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Généralités de prescription des anti-infectieux en urologie
Anti-infectious treatments in urology: General remarks
F. Bruyère
a,∗,b, G. Karsenty
c,d, L. Guy
e, C. Bastide
c,f, L. Bernard
b,gaServiced’urologie,CHRUBretonneau,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex,France
bPREScentreVal-de-Loireuniversité,universitéFranc¸ois-RabelaisdeTours,37000Tours, France
cAixMarseilleuniversité,13284Marseille,France
dServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaldelaConception,AP—HM,13385 Marseillecedex5,France
eServiced’urologie,hôpitalG.-Montpied,universitéd’Auvergne,63003Clermont-Ferrand cedex1,France
fServiced’urologie,hôpitalNord,AP—HM,13385Marseillecedex5,France
gServicedemaladiesinfectieuses,CHRUBretonneau,37044Tours,France
Rec¸ule28aoˆut2013;acceptéle29aoˆut2013
MOTSCLÉS Antibiotiques; Recommandations; Prescription; Réévaluation; Résistance antibiotique
Résumé
Objectif.—Définirlesgénéralitésd’utilisationdesanti-infectieuxenurologie.
Matérieletméthode.—Une revue des recommandations nationales ainsi que des articles publiéssurlesujetdanslabasededonnéeMedline,sélectionnésparmotsclés,enfonctionde lapertinencescientifiqueaétéeffectué.
Résultats.—Alorsquel’épidémiologiemontreclairementlanondiminutiondelaprescription d’anti-infectieuxenFrance,lesrésistancesaugmententjusqu’àmettreenexerguedesgermes toto-résistants.L’urologien’échappepasàceconstatetdifférentsmoyenssonténoncésafin d’améliorerlesprescriptionsfaitesparlesurologues.
Conclusion.—Le constatépidémiologiqueconfirmela nécessitéabsolued’améliorerlapres- criptiondesanti-infectieuxparticulièrementenurologie.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:f.bruyere@chu-tours.fr(F.Bruyère).
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.324
KEYWORDS Antibiotics;
Guidelines;
Prescription;
Reevaluation;
Antibioticresistance
Summary
Objective.—Todefinethegeneraluseofanti-infectioustreatmentsinurology.
Materialsandmethods.—Areviewofnationalguidelinesandarticlespublishedonthesubject inthe Medline database, selected by keywords,depending on thescientific relevance was performed.
Results.—Whiletheepidemiologyclearlyshowsthenon-reductionoftheanti-infectioustreat- mentsuseinFrance,theresistanceincreasestohighlightfoo-resistantgerms.Urologyisnot anexceptiontothisobservation,anddifferentmeansaresettoimprovetheprescriptionmade byurologists.
Conclusion.—Theepidemiologicalobservationconfirmstheurgentneedtoimprovethepres- criptionofanti-infectioustreatmentsparticularlyinurology.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Laprescriptiondesantibiotiquesnenécessiteaucunespé- cialité,aucunecompétencereconnue.Alorsquedesdérives ontétéobservéesdansl’utilisationdecesmédicaments,que leurefficacitédiminue,iln’existepasoupeudenouvelles molécules.Lapréoccupationmédicaledenosaïeuxserésu- maitauxinfectionsetl’arrivéedelapénicillineachangéle paysageépidémiologique. Maisle constat actuelpéjoratif quantauxantibiotiquesnouspousseàpenser quelespré- occupationsinfectieusesvontresurgir.Sanstomberdansun alarmismenonfondé,ilestdansnotredevoird’optimiserla prescriptiondesantibiotiquesetdepromouvoirledévelop- pementdenouvellesmolécules.
Épidémiologie
Consommation et résistance
Il existe une corrélation forte entre l’utilisation d’antibiotiques et l’apparition de résistances bacté- riennes. Ce phénomène a été principalement validé pour la corrélation entre de l’utilisation de fluoroquinolone (Fig.1)etl’émergencedeStaphylococcusaureusrésistant àlaméthicilline(SARM),Escherichiacolietquinolonesou ceftriaxone (Fig.2), Enterobacter et cefotaxime(Fig. 3).
Mais ces associations sont variables en fonction des anti- biotiques, on parle alors de pression de sélection. Les associations les plus fortes sont ceftriaxone et E.coli ciprofloxacine-résistant; ciprofloxacine ou ofloxacine et E.coli Cip-R, C3G-R, SARM, E.cloacae cefotaxime-R, P.aeruginosaCip-RetCaz-R[1].
Consommation humaine
Au niveau national franc¸ais, la consommation humaine des antibiotiques est surveillée par le réseau ATB RAISIN chaqueannée. Nousrapportonsicilesdonnéesdudernier rapport sur les données de 2011recueillies en 2012 [2].
Il existe un certain nombre de recommandations sur la surveillance de la consommation des antibiotiques des établissements de santé (ES): l’ANDEM en 1996 [3], la conférence deconsensusSPILFde mars2002[4],l’accord
cadrenationaldebonusagedesantibiotiques(DHOS2006) etlacirculairedu23mars2006surleguidederecueildes consommations [5]. Le réseau ATB RAISIN a été mis en place en juillet 2009avec une méthodologie harmonisée auniveaunationalparles5CCLINdepuis2007. L’unitéde mesureutiliséeestcellepréconiséeparl’OMS:ladosedéfi- nie journalière rapportée à l’activité (DDJ/1000journées d’hospitalisation). Les enquêtes réalisées par le réseau sontrétrospectives etbasées surle volontariat des ESde Francemétropolitaine et outre mer à partir d’un recueil des données sur la consommation des antibiotiques, les données administratives et d’activité et les résistances bactériennes.Lesrésistancesbactériennesétudiéesétaient lescouples bactéries-antibiotiquesciblés dans les recom- mandations (circulaire du 2mai 2002et plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011—2016) [6]: S.aureus et oxacilline; Enterobacter cloacae et céfotaxime; E.coli et ciprofloxacine, céfotaxime ou ceftriaxone; Pseudomonas aeruginosa et ceftazidime, imipénème, ciprofloxacine.
Au total 2692ES ont participé soit un total de 239604lits d’hospitalisation et plus de 70millions de journées d’hospitalisation. La consommation était de 558DDJ/1000JHenCHU,439enCHet665enhôpitauxdes armées.
Ladistribution des famillesd’antibiotiques consommés danslesservicesdechirurgie(Fig.4)montreuneprépon- dérancedeconsommationdesbêtalactaminesavec66%du total.Notonsquel’associationamoxicilline—acideclavula- niquereprésente31%dutotal,prescriptionprésentantpeu d’indicationenurologie.
La consommation est inégale en fonction des régions en France, résultat probablement biaisé par la méthode de recueil basée sur le volontariat. Néanmoins, remar- quonsquelepourtourméditerranéenpossèdelaplusgrande consommationencarbapénème, peut être en partielié à l’incidencedesrésistances aux bêtalactaminesdans cette région; quel’estdelaFranceestle plusgrosconsomma- teur decéphalosporines de3e génération(C3G). Bien sur qu’ilexiste des différences entre les secteurs d’activités avecplusdeconsommationenmaladiesinfectieuses,réani- mation et hématologie. Les fluoroquinolones largement prescritesenurologiesontfinalementpeuconsomméesen maladiesinfectieusesrelativementauxautresspécialités.Si
Figure1. IncidencedesStaphylococcusaureusrésistantàlaméthicilline(SARM)etconsommationdefluoroquinolones(n=546).
Figure2. IncidencedesEscherichiacolirésistantsauxC3Getconsommationdeceftriaxone.
Figure3. IncidencedesEnterobactercloacaerésistantsaucetotaximeetconsommationdeC3G.
Figure4. Distributiondesfamillesd’antibiotiquesdistribuésdans lesservicesdechirurgie.
uneépargnedecettefamilledoitêtrepréconisée,ilsemble qu’ellesoitmieuxinitiéedanscettespécialité.
Laconsommationdesdifférentesquinolonesestvariable selonlessecteursd’activité(Fig.5).
La consommation en quinoloness’est stabilisée depuis 2008avec une hausse significative de consommation en
300 320 340 360 380 400
2008 2009 2010 2011
370 382
392 393
+3,4% +2,5% +0,4%
300 320 340 360 380 400
2008 2009 2010 2011
370 382
392 393
+3,4% +2,5% +0,4%
Figure 6. Évolution des consommations d’antibiotiques en DDJ/1000JH(tauxglobaux)danslacohortede614établissements desanté(ES)ayantparticipéchaqueannéede2008à2011.
levofloxacine (+18,7%) contre −2,2% pour la ciprofloxa- cineet−7,3% pourl’ofloxacine.Parallèlementà l’arrivée desgermesrésistantsauxquinolones, laconsommationen ceftriaxone a augmenté de 36,7%. Quant à l’arrivée des germesporteursdebêtalactamaseàspectreétendu(BLSE), elles’estaccompagnéed’uneaugmentationde25,7%pour l’imipenèmejusqu’à319%pourledoripénème.
La consommation globale relative a augmenté depuis 2008maisdefac¸onmoindredepuis2010(Fig.6).Laconsom- mationamêmediminuédanslesESdesarméesde−4,7% contreuneaugmentationde10,8%encentrehospitalier.
Un plan national d’alerte sur les antibiotiques est en cours (2011—2016) [6] et vise à renforcer l’efficacité de la prise en charge des patients, de préserver l’efficacité desantibiotiquesexistantsetdepromouvoirlarecherche.
Les nouvelles actions à venir sont le développement d’outilsinformatiques d’aide à la prescription mais aussi desurveillanceaumoyend’indicateursdequalité.Parallè- lement, unencadrementdes prescriptions vaêtre réalisé notamment par le développement de la formation des prescripteurs (coopération réseaux, journées d’échanges, centresderéférencespourl’utilisationdesantibiotiques).
Consommation animale
L’Agencenationaledumédicamentvétérinaire(ANMV)aini- tiéunsuividesventesd’antibiotiquesàusageanimalierdès
Figure5. Consommationdesdifférentesquinolonesenfonctiondusecteurd’activité.
Tableau1 Modederésistancesdesprincipalesclassesd’antibiotiques.
Classe Modederésistance Germes Mécanisme
Bêtalactamines Bêtalactamase StaphylocoquesBGN Plasmidiqueou
chromosomique ModificationdesPLP Staphylocoque
Pneumocoque Entérocoques Gonocoques Haemophilus Pseudomonas
Mutation Transformation Mutation
Imperméabilité Pseudomonas Mutation
Aminosides Enzymesd’inactivation CGP Plasmide
Macrolides—lincosamides— spectrogramines
Modificationribosome CGP Mutation
Imperméabilité Haemophilus Mutation
Inactivationenzymatique Plasmide
Quinolones Modificationgyrase
Imperméabilité
BGN Mutation
Tetracyclines Élimination Plasmide
Imperméabilité Mutation
Phénicoles Inactivationenzymatique Plasmide
Polypeptides Imperméabilité BGN Mutation
Rifampicine Transcriptasemodifiée Mutation
Glycopeptides Entérocoques Plasmide
1999[7].Ilestbasésurunedéclarationannuelledesventes parleslaboratoiresquilescommercialisent.
En 2011, le volume total des ventes d’antibiotiques s’élevaità 913, 6tonnes quiest le tonnage le plus faible enregistrédepuisledébutdusuivi.Lesrésultatsdel’année 2011confirmentladiminutionenregistréelesannéesprécé- dentes:31,2%depuis1999;31,1%surles5dernièresannées et9,9%entre2010et2011.
Néanmoins,ilfautapporteruncertainnombredepoints moinsfavorablesàcesbonsrésultats.
Toutd’abordlesvariationsdeconsommationontvariéen fonctiondesespèces:−46,2%pourlesporcset+26,8%pour lesvolaillessurlamêmepériode.
Parallèlement,lesconsommationsontvariéenfonction del’antibiotique.
Leniveaud’expositiondesanimauxauxfluoroquinolones aquasimentétémultipliépar2etl’expositionauxcéphalo- sporinesaquantelleétémultipliéepar2,5.
Lesvolaillessontquantàelleschaqueannéeplusexpo- séesauxfluoroquinolones(+6,9%entre2010et2011).Mais cesontlesbovinsquiconsommaientautotalleplusdecette classed’antibiotiqueparvoieparentéraleetlesvolaillespar voieorale.
Lafamilledestétracyclinesreprésenteàelleseuleenvi- ronlamoitiédesventesetlesfluroquinolonesenviron0,5% dutotal(variableenfonctiondesespèces).
Sioncompareànosvoisinseuropéensetenpondérant àlapopulationanimale,laFrancegardebienlapremière placedelaconsommationavec10foisplusquelesscandi- navesetmajoritairementpourlebétail.
Pour endiguer ces augmentations préoccupantes d’expositionauxantibiotiques,leparlementdeStrasbourg aadoptéunerésolutionpourluttercontrelarésistanceaux antibiotiques lors de la réunion plénière du 11décembre 2012. Même si l’impact réglementaire ou législatif reste faible,leseurodéputésontaffirmélerôleduvétérinaireen termesderésistancesauxantibiotiques.
Leministreactueldel’Agriculturea annoncéplusieurs décisionsintégrantleplanEcoantibio2017[8].Uncertain nombrederéflexionssontengagées pournepaslierpres- criptiond’antibiotiquesàdesincitationscommerciales.
Lesaxes principaux du Plan national de réduction des risques d’antibiorésistance en médecin vétérinaire sont résumésenAnnexe1.
Les principes généraux de prescription des antibiotiques
Généralités
Les principes généraux d’utilisation des antibiotiques dépassent la spécialité urologique et touche toutes les disciplines utilisant les antibiotiques. Hélas, en dehors des maladiesinfectieuses, peudeformationssont dispen- sées aux jeunes générations de médecins pour prescrire ces traitements.Leur innocuité potentielle lesfont pres- crire à outrance etce mésusage intègre la non nécessité d’une antibiothérapie, le choix inadaptée de la molé- cule d’antibiotique, ainsi que la posologie et la durée
Tableau2 Principalescaractéristiquesdesbêtalactamases.
Pénicillinasede Staphylococcusaureus
Pénicillinases
desgram− Céphalosporinases BLSE
Extracellulaire + — — —
Périplasmique — + + +
Chromosomiques — — + —
Plasmidique + + — +
Inductible + — + —
Constitutive — + + +
Inhibéeparacideclavulanique + + — +
BLSE:bêtalactamaseàspectreétendu.
inadéquates. Le spectre large de certaines molécules les rendaptesàêtreutilisépardesprofessionnelsnonformés.
Lesbonnespratiquespassentparl’apprentissagedesprélè- vementsàréaliserpour éviterlestraitementsempiriques, laconnaissancedesspectresnaturelsoulapriseencompte del’écologielocale,laconnaissancedel’interprétationdes antibiogrammesetdelapriseenconsidérationdesconcepts deréévaluationthérapeutiqueetdedésescaladethérapeu- tique.L’utilisationderecommandationsetdeprotocolesde servicedoitêtrelaréférence.Lesréférentsenantibiologie sontobligatoiresdanslesétablissementsdesoinsetpeuvent aiderencasdedoute.
La cible, le germe et le terrain
Être efficacesur un germenécessite une activitéin vitro sur ce dit germe. Cette activité qui est notifié sur l’antibiogramme par un S (sensible) est la réponse d’automates microbiologiques indiquant l’inhibition de croissanceprovoquéeparl’antibiotique.
Principesdesrésistances
On connaîtdes résistances naturelles programmées surle génomebactérienetdesrésistancesacquisesconsécutives àdesmodificationschromosomiquesouplasmidiques(80%).
La résistance plasmidique concerne la plupart des anti- biotiques sauflesrifamycines, polypeptides,nitrofuranes, quinoloneset les glycopeptides. Si une souche n’exprime quedes résistancesnaturelles onparledephénotypesau- vage. Lorsque les souches peuvent croître en présence de faibles concentrations d’antibiotiques on parle de bas niveauderésistanceàl’opposédeshautsniveauxderésis- tance. Les mécanismes de résistances sont variables en fonction des antibiotiques: en serendant imperméable à lapénétration,enproduisantdesenzymescapablesdeles inactiver,enmodifiantlastructuredeleurcible(Tableau1).
Les enzymes qui inactivent les antibiotiques sont les bêtalactamases: pénicillinases, céphalosporinases. Cer- taines sont inductibles(céphalosporinases desgram néga- tifs) d’autres sont constitutives (pénicillinases des gram négatifs)(Tableau2).
Considérant les bacilles gram négatifs (BGN) fréquem- ment rencontrés en urologie, les bêtalactamases portent des noms variables: TEM du nom du malade chez qui avait été isolée la souche, SHV pour sulhydril variable,
OXA pour hydrolysant l’oxacilline, PSApour pseudomonas specificenzyme.Lamêmeenzymeestparfoisdésignéepar desnomsdifférents.
LesTEMsontsurtoutprésenteschezlesentérobactéries.
Les BLSE sont des enzymes apparus à la suite de modi- fications survenues sur les plasmides qui codent pour les TEM1,TEM2,SHV1ou2etsontappeléesTEM3à9ouSHV3à 5.Elleshydrolysentlesbêtalactaminesjusqu’auxC3Gmais respectent les céphamycines et l’imipenème. Elles sont plasmidiquesdonctransférablesetsensiblesauxinhibiteurs debêtalactamases.Leurdétectionsefaitinvitroentestant coteàcoteuneC3Getdel’acideclavulanique.Onobtient ainsiuneimagecaractéristiqueenbouchondechampagne (Fig.7)[9].
Mais pour être efficace il faut aussi que l’antibiotique pénètreactivementlacibledel’infection.Parexempleune prostatitedevraêtretraitéeparunantibiotiquequipénètre assez la prostate pour atteindre des taux efficaces pour réduirelacroissancebactérienne.Ilfautdoncparfaitement connaître parsite d’infection l’activitédes antibiotiques.
Les diffusions des antibiotiques dans les organes cibles d’infectionsen urologiesont décritesdans Bruyere etal.
(référencedel’articlesurantibiotiquesdurapport).
Figure7. Imageenbouchondechampagnedesbêtalactamases àspectreétendu(BLSE).
L’autre élément indispensable est la capacité pour le malade de supporter le traitement. Malgré leur apparente innocuité les antibiotiques peuvent être res- ponsables d’effets indésirables et présentent quelques contre-indications. De plus, en fonction de la biodisponi- bilitéetdelamétabolisationhépatiqueoudel’excrétion rénale,lestatuthépatiqueourénaldesmaladesdoitêtre connu.Lescasdelafemmeenceinte[10]etdel’insuffisant rénalsonttypiques[11].
Comment s’assurer de l’efficacité des antibiotiques
Le principe d’une antibiothérapie vise à améliorer une situation clinique le plus souvent associée à un élément bactériologique:hémoculturesouECBU.
Leprincipe debase pourraitconsisteràs’assurerdela bonneaméliorationclinique:disparitiondelafièvreetdes signesquiontmotivé laconsultation:douleurs lombaires, signesfonctionnelsurinaires.Letoutdevantêtreassociéà unedisparitiondugermeencausepardenouveauxprélè- vementsrendusstériles.
Mais cette prise ne charge pourrait paraître ‘légère’.
En effet certaines améliorations initiales de l’état cli- niquepeuvents’accompagnerd’unenonguérison.Prenons l’exemple d’une prostatite aiguë bactérienne traitée par fluoroquinolonesquis’améliorerapidement.Siladuréede l’antibiothérapien’est pasoptimale alorsdesrechutes ou desrécidivespeuventapparaître.
Lemeilleurtémoindel’efficacitéd’untraitementanti- biotiqueestladisparitionpersistanted’unétatcliniquequi amotivé laprescriptionavecconfirmationbactériologique deladisparitiondugerme.Dansdessoucissouventécono- miqueslaconfirmationdelastérilitédesprélèvementsn’est pastoujoursrecommandée:parexempleaprèsunecystite aiguëiln’estpasrecommandédefaired’ECBUdecontrôle.
L’infectiologieurinaireestleplussouventdediagnostic cliniqueetlecontrôledel’efficacitédestraitementsreste leplussouventclinique.
Maisonnepeutévaluerl’efficacitéd’untraitementsans vérifierleseffetssecondairespotentielsdudittraitement.
Ce contrôle de la sécurité dumédicament est souvent négligéen cequi concerneles antibiotiquesparceque la simpledisparitiondelafièvrerassureleplussouvent.
Lesantibiotiquesontdescontre-indicationsdeprescrip- tionqu’ilfautvérifieravantdedébuteruntraitementmais aussi un certain nombre d’effets indésirables propres au médicamentetparfoisliéauterraindumalade.
Principe de réévaluation
Leprincipederéévaluationestunélémentindispensableà labonnemiseenplaced’untraitementantibiotique[12].
Ilvise,dansundélaide48à72heuresà:
• s’assurer de la bonne efficacité clinique et bactériolo- giquedutraitement;
• s’assurerdelasensibilitédugermeàlamoléculechoisie (antibiogramme);
• vérifierl’observance;
• potentiellementmodifierletraitementpourunemolécule aussiefficaceetàmoindrepressiondesélection;
• déciderdeladuréeoptimale;
• s’assurer de la sécurité médicamenteuse c’est-à-dire l’absencedecontreindicationinitialeetd’effetssecon- dairesliésautraitement.
Les schémas optimaux de prescription antibiotique
Ilexisteuncertainnombrederèglesdebasedontcertaines sontàrapprocherdesgrillesd’évaluationdespratiquespro- fessionnellesdelaHASparuesen2008nommées«Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bacté- riennesenétablissementdesanté»:Cesrèglespeuventêtre utiliséescommeunechecklistlorsdelaprescription[12].
Assureruneprescriptiondesantibiotiques conformeauxbonnespratiques
Laprescriptiond’unantibiotique estnominative,datéeet signée,mentionnantlenomdumalade.
Laprescriptioninitialedel’antibiothérapieest inscrite dansledossierpatient.
Laréévaluationdel’antibiothérapieentrela24e heure etla72eheureestinscritedansledossierpatient.
Lapoursuitedel’antibiothérapieau-delàde3—4joursa étésoumiseàl’avisd’unmédecinsenior.
Lapoursuited’une antibiothérapieprobabilisteau-delà de3—4joursestmotivée.
La durée d’une antibiothérapie ne dépasse pas une semainesansjustification.
Assureruneantibiothérapiecurativeconformeaux bonnespratiques
L’origine bactérienne documentée ou probable de l’infectionestidentifiabledansledossier.
L’antibiothérapie prescrite est conforme au protocole utilisédans leservice ouauxrecommandationsdela spé- cialité.
L’antibiothérapietientcomptedesrésultatsmicrobiolo- giques.
Si l’hypothèse diagnostique à l’admission est celle de choc septique, l’antibiothérapie est débutée dans la 1re heureaprèsledébutduchocseptique.
Silors delaréévaluationà la48e heure—72e heure,la poursuitedel’antibiothérapieestdécidée,laduréeprévi- sionnelledel’antibiothérapieestprécisée.
La durée d’une antibiothérapie ne dépasse pas une semainesansjustification.
Encasd’associationd’antibiotiques,laprolongationde cetteassociationau-delàde3joursestjustifiéedansledos- sier.
Lorsqu’unedésescaladeestpossible,elleaétéréalisée.
Lorsqu’unedésescaladeestpossibleetn’apasétéréali- sée,lajustificationdeladécisionestprécisée.
Mettreenplaceunebonneorganisationgénérale delaprescriptionantibiotiqueàl’hôpital:la commissiondesanti-infectieux(CAI)
Il doit exister un comité des anti-infectieux dans l’établissementoul’établissementfaitpartied’unréseau.
LeCAIdoitseréuniraumoins3foisparan.
LeCLINetlaCOMEDIMSsontreprésentésdanslaCAI.
LeCAIestconsultéparlaCOMEDIMS.
Il existe une liste des anti-infectieux disponible dans l’établissementétablieparlaCOMEDIMS.
Ilexisteunelistedesantibiotiquesàdistributioncontrô- lée.
Lesmodalitésdecontrôledeladispensationdecesanti- biotiquessontconnues.
Placedesréférentsetdescorrespondantslocaux enantibiothérapie
L’établissementdisposed’aumoinsunréférentenantibio- thérapie.
Le(s) référent(s) enantibiothérapie sontmembre(s) de laCAI.
Le(s) référent(s) a(ont)une activitétotale oupartielle dédiée.
IlexistedescorrespondantslocauxconnusdelaCAIdans chaqueserviceoupôle.
S’assurerquelelaboratoiredemicrobiologiejoue sonrôledanslebonusagedesantibiotiques Des procédures internes de contrôle de qualité des tech- niquesdedétectiondesrésistancesbactériennessontmises enplaceauseindulaboratoiredemicrobiologie.
Desprocéduresexternesdecontrôledequalitédestech- niquesdedétectiondesrésistancesbactériennessontmises enplaceauseindulaboratoiredemicrobiologie.
Lesystèmeinformatiqueimplantéauseindulaboratoire demicrobiologiepermetunesurveillanceépidémiologique.
Le laboratoire de microbiologie dispose d’un système opérationneld’alertecapabledeprévenirl’EOHHetlesser- vices cliniques, en cas de phénomène épidémique et de profil de résistances particulier (avec définition de seuils d’alerte).
Ilexisteunéchangepermanentdedonnéesentrelaphar- macieetlelaboratoiredemicrobiologiepermettantlesuivi desantibiotiquesàdispensationcontrôlée.
Lesdonnéesdelasurveillancedelarésistancedesprinci- palesbactériessontprésentéesàlaCAIetauCLINaumoins unefoisparan.
Lesdonnéesdelasurveillancedelarésistancedesprin- cipalesbactériessonttransmisesauxservicescliniquesau moinsunefoisparan.
S’assurerquelapharmacieàusageintérieurjoue sonrôledanslebonusagedesantibiotiques L’organisationdelapharmaciedoitpermettred’assureren permanencelamiseàdispositionauxprescripteursdesanti- biotiquesadmisparlaCOMEDIMS/leCAI/leCLIN.
Latrac¸abilitédesunitésd’antibiotiquesdélivréesetnon administréesestassurée.
La pharmacie valide les prescriptions nominatives des antibiotiques, par au moins l’identification du patient, l’identificationduprescripteuretladatedelaprescription.
Pourlesantibiotiquesàdispensationcontrôlée,laphar- maciedisposed’uneprocédureinternedevérificationdela conformitédelaprescriptionantibiotiqueaveclesrecom- mandationsdeleCAI,voireavecl’avisduréférent.
Il existe un système d’information notamment acces- sible aux professionnels de santé de l’établissement, sur lalisteactualisée des antibiotiques disponiblesà laphar- macie, avec des recommandations de bonnes pratiques d’administrationetlescoûtsdetraitementjournalier.
Lesconsommationsdesantibiotiquessontexpriméessous formedeDDJ/1000journéesd’hospitalisation.
Les données sur le suivi et l’analyse des consomma- tionsdesantibiotiques,selonlesprincipauxtypesd’activités médicalesoucentresderesponsabilité del’établissement desanté,sonttransmisesaumoinsunefoisparanàlaCOME- DIMS,auCLIN,auCAI,àlaCME,auxservicescliniquesetaux pôles.
Lesdonnéesdeconsommationdesantibiotiquessontpré- sentéesauCAIetauCLINaumoinsunefoisparan.
Lesdonnéesdes consommations des antibiotiques sont transmisesauxservicescliniquesaumoinsunefoisparan? Organiserlesacteurshospitaliersdanslebon usagedesantibiotiques:lesservicescliniques Il existe des protocoles écrits (papier, intranet) d’antibiothérapie dans les principales situations cli- niques tenant compte des résistances locales: protocole de l’établissement; protocoles spécifiques de services médicaux,serviceschirurgicaux, urgences,long etmoyen séjour.
Ilexistedesprotocolesécrits(papier,intranet)demoda- lités d’administration des antibiotiques. Les protocoles écritssontvalidésparleCAI.
Il existe des audits de conformité (avec restitution des résultats) aux protocoles écrits (papier, intranet) d’antibiothérapie.
Ilexistedes correspondantslocauxconnus duCAIdans chaqueservicecliniqueoupôle.
Informationetformation
Ilexisteuneprocédure d’informationsdes nouveauxpres- cripteurssurlebonusagedesantibiotiques.
Il existe des protocoles écrits (papier, intranet) d’antibiothérapie dans les principales situations cliniques tenant compte des résistances locales: protocole de l’établissement; protocoles spécifiques de services médi- caux,serviceschirurgicaux,urgences,longetmoyenséjour.
En cas d’introduction d’un nouvel antibiotique dans l’établissement, des rencontres avec des représentants de l’industrie pharmaceutique ont lieu au sein de la CAI.
Au coursde l’année écoulée, ila étéréalisé au moins uneenquêtedepratiqueouunauditsur lebonusagedes antibiotiquesetlesrésultats deces interventionsontfait l’objetd’unecommunication.
Tous ces éléments font partie de la V10du manuel de certificationdesétablissementsdesanté.
Règles générales
La présence d’une fièvre n’implique pas nécessairement la prescription d’un antibiotique. L’antibiothérapie doit répondreàunesituationclinique,uncadrenosologiquepré- cis.
Ilfautprivilégierlavoieoralelorsquecelaestpossible.
Les infections sur voie veineuse sont une des principales causes d’infections nosocomiales, et peuvent avoir des conséquences graves (bactériémies, endocardites, abcès secondaires...).
Lesantibiotiquessontleplussouventinefficacessurdes lésionsabcédées.Le drainagechirurgicalest souventplus efficace.
Une infection sur matériel impose le plus souvent l’ablationdu matériel(sonde urinaire,voie veineusecen- traleoupériphérique,prothèse...).
Une fièvrechezunpatientvalvulaire doitfairerecher- cheruneendocardite.
Ilfauttoujoursse poserlaquestion delanécessité ou nond’isoler lepatient(uneinfectionnosocomiale ouverte impose un isolement de contact, la présence d’une toux imposeunisolement respiratoirejusqu’àidentificationdu problème).Lesprotocolesd’isolementsont disponiblesau niveaudesCLIN(ex.:http://clin.ap-hm.fr/).
La recherche en antibiologie
Lesnouvellesmoléculesd’antibiotiquesbienqu’attendues impatiemment n’apparaissent pas. Les laboratoires phar- maceutiques n’investissent que peu dans ce domaine qui reste peu rémunérateurs et concurrencés par les géné- riquessoulignaitlejournalLesÉchosrécemment.Lenombre de nouveaux produits ne cessent de s’infléchir alors que lesrésistances augmentent. Lesmaladies voire lestraite- mentsqu’ilssoientmédicauxouchirurgicauxaffaiblissent l’immunité, l’intérêt potentiel des antibiotiques est par- tout,quotidienetpluridisciplinaire.Onestimeà25000cas parandedécèsrésultantd’infectionsrésistantesauxanti- biotiques en Europe soit environ 900millions d’euros de surcoûtshospitaliers.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Annexe 1. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://
www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.purol.2013.08.
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