Nouhaud, J.-N. Cornu , P. Grise Grynberg, A. L. Hourie, Baron, C. Delcourt,F.-X. M. External sphincterotomy in neurological patients: A monocentric experience expérience monocentrique d’une vessie neurologique :une Sphinctérotomie laser le patientporteur

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ARTICLE ORIGINAL

Sphinctérotomie laser chez le patient porteur d’une vessie neurologique : une expérience monocentrique

External sphincterotomy in neurological patients: A monocentric experience

M. Baron , L. Grynberg , A. Hourie , C. Delcourt , F.-X. Nouhaud , J.-N. Cornu

^∗

, P. Grise

Departmentofurology,RouenUniversityHospital,1,ruedeGermont,76031Rouencedex1, France

Rec¸ule12novembre2015 ;acceptéle30mars2016 DisponiblesurInternetle28avril2016

MOTSCLÉS

Vessieneurologique; Incontinentation; Dyssynergievésicos- phinctérienne; LaserHolmium; LaserGreenlight; Sphincter

Résumé

But.—Évaluerlafaisabilité,l’efﬁcacitéetlatolérancedel’utilisationdeslasersGreenlight^TM etHolmiumcommetechniquesd’incontinentationpourtraiterunedyssynergievésicosphincté- rienneneurogène(DVS).

Méthodes.—Uneétuderétrospectivemonocentriqueaétéeffectuéechez24patientsayantune dyssynergievésicosphinctérienneneurogèneetopérésaulaserGreenlight^TMouHolmiumentre mai2012etjuin2015.Enpréopératoire,étaientréalisésunemesuredurésidupost-mictionnel (RPM),unbilanurodynamique,uneurétrocystographierétrogradeetmictionnelle(UCRM).En postopératoireuneévaluationduRPMétaitréaliséeàl’ablationdelasondeurinaire,puisàun an,uneUCRMétaitréaliséeà3moisainsiqu’unquestionnairesemi-quantitatifdesatisfaction téléphonique.

Résultats.—DouzepatientsontétéopérésaulaserGreenlight^TMet12aulaserHolmium.Onze patientsonteuuntestparendoprothèseurétrale,aupréalable.LamédianedeRPMdesdeux lasersconfondusétaitde285mLenpréopératoireet137,5mLenpostopératoire(p<0,001).

Aucunpatientn’anécessitédetransfusion.Letauxdesatisfactionglobaleétaitde75%.Cinq sténoses(20,8%)ontétéconstatéesdansundélaimédiande4mois.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jeannicolas.cornu@gmail.com(J.-N.Cornu).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.03.008

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Conclusions.—LeslasersGreenlight^TMetHolmiumsontdestechniquesefﬁcaces,peumorbides.

Lasupérioritéparrapportàl’incisionmonopolairerestecependantàdémontreretnécessite lapoursuitedesétudes.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS

Neurologicdisorders;

Externalurethral;

Sphincterotomy;

Sphincter dyssynergia;

Holmium;

Greenlight^TM; Urethralsphincter

Summary

Aim.—Theaimofthisstudywastoassessthefeasibility,efﬁcacyandtoleranceofGreenlight^TM andHolmiumsphincterotomyfortreatingdetrusor-sphincterdyssynergia.

Methods.—Allmentreatedwiththistwotechniquesbetweenmay2012andjune2015were analyzed.Preoperativeevaluationincludedkidneyultrasoundscan,urodynamic,retrogradeand voidingurethrocystography. Postoperativeassessmentwas composedofapost-void residual volume measurementwhen theurethralcatheterwas removed and1yearaftertheproce- dure,aretrogradeandvoiding urethrocystographyat 3months andtelephonicLikert scale questionnaire.

Results.—TwelvepatientswereoperatedwithGreenlight^TMand12withHolmium.Elevenhada memocathurethralstentpreoperatively.Post-voidresidualvolumemedianforbothtechniques was285ccpreoperativelyvs137.5ccpostoperatively(P<0.001).Likertscaleglobalsatisfaction was75%.Fivestenosis(20.8%)wereobservedwithinamedianof4months.

Conclusion.—Greenligth^TM andHolmiumproceduresareefﬁcient techniqueswith lowmor- bidity.However, superioritytowardmonopolar incisionremainstobedemonstratedthrough complementarystudies.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

Lespathologiesneurologiquessontfréquemmentassociées des troubles de la vidange vésicale liés, notamment, à unehypocontractilitédétrusorienne,et/ouunedyssynergie vésicosphinctérienne(DVS)[1].Lemodemictionnelderéfé- rencedestroublesdelavidangevésicaleestl’auto-sondage propreintermittent[2],quipermetd’assurerunemiction régulièreetcomplète,àbassepression.Lorsqueceux-cine peuventêtreeffectuésparlemaladeetqueleshétéroson- dagessontrefusésoudifﬁcilesàmettreenplace,ledrainage urinaire repose sur le sondage à demeure pourvoyeur de nombreusescomplications,ladérivationurinaire,plusmor- bide[3,4]ouletraitementendoscopiquedelaDVSassociée àunappareillageparétuipénien.

Le traitement de la DVS comprend les endoprothèses urétrales, les injections intra-sphinctériennes de toxine botulique, et la sphinctérotomie endoscopique (SE) [5].

Parmi ces techniques, la SE est le traitement de réfé- rence,lesendoprothèsesurétralesn’étantplusimplantées demanièredéﬁnitiveetutiliséesseulementcommesolution temporaireenvued’uneSEtandisquelesinjectionsintra- sphinctériennesde toxine botulique ayant uneffet limité danslestemps,nécessitentdesréinjectionsfréquentes[6].

LesoutilspermettantuneSEsontaujourd’huimultiples (anseoupointeélectrique,vaporisationbipolaireoulaser).

L’incisionmonopolairerestelatechniquelaplusrépandue mais n’est pas totalement satisfaisante car 35à 43% des patients nécessiterontune deuxièmesphinctérotomie [7].

Après avoir acquis l’expérience de l’utilisation des lasers HolmiumetGreenlight^TMpourletraitement chirurgicalde l’obstructionsous-vésicalebénigned’origineprostatique,le butdenotreétudeétaitd’évaluerl’intérêtpotentieldeces techniqueslaserpourlaréalisationd’uneSEchezlepatient neurologique.

Matériel et méthodes Protocole d’étude

Uneétuderétrospectivemonocentriquedefaisabilitéaété menée dans uncentre universitaire franc¸ais deréférence entremai2012etjuin2015.Touslespatientsayantététrai- tésparsphinctérotomieaulaserHolmiumouGreenlight^TM, parlemêmeopérateur,ontétéinclusdanscetteévaluation.

Patients

Lescaractéristiquespréopératoiresdespatientsétudiésont été recueillies via le dossier médical informatisé: âge, pathologie neurologique sous-jacente, durée d’évolution ettype dedysfonction vésicosphinctérienne (hypoactivité détrusorienne,dyssynergie vésicosphinctérienne,hyperac- tivitédétrusorienne,déﬁniselonlecomitédestandardisa- tionde ICS [8]),mode mictionnel, traitements antérieurs (pharmacologiques, prothèses d’incontinentation, traitements chirurgicaux), antécédents d’infection urinaire,

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d’hyperréﬂexieautonome.Laprésenced’érectionsréﬂexes étaitétablieselon lesdonnéesdelaconsultationsansuti- lisationdequestionnairevalidé.Lesrésultatsdesexamens complémentairespréopératoires(bilanurodynamique,uré- trocystographierétrogradeetmictionnelle)ontégalement été enregistrés. Tous les patients avaient une uroculture préopératoire négative ou positive traitée selon antibio- gramme,48heuresavantl’intervention.

Technique opératoire

Legeste endoscopiqueétait réalisésous anesthésie géné- raleoulocorégionale,sousirrigationcontinuedesérumsalé réchauffé à 37^◦C avec une pression comprise entre61et 81cmH2O (Endoflow, socomed 230). L’incision du sphinc- terétaitréaliséeàmidi, duveru montanumjusqu’enaval du sphincter. Une fibre laser HPS Greenlight PV^TM, puis- sancerégléeà80W,ouunefibrelaserHolmiumLumenis^TM à usage unique, puissance réglée à 40joules, 15hertz étaient utilisées. En cas de col tonique constaté lors de l’urétrocystoscopie, une incision cervicale était réalisée à 6et 7h. Dans de rares cas, une incision cervicopros- tatique (laser Holmium) ou une vaporisation prostatique (Greenlight^TM)étaitpratiquéeafind’obtenirunelogelarge, non obstructive. Une sonde urinaire à double courant était posée en fin d’intervention avec un lavage vésical continujusqu’àdisparitiondel’hématurieetétaitmainte- nue10jourspourgarderunmodelageurétral.

Suivi

Les complications per- et postopératoires précoces (<30jours) et tardives étaient évaluées selon la

classiﬁcationdeClavien-Dindo. Aprèsl’ablation desonde, une mesure du résidu post-mictionnel était réalisée lors d’une hospitalisation de jour. Un bilan urodynamique et une urétrocystographierétrograde etmictionnelleétaient prévus à 3mois postopératoires. Un interrogatoire télé- phonique était réalisé en postopératoire, lors du recueil des données, pour évaluer la satisfaction du patient via une échelle semi-quantitative (très satisfait-satisfait- indifférent-insatisfait). La survenue tardived’une sténose urétraleétaitévaluéesoitparuneUCRMréaliséesystéma- tiquementà3mois,soitparuneﬁbroscopiepostopératoire effectuéeencasdesuspicionclinique.

Résultats

Données préopératoires

Autotal,24incontinentationslaserontétéeffectuéesentre mai2012etjuin2015(12aulaserGreenlight^TMet12aulaser Holmium).Lescaractéristiquesdespatientssontrésumées dansleTableau1.

Données peropératoires

Lescaractéristiquesperopératoires sont résuméesdans le Tableau2.

Pour 7patients porteurs d’une endoprothèse (quatre dans le groupe Greenlight^TM et trois dans le groupe Hol- mium),l’ablationdecelle-cis’esteffectuéesansdifﬁculté lors de la même intervention. Dans un cas, l’ablation de l’endoprothèse urétrale s’est accompagnée d’une

Tableau1 CaractéristiquesdespatientsopérésparlestechniqueslasersGeenlight^TMetHolmium.

Greenlight^TM Holmium

Nombrepatients 12 12

Âge(ans) 50[35—66] 50[25—67]

Étiologie 10tétraplégiesC5

1myélopathie cervico-arthrosique 1SEP

6tétraplégiesC5 2SEP

2myélitestuberculeuses 1IMC

1trisomie21 Duréed’évolutionmoyennepathologie(ans) 5[2—33] 13,75[1—55]

Modemictionnelantérieur 4sondagesàdemeure 1cathétersus-pubien 2hétérosondages intermittents 3étuispéniens

2pousséesabdominales

8sondagesàdemeure

3hétérosondagesintermittents 1étuipénien

Gesteantérieur 7endoprothèsesurétrales

(mémocathBARD^®) Ch227cm

4endoprothèses(mémocath BARD^®)

1endoprothèse(urolumAMS^®) 1urétrotomieinterne

Délaimédianportendoprothèsestemporaires 12,5[1—26] 9,5[3—12]

Détrusor 4hypoactivitédétrusorienne

8hyperactivitédétrusorienne

1hypoactivitédétrusorienne 11hyperactivitédétrusorienne

RPMpréopératoiremédian(mL) 250[67—530] 310[57—500]

EI:écartinterquartiles;SEP:scléroseenplaque;IMC:inﬁrmemoteurcérébral;RPM:résidupost-mictionnel.

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Tableau2 Donnéesperopératoires.

Médianededuréeopératoire,min(EI) 40[25—60](14) 24[20—60](10)

Gestesassociés 1urétrotomieinterne

3incisionscervicales 2vaporisationsprostatiques

1urétrotomieinterne 3incisionscervicales

3incisionscervicoprostatiques EI:écartinterquartiles.

hématurieimportante,gênantlavisibilitéetayantconduità différerl’interventionaulaserHolmiumdequelquesjours.

Du fait d’un saignement peropératoire, lié à une muqueuserendueinﬂammatoireparlaprésencedelithiases vésicales,uneopérationaulaserGreenlight^TManécessitéun tempsd’interventionpluslong.

SixpatientsopérésparlaserGreenlight^TMet3opéréspar laser Holmium ont nécessité un geste associé. Deux uré- trotomies internesont notamment étéréalisées. L’undes patientsavait,eneffet,unesténoseserréeàl’emplacement distal d’une endoprothèse temporaire antérieure. L’autre sténoseestsurvenuechezunpatientporteurd’unesondeà demeure.

Données postopératoires

LesdonnéessontrésuméesdansleTableau3.

UnseulpatientopéréaveclelaserGreenlight^TMestresté hospitaliséjusqu’àsondécèsenneurochirurgie,parmanque deplaceencentredeconvalescence,soit365jours.

Complication postopératoires précoces (< 30 jours)

Aucunépisoded’hématuriepostopératoiren’aétéconstaté avec le laser Greenlight^TM. Après laser Holmium, deux

patients ont euune hématurie macroscopique postopéra- toireayantnécessitélemaintiendeslavagesvésicauxune semaine(Tableau3).Cesdeuxpatientsavaienteuunecervi- cotomieetuneincisionprostatiqueassociéeaugeste.Aucun patientn’anécessitédetransfusionsanguine.

Trois casd’infections urinairesontété constatés après Greenlight^TM (2prostatites aiguës, 1pyélonéphrite). Deux patients opérés par laser Holmium ont eu une prostatite aiguëaudécoursdel’intervention.L’ensembledecesinfec- tionsaévoluéfavorablementsoustraitementmédicalbien conduit.

Complications postopératoires tardives (> 30 jours)

Unechuted’escarreestsurvenueà1moisdel’intervention, chezunpatient opéréau laser Holmium, nécessitant une hospitalisation d’une journée pour sondage urinaire et lavagesvésicaux.

Aprèsunemédianedesuivide36mois[5—39],4patients (33%)opérésparGreenlight^TM onteuunesténoseurétrale dont3ontnécessitéune nouvelleurétrotomieinterne.Le délaimédian desurvenuedelasténose étaitde3,3mois.

Pour3patientsayanteuuneendoprothèseurétraleaupréa- lable,lesitedelasténoseétaitsituéauniveaudel’insertion distaledel’endoprothèse.Pourl’autrepatient,lasténose

Tableau3 Suivipostopératoireselonletypedelaser.

Duréemédianed’hospitalisation,jours,(EI) 4[3—365](3,25) 4[1—15](4,75) Duréemédianedesondageurinaire,jours(EI) 15[5—20](7,25) 10[7—20](5)

ClassiﬁcationselonClavien Précoce

II:3 IIIb:0 Tardif II:0 IIIb:3

Précoce II:4 IIIa:0 IIIb:0 Tardif II4:0 IIIa:1 IIIb:1

RPMpostopératoiremédian,mL(EI) 140[100—300](142,5) 100[40—250](60)

MédianePdetQmax,cmH2O 38,5[20—98](16,25) 50[60—90](22)

Sténoseurétrale 4 1

Médianesurvenuesténose,mois 4 4

Traitementultérieur 3urétrotomiesinternes 1urétrotomieinterne

1Bricker

Reculmédian,mois(EI) 36[5—39](8) 12[2—1](7,5)

EI:écartinterquartiles,PdetQmax:pressiondétrusorienneàdébitmaximal.

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étaitpeuserréeetsituéeenregardlazonedesphinctéro- tomie.

Avecunemédianedesuivide11,5mois[2—21],seulun patient (10%) a eu une sténose bulbo-membraneuse pré- coce,serrée,à4moisdel’interventionaulaserHolmium.

Chez ce patient qui n’avait pas eu de test prothétique préalable,uneurétérostomiecutanée trans-iléaledetype Brickeraétéréaliséeaprèsunéchecd’urétrotomieinterne.

Efﬁcacité clinique

Lamédianederésidupost-mictionnel(RPM)étaitde285mL [57—530]en préopératoire et137,5mL [40—300] enpost- opératoire(p<0,001)(Tableau3).

Lamédianedelapressionmaximaledudétrusorétaitde 100cmH2O[16—150]enpréopératoireet47cmH2O[20—98]

en postopératoire. Parmi les 5patients ayant une hypo- contractilitédétrusorienne,2onteudes RPMsupérieursà 300mLnécessitant le recours àdes hétérosondagesinter- mittentspourl’unetdesmictionsparpousséeabdominale pourl’autre.

Lorsdusuivi,troiscasd’intoléranceàl’étuipénienont étémisenévidence.Unpatientanécessité unsondageà demeureparimpossibilitéd’appareillagesurvergecourte, unrecourstemporaireàl’urinalpourdeuxdurantlacicatri- sationd’unelésioncutanée.

Chez3patientsayantdesépisodesd’HRApréopératoire, ceux-ciavaientdisparuenpostopératoire.

Aucunemodiﬁcationdesérectionsn’aétéconstatéelors dusuivipostopératoire.

L’évaluation de la satisfaction postopératoire de l’intervention par les patients a montré que 8/12et 10/12patients se déclaraient satisfaits ou très satisfaits desinterventionsGreenlight^TMetHolmium,respectivement (Fig. 1). Cette évaluation a été réalisée avec un recul médian de 36,5mois [5—39] pour le Greenlight^TM et de 12,5mois[2—21]pourlelaserHolmium.

Discussion

Ànotre connaissance,il s’agit dela première étudeéva- luantl’utilisation deslasersGreenlight^TMetHolmiumdans laSEchezlepatientneurologique. LaSEassociée auport

Figure1. Tauxdesatisfactiondespatientsaprèssphinctéroto- mie.

d’un étui pénien est une technique efﬁcace pour le traitement des DVS associées à des troubles de la vidange d’origine neurologique chez l’homme quand les auto- sondagesouhétérosondagesintermittentssontimpossibles.

Cetteinterventionestmoinsinvasivequ’unedérivationuri- nairecutanéeetpermetd’obtenirdesrésultatssatisfaisants [7].

Dans notre étude, le pourcentage d’hématurie macroscopique postopératoire était de14% maisaucun patient n’a nécessité de transfusion sanguine. La durée médiane d’hospitalisation était de 4jours dans les deux groupes avec une durée de sondage de 15et 10jours pour les groupesGreenlight^TM etHolmium, respectivement.Quatre patients(33%)onteuunesténoseurétraledanslegroupe Greenlight^TMcontre1(8%)danslegroupeHolmiumavectou- tefoisunreculmédiansupérieurpourleGreenlight^TM(36vs 12mois),soituntotalde20,8%desténosespourl’ensemble desdeuxtechniques.

L’analysedesatisfactiondespatientsamontréque75% des patientsétaientsatisfaitsdelasphinctérotomie laser.

Cettesatisfactionestcorréléeauxcritèresdebonrésultat que sont: la disparition des HRA et des infections urinaires,ladiminutiondurésidupost-mictionneletl’absence demodiﬁcationdesérections.Cesélémentssontdesmar- queurs reconnus d’altération de la qualité de vie et de morbiditésigniﬁcative[9,10].

On constate également une amélioration de la PDet maxcorroborantlesdonnéesdelalittérature(100cmH2O préopératoire vs 47cmH2O enpostopératoire), etqui est égalementunfacteurdepréservationduhautappareil[7], l’hypocontractilité ouacontractilité vésicale étant recon- nuecommeunfacteurdemauvaisevidangevésicale[11].

D’aprèslalittérature,laSEàl’électrodepointemonopo- laireentraîneuneaméliorationcliniqueobjectived’environ 80%[50à90][7]prédominantesurlespopulationstétraplé- giquesavecunedisparitiondesépisodesd’hyperréactivité autonomedans90%descas[12],unediminutionde70%des infections urinaires[13]ainsiqu’unediminutiondurésidu post-mictionneldefac¸onsigniﬁcative[14].

Ilexistecependant untaux d’échecsecondairede68% selon certaineséquipes avecunemédianedesurvenuede 42,6mois[15], avecnécessitéderéinterventionpour25% despatientsenmoyenne(15à50%)[13].Mêmesinousne retrouvons pasuntaux d’échecsecondaireaussi élevé, le tauxderéinterventionaprèsGreenlight^TMestsimilaire.Les interventionsantérieuresouassociéespeuventexpliquerce taux élevédesténose. Eneffet,parmiles5sténosesuré- trales constatées, 3avaienteu uneendoprothèse urétrale test au préalable, 1une UI associée au geste et 1autre, unecervicotomieassociée.Celainciteàlimiterlesindica- tionsdesendoprothèsesàuntestéventueletuniquesurune duréecourte.PourlelaserHolmium,mêmesilespremiers résultats sont encourageants, le manquede reculneper- metpasdeconclureaveccertitude.Lesrésultatsdulaser Greenlight^TMsontsimilairesàceuxdel’incontinentationpar vaporisationbipolairequiretrouvaituntauxdesténoseuré- tralede40%survenantdansundélaimoyende12,75mois [16].

Lessténoses lasers semblent, par ailleurs, survenir de fac¸onplusprécocequelesSEmonopolairesetbipolaires.

Un autre inconvénient évoqué de la SE monopolaire est soncaractère relativementhémorragique (taux de3à

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23% d’hématurie macroscopique pour l’incision à 12h) [13,17,18].Sidansnotreétude,lepourcentaged’hématurie postopératoirede14%semblecomparableauxdonnéesde la littérature, aucunpatient n’a nécessité de transfusion contredeuxpatientspourChancellorsur15traités[13].Si lorsdel’utilisationdelavaporisationbipolaire,lesauteurs ont souligné le caractère peu morbide de la technique, aucunpatientn’ayantnécessitédetransfusionsanguine,le tauxd’hématuriepostopératoiren’estpasrapportéparles auteurs,cequirenddifﬁcilelacomparaisonexterne[16].

Laqualitédel’hémostaseaulaserestsoulignéeparplu- sieurs études utilisant d’autres lasers. Ainsi, les premiers àêtreutilisésfurentleslasers Nd:YAGsouscourantd’eau [12,19,20].Sur22patients,Rivasn’arapportéaucunetrans- fusionsanguine.Perkash[12]sur76patientsaretrouvédes pertesdesangs<50mL pour97%despatients. Seulsdeux patients ont eu des pertes sanguines évaluées à plus de 100mLsansqu’unetransfusionnesoitnécessaire.Celaser infrarougeanéanmoinsunepuissancefaibleavecunepéné- tration tissulaireimportante, del’ordre de1à 2mm avec un risque de brûlure thermique théorique plus important quiaconduitàl’arrêtdesonutilisation.Cesélémentssont enfaveurd’unintérêthémostatiquepotentieldulaserqui restecependantàdémontrer.

La durée d’hospitalisation semblait similaire à celle retrouvéedanslesautresétudespubliéessurlesujet[14].

Toutefois,laduréedeséjourdenotre sérieest expliquée parl’éloignement depuisle centrede séjourdespatients (plusde deuxcentskilomètres),cequin’a paspermis un séjourenambulatoirethéoriquementpossible.

Une dysfonction érectile est retrouvée dans 3à 32% desSEmonopolaires[17,21]alorsquenotreétuden’a pas retrouvéd’altérationdelafonctionérectile.L’absencede dégradationdesérectionsestunfacteurimportantpourun homme jeune souhaitant poursuivre une activité sexuelle etrefusantleportd’une sondeouunedérivationurinaire altérantsonschémacorporel.

Un avantage du laser est la facilité opératoire.

L’hémostasepeutêtrefaiteprogressivementpermettantde maintenirunebonnevisibilitéduranttoutel’opération.

De même, les lasers GreenlightPVtm et Lumenis Hol- mium: YAGque nousavonsutilisésontune profondeurde vaporisationdel’ordrede0,8mmà0,4mm,respectivement permettantdecontrôleràvuenotreincision.Encomparant l’expériencechirurgicaledesdeuxtechniques,lasphincté- rotomieaulaserHolmiumnousasemblémeilleureavecune coupefrancheetrégulièreàl’inversedulaserGreenlight^TM quiavaitunecoupeirrégulière.

Le taux élevé de satisfaction postopératoire incite à proposercettemodalitéthérapeutiquedèslorsquel’auto- sondage est impossible ou mal toléré chez l’homme, d’autantquelesendoprothèsesentraînentdenombreuses complicationsetapportentunrisquedelésionsdelaparoi urétraleetdesténosessecondaires [3].Lecaractèreirré- versibledelasphinctérotomiedoitainsiêtretempéréparce tauxélevédesatisfactionetlecaractèrefaiblementinvasif del’intervention(15%decomplicationsenmoyenne).

Nous sommes conscients des limites de notre étude.

Il s’agit d’une étude rétrospective sur un faible effectif de malades, hétérogène ne permettant pas de compa- rer les deux techniques lasers entre elles ni avec la technique monopolaire. Nous n’avons pas évalué par des

questionnairesspécifiquesladysfonctionérectileetlaqua- litédevie.Certainspatientsavaientunehypocontractilité détrusoriennequipeutavoirinfluencélesrésultatscarc’est unfacteurreconnudemauvaisevidangevésicale[22].Tou- tefoisiln’existepasdevaleurminimaledéfinieconcernant lapressiondétrusoriennemaximale,l’hypoactivitédétruso- rienneestdéfinie commeuneréductiondelaforce et/ou dela duréede la contraction dont ilrésulte une vidange vésicaleprolongée et/ou l’impossibilitéde vider lavessie complètementdansuntempsnormal[8].Laréalisationd’un bilanurodynamiqueestunpréalableindispensableàlachi- rurgieafind’appréciercefacteurpronostiqueetd’informer lepatientdurisquederésultatincompletetdelapossible nécessitédedevoirassurerunevidangecomplèteaidéepar despousséesouuneverticalisation.Ilestégalementimpor- tantd’évaluerlatoléranceàl’étuipénienquipeutparfois êtremalsupportéetquianotammentconduitàproposer unsondageàdemeureàundenospatients.

Sinotreétudemontrelafaisabilitédelatechniquelaser Holmium ou Greenlight^TM, des études comparatives, ran- domiséessont nécessaires aﬁnd’évaluer laplacedulaser danslasphinctérotomieendoscopiqueenlecomparantaux techniquesmonopolairesetbipolaires.

Conclusion

Les techniques lasers Greenlight^TM et Holmium sont des techniquesfaisables,efficaces,avecunefaiblemorbidité, afinderéaliserunesphinctérotomieendoscopique.Uneéva- luation systématique des patients est importante afin de détecterunesténosequipeutsurvenirdansles6moispost- opératoires.Ilrestecependantàdéfinirlaplaceetl’intérêt potentieldecestechniqueslaserscomparativementàlaSE monopolaire.

Déclaration de liens d’intérêts

J.-N.Cornu est consultantpour Astellas, Bouchara Recor- dati,GSK, AMS,Coloplast, Majorelle, BK medical, Mundi- pharma,Pﬁzer,Bard,Allergan,SAP.Ilestinvestigateurpour desessaiscliniquespourAstellas,GTUrological,MedTronic, Ipsen,Coloplast,Allergan.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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