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Systèmes de Soins Français et Protection Sociale :
Description, Financement et Dépenses
I. Les Dépenses de la Santé
Qu’appelle-t-on dépenses de santé ?
Elles peuvent être visualisées de manières très différentes.
Chaque année en France, la comptabilité nationale, à travers les comptes de la Santé retrace l’ensemble des dépenses effectuées dans le domaine de la santé.
Néanmoins, les dépenses de la santé peuvent être appréhendées de diverses manières.µ
En effet, selon la définition retenue, en France, les dépenses de Santé se sont élevées en 2016 à : - 198,5 milliards d’euros : dépenses de soins et de biens médicaux
- 266,6 milliards d’euros : dépense courantes de Santé
- 241,1 milliards d’euros : dépense Courante de Santé au sens International
A. Les Agrégats de Dépenses de Santé
Les principaux agrégats de la santé :
- La Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) qui correspond à une Dépense de Soins et de Biens médicaux.
- La Dépenses Courante de Santé (DCS).
- La Dépense Totale de Santé (DTS) ou Dépense courante de santé au sens international.
Un agrégat est une grandeur synthétique qui mesure le résultat de l’activité économique.
En économie, le principal agrégat est le Produit Intérieur Brut (PIB).
La dépense de soins de médecin est un autre exemple d’agrégat de la santé.
Agrégats
On peut mesurer un agrégat, cela peut être fait de deux façons différentes : - à prix courant ou en valeur.
- à prix constant ou en volume.
L’augmentation d’une grandeur économique peut être due : - à l’augmentation du volume, donc de la quantité.
- et/ou à l’augmentation du prix.
Par exemple : la croissance du PIB peut être due :
- à l’augmentation du volume, c’est-à-dire la quantité produite, c’est la croissance réelle - ou à l’augmentation du prix, c’est-à-dire l’inflation, c’est la croissance nominale
Le calcul de la croissance peut être fortement surestimé si on considère les deux variables (volume et prix).
Pour connaître l’augmentation de la croissance en quantité produite, il faut supprimer l’inflation : déflater.
B. Quelques Chiffres 2016 en France
Le PIB est d’un peu plus de 2 230 milliards d’euros (2 181,1).
La CSBM représente : 198,6 milliards d’euros, Soit 8,9% du PIB Ou 2 970 euros par habitant.
Attention il s’agit de moyennes, ce qui n’est pas très réaliste car dans les dépenses de la santé une petite partie de la population consomme alors que la majorité ne consomme pas.
La Dépense Courante de Santé (DCS) représente 266,6 milliards d’euros, Soit 12% du PIB.
La Dépense Totale de Santé (DTS) représente 241,4 milliards d’euros Soit 11du PIB.
C. Les différents types d’agrégats
1) La Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM)
Elle correspond à une dépense de soins et de biens médicaux.
La CSBM synthétise la dépense de bien et de services médicaux consommés en vue de traiter une perturbation provisoire de l’état de santé
En 65 ans, sa part est passée de 2,5% du PIB en 1950 à 8,9% du PIB en 2016.
On consomme donc bien plus de santé chaque année.
Elle correspond aux dépenses liées aux soins reçus par les malades et se divise en 4 grandes catégories : - Les soins hospitaliers publics et privés (hors soins de longue durée).
- Les soins de ville (ou soins ambulatoires) : les soins en cabinets libéraux (médecins, chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux), en dispensaires, de laboratoires de ville et les cures thermales.
- Les services de transport de malades : ambulances, taxis…
- Les médicaments et autres bien médicaux : médicaments et autres bien médicaux tels que l’optique, les prothèses, les orthèses, les véhicules pour handicapés physiques (VHP), les petits matériels, pansements…
Structure de la CSBM :
L’hôpital en représente Presque la moitié : environ 47 %.
Les soins de ville représentent un peu plus du quart (26 %).
Les médicaments sont environ 1/5ème (18 %) et les autres biens médicaux 7 %.
Le transport des malades ne représente que 2 %.
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2) La Dépense Courante de Santé (DCS)
Elle mesure l’effort consacré par l’ensemble des financeurs du système au titre de la santé. Son champ est plus étendu que celui de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM)
Elle comprend :
- La dépense correspondant à la Consommation de Soins et de Biens Médicaux CSBM.
- Les soins de longue durée : soins aux personnes âgées en établissement et à domiciles, soins aux personnes handicapées en établissements. Soins des personnes handicapées ou âgées en établissements o, ainsi que les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD).
- Les indemnités journalières : indemnités versées par l’assurance Maladie aux assurés qui ont dû cesser de travailler temporairement pour cause de maladie, de maternité, ou d’accidents du travail.
- Les autres dépenses en faveur des malades dépenses d’indemnisation des Accidents Médicaux, Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales versées par l’ONIAM et les soins aux personnes en difficultés sociales (centres de cure ambulatoire en alcoologie, centre de soins spécialisés aux toxicomanes…).
- La dépense de prévention institutionnelle : individuelle (médecine scolaire, PMI, médecine du travail…) ou collectives (campagnes d’éducation à la santé).
- Les dépenses en faveur du système de soin composées :
o Des subventions au système de soins (prise en charge partielle des cotisations des professionnels de santé, aide à la télétransmission…).
o Des dépenses de recherche médicale et pharmaceutique.
o Des dépenses de formation des professionnels de santé.
- La dépense de gestion générale de la santé (coût de gestion du système de santé) : frais des différents régimes de Sécurité Sociale, des organismes complémentaires, du fonds CMU, budget de fonctionnement du ministère chargé de la santé…
Structure de la DCS :
La CSBM en représente les 3/4 (75%).
Les dépenses pour le système de soin 3 %.
Les couts de gestion : 6 %.
Les autres dépenses pour les malades 13 %.
La prévention représente une très faible part : 2 %.
7,6%
5,3%
4,5% 5,7%
74,5%
Les dépenses de prévention institutionnelle, individuelle et collective : Composé de :
- la prévention individuelle primaire, qui vise à éviter l’apparition ou, l’extension des maladies (médecine du travail, médecine scolaire, PMI, vaccination organisée, etc …)
- La prévetion individuelle secondaire, qui tend à repérer les maladies avant leur développement (dépistages, bilans bucco-dentaires, etc…)
- La prévention collective :
- à visée comportementale (lutte contre les addictions, éducation à la santé etc …)
- à visée environnementale (lutte contre la pollution, sécurité sanitaire alimentaire, prévention des risques professionnels etc…
La prévention représente une très faible part : 2,2 %.
Mais ce chiffre est très sous-estimé. On ne sait toujours estimer la limite soins/prévention
En effet, les dépenses de prévention institutionnelle, individuelle et collective ne représentent qu’une partie des dépenses de santé à visée préventive (ce qu’on peut voir : PMI…).
Les autres actes de prévention financés à la fois par l’assurance maladie ou les ménages sont disséminés dans la CSBM et donc non comptabilisés en tant que dépenses de prévention.
Même si la France n’a pas une politique de prévention très importante, il existe plusieurs actes de prévention qui n’entrent pas dans ce chiffre et sont difficilement évaluables :
- La consommation de médicaments à titre préventif occupe la première place dans les dépenses de prévention qui n’ont pu être estimées (traitement hypertenseurs, vaccins…).
- Les consultations et visites à visée préventive ont lieu principalement chez les médecins généralistes, gynécologues et les pédiatres (suivi médical des enfants, examens gynécologiques, examens pour la pratique d’un sport ou la délivrance d’un certificat médical, examen des yeux, suivi de l’hypertension, suivi de la contraception…).
- Les analyses de biologie à visée préventive (dépistage d’une carence ou d’une surcharge en fer).
- Les dépenses relatives aux soins dentaires de nature préventive.
3) La Dépense Totale de Santé ou Dépense Courante de Santé au Sens International
La DCSi est l’agrégat utilisé pour les comparaisons entre les différents pays de l’OCDE.
Il diffère un peu de la DCS au sens national :
Il ne contient pas les indemnités journalières, mais contient d’autres indicateurs…
Courbes de comparaison internationale du poids des dépenses de santé en pourcentage du PIB : Cela montre ce que le pays est prêt à mettre dans sa santé.
Il y a des écarts très importants entres les pays : Le pays qui met le plus de moyens dans sa santé est les USA.
On peut notamment se demander s’il existe une corrélation entre dépenses de santé et espérance de vie ?
On remarque que les États Unis dépensent le plus d’argent pour leur santé mais possèdent une espérance de vie assez médiocre par rapport à ce qu’ils dépensent.
Au contraire, le Japon ou l’Espagne ne dépensent pas plus que les autres pays mais possèdent une espérance de vie très haute. La dépense de santé est donc importante mais passé un certain seuil (au début il y a une corrélation) on remarque qu’il y a sûrement d’autres déterminants de bonne santé comme le mode de vie (tabac, alcool), le sport, l’éducation, la richesse
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II. Le Financement
En France il y a 4 financeurs de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux : - L’Assurance Maladie Obligatoire AMO : 77%
- Les Organismes Complémentaires d’assurance maladie OCAM: 13,3%
- Les ménages : 8,3%
- L’État : 1,4%
Le gros financeur c’est l’assurance maladie
A. L’Assurance Maladie
La Sécurité Sociale regroupe un ensemble de prestations et d’institutions de protection sociale.
Créée en 1945, La SS « est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes »
Elle repose sur le principe de solidarité : chacun contribue en fonction de ses ressources et reçoit en fonction de ses besoins l’affiliation à la SS est obligatoire
C’est un système d’assurance obligatoire garantissant les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature, susceptible de réduire ou de supprimer leur capacité de gains, et couvrant également les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent.
• Le principe de l’affiliation obligatoire aux différents régimes de Sécurité sociale est un des piliers de la solidarité nationale.
• Au travers de ce principe, deux types de solidarité s’exercent :
- Une solidarité horizontale entre les différentes catégories d’assurés : solidarité intergénérationnelle entre les actifs et les retraités, solidarité entre bien portants et malades, solidarité entre familles et ménages sans enfants
- Une solidarité verticale entre les hauts et les bas revenus
La sécurité sociale gère : - Le risque maladie, - Le risque vieillesse, - Le risque famille,
- Et le risque accidents du travail et maladies professionnelles.
Ils composent les différentes BRANCHES de la sécurité sociale. A ces 4 branches d’ajoutent le recouvrement des cotisations et contributions sociales et la destion de la trésorerie
Selon son activité professionnelle, on va appartenir à différents REGIMES.
Les principaux sont :
- Le régime Général (plus de 80% de la population) - Le régime Agricole.
- Le régime Social des Indépendants (RSI) ou Régime des « non-non », RSI s’est arrêté le 01 janvier 2018, on laisse 2 ans pour faire la transition et mettre ces personnes dans le régime général
- Les Régimes Spéciaux, nombreux (SNCF, RATP, EDF-GDF, banque de France, Assemblée Nationale, Sénat…)
Les ordonnances ont souhaité protéger les travailleurs salariés et leurs familles (ayants-droits).
Or à cette période, un certain nombre de corps de métier s’était déjà organisé créant leur propre caisse de solidarité afin de subvenir aux besoins des personnes malades.
Ainsi, lorsque le Régime Général a été créé, ils ont préféré garder les leurs.
Finalement, c’est ainsi que ces régimes spéciaux ont été officialisés et sont rentrés dans la Sécurité Sociale (SNCF, marins, clergé, notaires…) en tant que Régimes spéciaux.
Lorsque les travailleurs agricoles ont été couverts, ils ont souhaité leur propre régime : Régime Agricole.
Les commerçants, les artisans, les professions libérales, les industriels, n’ont également pas voulu rentrer dans le Régime Général, ainsi a été créé le régime social des indépendants.
Aujourd’hui il y a une tendance à la simplification et faire rentrer au maximum dans le régime général.
La branche maladie de la SS est gérée par différents régimes, organisés sur une base professionnelle
- Le régime Général (CNAMTS) - Le régime Agricole (MSA)
- Le régime Social des Indépendants (RSI) ou Régime des « non-non », RSI s’est arrêté le 01 janvier 2018, on laisse 2 ans pour faire la transition et mettre ces personnes dans le régime général
- Les Régimes Spéciaux
1) Comment est-on affilié à l’assurance maladie ?
a) Avant le 1er janvier 2016
Au départ, l'Assurance Maladie a été créée pour protéger les travailleurs, c'est la base professionnelle (on travaille, on cotise, on en bénéficie et on est donc couvert).
Il y avait aussi la base familiale, ce sont les ayants droits des travailleurs : - Conjoints, concubin ou PACS.
- Enfants de moins de 16 ans (ou de moins de 20 ans si études*, infirmité ou maladie chronique).
- Personnes à la charge.
*Pour les étudiants ayant 20 ans en cours d’année universitaire ou plus de 20ans, l’affiliation à la Sécurité Sociale étudiante est obligatoire et payante, sauf si boursier (exonéré du paiement de la cotisation).
Il existe également la Couverture Maladie Universelle (CMU), Elle permet à toute personne n’étant ni travailleur, ni ayant droit de bénéficier d’une couverture universelle.
Elle fait appel à des conditions de résidence stables (depuis plus de 3 mois et au moins 6 mois/an) et régulières (avec des papiers).
La CMU n’est pas forcément synonyme de précarité. Cela concerne aussi les rentiers, qui ne sont pas ayant droit d’une personne qui travaille (lorsque les rentes dépassent un certain seuil, le rentier cotise )
7 b) Après le 1er janvier 2016 (loi de financement de la sécurité sociale)
Depuis le 1er janvier 2016, il y a eu la mise en place de la Protection Maladie Universelle (PUMa).
Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière relève de la Protection Maladie Universelle et bénéficie à ce titre du droit à la pris en charge de ses frais de santé :
- Les personnes qui travaillent n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte.
- Pour les personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France, à savoir résider en France depuis moins de 3 moins à l’ouverture des droits puis au moins 6 mois par an.
Cette mise en place permet une :
- Simplification et continuité des droits pour les assurés.
- Le dispositif de la CMU de base n’a plus raison d’être et est donc supprimé.
- La suppression progressive du statut d’ayant droit majeur.
2) Les Prestations de l’Assurance Maladie
Les prestations en nature : remboursement total ou partiel des frais engagés à l’occasion de la maladie, maternité, accident du travail…
Les prestations en espèces : permettent de compenser la perte de revenu due à un arrêt de travail.
Indemnités journalières
Pour être prise en charge par l’assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :
• Etre dispensé par un établissement public, ou privé autorisé, ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,
• Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables
L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention et d’autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire.
3) Que prend en charge l’Assurance Maladie et à Quelle Hauteur ?
Celle-ci varie d’un bien ou d’un soin à l’autre.
❖ Le reste à charge
Le système d’AMO français se caractérise par des restes à charge sur la plupart des soins qu’il couvre, soit près d’un quart de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)
Ces RAC publics sont payés soit :
- Par une assurance maladie complémentaire privée ou - Par les ménages
Ils sont composés d’une superposition de participations financières introduites au fil du temps
• le ticket modérateur
• la participation forfaitaire de 1€
• Les franchises médicales
• Le forfait hospitalier
• Le forfait à 18€
• Les dépassements d’honoraires
• La consommation « hors panier remboursables »
❖ Participation forfaitaire :
A partir du 1er janvier 2005, participation forfaitaire de 1€/acte ou /consultation (y compris examens radiologiques et analyses)
Lorsque pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4.
Avec un plafond de 50€ /an
Exonération de la participation forfaitaire de 1€
A partir du 1er janvier 2005, tout le monde est concerné par la participation forfaitaire de 1€/acte ou /consultation (y compris examens radiologiques et analyses), SAUF :
- Les personnes < 18 ans au 1er janvier de l’année en cours
- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1er jour du 6ème mois de grossesse et se termine au 12ème jour après la date de l’accouchement
- Les bénéficiaires de la CMU-complémentaire, de l’Aide à la Complémentaire Santé ou de l’Aide Médicale d’Etat (AME)
❖ Franchises médicales
Depuis le 1er janvier 2008, elles s’appliquent sur : - Les boites de médicaments (0,50€)
- Les actes paramédicaux (0,50€)
- Les transports sanitaires (2€)
• Plafond journaliers : 2€ pour tous les actes paramédicaux* confondus, 4€ par transporteur pour un même patient
• Plafond annuel : 50€ pour l’ensemble des actes et prestations concernés, médicaments compris.
* Les actes paramédicaux : actes effectués par les infirmiers (AMI), les masseurs-kinésithérapeutes (AMS), les orthophonistes (AMO), les orthoptistes, les pédicures-pologues.
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❖ Le forfait hospitalier
- Le forfait hospitalier correspond à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation
- Depuis le 1 janvier 2018, la participation du patient à son séjour est de 20€/jour en hôpital ou clinique et de 15€/jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
- Il peut être exonéré dans diverses circonstances (femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème j après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU, de l’ACS, et de l’AME…)
❖ Le Ticket Modérateur
C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré (ou de sa complémentaire) une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la sécurité sociale et s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultations chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments…
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle).
- L’acte ou le traitement.
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés : passage par un médecin traitant avant d’aller voir un médecin correspondant.
- peut être exonéré (prise en charge à 100%) dans diverses circonstances (ALD, Femme enceinte à partir du 6ème mois et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement) pour éviter qu’il soit un frein à l’accès aux soins.*
B. Les Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (OCAM) 1) Assurance Complémentaire Santé
Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de prendre en charge toute ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l’accident et la maternité, non couvertes par l’assurance maladie obligatoire.
Ces contrats d’assurance maladie complémentaire ont un fonctionnement différent de l’assurance maladie, qui elle est basée sur la solidarité (cotisation en fonction du revenu et on reçoit en fonction des besoins)
On cotise et on reçoit en fonction de son contrat.
Il existe 3 types d’assurances complémentaires : Mutuelles (les plus nombreuses).
Assurances privées.
Institutions de prévoyance.
Le coût d’acquisition de ces contrats d’assurance maladie complémentaire est variable.
Leurs niveaux de qualité sont différents.
De plus, à partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective obligatoire doit être proposée par l’employeur du secteur privé à tous les salariés n’en disposant pas déjà en complément des garanties de bases d’assurance maladie.
Avant 2016, avoir une complémentaire pouvait être un démarche volontaire ou obligatoire dans le cadre de leur activité mais en compensation l’entreprise prenait en charge une partie des cotisations.
Il se trouve que la nouvelle loi oblige tout le secteur privé à proposer un contrat collectif à ses employés : toute personne exerçant dans le secteur privé doit avoir une complémentaire de santé.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
- La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50% de la cotisation (le reste est à la charge du salarié).
- Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soin minimum).
- Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas.
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Depuis le 1er avril 2015, pour continuer à bénéficier de leurs avantages sociaux et fiscaux, les entreprises doivent souscrire un contact santé « responsable », respectant les planchers et les plafonds de remboursements prévus par le décret.
La notion de contrat responsable s’applique aux contrats santé collectifs à adhésion obligatoire ou facultative ainsi qu’aux contacts individuels.
Cette notion a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges comprenant le respect d’un certain nombre d’obligations et d’interdictions en termes de prestations de santé.
Par exemple : obligation de rembourser le ticket modérateur ou interdiction de rembourser le 1€ (qui sert à
« responsabilité les patients ») par acte ou consultation.
2) La CMUc
ouCMU complémentaire
En 2012, 94,4% des français disposaient d’une assurance maladie complémentaire, mais si 2% des plus aisés ne sont pas couverts, c’est de cas de 11% des ménages modestes.
CMU-C : la loi du 27 juillet 1999 garantit aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection assurance complémentaire et à la dispense d’avance de frais(tiers payant).
Elle est effective à compter du 1er janvier 2000.
Elle s’adresse aux plus démunis.
Couverture maladie complémentaire gratuite avec dispense d’avance des frais (tiers payant) Les conditions d’affiliation à ce régime sont :
- De résidence : stable et régulière.
- De ressources sur l’année précédente
8 653,16 € pour un foyer d’une personne (721€/mois), (13085€ pour 2 personnes)
Évolue en fonction de la composition du foyer.
Le problème de la CMUc est qu'il y a un seuil fixe.
Les personnes étant juste en dessous du seuil donc ne pouvant pas bénéficier de la CMUc sont donc dans le besoin car ils ne peuvent pas plus assumer leurs dépenses de santé.
3) L’Aide à l’acquisition d’une complémentaire (ACS)
L'ACS est entré en vigueur depuis le 1er Janvier 2005.
Ce dispositif concerne les personnes : - non admises à la CMUc
- dont les ressources sont comprises entre le plafond pour bénéficier de la CMUc et ce même plafond majoré de 35% (le plafond dépend de la taille du foyer et de l’âge)
- et adhérentes à un contrat complémentaire individuel.
Le montant de l’aide accordée varie en fonction de l’âge du bénéficiaire.
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4) Que prend en charge l’Assurance Maladie complémentaire ?
- Le ticket modérateur.
- Le forfait hospitalier (dépend du service).
- Le forfait de 18 euros par acte > 120€ en ville ou à l’hôpital.
- ….
a) Concernant les Dépassements d’Honoraires
Le taux de prise en charge varie en fonction du contrat signé et du montant de ces dépassements d’honoraires.
Ils ne sont par contre jamais pris en charge par l’Assurance Maladie.
Dans les contrats responsables, il y a un plafond à ne pas dépasser pour le remboursement des dépassements d’honoraires (pression sur les médecins qui en prenaient trop).
En France la plupart des médecins sont conventionnés (99%) (Convention signée avec l’assurance maladie en 1980) :
Ils ont des droits et des devoirs comme les honoraires des consultations des médecins.
Il y a des obligations et des devoirs pour les 2 parties.
Il y a des médecins conventionnés en secteur 1 et en secteur 2.
- Secteur 1 : les médecins respectent les honoraires de la convention, l’assurance maladie prend donc en charge une partie de leur cotisation sociale.
- Secteur 2 : les médecins peuvent prendre des dépassements d’honoraires mais ils devront assumer l’ensemble de leurs cotisations sociales.
En 1990, le nombre de médecin en secteur 2 a augmenté.
Les décideurs ont décidé que pour qu’un médecin passe en secteur 2, il faut avoir fait d’anciens titres hospitalo- universitaires.
Ne sont pas pris en charge
• La participation forfaitaire de 1€ par acte ou par consultation
• Les franchises médicales
Ne peuvent pas être remboursées par les organismes d’assurance complémentaire dans le cadre de contrats-responsables
b) Que prend en charge la CMUc ?
C’est une excellente complémentaire.
En effet, elle ouvre droit à la prise en charge avec dispense d’avance des frais (tiers-payant) : - Du ticket modérateur.
- Du forfait hospitalier.
- Des dépassements tarifaires pour lunettes, prothèses auditives et appareillages dentaires dans la limite de forfaits fixés par des arrêtés interministériels.
- De la participation forfaitaire de 1€ pour chaque consultation ou acte médical.
- De franchises médicales.
Si le parcours de soins est coordonné : pas de dépassements de la part des médecins conventionnés à honoraires libres (de secteur 2).
c) À quoi donne droit l’ACS ? - La dispense totale d’avance des frais (tiers payant).
- A la dispense des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1€.
- Comme la CMUc, aux tarifs médicaux dans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, de la part des médecins conventionnés à honoraires libres.
d)
Le Tiers Payant
En général, lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé, il le règle immédiatement ;
L’Assurance maladie (et la complémentaire de santé s’il en a une) lui rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie.
Par contre, lorsque le patient bénéficie du tiers payant, il est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé :
- Dans le cas du tiers payant partiel, il paye uniquement la part des frais non pris en charge par l’AM (c’est-à- dire le ticket modérateur).
- Dans le cas du tiers payant total il n’a aucun frais à payer.
Il évite d’avancer des sommes d’argents qui seront ensuite prises en charge soit par l’Assurance Maladie, soit par la complémentaire santé, pour la partie restant à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité Sociale.
C. Les Ménages
1) Le Reste à Charge (RAC)
Le système d’Assurance Maladie obligatoire français se caractérise par des restes à charge sur la plupart des soins qu’il couvre.
Ces RAC publics sont payés par une assurance maladie complémentaire privée ou par les ménages.
Ils sont composés d’une superposition de participations financières introduites au fil du temps.
Les ménages financent (si pas pris en charge par une complémentaire) : - Le ticket modérateur.
- Les dépassements d’honoraires.
- Le forfait hospitalier.
- Le forfait de 1€ sur les consultations et actes médicaux*.
- Les franchises* : Sur les médicaments 0,50€.
Sur les actes paramédicaux 0,50€.
Sur les transports sanitaires 2€.
- Le forfait de 18€ par acte >120 euros.
- La consommation hors panier (médicaments sans ordonnance automédication, chirurgie esthétique non remboursables ou non présentés au remboursement).
- L’avance des frais (si pas de tiers-payant).
- …
* Dans le cadre des contrats responsables, ne peuvent pas être pris en charge par une complémentaire.
Un certain nombre d’outils à été mis en place pour faire participer le patient : lui faire prendre conscience du prix de la santé.
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2) Le 1€ de participation forfaitaire
A partir du 1er janvier 2005 tout le monde est concerné par la participation forfaitaire de 1 euro par acte ou par consultation (y compris les examens radiologiques et analyses), Sauf :
- Les personnes âgées de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours.
- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1er jour du 6ème mois de grossesse et se termine 12 jours après la date de l’accouchement
- Les bénéficiaires de la CMUc, de l’ACS ou de l’AME.
- Titulaires d’une pension militaire d’invalidité.
Lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4.
Il existe également un plafond de 50€ par an.
La participation forfaitaire de 1euro n’est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de leurs contrats responsables.
3) Les Franchises Médicales
Elles s’appliquent sur : Les boîtes de médicaments (0,50€).
Les actes paramédicaux (0,50€).
Les transports sanitaires (2€).
Mais il y a des plafonds : Journaliers de 2€ pour tous les actes paramédicaux confondus.
4€ par transporteurs pour un même patient.
Annuel de 50€ pour l’ensemble des actes ou prestations.
Les franchises médicales ne peuvent pas être remboursées par les organismes d’assurance complémentaire dans le cadre de contrats responsables.
A partir du 1er janvier 2008 tout le monde est concerné par les franchises médicales sauf : - Les personnes âgées de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours.
- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1er jour du 6ème mois de grossesse et se termine 12 jours après la date de l’accouchement
- Les bénéficiaires de la CMUc, de l’ACS ou de l’AME.
- Titulaires d’une pension militaire d’invalidité (uniquement pour les soins nécessités par les infirmités donnant lieu à la pension).
D. L’État
Il finance notamment l’Aide Médicale d’État (AME).
Celle-ci concerne les personnes étrangères en situation irrégulière, résidant en France depuis au moins 3 mois et sous conditions de ressources.
Cette AME répond à un double objectif humanitaire et de santé publique :
- Fournir un accès aux soins à des personnes situées dans une situation précaire.
- Éviter la propagation de maladies transmissibles
III. Conclusion : Dans quel état se trouvent les comptes de la sécurité sociale ?
Le déficit s’exprime en milliards d’euros. (159)
Les dépenses augmentent chaque année alors que les ressources varient : cela créé des déficits.
Le déficit de l’Assurance Maladie est donc conjoncturel. Mais il est aussi structurel.
L’Assurance Maladie positive a existé donc pourquoi pas dans le futur ? Il ne faut pas dépenser moins mais peut être mieux.
