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ARTICLE ORIGINAL
Apprentissage de l’HoLEP : vers une
formation standardisée et une stratégie d’équipe
HoLEP learning curve: Toward a standardised formation and a team strategy
M. Baron , F.-X. Nouhaud , C. Delcourt , P. Grise , C. Pfister , J.-N. Cornu
∗, L. Sibert
Serviced’urologie,universitédeRouen,CHUCharles-Nicolle,1ruedeGermont,76031Rouen cedex,France
Rec¸ule15janvier2016 ;acceptéle1eraoˆut2016 DisponiblesurInternetle7septembre2016
MOTSCLÉS Prostate; Laser; Énucléation; Courbe
d’apprentissage; Formation
Résumé
Introductionetobjectifs.—La courbe d’apprentissage du HoLEP est réputée difficile. Nous avonsévalué l’intérêtd’untutorat séquentielen3étapesdansleprocessusdeformationà laprocédureauseind’uncentreuniversitaire.
Patientsetméthodes.—Étude de cohorte monocentrique rétrospective des 82 premières procéduresHoLEPeffectuées,consécutivement,parlemêmeopérateurayantsuiviunefor- mation spécifique, pratique et théorique, avec un proctoring en début d’expérience puis après40 cas permettant de répartir les patients endeux groupes. Pour tous les patients, étaient mesurés: vitesse opératoire (g/min), pourcentage d’adénomeénucléé (poids énu- cléé/poidséchographiquepréopératoire),morbiditépériopératoire(classificationdeClavien), duréed’hospitalisationetdesondagepostopératoireetrésultatsfonctionnelsàcourtterme (débit maximum,résidupost-mictionnel, scores dequalité devie etIPSS enpréop, à3 et 6mois).
Résultats.—Une amélioration significative des vitesses d’énucléation(0,87 vs 0,56g/min ; p<0,0001)etdemorcellation(4,2vs3,37g/min,p=0,038)demêmequ’unvolumeprostatique plusélevé(43,5vs68,1mL,p=0,0001)ontétéobservésendeuxièmepartied’expérience.Le pourcentaged’adénomeénucléeétaitplusélevéégalement,bienqueladifférencenesoitpas significative(69,5%vs80,4%,p=0,06).Lestauxdecomplicationper-etpostopératoires,la duréed’hospitalisation(3,7vs3,02jours)etdesondage,etlesrésultatsfonctionnelsà3et 6moisn’étaientpassignificativementdifférents.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:jean-nicolas.cornu@chu-rouen.fr(J.-N.Cornu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.08.002
1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Conclusion.—La période d’apprentissage n’a pas influencé les résultats fonctionnels. Une secondevisited’expertnousasembléessentiellepouraméliorerlesperformancesopératoires.
Cesdonnéessoulignentl’intérêtd’uneréflexionpédagogiquepourbâtiruneformationàl’HoLEP structuréeetstandardisée.
Niveaudepreuve.— 4.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Prostate;
Enucleation;
Laser;
Learningcurve;
Proctoring
Summary
Aim.—Holmiumlaser enucleation ofprostate (HoLEP) isrenowned for the difficulty ofits learning curve.Our aim was toevaluate theinterestofa three-steptutorialinthe HoLEP learningcurve,inauniversitycenter.
Methods.—Itisaretrospective,monocentricstudyofthe82firstproceduresdoneconsecuti- velybythesameoperatorwithaproctoringinearlyexperienceandafter40procedures.Forall patientswerenoted:enucleationefficiency(g/min),morcellationefficiency(g/min),percen- tageofenucleated tissue(enucleatedtissue/adenomeweigthevaluatedby ultrasonography.
g/g),perioperativemorbidity(Clavien),lengthofhospitalstay,lengthofurinarydrainage,func- tionaloutcomesatshortandmiddleterm(Qmax,post-voidresidualvolume[PVR],QOLscores andIPSSat3and6months).
Results.—Enucleationandmorcellationefficiencyweresignificantlyhigherafterthesecond proctoring(0.87vs0.44g/min;P<0.0001and4.2vs3.37g/min,P=0.038,respectively)soas theprostaticvolume(43.5vs68.1mL,P=0.0001).Percentageofenucleatedtissuewashigher inthesecondgroup,however,thedifferencewasnotsignificant(69.5%vs80.4%,P=0.03).Per- andpostoperativecomplications,hospitallengthofstay,urinarydrainagelengthandfunctional resultsat3and6monthswerenotsignificantlydifferent.
Conclusion.—Thelearningcurvedidnotinterferewithfunctionalresults.Thesecondprocto- ringwasessentialtousinordertograspthetechnique.Thesedataunderlinedthenecessityof apedagogicreflexioninordertobuiltastandardizedformationtechniquetotheHoLEP.
Levelofevidence.— 4.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’hypertrophie bénigne de prostate est une affectionfré- quente qui touche préférentiellement les hommes après 60 ans [1]. Elle peut être responsable d’une obstruction sous-vésicale entraînant des symptômes du bas appareil urinaire(SBAU),relevantd’un traitementmédicalenpre- mière intention [2]. En cas de complication évolutive, ou d’inefficacité du traitement médical, une désobs- truction sous-vésicale chirurgicale est nécessaire. Les techniques chirurgicales de vaporisation et d’énucléation laserprennentune placede plusenplus importantedans le traitementchirurgical del’HBP audétriment des tech- niques de référence que sont la résection trans-urétrale deprostateetl’adénomectomievoiehaute.L’énucléation au LASER Holmium (HoLEP) s’est montrée au moins aussi efficace que les techniques classiques, tout en apportant plusieurs avantages (absence de TURP syndrome, réduc- tiondurisquehémorragiquepériopératoire,réductiondela duréed’hospitalisation)[3].Elle est parailleursutilisable quel quesoit levolume prostatique[4].Cependant, alors que l’HoLEP a été décrite il y a plus de 15ans, la diffu- sionde latechnique enFrancerestelimitée[5].Une des explicationsàcettefaiblediffusionpourraitêtrelacourbe
d’apprentissage,ayant étéévaluée àplusde 40interven- tions [6]. Lors de cet apprentissage, un tutorat pour les premierscasestconseillémaisaucuneformationstandardi- séen’aétéproposéedanslalittérature.
L’objectifdecetravailétaitd’évaluerl’intérêtdelamise enplaced’untutoratséquentielentroisétapesdanslepro- cessusde formation initialeà l’intervention au sein d’un centrehospitalieruniversitaire.
Matériels et méthodes
Principesdel’étude.Une étuderétrospectivedes 82pre- mierscas consécutifsd’HoLEPparunseul opérateurdans uncentrehospitalo-universitairefranc¸aisaétémenée.Tous les patients ont été opérés et évalués entre décembre 2013etavril2015,parunseulopérateurayantuneexpé- riencesignificativedelarésectionendoscopiquedeprostate (>1000interventions).
Modalités de formation de l’opérateur
Lorsdel’introductiondelatechnique,lechirurgienréférent (LS)avaitsuiviuntutoratpersonnalisépourl’apprentissage delatechniqueincluantuneformationthéoriquepréalable,
uneassistancelorsdespremierscas puisuneréévaluation parletuteuraprès40interventions.Laformationthéorique étaitréaliséeen amontde laformation pratique etcom- prenait:uneexplicationdelatechniquestandardpardes chirurgiensexpérimentés,desconseilssurlespiègesàévi- ter,et la visualisation dedémonstrations chirurgicales en salled’opérationetàl’aidedesupportsvidéo.Laformation pratiqueinitialeétaitréaliséeparuntuteurayant réalisé plusde80interventionsHoLEP,quiétaitphysiquementpré- sent avecl’opérateur pour la réalisationcomplète deses quatrepremièresinterventions.Letuteurindiquaitauchi- rurgienenformationlesbonnespratiquesd’installationdu matériel, l’aidait à reconnaître le plan de l’énucléation, l’aidaitàretrouversesrepèreslorsqu’ilétaitprisdansune difficultétechnique,etcorrigeaitd’éventuelsmouvements inutilesoudangereux.Letuteurconseillaitenfinlechirur- giensurlesbonnespratiquesdelamorcellation.Aprèsque lechirurgien enformation eutréalisé defac¸on autonome 40interventions,letuteurassistaitànouveauàquatreinter- ventions, afin d’évaluer le niveaude réalisationdu geste technique par l’opérateur, de corriger certains détails et mauvaises habitudes, et enfin d’apporter des conseils de tutoratavancés.
Technique chirurgicale
Touslespatientsontétéopéréssousanesthésiegénérale.
Lespatientssousanti-aggrégantsplaquettairesétaientame- nésàpoursuivreleurtraitement.Seulslespatientsayantdu clopidogrelréalisaientunrelaispardel’acideacétylsalicy- lique75mg pour unedurée de5jours périopératoire. Les patients sous traitement anticoagulant bénéficiaient d’un relaisparhéparineàdosescurativesselonlesrecommanda- tionshabituelles.LedispositifutiliséétaitlelaserHolmium LumenisTM100W,avecunefibrede550m.Lesparamètres deréglagedulaserétaientde1,6Joulesavecunefréquence de50Hz,et30Hzpour lacoagulation.Le matérielutilisé (optique, portefibre, néphroscope etmorcellateur) était detypeRichard WolfTM.L’intervention étaitréaliséeselon latechniquedes3lobes précédemmentdécrite[7]:deux tranchéesmédianesétaientréaliséesà5et7h etprolon- gées latéralement en crosse de hockey ; le lobe médian étaitensuiteénucléé puisl’incisionétaitpoursuiviesurle lobelatéraldroitde6à9h.Uneincisionàmidiétaitalors effectuéafinderéaliserlajonctioncol-9h.Lamêmetech- nique était effectuéesur le lobe gauche. Une hémostase finaledelalogeétaitensuiteeffectuéeavantderéaliserla morcellationintra-vésicale.
Collection des données
Lespatientsinclusdanscetteévaluationétaientcandidats àunechirurgiededésobstructionsous-vésicaleenlienavec unobstacle prostatique selon les critères des recomman- dationseuropéennes [4] ou ayant eu une rétention aiguë d’urinesavecéchecdesevragedesondeàdemeure. Pour chaque patient, une fiche de recueil de données stan- dardisée a été mise en place dès le début de l’étude.
Lesdonnéescolligéesenpréopératoireétaient:lesanté- cédents médico-chirurgicaux, la présence de traitement modifiant l’hémostase, les scores International Prostate Symptom Score (IPSS), International Index of Erectile
Function (IIEF5) et Medical Outcome Study Short-Form (SF36),levolumeprostatiqueàl’échographieendorectale, un dosage du PSA total, la présence ou non d’une dila- tation des cavités pyélocalicielles ou d’une insuffisance rénale,ledébiturinairemaximum(Qmax)etlerésidupost- mictionnelchezlespatientsnonsondés.Étaientévaluésen périopératoire:laduréeopératoireenminutes,lavitesse opératoire(g/min),l’efficacitédel’énucléation(g/min)et delamorcellation(g/min),lepourcentaged’adénomeénu- cléé(poidsénucléé/poidséchographiquepréopératoire),la morbiditépériopératoire(classificationdeClavien)précoce (inférieureà30jours)ettardive(supérieureà30jours),la duréed’hospitalisationetdesondageenpostopératoire.Les résultatsfonctionnelsàcourtterme(Qmax,RPM,PSA,scores de qualité de vie et IPSS) étaient évalués à 3 et 6 mois post-opératoires.
Analyse des données
Pour l’analyse des données, les patients ont été répartis endeuxgroupesde41patientsselonqu’ilsétaienttraités enpremièreoudeuxièmepartied’expérience.Unecompa- raisondescaractéristiquesdespatientsinclusdanschaque groupe,ainsiquedesdonnéespostopératoiresontétéeffec- tuéesselonlesrèglesdecomparaisondedeuxéchantillons nonappariés.UntestdeStudentaétéeffectuépourtoutes lescomparaisons,etunseuildesignificativitéde0,05aété retenu.
Résultats
Données préopératoires
Levolumeprostatiqueétaitsignificativementplusélevéen deuxièmepartied’expériencequedanslegroupe1(64,7vs 89,1cm3, p<0,01) (Tableau 1). Le taux de PSApréopéra- toiremédian étaitde3,73ng/mLpour le groupe1 contre 3,3ng/mLpourlegroupe2(p=0,26).
Données peropératoires
La durée opératoire moyenne était de 100min en début d’expérienceetde108minaprès40interventions(p=0,29) aveccependantuneaméliorationsignificativedel’efficacité del’énucléation(0,56g/minvs0,87g/min,p<0,01)etdela morcellation(3,4g/minvs4,17g/min,p<0,01)(Tableau2).
L’énergie moyenne consommée était plus importante en deuxièmepartied’expérience(130Jvs230J,p<0,01)avec un rapport poids énuclée/énergie consommée non signi- ficativement différent, entre les deux groupes (0,33 vs 0,33g/J, p=0,96). Nousavons retrouvéun poids detissu énucléesignificativementplusimportantendeuxièmepar- tie d’expérience (43 vs 68g, p<0,01) avec égalementun pourcentagedetissuénucléésupérieurmaiscependant,de fac¸onnonsignificative(69vs80%,p=0,06).
Données postopératoires
Lesduréesmoyennesdesondageétaientde1,9et2,1jours avecuneduréemédianed’hospitalisationde4,7et4jours pourlesgroupes1et2respectivement(différencenonsigni- ficative)(Tableau3).
Tableau1 Caractéristiquespréopératoires.
Groupe1(patients1à41) Groupe2(patients42à82)
Âge(années) 69,3[53—89] 72,1[51—96]
Traitementmodifiantl’hémostase
Aucun 21(51%) 23(56%)
Traitementantiagrégant 9(21%) 10(24%)
Traitementanticoagulant 3(7%) 7(17%)
Association 1(2%) 1(2%)
Traitementmédicalantérieur
Aucun 6(14%) 5(12%)
Monothérapie 18(43%) 12(29%)
Bithérapie 15(36%) 23(56%)
Sondeàdemeure 13(31%) 22(53%)
IPSS 19,47(ET6,8)
[5—35]
17,5(ET5,13) [2—25]
QualitédevieIPSS 5[3—6] 4,6[4—6]
IIEF5 11,3(ET7,4)
[3—24]
6,75(ET9) [0—20]
SF36 401(ET109,3)
[225—500]
445(ET111,6) [158—500]
Volumeprostatique(mL) 64,7(ET22,6)
[30—130]
89,4(ET37,3) [23—180]
Qmax(mL/s) 7,05(ET5,65)
[3—18]
3,68(ET5,05) [4—16]
RPM(mL) 209,9(ET168)
[0—500]
229(ET171) [30—550]
PSAmedian(ng/mL) 3,73(EI4,2)
[0,95—30]
3,3(EI4) [0,38—18]
ET:écarts-types;[]:valeursextrêmes;EI:écartsinter-quartiles.
Complications peropératoires
Pour le groupe 1, deux conversions ont été effectuées, l’une pour une plaie vésicale en péritoine libre lors de la morcellation et l’autre pour un défaut technique sur le morcellateur ayant conduit à fragmenter le produit de l’énucléation par résection monopolaire (Tableau 4).
Aucuneconversion n’a été nécessaireendeuxièmepartie d’expérience.Aucuneplaiemuqueusesuperficiellen’aété constatée.
Un patient dans chaque groupe a eu une morcellation différéedequelquesjoursdufaitd’unemauvaisevisibilité enfind’intervention.
Complications postopératoires précoces (< 30 jours)
Enpostopératoire,aucunedifférencesignificativeentermes detaux d’hémoglobine etdenatrémiepré-etpostopéra- toiren’aéténotéeentrelesdeuxgroupes(Tableau4).
Tableau2 Critèresd’évaluationdelaprocédure.
Patients1à41 Patients42à82 p
Volumed’adénome(cm3) 64,7(ET22,6) [30—130]
89,4(ET37,3) [23—180]
<0,01
Duréeopératoire(min) 100(ET30,1)
[41—180]
108(ET37,4) [51—190]
0,29 Efficacitéénucléation(g/min) 0,56(ET0,2)
[0,26—1]
0,87(ET28) [0,34—2,14]
<0,01 Efficacitémorcellation(g/min) 3,4(ET1,6)
[1,17—8]
4,17(ET1,91) [1,1,3—8]
<0,01 Poidsd’adénomeénuclée(g) 43(ET18)
[18—90]
68(ET34,2) [19—162]
<0,01 Pourcentagedetissuénuclée 69(ET20,8)
[14—114]
80(ET28,8) [27—170]
0,06
Tableau3 Donnéespostopératoiresetefficacité.
Groupe1(n=1—41) Groupe2(n=42—82) p
Duréedesondage(j) 1,9(ET2,1) [1—10]
2,07(ET3,2) [1—19]
0,76 Duréedeséjour(j) 4,7(ET3,5)
[2—21]
4(ET1,5) [3—9]
0,24 Efficacité
IPSS(6mois) 10,83a(ET7,1)
[4—24]
7,9b(ET8,48) [3—25]
0,06 Qmax6mois(mL/sec) 23,3(ET15)
[6—53]
23(ET19) [9—54]
0,98
an=16.
b n=14
Quatre patients dans le groupe 1 contre 5 dans le groupe 2 ont eu une hématurie macroscopique postopé- ratoirenécessitant unlavage vésicalprolongésupérieurà 72heures(duréemédianede6et4joursrespectivement).
Deuxpatients (undans chaque groupe) ont nécessitéune reprisechirurgicalepourdécaillotagedansles10jourssui- vantl’intervention.Cesdeuxpatients étaientporteursde valvecardiaquecontre-indiquantl’arrêtdesanticoagulants.
Le patient dupremier groupe a égalementnécessité une transfusion sanguine. Deux patients du groupe 2 ont eu besoind’unetransfusionsanguine.
Deux patients dans chaque groupe ont nécessité une reposedesondeàdemeureaprèsablation.Seulunpatient (surles quatre),souffrant de maladiede Parkinson etde diabètemulti-compliqué,n’a pasreprisdemictionsaprès une nouvelle tentative d’ablation à 1 mois et a gardé sa sondeàdemeure.Cinqpatientsdugroupe1et4dugroupe 2onteuunehématuriemacroscopiqueà3semainespost- opératoire, ayant nécessité la mise en place de lavages vésicaux.
Complications postopératoires tardives (> 30 jours)
Dans le groupe 1,trois patients ontnécessité uncomplé- mentdegestepouradénomepersistantavecdysuriemalgré unsevrageinitialdelasondeurinaire(unerésectionmono- polaireà4mois,deuxHoLEPà5et6moispostopératoires) contreaucundansledeuxièmegroupe(différencenonsigni- ficative,p=0,08)(Tableau4).Aucunedifférenceentermes detauxdefuitesurinairespostopératoiren’aétéconstaté entrelesdeuxgroupesà6mois(SF36,366vs300,p=0,43).
Efficacité postopératoire
Aucune différence selon l’IPSS n’a été mise en évidence entrelesdeuxgroupesà3mois(IPSS,9,9vs8,4,p=0,45) età6mois(IPSS,10,83vs7,9,p=0,06),avecuneaméliora- tionsignificativeparrapportaupréopératoire(Tableau3).
Le débit maximum était significativement amélioré après
Tableau4 Complicationsper-etpostopératoiresprécocesettardives.
Groupe1(n=1—41) Groupe2(n=42—82) p Total Complicationsperopératoires
Conversion 2(4,8%) 0 0,15 2(2,4%)
Morcellationdifférée(clavienIIIb) 1(2,4%) 1(2,4%) 1 2(2,4%)
Complicationspostopératoiresprécoces(<30jours) ClavienI
Hématuriemacroscopique>72heures 4(9,7%) 5(12%) 0,7 9(11%)
Échecdedésondageinitial 2(4,8%) 2(4,8%) 1 4(4,8%)
Échecdedeuxièmedésondage 1(2,4%) 0 0,32
Chuted’escarreaveclavagesvésicaux 5(12%) 4(9,7%) 0,7 9(11%)
ClavienII
Transfusionsanguine 1(2,4%) 2(4,8%) 0,56 3(3,6%)
ClavienIIIb
Décaillotageaublocopératoire 1(2,4%) 1(2,4%) 1 2(2,4%)
Complicationspostopératoirestardives(>30jours)
Réintervention 3(7,3%) 0 0,08 3(3,6%)
SF36à6mois(EI) 366[33—500](356,5) 300[33—500](352)
EI:écartinter-quartiles.
Tableau5 Comparaisondonnéeslittératuresavecousansprésenced’unchirurgienexpérimenté.
Efficacitéd’énucléation Efficacitédemorcellation Volumeénucléé Étudessansproctoring
Choetal.,2013[13]
n=82 0,19 1,98 43
Shahetal.,2007[12]
n=162 0,42 2,75 57,12
Placeretal.,2009[11]
n=1—25 0,28 2,57 66,5
n=26—50 0,37 2,28 65,1
n=50—75 0,49 2,59 72,8
n=75—100 0,78 3,16 82,7
n=101—125 1 3,37 92
Étudesavecproctoring ElHakimetal.,2002[15]
n=27 0,34 2,58 54,8
Notresérie
n=1—41 0,56 3,4 64,7
n=42—82 0,87 4,17 89,4
chirurgiemaisn’étaitsignificativementpasdifférententre les deux groupes à 6 mois (23,3 vs 23mL/s, p=0,98). Le tauxdePSAétaitsignificativementabaisséà1moispostopé- ratoiredanslesdeuxgroupes,sansdifférencesignificative entrelesPSApostopératoiresdesdeuxgroupes(1,5ng/mL vs0,7ng/mL,p=0,17).
Discussion
Les SBAU en lien avec une obstruction sous-vésicale d’origineprostatiquesonttrèsfréquents,avecplusde13% de patients traités médicalement en France, et environ 60 000 actes chirurgicaux [8]. Eu égard au nombreuses techniquesémergentesconcurrentes delarésectionendo- scopiqueetdel’adénomectomieparvoiehaute(notamment les techniques LASER), il existe un besoin de rationalisa- tion de l’utilisation des options chirurgicales disponibles.
Si aujourd’hui la diffusion de la technique Greenlight est dynamique en France [9], il n’en est pas de même pour l’HoLEP, quia pourtant démontré son efficacitéà travers de nombreuses études de niveau de preuve 1 [10]. Une desexplications possibles,outre lanécessitéd’acquisition dumatérielspécifique,estladifficultéd’apprentissagede cette technique, avec une courbe d’apprentissage plutôt longuecommel’ontmontréplusieurstravaux[5,6,11—15].
Les difficultés rencontréeslors del’apprentissage sont essentiellementliéesàlatechniqued’énucléation (néces- sité de trouver le plan d’énucléation et de le conserver pendant laduréedu geste),etpotentiellementaussi à la morcellation(quicomportetoujoursunrisquedeplaievési- cale).Cesdifficultéssetraduisentpotentiellementenéchec dugeste(avecconversionenrésection),enunstressimpor- tantpourlechirurgien,enuneappréciationjugéedifficile etenuneduréeopératoirelongue,peu satisfaisantepour l’opérateur[5].Cesdonnéesontétérapportéesdemanière parcellairedansd’autresétudes,particulièrementcellesou les opérateurs ont rec¸u une formation uniquement théo- riquesanstutoratprésentiel.Eneffet,lemanquedetutorat
etl’insuffisance d’uneformation purementthéoriquesont étésoulignéscommeresponsable d’échecs d’HoLEPetde conversionsenRTUP[12],etsont associésàdemauvaises performances techniques (Tableau 5). Ainsi, Cho et al.
[13],sanstutorat,ontobtenudestauxd’énucléationetde morcellationmoyende0,19g/minet1,98g/min,respecti- vementsurleurs82premièresinterventions,cequiesttrès inférieursauxtauxretrouvésdanslalittératurequipeuvent allerjusqu’à0,83g/mind’énucléationet3,70g/mindemor- cellation[16].Demême,Placeretal.[11]ontrapportéles résultatsdeleurapprentissagesansrecoursàunchirurgien senior.Les auteurs ont atteint des performances proches decellesconstatéespard’autreséquipesaprèsunnombre d’interventionssupérieurà100.
Aucoursdenotreétude,danslecadred’untutoratpla- nifiéavecinterventiond’unchirurgiensenior,lesrésultats ontmontréuneacquisition delaperformanceplus rapide surle plantechnique. Eneffet,le taux d’énucléation est passéde0,56g/minpour les40premièresinterventionsà 0,87g/minpourles40suivantesassociéàdestauxdemor- cellationde 3,4g/min puis 4,17g/min. Bien qu’ils’agisse d’une comparaison externe et indirecte avec les autres séries,cesdonnéesdeperformanceétaientsupérieures,et plusprécocesquecellesrapportéesparlalittératuresans tutorat(Tableau4).
ElHakimetal.[15]avaientdéjàmontrél’intérêtd’un tutorat spécialisé pour l’apprentissage de l’HoLEP. Celui- cicomportaitunepartiethéoriqueavecdesséancesvidéo d’apprentissageetunepartie pratique.Lechirurgiensou- haitant se former assistait à une dizaine d’interventions HoLEPoùilpouvaitdébuterletempsd’énucléation avant d’êtresuivipar unurologue senior pour ses 27 premières interventions. Ses opérations étaient enregistrées et une analysevidéo étaitfaitea posterioriafindepouvoirorga- niser des séances de débriefing. Bien qu’efficace (taux d’énucléation de 0,34g/min et taux de morcellation de 2,58g/minpour27patients),cetutoratsemblaitrelative- mentlourdàmettreenplaceetdifficilementaccessibleà toutesleséquipessouhaitantdévelopperl’HoLEPdansleur
centre.Ainsi,nousavonschoisid’utiliseruneformuleinter- médiaire,avecformationpréopératoireetencadrementen présentielpourlesquatreinterventionsinitialespuisaprès laphasedes40premierscas(capsoulevédanslalittérature commeimportantdanslacourbed’apprentissage).
L’analyse de nos résultats nous a permis de validerce modèle, avec des performances arrivant rapidement au niveaustandard,avecdestauxd’échecsetdecomplications acceptables.Eneffet,nosrésultats sont comparablesaux données de la littérature, les taux d’hématurie postopé- ratoiresvariant de 5 à23 % avec0 à 5 % detransfusions nécessaires [5,6,17,18]. Les taux de rétention postopé- ratoires sont également similaires, de l’ordre de 5 à 7,5% [6,11].Certains auteursretrouvent même endébut d’expérienceunnombreélevédeconversionspouvantaller jusqu’à14%[5],destauxdeplaiesmuqueusesde4à8% [11,17]ainsiquedestauxd’infectionsurinairesdel’ordre de2à50%[18],cequin’estpasretrouvédansnotreétude.
Nousavonsainsimisenplaceunevraiedémarchepéda- gogique, avec une action de formation initiale puis une actiondesuivietfeedback ayantpermisunapprentissage prudent, avecun ressenti positif dela part duchirurgien entraîné, un stress opératoire acceptable, et une habi- letécroissante. Les bénéficesd’une secondeintervention du tuteur ont été l’occasion d’un partage d’expérience, et outre l’optimisation des gestes, un renforcement de l’habileté technique de l’opérateur pour pratiquer, plus rapidement,des interventions sur des gros volumes pros- tatiques (>120mL), difficiles en début d’expérience. En effet, alors que des équipes sans tuteur disponible pro- cédaient à une sélection importante des patients en début d’expérience (volume moyen d’adénome opéré de 43cm3sur82premièresinterventionspourChoetal.[13]), notresérieamisenévidenceunvolumemoyende64mLen débutd’expériencepuis de89mL surles41 interventions suivantes.
Par ailleurs, ce tutorat en deux temps nous a été très utile pour construire une réelle stratégie de forma- tion progressive des autres chirurgiens de notre centre en reprenant les fondamentaux élaborés initialement et en développant d’autres règles, à savoir, un pré-requis (séancesvidéosetanalysesbibliographiques,observationde plusieursinterventions),laréalisationfragmentéedesdif- férentstempsopératoiresprincipauxavecleseniorhabillé jusqu’àcompléteruneintervention,unesélectiondespoids prostatiquesendébutd’expérience avecunelimite maxi- maleà60gpour les5 à10 premières interventionsetun feedback régulier après réalisationde plusieurs interven- tions.
Sile modèleutilisé lorsdenotre étudeétaitenfaveur d’uneoptimisationdelacourbed’apprentissagedel’HoLEP, il s’agissait cependant d’une étude rétrospective mono- centrique avec des biais inhérents, comme des biais de collectiondedonnéesoudesquestionnairesmanquants.Par ailleurs,le stress opératoire duchirurgien etle degréde difficulté ressenti n’ont pas été évalués de manière pré- cise. De surcroît, il n’a pas été réalisé pour des raisons de choix des investigateurs et pour des raisons éthiques de comparaison à un bras « sans tuteur », et seules des comparaisons externes peuvent être faites avec la lit- térature. Un biais potentiel additionnel est l’intégration de ce protocole dans un cadre universitaire, avec une
stratégie «d’équipe » ayant impliqué la formation spéci- fiquedesintervenantsparamédicauxaublocopératoire,et le choixd’un seul opérateurréférentpour le débutde la courbed’apprentissage.Enfin,lemodèledetutoratinitial utilisé (retourdututeur après40 interventions) n’est pas un modèle unique, certains programmes de formation (y comprisceuxvalidésparl’AFU)proposantuneréévaluation autourde20interventions.Ensoi,ilestpossiblequelaqua- litéetlesmodalitésduprogrammedeformationinfluencent la courbe d’apprentissaged’un opérateur,mais seule une étudecomparative dédiéeentreplusieurs programmes de tutoratpourraitrépondreàcetteinterrogation.Notreétude ayant concernéuncentreuniversitaire,l’applicabilité des résultatsdansd’autresstructures,notammentprivéesàbut lucratif,estincertaine.Notredémarchepourraitcependant inspirerlesurologuestravaillantencentredesoinsnonuni- versitaireàpublierleursrésultats.
Lesprogrèspotentielspourpoursuivrel’optimisationde lacourbed’apprentissage,enparticulierencentreuniver- sitaire,pourraientêtrelesuiviprospectifdesdébutantsau seind’uncurriculumcomprenantl’interventiond’untuteur, l’enregistrementdesinterventions,maisaussiunentraîne- mentsursimulateur,dontlesperformancessontdesplusen plusimportantes[19].
Conclusion
Dansunenvironnementuniversitaire,l’apprentissagedela technique HoLEP par un chirurgien titulaire apparaissait sûr et efficace grâce à unprogramme de tutorat présen- tieldanslecadred’unestratégied’équipe.Lesrésultatsà court terme étaientsimilaires à lalittérature après envi- ron40interventions.Detellesmesuresd’accompagnement pourraientprobablementpermettreunediffusionplusfacile del’HoLEP,enoptimisantlacourbed’apprentissagedecette technique.
Déclaration de liens d’intérêts
J.-N. Cornuest consultant pour Astellas, BoucharaRecor- dati, GSK, Boston Scientific, Coloplast, Majorelle, BK medical,Mundipharma,Pfizer,Allergan,SAP.Ilestinvesti- gateurpourdesessaiscliniquespourAstellas,GTUrological, MedTronic,Ipsen,Coloplast,Allergan.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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