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Au ﬁ l de la presse

Michel Gerson Endocrinologue michelgerson@gmail.com

294 MÉDECINE • Septembre 2019

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Une équipe française a publié une synthèse sur l’évaluation des médica- ments utilisés dans la prise en charge de l’anorexie mentale [1].

Les auteurs ont identifi é quinze revues générales et quatre méta-analyses pertinentes publiées entre septembre 2011 et janvier 2019. Cette première recherche a été complétée, pour chaque classe thérapeutique concernée, par la recherche directe des essais publiés postérieurement à la synthèse analysée. Au total, la littérature analysée concerne, pour l’essentiel, les domaines suivants de la thérapeutique : les psychotropes, les médicaments de renutrition, les médicaments à visée digestive, les traitements hormonaux et les traitements de l’ostéoporose.

– Les psychotropes sont utilisés depuis les années 60 dans l’anorexie mentale. Mais il y a peu d’essais randomi- sés publiés les évaluant et ces essais sont de petite taille (au maximum 93 patients inclus) et incluent en majorité des patients hospitalisés. Au total, les psychotropes n’ont démontré aucune effi cacité en termes de reprise de poids et les résultats concernant le trouble du comportement alimentaire sont contradictoires. Aussi, les auteurs concluent que, si l’on prend en compte le niveau de preuves, aucun psychotrope ne devrait être prescrit dans l’anorexie mentale en l’absence de comorbidités psychiatriques identifi ées ;

– La nutrition entérale par sonde na- sogastrique (SNG), utilisée en cas de dénutrition majeure a fait l’objet de plusieurs études qui ont toutes mon- tré une effi cacité à court terme et une bonne tolérance. De plus, un essai randomisé évaluant une alimentation par SNG pendant deux mois a montré un poids supérieur à un an dans le groupe SNG ;

– Supplémentation en micronutri- ments : les auteurs n’ont identifi é

aucune revue générale. La HAS re- commande « en cas de dénutrition sévère (…) de complémenter en phos- phore, vitamines, et oligoéléments par voie orale afi n d’éviter le syn- drome de renutrition inappropriée » ; – De nombreux médicaments à visée digestive sont proposés et utilisés (prokinétiques, IPP, laxatifs, probio- tiques…), sans évaluation spécifi que de leur rapport bénéfi ce/risque dans l’anorexie mentale.

Des anomalies hormonales ont été décrites au cours de l’anorexie mentale et les auteurs ont identifié plusieurs essais cliniques évaluant diverses substances à visée hormo- nale. Mais, si l’on met à part l’œstro- génothérapie, cela n’a débouché jusqu’ici sur aucune utilisation pratique.

Pour la prévention et correction de l’ostéopénie, deux classes thérapeu- tiques principales ont été étudiées au cours d’essais thérapeutiques : – Les biphosphonates : au vu des résul- tats des trois essais publiés, les auteurs déconseillent une large utilisation et recommandent une éventuelle utilisation au cas par cas ;

– L’œstrogénothérapie n’a pas fait la preuve de son effi cacité sous forme de contraceptifs oraux ; au vu des résul- tats d’un essai, les auteurs proposent l’œstrogénothérapie par voie percu- tanée ;

– La supplémentation vitaminocal- cique n’a pas bénéfi cié d’une évalua- tion spécifi que…

Au total, l’évaluation des traitements médicamenteux utilisés dans l’anorexie mentale reste parcellaire et imparfaite ; aussi, les choix théra- peutiques sont-ils très empiriques avec des variations importantes d’un guide de pratique clinique à l’autre [2]. Néanmoins, quelques traitements ont été mieux étudiés, conduisant

alors à des recommandations qui font consensus : l’indication de la nutrition entérale par SNG ; la contre-indication de la nutrition parentérale ; l’absence d’indication habituelle des psychotropes.

1. Blanchet C, Guillaume S, Bat-Pitault F, et al.

Medication in AN: a multidisciplinary overview of meta-analyses and systematic reviews.

J Clin Med 2019 ; 8 (2) : 278.

2. Hilbert A, Hans W. Hoek HW, Schmidt R. Evidence-based clinical guidelines for eating disorders: international comparison. Curr Opin Psychiatry 2017 ; 30 : 423-37.

3. NICE. Eating disorders: recognition and treatment. NICE guideline, published:

23 May 2017. nice.org.uk/guidance/ng69

Médicaments de l’anorexie mentale : peu de données probantes

• Mots clés: anorexie nerveuse; effets des médicaments [anorexia nervosas; drug effects]

Des dossiers utiles pour la pratique

• En dehors des produits de nutrition entérale, les médicaments n’ont qu’une place limitée dans la prise en charge de l’anorexie mentale.

• En cas de dénutrition majeure, la nutrition entérale par sonde nasogastrique et la supplémen- tation en micronutriments sont indiquées.

• L’œstrogénothérapie par voie per- cutanée peut être indiquée pour la prévention de l’ostéoporose.

• L’absence d’indication habituelle des psychotropes est l’occasion de rappeler l’importance de la prise en charge psychothérapeu- tique dont les diverses modalités ont fait l’objet d’évaluations.

C’est même, avec la renutrition, l’essentiel de la prise en charge qui doit être multidisciplinaire.

• À titre d’exemple, le NICE consacre l’essentiel de sa recom- mandation [3] aux différentes psychothérapies avec une seule phrase sur les médicaments « Ne pas proposer les médicaments comme seul traitement… ».

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MÉDECINE • Septembre 2019 295

Traitement de l’hyperthyroïdie par iode radioactif : un risque accru de mortalité par cancer ?

• Mots clés: hyperthyroïdie ; Isotopes radioactifs de l’iode; cancer ; mortalité [hyperthyroidism; radioisotopes, Iodine; cancer; mortality]

Une cohorte de 18 805 patients traités par iode radioactif, pour une maladie de Basedow ou un goitre nodulaire toxique, a été suivie pendant 26 ans en moyenne [1]. Les patients ont été inclus dans cette cohorte entre 1946 et 1964.

Ces patients étaient âgés en moyenne de 49 ans lors de leur inclusion dans la cohorte. La majorité d’entre eux (78 %) étaient des femmes et étaient atteints d’une maladie de Basedow (93 %). Les auteurs ont pu identifi er les causes de décès aux États-Unis jusque fi n 2014, soit un suivi maximal de 68 ans.

15 484 décès (82 %) ont ainsi été colligés dont 2366 (15 %) par cancer.

Les auteurs ont développé un modèle mathématique pour estimer la dose reçue par les différents organes en fonction de la dose d’iode 131 admi- nistrée.

Après avoir exclu les décès survenus dans les cinq premières années après traitement par iode radioactif, les auteurs ont noté une relation dose- réponse positive statistiquement signifi cative pour la mortalité par cancer du sein chez la femme (n = 291 ; RR pour une dose de 100 mGy au niveau du sein = 1,12 ; IC 95 % 1,003-1,32 ; p

= 0,04) et pour la mortalité par tout cancer solide (n = 1984 ; RR pour une dose de 100 mGy à l’estomac = 1,06 (1,02-1,10 ; p = 0,002).

Au total, les résultats de cette étude de cohorte, la plus importante jusqu’ici par la durée du suivi et le nombre de patients inclus, montrent une aug- mentation modeste mais statistiquement signifi cative et dose-dépendante de la mortalité par cancer solide alors que les études publiées jusqu’ici mon- traient des résultats discordants ; ainsi de nombreuses revues générales concluaient à l’absence de sur-risque de cancer lié à l’utilisation de l’iode

radioactif dans le traitement de l’hy- perthyroïdie ; par exemple en 2016 :

« l’iode radioactif n’est pas associé à un risque accru de cancer » [2].

Ces nouvelles données sont-elles de nature à remettre en cause la place du traitement par iode radioactif dans le traitement de l’hyperthyroïdie ? Réévaluer la place de l’iode radioactif dans le traitement de l’hyperthyroïdie ? L’iode radioactif est en concurrence avec :

– Le traitement médicamenteux par antithyroïdien de synthèse dont les effets indésirables rares mais graves sont l’agranulocytose, les atteintes hépatiques et les vascularites.

– La thyroïdectomie qui expose à des complications post-opératoires : hypo- parathyroïdie, atteinte récurrentielle.

L’iode radioactif a des avantages indé- niables :

– C’est un traitement à administrer en une seule fois et en ambulatoire alors que les antithyroïdiens de synthèse doivent être pris pendant 18 mois dans la maladie de Basedow et indé- fi niment dans le nodule toxique et le goitre multinodulaire toxique.

– Il a peu de contre-indications en dehors de la grossesse (ou d’un projet de grossesse dans les six mois) et de l’allaitement, la suspicion de cancer de la thyroïde et l’incontinence urinaire.

– Il est bien toléré, le principal risque avéré étant l’aggravation d’une oph- thalmopathie basedowienne.

– Il constitue un recours précieux lorsque les antithyroïdiens de syn- thèse ne sont pas tolérés et la chirurgie contre-indiquée ou refusée par le patient.

L’iode radioactif est largement recom- mandé, par les sociétés savantes, après

l’échec d’un traitement de 18 mois par antithyroïdien de synthèse [3-5]. Faut- il désormais limiter ses indications ? Cela est à considérer chez les plus sujets les plus jeunes chez lesquels les contre-indications de la chirurgie sont exceptionnelles.

Enfi n, comment informer le patient sur ce sur-risque de cancer alors que les préférences du patient sont un élé- ment capital du choix thérapeutique ? Pour cette décision partagée, l’information du patient doit être complète et loyale…

1. Kitahara CM, de Gonzalez AB, Bouville A, et al. Association of radioactive iodine treat- ment with cancer mortality in patients with hyperthyroidism. JAMA Intern Med. doi:10.1001/

jamainternmed.2019.0981. Published online July 1, 2019.

2. Mith TJ, Hegedüs L. Graves’ Disease. N Engl J Med 2016 ; 375 : 1552-65.

3. Corvilaina, Hamyb A, Laurent Brunaud L, et al.

Consensus de la SFE: treatment of adult Graves’

disease. www.sfendocrino.org.

4. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J 2018 ; 7 : 167-86.

5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Dia- gnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016 ; 26 : 1343-1421.

Que retenir pour notre pratique ?

• Le suivi prolongé de la plus vaste cohorte de patients hyperthyroï- diens traités par iode radioactif montre un accroissement modeste du risque de cancer. Cette association statistique mérite attention.

• Mais, les choix thérapeutiques dans l’hyperthyroïdie doivent aussi prendre en compte l’en- semble des inconvénients et des complications des trois types de traitement disponibles.

Les cadeaux de l’industrie infl uencent-ils les prescripteurs ?

• Mots clés: offre de cadeau ; prescriptions médicamenteuses [giftgiving; prescription, drug]

Des chercheurs ont pu croiser deux bases de données des États-Unis pour étudier la relation entre les gratifi ca- tions, rémunérations ou cadeaux reçus des fi rmes pharmaceutiques et les pres- criptions des médecins bénéfi ciaires.

Une étude a porté sur la prescription de la gabapentine et de la prégabaline. Pour la période 2014-2016, les auteurs ont identifi é, à partir d’une base de données concernant les bénéfi ciaires de Medicaid et Medicare, les prescriptions respectives

des génériques et des trois spécialités commercialisées sous nom de marque, vendues plus de dix fois plus cher [1].

Pour la même période, les auteurs ont colligé sur la base de données « Open Payments », les diverses gratifi cations

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accordées par les fabricants des trois spécialités « de marque ». Ces paiements concernaient 51 005 médecins, soit 14,4 % des prescripteurs de spé- cialités à base de gabapentine et de prégabaline et représentaient au total une somme de 11,5 millions de dollars. Les médecins ainsi rétribués avaient prescrit près de deux fois plus de spécialités « de marque » : IRR = 1,91 ; 1,87-1,96 ; p < 0,001) et IRR = 2,76 pour les médecins rétribués pour des conférences ou un travail de consultant.

Une autre étude a concerné les prescriptions, par les gastroentérologues, de deux médicaments d’immuno- thérapie (l’adalimumab et le certolizumab) indiqués dans la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique [2]. Les auteurs ont utilisé les mêmes bases de données et ont trouvé une association statistiquement signifi cative entre les sommes versées par les fabricants aux gastroentérologues et les dépenses de Medicare. Pour un

dollar versé, la somme dépensée par Medicare augmentait de 3,16 dollars (2,84-3,48 ; p < 0,001) pour l’adalimumab et de 4,72 dollars (3,65-5,80 ; p <

0,001) pour le certolizumab.

Une troisième étude, parue en 2018, montrait que les prescriptions d’antal- giques opioïdes avaient augmenté de 2014 à 2015 chez les médecins qui avaient reçu des paiements ou cadeaux des fabricants de ces antal- giques tandis qu’elle avait diminué chez les autres prescripteurs [3].

1. Rhee TG, Ross JS. Association between industry payments to physicians and gabapentinoid prescribing [published online July 8, 2019]. JAMA Intern Med. doi:10.1001/

jamainternmed.2019.1082

2. Khan R, Nugent C, Scaffi di MA, et al.

Association of biologic prescribing for infl ammatory bowel disease with industry payments to physicians [published online July 8, 2019]. JAMA Intern Med. Doi : 10.1001/

jamainternmed.2019.0999

3. Hadland SE, Cerdá M, Li Y, et al. Association of pharmaceutical industry marketing of opioid products to physicians with subsequent

opioid prescribing. JAMA Intern Med 2018 ; 178 (6) : 861-3.

• Ces trois études, aux résultats concordants, suggèrent une infl uence importante des cadeaux reçus de l’industrie sur les choix thérapeutiques des prescripteurs.

• Ces résultats sont de nature à battre en brèche le déni d’une telle infl uence manifesté par de nombreux médecins.

• De tels travaux seraient-ils pos- sibles en France ? En d’autres termes, des chercheurs auraient- ils la possibilité réglementaire et technique de croiser la base de données « transparence.gouv.

sante.fr », qui collige tous les paiements des industries de san- té aux professionnels, et celle de la CNAM ?

HTA résistante ou non-observance ?

• Mots clés: hypertension résistante à une thérapeutique conventionnelle ; inobservance [hypertension resistant to conventional therapy; treatment refusals]

• Cette étude confi rme la proportion élevée de patients non observants dans une maladie chronique comme l’HTA. Elle montre aussi les limites des méthodes usuelles de l’évaluation de l’observance.

• La revue générale citée montre que les interventions destinées à améliorer l’observance sont d’effi cacité modeste et incons- tante. De plus, certaines d’entre elles, comme l’éducation théra- peutique, la consultation pharmaceutique et les thérapies comportementales, « consomment » beaucoup de temps de professionnels.

• En pratique courante, le plus important n’est-il pas de gar- der à l’esprit qu’une proportion importante des patients ne sont pas observants et d’aborder le sujet lors des consultations ? Une équipe d’Ottawa s’est interrogée

sur la validité des méthodes habituel- lement utilisées pour évaluer l’obser- vance. Les auteurs ont étudié une cohorte prospective de 48 patients chez lesquels le diagnostic d’hyper- tension artérielle résistante au traite- ment avait été porté [1].

Ces patients, âgés en moyenne de 62 ans, conservaient une TA systolique moyenne de 153 mm Hg malgré un traitement associant au moins trois antihypertenseurs. La bonne observance de ces patients avait été éva- luée par l’interrogatoire d’une infi r- mière spécialisée, et par l’analyse des délivrances en pharmacie et le comp- tage des comprimés.

Les antihypertenseurs ont ensuite été pris sous la supervision directe d’une infi rmière. Pour 14 patients (29 %), l’HTA a cessé d’être résistante : la TA moyenne systolique, mesurée par enregistrement ambulatoire continu, a baissé au-dessous de 135 mm Hg, la baisse moyenne étant de 26 mm Hg.

Un mois plus tard, la proportion de patients dont l’HTA avait cessé d’être « ré- sistante » au traitement était la même.

Comment améliorer l’observance d’un traitement médicamenteux en pra- tique ambulatoire ?

Faire prendre un médicament sous la supervision directe d’une infi rmière est un moyen d’améliorer l’observance des patients, mais cette méthode ne pouvant être généralisée, comment faire en pratique ?

Une revue générale a identifi é et ana- lysé 49 essais randomisés évaluant six types d’interventions [2] :

– L’éducation thérapeutique : sept essais montrent une effi cacité modeste (3 fois)… ou nulle (4 fois) ;

– La diminution du nombre de prises, en introduisant des associations à doses fi xes, a été effi cace dans deux essais sur trois.

– La consultation pharmaceutique a été effi cace dans cinq essais sur six ; – Les thérapies comportementales ont démontré une effi cacité dans huit essais sur onze.

– Les rappels par messages, appels téléphoniques ou dispositifs ont fait l’objet de treize essais. Neuf d’entre eux ont montré une effi cacité.

– Les incitations fi nancières ont fait la preuve d’une effi cacité au cours de quatre essais sur cinq.

1. Ruzicka M, Leenen FHH, Ramsay T. Use of directly observed therapy to assess treatment

adherence in patients with apparent treatment- resistant hypertension. JAMA Intern Med.

Published online June 17, 2019. doi:10.1001/

jamainternmed.2019.1455.

2. Kini V, Ho PM. Interventions to improve medication adherence: a review. JAMA 2018 ; 320 : 2461-73.

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MÉDECINE • Septembre 2019 297

• Plusieurs études montrent une association statistique entre la consommation de boissons sucrées et la mortalité totale, la morbimortalité cardiovasculaire ainsi que le risque de cancer.

• Ces résultats devraient inciter les décideurs de tous les pays à ren- forcer et généraliser les taxes sur les boissons sucrées qui ont fait la preuve de leur effi cacité [4].

• Il revient aux médecins d’informer sans relâche leurs patients de la nocivité des boissons su- crées, les jus de fruit « sans sucre ajouté » étant aussi nocifs que les autres boissons.

Boissons sucrées et morbi-mortalité : de nouvelles données

• Mots clés: boisson sucrée ; morbidité ; mortalité [sugary drink; morbidity; mortality]

Une étude de cohorte française a analysé l’association entre consom- mation de boissons sucrées et risque de cancer.

Nutrinet santé est une étude de cohorte lancée en 2009. Les participants sont des adultes âgés de plus de 18 ans ; ils remplissent des questionnaires en ligne sur un site dédié [1]. À l’inclusion et tous les 6 mois, les patients remplissent des questionnaires sur leurs prises alimentaires et de boissons sur trois périodes de 24 heures non consécutives.

Les cas de cancer déclarés par les participants donnent lieu à une prise de contact d’un médecin de Nutrinet avec le participant et si besoin son médecin.

De plus, l’information est complétée par la connexion aux bases de données SNIIRAM et CépiDC¹.

Les principaux résultats de l’étude pu- bliée cet été sont les suivants : – La consommation de boissons su- crées est associée, de manière statistiquement signifi cative au risque de cancer ainsi qu’au risque de cancer du sein. Les HR respectifs pour 100mL/jour

sont : 1,18 (1,10-1,27 ; p < 0,0001) et 1,22 (1,07-1,39 ; p = 0,004) ;

– La consommation de boissons édul- corées n’est pas associée au risque de cancer.

– La consommation de 100 % de jus de fruits est associée, de manière statistiquement signifi cative, au risque de cancer : HR = 1,12 ; 1,03-1,23 ; p = 0,007).

Cette étude s’ajoute à d’autres études anciennes ou récentes [2, 3] montrant une association entre consommation de boissons sucrées et mortalité totale et morbimortalité cardiovasculaire. En outre, l’étude REGARDS [2] montre une association entre la consommation de jus de fruits et la mortalité totale.

1. Chazelas E, Srour B, Desmetz E, et al. Sugary drink consumption and risk of cancer: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2019 ; 365 : l2408.

2. Collin LJ, Judd S, Safford M, et al. Associa- tion of sugary beverage consumption with mortality risk in US adults: a secondary analysis of data from the REGARDS study. JAMA Netw Open. JAMA Network Open 2019 ; 2 (5) : e193121.

3. Malik VS, Li Y, Pan A, et al. Long-term consumption of sugar-sweetened and artifi cially sweetened beverages and risk of mortality in US adults [published online March 18,

2019]. Circulation. Doi : 10.1161/CIRCULATIO- NAHA.118.037401

4. Madsen KA, Krieger J, Morales X. Sugar- sweetened beverage taxes emerging evidence on a new public health policy. JAMA 2019 ; 321 (18) : 1777-1779.

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Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.

1 SNIIRAM : base de données de l’Assurance-Ma- ladie - CépiDC : base de données françaises des causes de décès.