTcorrigéjustifiant unesurveillanceélectrocardiographiqueavantletraitement etunesemaineaprèssonintroduction[7].
Dans la littérature, le thiosulfate de sodium par voie
parentéralesemble globalementdonner debonsrésultats
[8—13],maislessériespubliéescomportentaussidefaibles
effectifs (Tableau 2). Une étude prospective sur un plus
grandnombredepatientsparaîtdoncnécessairepour
vali-derlescritèresdiagnostiquesetmieuxévaluerl’intérêtde
cetraitement.
Déclarationdeliensd’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
Références
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S.Deveya,A.Valoisa,G.Cazajousb,J.
Beaumeb,S.Abeda,I.Okhremchukc,S.
aServicededermatologie,hôpitald’instruction
desarméesSte-Anne,83800Toulon,France
bUnitéd’hémodialyse,hôpitald’instructiondes
arméesSte-Anne,83800Toulon,France
cServiced’anatomopathologie,hôpital
d’instructiondesarméesSte-Anne,83800Toulon, France
dPharmacie,hôpitald’instructiondesarmées
Ste-Anne,83800Toulon,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:morandjj@aol.com(J.-J.Morand) Rec¸ule14mars2017; acceptéle5f´evrier2018 DisponiblesurInternetle8mars2018
https://doi.org/10.1016/j.annder.2018.02.002
