Systèmes de Soins Français et Protection Sociale : Description, Financement et Dépenses

Systèmes de Soins Français et Protection Sociale :

Description, Financement et Dépenses

I. Les Dépenses de la Santé

Les dépenses de santé ont atteint 3 017 euros par Français en 2018 (C’est une moyenne. Ce n’est pas représentatif car des personnes consomment peu, d’autres plus).

L a France est l’un des Etats européens où l’on dépense le plus pour la santé.

Parallèlement, c’est aussi le pays où la part des soins qui reste à la charge directe des ménages est la plus faible.

Qu’appelle-t-on dépenses de santé ?

Elles peuvent être visualisées de manières très différentes.

En effet, selon la définition retenue, en France, les dépenses de Santé se sont élevées en 2016 à : - 198,5 milliards d’euros : dépenses de soins et de biens médicaux

- 266,6 milliards d’euros : dépense courantes de Santé

- 241,1 milliards d’euros : dépense Courante de Santé au sens International

Chaque année en France, la comptabilité nationale, à travers les comptes nationaux de la Santé (CNS) retrace l’ensemble des dépenses effectuées dans le domaine de la santé et analysent de façon détaillée la consommation finale de soins de santé en France et les financements correspondants.

L’un des principaux objectifs des CNS est de mesurer l’effort que la France consacre à la santé.

Néanmoins, les dépenses de la santé peuvent être appréhendées de diverses manières.

A. Les Agrégats de Dépenses de Santé

Les principaux agrégats de la santé :

- La Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) qui correspond à une Dépense de Soins et de Biens.

- La Dépenses Courante de Santé (DCS).

- La Dépense Totale de Santé(DTS) ou Dépense courante de santé au sens international (DCSi).

Un agrégat est une grandeur synthétique qui mesure le résultat de l’activité économique.

En économie, le principal agrégat est le Produit Intérieur Brut (PIB = Production Intérieur du produit pendant 1 an dans un pays = ensemble de la production en 1 an d’un pays. Cela permet de voir l’évolution de la croissance d’un pays) et son évolution est la croissance.

La dépense de soins de médecin est un autre exemple d’agrégat de la santé.

Agrégats

On peut mesurer un agrégat, cela peut être fait de deux façons différentes : - à prix courant ou en valeur.

- A prix constant ou en volume.

L’augmentation d’une grandeur économique peut être due : - à l’augmentation du volume, donc de la quantité.

- et/ou à l’augmentation du prix.

Par exemple : la croissance du PIB peut être due :

- à l’augmentation du volume, c’est-à-dire la quantité produite, c’est la croissance réelle - ou à l’augmentation du prix, c’est-à-dire l’inflation, c’est la croissance nominale

Quand on regarde une évolution de tableaux de chiffres, quand il est rien écrit, par défaut, c’est une évaluation par valeur (c’est-à-dire que ça prend le volume et le prix). Quand c’est une évaluation en volume, c’est obligatoire indiquée sur le tableau avec l’année de référence du prix.

Le calcul de la croissance peut être fortement surestimé si on considère les deux variables (volume et prix).

Pour connaître l’augmentation de la croissance en quantité produite, il faut supprimer l’inflation : déflater.

1975 : l’évolution du PIB en la valeur est positive et en volume est négative, suite à la crise économique où le prix du pétrole a flambé. Enorme écart entre le volume et la valeur. Grosse crise pétrolière → les prix ont flambé. Le PIB a donc fortement augmenté alors que la croissance a été négative. Si on regarde en volume uniquement, on s’aperçoit que la France était en récession. Il y a donc une différence entre les 2. Il faut faire une évaluation à la fois en valeur et en volume. C’est important de savoir qu’il existe ces deux modes de calcul économique. Quand on fait une série chronologique dans le temps on regard comment ont augmenté les volumes et les prix. Il faut toujours penser à l’inflation devant une croissance du PIB.

B. Quelques Chiffres 2019 en France

Le PIB est d’un peu plus de 2 230 milliards d’euros (2 181,1).

La CSBM représente : 208 milliards d’€ = 8,6% du PIB ou 3 102€ par habitant.

Attention il s’agit de moyennes, ce qui n’est pas très réaliste car dans les dépenses de la santé une petite partie de la population consomme alors que la majorité ne consomme pas.

La Dépense Courante de Santé (DCS) représente 275,9 milliards d’€= 11,7 % du PIB.

La DCSi représente 11,3% du PIB de 2018.

La Dépense Totale de Santé (DTS) représente 257,2 milliards d’€= 11% du PIB.

C. Les différents types d’agrégats

1) La Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM)

La CSBM synthétise la dépense de bien et de services médicaux consommés en vue de traiter une perturbation provisoire de l’état de santé. Autrement dit, elle représente l’ensemble de la consommation de biens et de services de santé (médicaments, consultations médicales, équipements médicaux, opérations, cures thermales…).

En 69 ans, la part de la CSBM est passée de 2,5% du PIB en 1950 à 8,6 % du PIB en 2019.

→ On consomme donc bien plus de santé chaque année.

L’évolution des dépenses de santé dépend de trois types de facteurs : - Facteurs économiques : niveau de vie

- Facteurs démographiques rte sanitaires : vieillissement et état de santé de la population, (maladie chronique)

- Facteurs technologiques et institutionnels : progrès techniques, prix des services de santé, organisation et financement du système de soins.

Quels sont les facteurs qui contribuent à l’évolution de la consommation ?

- Vieillissement de la population, On sait que la France a une population qui vieillit de plus en plus. Il consomme plus dans la santé que les personnes jeunes.

- Développement des pathologies chroniques (maladies du 21ème siècle) qui est en parallèle avec l’augmentation de la population âgée puisque la probabilité d’avoir une maladie chronique augmente avec l’âge. On soigne les symptômes mais pas complètement.

- Progrès techniques de la santé va ouvrir des horizons pour les personnes qui ne pouvaient pas être soignés mais maintenant oui, (Exemple de la dialyse rénale : Avant, les patients qui étaient en insuffisance rénale en stade terminal n’avaient pas de traitements = ils mouraient. Puis, la dialyse est arrivée et on a pu la proposer aux patients aux moins malades. Les machines ont évolué, moins agressives, on a pu la proposer à plus de personnes.)

Le progrès technique permet aussi un gain de productivité.

- Couverture de soins qui est de plus en plus importante. En 1950, seulement une partie de la population était couverte. Aujourd’hui, on a une couverture universelle par l’Assurance Maladie et une couverture de plus en plus importante par les complémentaires. Cette couverture de soins va cacher le coût des soins. Il ne peut donc pas avoir de frein à la consommation.

- …

Une hausse justifiée par l’apparition de traitements plus efficaces mais aussi plus chers et par un plus grand nombre de patients traités.

Elle correspond aux dépenses liées aux soins reçus par les malades et se divise en 4 grandes catégories (ce sont des sous agrégats) :

- Les soins hospitaliers publics et privés (y compris les médicaments et les DM mais hors soins de longue durée).

- Les soins de ville (ou soins ambulatoires) : les soins ambulatoires médicaux et paramédicaux en cabinets libéraux (médecins, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux, les sages femmes…), en dispensaires, de laboratoires de ville et les cures thermales.

- Les services de transport de malades : ambulances, taxis…

- La consommation de médicaments en ambulatoire.

- Les médicaments et autres bien médicaux : médicaments et autres bien médicaux tels que l’optique, les prothèses, les orthèses, les véhicules pour handicapés physiques (VHP), les aliments, les petits matériels, pansements…

C’est avec ces chiffres que les responsables gouvernementaux prennent des mesures pour essayer de maîtriser cette consommation.

Si on voit que c’est sur la médecine de ville que cette consommation augmente : Qu’est-ce qu’il se passe ? Pourquoi ça augmente ?

Structure de la CSBM: les ordres de grandeur sont à connaître

L’hôpital en représente Presque la moitié : environ 47%.

Les soins de ville représentent un peu plus du quart (26%).

Les médicaments sont environ 1/5^ème (16%) et les autres biens médicaux 8 %.

Le transport des malades ne représente que 2%.

Le prix du médicament a baissé entre 2018 et 2019.

2) La Dépense Courante de Santé (DCS)

Elle mesure l’effort consacré par l’ensemble des financeurs du système au titre de la santé. Son champ est plus étendu que celui de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM)

Elle comprend :

- La dépense correspondant à laConsommation de Soins et de Biens Médicaux CSBM.

- Les soins de longue durée : soins aux personnes âgées en établissement et à domiciles, soins aux personnes handicapées en établissements.

- Les indemnités journalières : indemnités versées par l’Assurance Maladie aux assurés qui ont dû cesser de travailler temporairement pour cause de maladie, de maternité, ou d’accidents du travail.

- Les autres dépenses en faveur des malades : dépenses d’indemnisation de l’Office national d’indemnisation des Accidents Médicaux, Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales versées par l’ONIAM et les soins aux personnes en difficultés sociales (centres de cure ambulatoire en alcoologie, centre de soins spécialisés aux toxicomanes…).

- La dépense de prévention institutionnelle : individuelle (médecine scolaire, PMI, médecine du travail…) ou collectives (campagnes d’éducation à la santé).

- Les dépenses en faveur du système de soin composées :

o Des subventions au système de soins (prise en charge partielle des cotisations des professionnels de santé, aide à la télétransmission…).

o Des dépenses de recherche médicale et pharmaceutique.

o Des dépenses de formation des professionnels de santé.

- La dépense de gestion générale de la santé (coût de gestion du système de santé) : frais des différents régimes de Sécurité Sociale, des organismes complémentaires, du fonds CMU, budget de fonctionnement du ministère chargé de la santé…

Structure de la DCS :

Les chiffres ne sont pas à apprendre.

La CSBM en représente les 3/4 (75%).

Les dépenses pour le système de soin 3%.

Les couts de gestion : 6%.

Les autres dépenses pour les malades 13%.

La prévention représente une très faible part : 2 %.

Les dépenses de prévention institutionnelle, individuelle et collective : Composée de :

- La prévention individuelle primaire, qui vise à éviter l’apparition ou, l’extension des maladies (médecine du travail, médecine scolaire, PMI (= Protection Maternelle Infantile), vaccination organisée, etc …)

- La prévention individuelle secondaire, qui tend à repérer les maladies avant leur développement (dépistages, bilans bucco-dentaires, etc…)

- La prévention collective :

- à visée comportementale (lutte contre les addictions, éducation à la santé etc …)

- à visée environnementale (lutte contre la pollution, sécurité sanitaire alimentaire, prévention des risques professionnels etc…)

La prévention représente une très faible part : 2,2 %.

Mais ce chiffre est très sous-estimé.On ne sait toujours estimer la limite soins/prévention

En effet, les dépenses de prévention institutionnelle, individuelle et collective ne représentent qu’une partie des dépenses de santé à visée préventive (ce qu’on peut voir : PMI…).

Les autres actes de prévention financés à la fois par l’assurance maladie ou les ménages sont disséminés dans la CSBM et donc non comptabilisés en tant que dépenses de prévention.

Même si la France n’a pas une politique de prévention très importante, il existe plusieurs actes de prévention qui n’entrent pas dans ce chiffre et sont difficilement évaluables :

- La consommation de médicaments à titre préventif occupe la première place dans les dépenses de prévention qui n’ont pu être estimées (traitement hypertenseurs, vaccins…).

- Les consultations et visites à visée préventive ont lieu principalement chez les médecins généralistes, gynécologues et les pédiatres (suivi médical des enfants, examens gynécologiques, examens pour la pratique d’un sport ou la délivrance d’un certificat médical, examen des yeux, suivi de l’hypertension, suivi de la contraception…).

- Les analyses de biologie à visée préventive (dépistage d’une carence ou d’une surcharge en fer…).

- On peut également donner l’exemple chez le chirurgien-dentiste des dépenses relatives aux soins dentaires de nature préventive.

- …

3) La Dépense Totale de Santé ou Dépense Courante de Santé au Sens International (DCSi)

La DCSi est l’agrégat utilisé pour les comparaisons entre les différents pays de l’OCDE (= Organisation de coopération et de développement économique).

La DCSi comprend les dépenses de la CSBM ainsi que les dépenses liés à la gouvernance ou la prévention. Elle comprend aussi la consommation de soin de longue durée.

Cet agrégat est plus large que celui de la CSBM.

La DCSi représente 11,3 % du PIB en 2018.

Entre 2017 à 2018, elle a augmenté de 1, 6 % (ne pas apprendre ces chiffres) Il diffère un peu de la DCS au sens national :

Il ne contient pas les indemnités journalières, mais contient d’autres indicateurs…

Courbes de comparaison internationale du poids des dépenses de santé en pourcentage du PIB : montre ce que le pays est prêt à mettre dans sa santé.

Il y a des écarts très importants entres les pays : le pays qui met le plus de moyens dans sa santé est les USA.

On peut notamment se demander s’il existe une corrélation entre dépenses de santé et espérance de vie ?

On remarque que les États Unis dépensent le plus d’argent pour leur santé (17,8%). C’est la part qu’un pays est prêt à mettre dans la santé. La Suisse, la France et l’Allemagne sont environ à 11 %. La moyenne de l’Union Européenne est un peu plus de 10%. La part consacré à la santé peut être différent d’un pays à un autre.

Les Etats-Unis possèdent une espérance de vie assez médiocre par rapport à ce qu’ils dépensent. Au contraire, le Japon ou l’Espagne ne dépensent pas plus que les autres pays mais possèdent une espérance de vie très haute. La dépense de santé est donc importante mais passé un certain seuil (au début il y a une corrélation) on remarque qu’il y a sûrement d’autres déterminants de bonne santé, facteurs qui vont influencer l’état de santé.

Les déterminants de la Santé :

Eléments observés dont on estime qu’ils ont une influence sur la santé.

Il existe un certains nombres de déterminants :

- Biologie : Age, sexe, histoire personnelle, patrimoine génétique. (on ne peut pas agir dessus)

- Comportementaux : comportements et modes de vie : alimentation, pratiques sportives, tabac, alcool… (on peut agir dessus)

- Environnementaux : qualité de l’air, de l’eau, conditions de logement et/ou de travail…

- Sociaux : déterminants socio économiques et socio culturels : des éléments comme le revenu des ménages, la protection sociale…

- Liés au système de santé : accès facile aux soins ? ou encore la qualité de soins.

Les déterminants de la santé désignent tous les facteurs qui influencent l’état de santé de la population.

Attention, il ne faut pas forcément mettre énormément de ressources là-dedans. Il se peut que mettre de l’argent dans l’éducation, dans autres choses (environnement…) permettraient de mieux augmenter la bonne santé de la population.

II. Le Financement

Qui finance la consommation de soin et biens médicaux ?

En France il y a 4 financeurs de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux : - L’Assurance Maladie Obligatoire AMO : 78, 2%

- Les Organismes Complémentaires d’assurance maladie OCAM: 13,4 % - Les ménages : 6,9 %

- L’État : 1,5 %

→ Le gros financeur c’est l’Assurance Maladie.

Ces chiffres datent de 2019. Il faut les apprendre mais pas à la virgule près.

A. L’Assurance Maladie

La Sécurité Sociale regroupe un ensemble de prestations et d’institutions de protection sociale.

Créée en 1945, La SS « est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ».

Elle repose sur le principe de solidarité : chacun contribue en fonction de ses ressources et reçoit en fonction de ses besoins.

L’affiliation à la SS est obligatoire.

• Le principe de l’affiliation obligatoire aux différents régimes de SS est un des piliers de la solidarité nationale.

• Au travers de ce principe, deux types de solidarité s’exercent :

- Une solidarité horizontale entre les différentes catégories d’assurés : solidarité intergénérationnelle entre les actifs et les retraités, solidarité entre bien portants et malades, solidarité entre familles et ménages sans enfants.

- Une solidarité verticale entre les hauts et les bas revenus.

La sécurité sociale gère : - Le risque maladie

- Et le risque accidents du travail et maladies professionnelles.

- Le risque vieillesse, - Le risque famille,

Il s’agit des risques sociaux qui existaient en 1945, par exemple on exclut le chômage. Ils composent les différentes BRANCHES de la sécurité sociale. A ces 4 branches s’ajoutent le recouvrement des cotisations et contributions sociales et la gestion de la trésorerie (URSSAF)

Selon son activité professionnelle, on va appartenir à différents REGIMES regroupant les assurés sociaux.

Les principaux sont :

- Le régime Général (plus de 80% de la population) - Le régime Agricole

- Le régime Social des Indépendants (RSI), Fin du RSI dès le 1^er janvier 2018, avec « période transitoire » de 2 ans, jusqu’au 31 décembre 2019, pour intégrer les 6,6 millions de petits commerçants, artisans, auto entrepreneurs et professions libérales, actifs et retraités, au régime général de Sécurité Sociale.

- Les Régimes Spéciaux, nombreux (SNCF, RATP, EDF-GDF, banque de France, Assemblée Nationale, Sénat…)

Les ordonnances ont souhaité protéger les travailleurs salariés et leurs familles (ayants-droits).

Or à cette période, un certain nombre de corps de métier s’était déjà organisé créant leur propre caisse de solidarité afin de subvenir aux besoins des personnes malades.

Ainsi, lorsque le Régime Général a été créé, ils ont préféré garder les leurs.

Finalement, c’est ainsi que ces régimes spéciaux ont été officialisés et sont rentrés dans la Sécurité Sociale (SNCF, marins, clergé, notaires…) en tant que Régimes spéciaux.

Lorsque les travailleurs agricoles ont été couverts, ils ont souhaité leur propre régime : Régime Agricole.

Les commerçants, les artisans, les professions libérales, les industriels, n’ont également pas voulu rentrer dans le Régime Général, ainsi a été créé le régime social des indépendants.

Aujourd’hui il y a une tendance à la simplification et faire rentrer au maximum dans le régime général.

Les organismes de la branche maladie.

- Le régime Général (CNAM) - Le régime Agricole (MSA) - Les régimes sociaux

 88% de la population est assurée par la CNAM.

1) Comment est-on affilié à l’assurance maladie ?

Au départ, l'Assurance Maladie a été créée pour protéger les travailleurs, c'est la base professionnelle (on travaille, on cotise, on en bénéficie et on est donc couvert).

Il y avait aussi la base familiale, ce sont les ayants droits des travailleurs : - Conjoints, concubin ou PACS.

- Enfants de moins de 16 ans (ou de moins de 20 ans si études*, infirmité ou maladie chronique).

- Personnes à la charge.

*Pour les étudiants ayant 20 ans en cours d’année universitaire ou plus de 20ans, l’affiliation à la Sécurité Sociale étudiante est obligatoire et payante, sauf si boursier (exonéré du paiement de la cotisation).

Il existe également la Couverture Maladie Universelle (CMU), elle permet depuis juillet 1999 le 1^er janvier 2000 à toute personne n’étant ni travailleur, ni ayant droit de bénéficier d’une couverture universelle.

Elle fait appel à des conditions de résidence stables (depuis plus de 3 mois et au moins 6 mois/an) et régulières (avec des papiers).

La CMU n’est pas forcément synonyme de précarité : concerne aussi les rentiers, qui ne sont pas ayant droit d’une personne qui travaille (lorsque les rentes dépassent un certain seuil, le rentier cotise).

Une femme qui ne travaille pas, qui divorce –> CMU Chômeur en fin de droit → CMU

La CMU était gratuite à partir d’un certain seuil.

b) Après le 1^erjanvier 2016 (loi de financement de la sécurité sociale)

Depuis le 1^er janvier 2016, il y a eu la mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMa).

Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière relève de la Protection Maladie Universelle, un droit à la prise en charge des ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie. Donc :

- Les personnes qui travaillent n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte.

- Pour les personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France, à savoir résider en France depuis moins de 3 moins à l’ouverture des droits et au moins 6 mois sur le territoire puis au moins 6 mois par an.

Cette mise en place permet une :

- Simplification et continuité des droits pour les assurés.

- Le dispositif de la CMU de base n’a plus raison d’être et est donc supprimé.

- La suppression progressive du statut d’ayant droit majeur.

Pour les étudiants, la Puma clarifie les bornes de l’année universitaire au sens de droit de la sécurité sociale : celle-ci démarre désormais le 1^er septembre pour s’achever le 31 août.

2) Les Prestations de l’Assurance Maladie

Les prestations en nature : remboursement total ou partiel des frais engagés à l’occasion de la maladie, maternité, accident du travail…

Les prestations en espèces : permettent de compenser la perte de revenu due à un arrêt de travail.

Indemnités journalières (pour une femme enceinte par exemple)

Pour être prise en charge par l’assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :

• Être dispensé par un établissement public, ou privé autorisé, ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,

• Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.

L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d’autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire.

Le prix des médicaments est déterminé par le Ministère de la Santé.

Les médecins de secteur 2 ont le droit au dépassement.

L’Assurance maladie va rembourser mais de façon partiel mais pas de la même façon selon le soin.

3) Que prend en charge l’Assurance Maladie et à Quelle Hauteur ?

Celle-ci varie d’un bien ou d’un soin à l’autre.

Plus c’est grave et plus la charge sera importante.

❖ Le reste à charge (RAC)

Le système d’AMO français se caractérise par des restes à charge sur la plupart des soins qu’il couvre, soit près d’un quart de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)

Ces RAC publics sont payés soit :

- Par une assurance maladie complémentaire privée - Par les ménages

Ils sont composés d’une superposition de participations financières introduites au fil du temps

• Le ticket modérateur

• La participation forfaitaire de 1€

• Les franchises médicales

• Le forfait hospitalier

• Le forfait à 18€ (passé à 24€)

• Les dépassements d’honoraires

• La consommation « hors panier remboursables »

• …

❖ Participation forfaitaire de 1 euro :

A partir du 1^er janvier 2005, participation forfaitaire de 1€/acte ou /consultation (y compris examens radiologiques et analyses).

Lorsque pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4.

Il peut être exonéré dans diverses circonstances :

- Les personnes < 18 ans au 1^er janvier de l’année en cours

- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1^er jour du 6^ème mois de grossesse et se termine au 12^ème jour après la date de l’accouchement

- Les personnes les plus précaires

- Les bénéficiaires de la CMU-complémentaire, de l’Aide à la Complémentaire Santé ou de l’Aide Médicale d’Etat (AME).

Avec un plafond de 50€ /an et 4€/j.

❖ Le Ticket Modérateur

C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré (ou de sa complémentaire) une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part et avant déduction des participations forfaitaires. Il existe depuis la création de la sécurité sociale et s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultations chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits…

Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle).

- L’acte ou le traitement.

- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés : passage par un médecin traitant avant d’aller voir un médecin correspondant.

- Il peut être exonéré (prise en charge à 100%) dans diverses circonstances (ex : ALD → affection de longue durée = la plupart des maladies chroniques, Femme enceinte à partir du 6^ème mois de grossesse et jusqu’au 12^ème jour après l’accouchement, les séjours + de 30j à l’hôpital, les personnes en maladie professionnelle…) pour éviter qu’il soit un frein à l’accès aux soins.

En France, depuis 2004, on nous incite à entrer dans un parcours de soin coordonné, c’est-à-dire, passer par un médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Cela permet à ce que le médecin traitant synthétise toute l’information sur votre parcours de soins.

Si vous allez directement chez le spécialiste, le ticket modérateur au lieu d’être de 30% passe à 70%.

❖ Franchises médicales :

Depuis le 1^er janvier 2008, elles s’appliquent sur :

- Les boites de médicaments (avec prescription) (0,50€)

- Les actes paramédicaux (0,50€)

- Les transports sanitaires (2€)

• Plafond journaliers : 2€ pour tous les actes paramédicaux confondus, 4€ par transporteur pour un même patient.

• Plafond annuel : 50€ pour l’ensemble des actes et prestations concernés, médicaments compris.

* Les actes paramédicaux : actes effectués par les infirmiers (AMI), les masseurs-kinésithérapeutes (AMS), les orthophonistes (AMO), les orthoptistes, les pédicures-podologues.

La franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence.

Il peut être exonéré dans diverses circonstances : - Les personnes < 18 ans

- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1^er jour du 6^ème mois de grossesse et se termine au 12^ème jour après la date de l’accouchement

❖ Le forfait hospitalier :

- Le forfait hospitalier correspond à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation

- Depuis le 1 janvier 2018, la participation du patient à son séjour est de 20€/jour en hôpital ou clinique et de 15€/jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

- Il peut être exonéré dans diverses circonstances (femmes enceintes à partir du 6^ème mois de grossesse jusqu’au 12^ème j après l’accouchement… les bénéficiaires de la CMU, de l’ACS, et de l’AME…)

Le forfait à 24€ (en ville ou à l’hôpital pour tous les actes supérieur à 120 € faits en ville ou à l’hôpital, au lieu d’un ticket modérateur, sauf radiodiagnostic par exemple), et le dépassement d’honoraire (médecins de secteur 2), la consommation « hors panier remboursable » (un médicament qui n’est pas sur la liste des médicaments remboursables, un médicament qui est sur la liste des médicaments remboursables mais qui n’est pas prescrit), existent aussi.

B. Les Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (OCAM), 13, 4 % 1) Assurance Complémentaire Santé

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de prendre en charge toute ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l’accident et la maternité, non couvertes par l’AMO. Il va se positionner sur le reste à charge.

Ces contrats d’assurance maladie complémentaire ont un fonctionnement différent de l’assurance maladie, qui elle est basée sur la solidarité (cotisation en fonction du revenu et on reçoit en fonction des besoins).

→ On cotise et on reçoit en fonction de son contrat. Plus on contribue, plus le contrat sera généreux.

Il existe 3 types d’assurances complémentaires : - Mutuelles (les plus nombreuses sur le marché).

- Assurances privées (qui se développent de plus en plus) - Institutions de prévoyance.

Le coût d’acquisition de ces contrats d’assurance maladie complémentaire est variable.

Leurs niveaux de qualité sont différents.

Avant 2016, avoir une complémentaire pouvait être un démarche volontaire ou obligatoire dans le cadre de leur activité mais en compensation l’entreprise prenait en charge une partie des cotisations.

Depuis le 1^er janvier 2016, tout employeur du secteur privé, entreprise ou association doit proposer une assurance complémentaire santé à ses salariés pour compléter les garanties de base de l’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale. (C’est une obligation)

La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

- La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50% de la cotisation (le reste est à la charge du salarié).

- Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soin minimum).

- Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Depuis le 1^er avril 2015, pour continuer à bénéficier de leurs avantages sociaux et fiscaux, les entreprises doivent souscrire un contact santé « responsable », respectant les planchers et les plafonds de remboursements prévus par le décret.

La notion de contrat responsable s’applique aux contrats santé collectifs à adhésion obligatoire ou facultative ainsi qu’aux contacts individuels.

Cette notion a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges comprenant le respect d’un certain nombre d’obligations et d’interdictions en termes de prestations de santé.

Par exemple : obligation de rembourser le ticket modérateur ou interdiction de rembourser le 1€ (qui sert à

« responsabilité les patients ») par acte ou consultation.

2) La CMU-C

CMU complémentaire

En 2012, 94,4% des français disposaient d’une assurance maladie complémentaire, mais si 2% des plus aisés ne sont pas couverts, c’est le cas de 11% des ménages modestes.

CMU-C : la loi du 27 juillet 1999 garantit aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection assurance complémentaire et à la dispense d’avance de frais (tiers payant).

Elle est effective à compter du 1^er janvier 2000.

→ Elle s’adresse aux plus démunis.

→ Couverture maladie complémentaire gratuite avec dispense d’avance des frais (tiers payant)

Elle est remplacée au 1^er novembre 2019 par la complémentaire santé solidaire (CSS) Les conditions d’affiliation à ce régime sont :

- De résidence : stable et régulière depuis au moins 3 mois et avoir ses papiers.

- De ressources sur l’année précédente

→ 8 951€ (chiffre à ne pas retenir) pour un foyer d’une personne (721€/mois), (13085€ pour 2 personnes)

→ Évolue en fonction de la composition du foyer.

Le problème de la CMUc est qu'il y a un seuil fixe.

→ Les personnes étant juste en dessous du seuil donc ne pouvant pas bénéficier de la CMUc sont donc dans le besoin car ils ne peuvent pas plus assumer leurs dépenses de santé.

La « CMU-C » induit un « effet de seuil », pénalisant les personnes qui se trouvent juste au-dessus du seuil d’accès à cette complémentaire. Ceci a justifié la création en 2005 de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)

3) L’Aide à l’acquisition d’une complémentaire (ACS)

L'ACS est entré en vigueur depuis le 1^er Janvier 2005.

Ce dispositif concerne les personnes : - non admises à la CMUc

- dont les ressources sont comprises entre le plafond pour bénéficier de la CMUc et ce même plafond majoré de 35% (le plafond dépend de la taille du foyer et de l’âge)

- et adhérant à un contrat complémentaire individuel.

Le montant de l’aide accordée varie en fonction de l’âge du bénéficiaire.

Complémentaire Santé Solidaire (CSS) :

La Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS), deux dispositifs d’Aide à la prise en charge des frais de santé non remboursés par l’Assurance Maladie, n’ont pas pleinement atteints leurs objectifs. Près de la moitié des personnes éligibles à l’ACS n’y ont pas recours.

➢ 7 millions de personnes sont couvertes par la CMU-C et l’ACS.

➢ 10 millions de personnes pourraient en bénéficier.

LFSS 2019 : au 1^er novembre 2019, la couverture santé CMU-C a été étendue aux personnes éligibles à l’ACS via la création d’une CMU-C contributive : La Complémentarité Santé Solidaire. Elle est soumise à la participation financière pour les personnes disposant de revenus compris entre les plafonds actuels de la CMU-C et de l’ACS.

- Le montant de cette participation est variable en fonction de l’âge et défini par arrêté.

- limité à 1€/j. Ceux qui payent le + → 30 euros par mois.

Qui peut demander la Complémentaire Santé Solidaire ? - Bénéficier de l’Assurance Maladie (PUMA)

- Ne pas dépasser un seuil de ressources (qui dépend de la composition du foyer = nombre de personnes).

Chiffre à ne pas apprendre

4) Que prend en charge l’Assurance Maladie complémentaire ?

- Le ticket modérateur.

- Le forfait hospitalier (dépend du service).

- Le forfait de 24 euros par acte > 120€ en ville ou à l’hôpital.

- …

a) Concernant les Dépassements d’Honoraires

Le taux de prise en charge varie en fonction du contrat signé et du montant de ces dépassements d’honoraires, à l’exclusion des médicaments dont le SMR est considéré comme faible ou modéré, remboursés respectivement à hauteur de 15% et 30% par l’AM.

→ Ils ne sont par contre jamais pris en charge par l’Assurance Maladie.

Dans les contrats responsables, il y a un plafond à ne pas dépasser pour le remboursement des dépassements d’honoraires (pression sur les médecins qui en prenaient trop).

En France la plupart des médecins sont conventionnés (99%) (Convention signée avec l’assurance maladie en 1980) :

→ Ils ont des droits et des devoirs comme les honoraires des consultations des médecins.

Il y a des obligations et des devoirs pour les 2 parties. 


Il y a des médecins conventionnés en secteur 1 et en secteur 2.

- Secteur 1: les médecins respectent les honoraires de la convention, l’assurance maladie prend donc en charge une partie de leur cotisation sociale. 


- Secteur 2 : les médecins peuvent prendre des dépassements d’honoraires mais ils devront assumer l’ensemble de leurs cotisations sociales. 


Ne sont pas pris en charge

• La participation forfaitaire de 1€ par acte ou par consultation

• Les franchises médicales

Ne peuvent pas être remboursées par les organismes d’assurance complémentaire dans le cadre de contrats-responsables

b) Que prend en charge la Complémentaire santé solidaire ?

C’est une excellente complémentaire.

En effet, elle ouvre droit à la prise en charge avec dispense d’avance des frais (tiers-payant) :

- La part complémentaire de tous les soins remboursables par l’assurance maladie (consultations, médicaments, hospitalisations…)

- Une paire de lunettes/an (voire plus selon les situations)

- Les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques dans la limite des tarifs fixés pour la CMU-C.

- Les aides auditives

- Les dispositifs médicaux (cannes, pansements, matériel médical…) - Du ticket modérateur.

- Du forfait hospitalier.

- Des dépassements tarifaires pour lunettes, prothèses auditives et appareillages dentaires dans la limite de forfaits fixés par des arrêtés interministériels.

- Le tarif journalier (pris en charge sans limitation de durée).

- De la participation forfaitaire de 1€ pour chaque consultation ou acte médical.

- De franchises médicales.

Si le parcours de soins est coordonné : pas de dépassements de la part des médecins conventionnés à honoraires libres (de secteur 2).

c) À quoi donne droit l’ACS ? - La dispense totale d’avance des frais (tiers payant).

- A la dispense des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1€.

- Comme la CMUc, aux tarifs médicaux dans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, de la part des médecins conventionnés à honoraires libres.

d)

Le Tiers Payant

En général, lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé, il le règle immédiatement ;

L’Assurance maladie (et la complémentaire de santé s’il en a une) lui rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie.

Par contre, lorsque le patient bénéficie du tiers payant, il est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé :

- Dans le cas du tiers payant partiel, il paye uniquement la part des frais non pris en charge par l’AM (c’est-à- dire le ticket modérateur).

- Dans le cas du tiers payant total il n’a aucun frais à payer.

Il évite d’avancer des sommes d’argents qui seront ensuite prises en charge soit par l’Assurance Maladie, soit par la complémentaire santé, pour la partie restant à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité Sociale.

C. Les Ménages 6,9 %

1) Le Reste à Charge (RAC)

Le système d’Assurance Maladie obligatoire français se caractérise par des restes à charge sur la plupart des soins qu’il couvre. Ces RAC publics sont payés par une assurance maladie complémentaire privée ou par les ménages.

Ils sont composés d’une superposition de participations financières introduites au fil du temps.

Les ménages financent (si pas pris en charge par une complémentaire) : - Le ticket modérateur.

- Les dépassements d’honoraires.

- Le forfait hospitalier (20€/jour, 15€ en hôpital psychiatrique)

- La participation forfaitaire * par acte ou consultation fixée actuellement à 1€.

- Les franchises médicales* : Sur les boîtes des médicaments 0,50€.

Sur les actes paramédicaux 0,50€.

Sur les transports sanitaires 2€.

- Le forfait de 24€ sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros.

- Les médicaments et soins non remboursables et ceux non présentés au remboursement (automédication…) - La consommation hors panier (médicaments sans ordonnance automédication, chirurgie esthétique non

remboursables ou non présentés au remboursement).

- L’avance des frais (si pas de tiers-payant).

- …

* Dans le cadre des contrats responsables, ne peuvent pas être pris en charge par une complémentaire.

Un certain nombre d’outils a été mis en place pour faire participer le patient : lui faire prendre conscience du prix de la santé.

Qu’est ce que le tiers payant ? C’est l’inverse de l’avance de frais.

Celui qui produit le soin : le médecin Le consommateur : le patient Complémentaires.

 Le tiers payant c’est la ligne droite.

Cela évite de faire des remboursements.

Le tiers payant est systématique chez le pharmacien sauf si on refuse le médicament princeps alors on recevra un remboursement.

Chez le médecin, en général on est rembours après mais c’est le médecin qui décide selon la précarité…

En général, lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé, il le règle immédiatement ; l’Assurance Maladie (et la complémentaire santé s’il y en a une) lui rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie.

Par contre, lorsque le patient bénéficie du tiers payant, il est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

- Dans le cas du tiers payant partiel, il paye uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur).

- Dans le cas du tiers payant total, il n’a aucun frais à régler.

2) Le 1€ de participation forfaitaire

A partir du 1^er janvier 2005 tout le monde est concerné par la participation forfaitaire de 1 euro par acte ou par consultation (y compris les examens radiologiques et analyses), Sauf :

- Les personnes âgées de moins de 18 ans au 1^erjanvier de l’année en cours.

- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1^er jour du 6^ème mois de grossesse et se termine 12 jours après la date de l’accouchement

- Les bénéficiaires de la CMUc, de l’ACS ou de l’AME.

- Titulaires d’une pension militaire d’invalidité.

Lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4.

Il existe également un plafond de 50€ par an.

La participation forfaitaire de 1euro n’est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de leurs contrats responsables.

3) Les Franchises Médicales

Elles s’appliquent sur : Les boîtes de médicaments (0,50€).

Les actes paramédicaux (0,50€).

Les transports sanitaires (2€).

Mais il y a des plafonds : Journaliers de 2€ pour tous les actes paramédicaux confondus.

4€ par transporteurs pour un même patient.

Annuel de 50€ pour l’ensemble des actes ou prestations.

Les franchises médicales ne peuvent pas être remboursées par les organismes d’assurance complémentaire dans le cadre de contrats responsables.

A partir du 1^er janvier 2008 tout le monde est concerné par les franchises médicales sauf : - Les personnes âgées de moins de 18 ans au 1^er janvier de l’année en cours.

- Les femmes enceintes, pendant une période qui débute au 1^er jour du 6^ème mois de grossesse et se termine 12 jours après la date de l’accouchement

- Les bénéficiaires de la CMUc, de l’ACS ou de l’AME.

- Titulaires d’une pension militaire d’invalidité (uniquement pour les soins nécessités par les infirmités donnant lieu à la pension).

D. L’État 1,5 %

Il finance notamment l’Aide Médicale d’État (AME).

Celle-ci concerne les personnes étrangères en situation irrégulière, résidant en France depuis au moins 3 mois et sous conditions de ressources.

Cette AME répond à un double objectif humanitaire et de santé publique :

- Fournir un accès aux soins à des personnes situées dans une situation précaire.

- Éviter la propagation de maladies transmissibles.

III. Conclusion : Dans quel état se trouvent les comptes de la sécurité sociale ?

Le déficit, c’est la différence annuelle entre les ressources de la sécurité sociale et les dépenses.

La dette c’est le cumul de ces différences = 129 milliards d’euros. (159) Comment on la rembourse ?

Ce sont les générations futures qui vont rembourser ce que l’on finance aujourd’hui.

Les dépenses augmentent chaque année alors que les ressources varient : cela créé des déficits.

A chaque fois qu’il y a eu des déficits, ça a pu correspondre à des crises économiques. On peut donc dire que le déficit est conjoncturel. Il est aussi structurel.

L’Assurance Maladie positive a existé donc pourquoi pas dans le futur ? Il ne faut pas dépenser moins mais peut être mieux.