Photovaporisation prostatique au laser Greenlight XPS TM
Photovaporization of benign prostatic hyperplasia with Greenlight Laser XPS
TMG.Fournier Servicedechirurgieurologique,hôpitaldelaCavale- Blanche,boulevardTanguy-Prigent,29200Brest, France
INTRODUCTION
La technique de photovaporisation prosta- tique (PVP) par laser Greenlight (Boston scientific) a été rapportée par Malek et al.
en 1998 [1]. Ses propriétés hémostatiques enfontunetechniquemini-invasivealternative àlarésectionendoscopiqueouàl'adénomec- tomiechirurgicale.Laqualité del'hémostase permet de réaliserl'intervention en ambula- toiredansla majoritédescas.Elle constitue
unetechniquedechoixchezlespatientsanti- coagulésouavectroublesdel'hémostase.La longueur d'onde du laser Greenlight est de 532nm.Initialementdécriteavecungénéra- teurdepuissance60W,laPVPaétéréalisée successivementpardesgénérateursde80W, puis120W(HPSTM,coupléàlafibre2090),et enfin le générateur Greenlight XPSTM de 180W,commercialisé depuis 2010. Ceder- nierestcoupléà lafibreMoxyTM,irriguéeet d'unecapacitémaximalede650kilojoules.Le
MOTSCLÉS
Hypertrophiebénignedela prostate
Laser Greenlight Photovaporisation
KEYWORDS
Benignprostatichyperplasia Laser
Greenlight Photovaporization
Adressee-mail: [email protected]
G.Fournier
RÉSUMÉ
Letraitementde l'hypertrophiebénigne dela prostate(HBP) par photovaporisationaulaser GreenlightXPSTMnécessiteunapprentissagespécifiquecomptetenudescaractéristiquesdu matérielutiliséetdeseffetstissulairesdulaser.Deuxtranchéesantérieureetpostérieuresont créées,permettantd'isoler,puisdevaporiserleslobeslatérauxàfortepuissance.Lesorifices urétéraux doiventêtre systématiquementrepérés, enparticulierencas delobe médian. Au niveaudel'apexla vaporisationà 80Wdeparetd'autreduverumontanumassociéeàl'in- troductiondel'extrémitédel'endoscopedansleplandeclivagedel'HBPpermetd'isolerl'apex del'urètresphinctérien.Laqualitédesrésultatsfonctionnelsdépendducaractèrecompletdela vaporisation,facilementappréciéparl'échographieendorectaleperopératoire.L'apprentissage de la technique peut être facilité par l'utilisation du simulateur GreenSim®. Le respectdes conditionsderéalisationtechniquesspécifiquesaulaserGreenlightpermetd'assurerl'efficacité etlasécuritédelaprocédure.
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Photovaporizationofbenignprostatichyperplasia(BPH)withlaserGreenlightXPSTMrequiresa specificendoscopicequipmentandtheknowledgeoftissue–laserinteractions.Twotrenchesare carriedoutanteriorlyandposteriorlyfromthebladdernecktotheleveloftheverumontanum, followedby thevaporizationofthe isolatedlaterallobesusinghighpowerat180W.Ureteral orificesmustbeidentifiedbeforevaporizationespeciallyin caseofmedianlobe.Theapexis isolatedfromtheurethralsphincterbyvaporizationofthemucosaat80Woneachsideoftheveru montanumallowingtointroducethetipoftheendoscopeintheenucleationplan.Thequalityofthe functionalresultsdependsonthecompletenessofthetreatmentofBPH.Transrectalultrasound real-timemonitoringallowsthe surgeontochecktheabsenceofresidualtissue.Thelearning curveofthetechniquecouldbeshortenedwithuseoftheGreenlightsimulator.Adhesiontothe specificprinciplesofthetechniqueleadstoefficiencyandsafetyofphotovaporizationofBPH.
©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.10.002
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
principephysiqueestdedétruirel'adénome prostatiquepar vaporisationàfortetempérature.Sonefficacitéestdémontrée, noninférieureàlarésectionendoscopiqueetavecuneréduc- tiondeladuréedesondageetd'hospitalisation[2].
Silesrepèresanatomiquessontlesmêmesquelarésection endoscopique,latechniqueesttrèsdifférenteetnécessiteun apprentissagespécifique.Nousdécrironsicilematérielutilisé, l'installationdupatientetdumatérieletlatechniqueopératoire étapeparétape.
GÉNÉRATEUR180WETUTILISATIONDELA FIBREMOXYTM
Legénérateurcomporteunécrantactilepermettantderéglerla puissance de la vaporisation et de coagulation (Fig. 1). Le pédalierde l'opérateurcomporte troiscommandes :mise en veille,vaporisationetcoagulation.Lacoagulation(TrucoagTM) estutilepourlessaignementspeuimportantsauniveaudela muqueuseurétraleouauseindel'adénome,maisgénéralement peuefficaceencasdeplaieveineusecapsulaireimportante.
Lapuissance devaporisationestmodulée encoursd'inter- ventionenfonctiondelazonetraitée.Auniveauducolvésical etdel'apex,lapuissanceutiliséedépasserarement120W.La vaporisationdeslobes latéraux, enrevanche,est effectuée àpuissancelibre,leplussouventde160à180W.Defaçon générale,unepuissanceélevéediminuelavisibilitéencours detir,cequipeutconduireàrestreindrelapuissancedansles zonesoulaprécisionestnécessaire(àproximitédusphincter uréthral,desorificesurétérauxoudelacapsuleprostatique).
Lafibrelaseraundiamètrede1,8mmetcomporteunorifice latéralàproximitédel'extrémité.Letirestdirigélatéralement avecunangledesortieversl'avantde708.L'efficacitéopti- maledelavaporisationalieulorsqueladistancefibretissuest inférieureà3mm.Laprofondeurdecoagulationau-delàdela zonevaporiséeestde2mm.Lavaporisationestplusefficace encasdevitessedebalayagelentesur letissu etavecun angledebalayagedel'ordrede308.Uneirrigationdel'extré- mitédelafibrepardusérumsaléestdélivréepar uncanal spécifiquedelafibre.Enl'absenced'irrigation,unealtération irréversible de la fibre serait observée. Unemise en veille automatiquedugénérateurestdéclenchéeencasd'anomalie détectéeàl'extrémitédelafibre(absenced'irrigationouvapo- risationsuruncalculintraprostatique).Cettemiseenveilleest annoncéeparl'apparitiond'éclatslumineux,cequilaisse le tempsd'interrompreletirlaser.Lalongueurdelafibrequisort àl'extrémitédel'endoscopedoitêtresuffisantepourvoiren permanencelerepèredecouleurbleueimprimésurlafibre.
«Rentrer»troplafibreparaccidentexposeraitàl'altérationdu métaldelachemiseexterneetduportefibre,voireàlacasse irréversible de l'optique. L'extrémité dela fibre ne doit pas resterencontactavecletissuprostatiqueniêtreutiliséepour cliverl'adénomedelaprostatepériphériqueaurisquedevoir sonextrémitéendommagée.
SIMULATEURGREENSIM®
Lesimulateurestutile pourse familiariseravecla gestuelle spécifique propre à la PVPavant dedébuter sur le patient (Fig.2).Pourl'utilisateurdurésecteurclassique,ilfautperdre sesautomatismes(mouvementsd'ansederésectiond'avant enarrièreparlamaindroitepourundroitier).LorsdelaPVP,la
maindroiteaunrôlerestreintaubalayageparrotationdela fibre sur sonaxe, alors que la maingauche va positionner l'extrémitédel'endoscopeàlabonnedistancedutissuaufuret à mesure de la vaporisation de la loge prostatique. Sur le simulateur, différentsexercices etprocéduresvirtuelles sont réalisés(vitessedebalayage,distancefibretissu,efficacité, complications (blessure du col vésical,des uretères ou du rectum,perforationcapsulaire,brisd'optiqued'endoscope...) avec établissement d'un score de performance (efficacité, sécurité) qui permet de juger de la progression en cours d'apprentissage.
Figure1.GénérateurdulaserGreenlightXPSTM180W.
MATÉRIELENDOSCOPIQUE
LematérielendoscopiquedelaPVPestlemêmequepourla résection endoscopique mono ou bipolaire (24,5, 26 ou 27charrière)maisilfautcompléter laboîtederésectionpar l'acquisitiond'unportefibrespécifiquepourlelaser(Fig.3).Le débitd'irrigationobservéexvivoaveclafibreenplacedansle portefibreestvoisinde500 mL/minuteà 80–100cmd'H2O (étudepersonnelle).Lematérielpourlarésection(anseetson support)doitêtredisponibleencasdeconversion.Dansce cas, il suffit de conserver la gaine externe en place dans l'urètreetderemplacerleportefibreparl'ansederésection.
Il estpossible également d'utiliser desendoscopes spécifi- quesdepluspetitdiamètre(22,5ou23charrières),maisilsne sontplusguèreutiliséscarlavisibilitéestmoindredufaitdu moindredébitd'irrigation.Deplusleurextrémité,comportant unevisière,restreintlafacilitédutirlaser.
Danstouslescas,unfiltrespécifiquedoitêtreinterposéentre l'optiqueetla caméraendoscopiqueafindenepasendom- magerlemicroprocesseurdelacaméra.Unecamérapendu- laire ou dans l'axe (type laparoscopie) peut être indifféremmentutilisée.L'optiquepeutêtrede128ou308.
TECHNIQUECHIRURGICALE Préparationetinstallation
Lesurinessontstériles.L'antibioprophylaxieestlamêmeque pourla résection endoscopique. Deux lignesd'irrigation de sérumsaléisotoniquesontutilisées,l'unepourl'endoscopeet l'autrepourlafibre.Lapoched'irrigationdelafibreestposi- tionnéeà1mau-dessusdelavessie.Celledel'endoscopeest installéeà60cmd'eauetleretourdulavages'effectueendébit libresans aspirationdirectement dans le sac derecueil du champopératoire.Ilestpréférabledetravailleràfaiblepres- sion,cequipermetd'obtenirunemeilleurehémostaseenfin degeste.Lavessiedoitêtremaintenueremplieafind'éviterde vaporiserledômevésical.Cedernierseraitplaquésurlecol vésicalencasdevessievide.
Ilestpossible demettre enplaceunesonde d'échographie endorectalefixéesurunarceauflexibleàlatabled'opération sous le champ opératoire. Cette technique de monitoring peropératoire,quenousavonsdécrite,permetde visualiser entempsréellaprogressiondelavaporisation,devérifierla disparition de la zone de transition en fin de geste et le caractèrecompletdelaprocédure[3].
Étapesde l'intervention
L'inspection de l'urètre prostatique et de la vessie permet d'apprécierlevolumedel'HBP,laprésenced'unlobemédian, lapositiondesorificesurétérauxparrapportaucolvésicalet l'existenceéventuelledelésionsassociées(calculvésical).
Unchenalestparfoiscrééaucentredel'urètreprostatiqueen casd'HBPvolumineuseafind'obteniruneirrigationdebonne qualitéetunebonnevision.Lavaporisationdelasurfacedes lobeslatérauxesteffectuéeà80–120Wselonlasensibilitédu tissu.
Étape1:vaporisationpostérieure
Unetranchéeestréaliséeenarrièreentre5et7heuresallant ducolvésicalaubordsupérieurduverumontanum.Lavapo- risationdébuteauniveauducolvésicalentre5et7heuresàla puissancede80–100W.Unepuissancesupérieureexpose- raitàunsaignementdelamuqueusevésicale.Unrepérage des orifices urétéraux préalable permet de s'assurer qu'ils Figure3.Endoscopeavecportefibrelaserutilisépourla
photovaporisation.
Figure2.ConsoledusimulateurdeGreenlight.
restentà distancelors dela vaporisationau niveau du col vésical dans sa partie postérieure. La vaporisation du col vésicalsepoursuitjusqu'auxfibrescirculairesducolvésical, bienidentifiables.Ellesepoursuitverslebasparlacréation d'unetranchéejusqu'aubordsupérieurduverumontanum.
Étape2:vaporisationantérolatérale
Lavaporisationesteffectuéeenavantentre11heuresetune heureducolvésicaljusqu'àl'apexrepéréparleverumonta- num.Ellerejointenprofondeurleplandelacapsulechirurgi- cale, repéré par la différence de colorationentre l'HBP de couleurbeigeetirrégulièreetlacapsuledecouleurblanche et lisse. Ce sillon antérieur est élargi latéralement à 10 et 2heuresensuivantleplancapsulairetangentiellement.
Étape3:apex
Onisolel'apex del'urètresphinctérienpar unevaporisation à80W,quidébutedeparetd'autreduverumontanum.Le plandeclivagechirurgicalentreHBPetprostatepériphérique estidentifiéenutilisantl'extrémitédel'endoscopepours'intro- duiredansle plan enutilisant unbrasde levier.L'apexest détaché progressivementpar vaporisationlatéralement puis enavantensuivantlaconvexitédeslobes.Onrejointainsila tranchéeeffectuéepréalablemententre10et2heures.
Étape4:lobeslatéraux
Leslobeslatérauxontétépréalablementisolésparlacréation destranchéesantérieureetpostérieureetunepuissancede 160à180Westutilisée.Àpartirduplancapsulairedansla profondeurdel'incisionpostérieure,lavaporisationesteffec- tuéedededansendehorsensuivantl'aspectblancetlissede la capsule chirurgicale.La vaporisation progresse selonun trajetquisoulèveprogressivementlelobelatéralpourl'isoler delaprostatepériphérique.Delamêmefaçon,lavaporisation est effectuéeà partir de l'incision antérieure de dedansen dehorsensuivant le plan capsulaire. Decettefaçon, lobes latérauxdeviennentsaillantsdanslalumièredel'urètrepro- statique.Lavaporisationdelaconvexitédeslobespeutêtre effectuéeàpleinepuissancesansrisquecapsulaire.
En fin d'interventionl'irrigation estinterrompue pourvérifier l'absencedesaignementetl'intégritédesorificesurétéraux.
En cas decontrôle échographique endorectal simultané, la qualitédelalogedevaporisationestfacilementappréciéeen coupestransversaleetsagittale(Fig.4).
Casparticuliers Lobemédian
Latranchéepostérieureesteffectuéeeneffectuantdeuxinci- sionsà5et7heuresjusqu'auxfibrescirculairesducolvésical aprèsrepéragedesorificesurétérauxsituésàproximitéimmé- diate.Unepuissancede80Westutilisée.Unefoisisoléentre lesdeuxincisions,lelobemédianestvaporisédedehorsen dedansàpuissancelibre,avecunfaisceaulaserhorizontal,ce quipermetdenejamaisêtredirigéverslesorificesurétéraux.
Lavaporisationdulobemédianestterminéelorsquelesfibres circulairesducolvésicaletlacapsulechirurgicalesontvisibles entre5et7heures.
HBPvolumineuse
Latechniquen'estpasdifférentemaisunchangementdefibre estgénéralementnécessaireau-delàde120cm.3
Calcificationsprostatiques
Certaines prostatescontiennentdescalcifications nombreu- sesetdepetitetaille.Ellessontgénéralementrespectéescar situéesdansleplandeclivagechirurgicaldel'adénome.En casdecalcificationvolumineuseenchâsséedansunlobe,la vaporisationdirecteestinefficaceetmettral'appareilenveille.
Lavaporisationdutissuautourdescalcificationspermetdeles mobilisersinécessaire.
Calculsvésicauxassociés
Ils peuvent êtretraités danslemêmetemps parle procédé choisiparl'opérateur.
Saignement
Lessaignementssous-muqueuxpeuventêtrerencontrésau niveaudelasurfacedeslobesendébutd'interventionchezles patientsquiontdesveinessous-muqueusesdéveloppéeset saignantes au contact de l'endoscope. Ils sont également fréquentsdeparetd'autreduverumontanum.Lacoagulation àlapériphériedusaignementenvientgénéralementàbout.
Encasd'échec,lavaporisationàpuissanceinférieureà80W, deprocheenprochesurlazonehémorragiquedeslobesavec compressionparlagainedel'endoscope,peutsuffire. Ilest rarementnécessaired'effectueruneconversionpourcoagula- tionavecl'ansedurésecteuretreprendrelaprocédurelaser ensuite.Lessaignementsd'origineartériellesontlocalisésau seindel'HBP.Ilssontcontrôlésparvaporisationàfaiblepuis- sance autour de la zone hémorragique. La coagulation du laser,enrevanche,n'estpasefficaceencasdeplaieveineuse capsulaire et nécessite une conversion en résection pour assurerl'hémostase.
Incidentsliésàlafibre
Encasdemiseenveille,ilconvientdevérifierdeuxcausesde
«surchauffe»:l'interruptiondel'irrigationdelafibreoubienle tirsurdescalculsintraprostatiques.Encasdebrisdel'extré- mitédelafibrepartraumatismedirectdelafibreaucontact répétédutissuprostatique,lafibredoitêtrechangée.Rare- ment,l'extrémitémétalliquedelafibreestdessertieetdoitêtre extraiteavecunepinceàcorpsétranger.Cesincidentssont facilesàprévenirparlerespectdesconditionsd'utilisationde lafibre.
Figure4.Échographieendorectale:aspectdelalogeprostatique encoupetransversaleaprèsphotovaporisation.
Conversion
Endehorsdelarareconversionpourhémostasenoncontrô- lableparlelaser,ellepeutêtreindiquéeendébutd'appren- tissagepoureffectuerl'ablationcomplètedel'adénomesile temps opératoire est trop long. L'utilisation d'un résecteur bipolairepermetdeconvertirsansmodifierl'irrigationdesérum salé.Celaéviteégalementle risquederéabsorptiondegly- cocolleencasderésectionmonopolaire.
Critèresdequalitédelaréalisationde l'intervention
Deuxparamètrespermettentindirectementd'apprécierlaqua- litédelaréalisationdel'intervention:l'énergieutiliséeparmL deprostate(volumeprostatiquetotalmesuréparéchographie endorectale préopératoire) et le ratio du temps de tir laser divisé par le temps d'intervention. Quand la technique est maîtrisée,onobserveenmoyenne5kJ/cm3et60%minimum deratiotempsdetir/tempsopératoire.Desvariationsmodes- tespeuventexisterenfonctiondelasensibilitédutissupro- statique propre à chaque patient. L'aspect de la loge de vaporisation enéchographie endorectalepermet également de vérifier la disparition de la zone de transition en fin d'intervention.
CONCLUSION
L'apprentissagedelatechniquedePVPpeutêtreconsidéré commeassezfacile dèslorsque lagestuelle spécifique de maniement de la fibre et de l'endoscope est acquise. La stratégie opératoire doit être suivie précisément, étape par
étape,enfonctiondel'anatomiedeslobespropreàchaque patient. Le contrôle échographique endorectal, optionnel, constitueuneaidepourvisualiserlaprogressiondelavapo- risationetpermetun«contrôlequalité»enfind'interventionen visualisantladisparitiondelazonedetransition.
Déclarationdeliensd'intérêts ConsultantpourBostonScientific.
ANNEXE1. MATÉRIELCOMPLÉMENTAIRE Lematérielcomplémentaire(vidéo)accompagnantlaversion en ligne de cet article est disponible sur http://www.
sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10,1016/j.fpurol.2017.
10.002.
RÉFÉRENCES
[1]MalekRS, BarrettDM, KuntzmanRS. High-powerpotassium- titanyl-phosphate (KTP/532) laser vaporization prostatectomy:
24hourslater.Urology1998;51:254–6.
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[3]FournierG, Perrouin-Verbe MA, Papin G, etal. Intérêt de l'échographieendorectaleentemps réeldansletraitement de l'HBPparvaporisationlasergreenlight.ProgUrol2011;21:383–6.
