ACTUALITÉS
Au fi l de la presse
Pierre Boyer
Médecin généraliste, Département universitaire de médecine générale Faculté de médecine Toulouse-Rangueil
pierre.boyer@dumg-toulouse.fr
104 MÉDECINE • Mars 2019
ACTUALITÉS
Après les différents guides élaborés par la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, la Société française d’accompagnement et de soins pallia- tifs (SFAP) vient de publier une nou- velle recommandation sur la sédation terminale en situation palliative [1].
Le site de la SFAP (www.sfap.org) per- mettait déjà d’accéder à différents dossiers très utiles dans ces situations tels le guide du parcours de soins de la HAS1, les différences entre sédation et euthanasie, ainsi qu’une synthèse sur les modalités de mise en œuvre d’une sédation profonde (février 2018).
En mars 2019, le Collège des méde- cins et le conseil scientifi que de la SFAP ont publié une nouvelle fi che pratique intitulée « Les questions à se poser avant de mettre en place une sédation en situation palliative ».
Cet outil pratique, qui tient en deux pages, regroupe dans une première partie des questions préalables à la sédation, concernant le contexte, le type de sédation (outil SEDAPALL sim- plifi é), la sécurité, l’information de l’entourage, les ressources spécialisées et les sites d’information.
Une deuxième partie aborde les re- pères incontournables au sujet du cadre légal, la défi nition d’une souf- france réfractaire, d’un pronostic vital engagé à court terme. Enfi n, la plaquette détaille les caractéristiques d’une procédure collégiale.
On peut saluer la concision et la clarté du document qui fait un point précis sur les questions que tous les praticiens, spécialisés dans la prise en charge de ces situations en uni- tés de soins palliatifs (USP) et en lits identifi és de soins palliatifs (LISP) ou en situations ambulatoires au chevet du patient en fi n de vie à domicile, se posent.
Les auteurs rappellent bien sûr que dans tous les cas rencontrés, la connaissance de la législation et des recommandations de bonne pratique est indispensable.
1. SFAP. Les questions à se poser avant de mettre en place une sédation en situation palliative.
http://www.sfap.org/system/fi les/fi che_sfap_
sedation_questions_prealables.pdf
Situation palliative, quelles questions se poser avant la mise en place d’une sédation terminale ?
• Mots clés : soins palliatifs ; sédation profonde [palliative care; deep sedation].
La bétahistine est-elle effi cace sur les acouphènes ?
• Mots clés : acouphènes ; bétahistine [tinnitus; betahistine].
Afi n d’évaluer l’effi cacité de la béta- histine sur les acouphènes, en particu- lier sur son effet sur le volume sonore, une revue Cochrane systématique a été réalisée par une équipe de cher- cheurs des Pays-Bas [1].
Il fallait bien une méta-analyse pour faire le point sur cette question ! Les acouphènes représentent un motif fréquent de consultation et de pres- criptions. Plusieurs types de prises en charge sont décrits : mesures éduca- tives, relaxation, thérapies cognitivo- comportementales, amélioration de l’audition par appareils auditifs, etc., mais aussi traitement des troubles du sommeil ou de l’anxiété.
On ne décrit pas de traitement médi- camenteux validé (ni pris en charge
par les organismes d’assurance mala- die) pour le traitement de l’acou- phène lui-même. Pourtant, les auteurs estiment à plus de 100 000 le nombre d’ordonnances de bétahistine rédi- gées chaque mois en Angleterre. Et, toujours d’après leurs recherches, 10 % des omnipraticiens prescrivent de la bétahistine pour traiter les acou- phènes.
Cette revue avait donc comme objectif d’examiner, à travers les résultats d’es- sais de qualité, l’effet de la bétahistine sur le volume sonore des acouphènes idiopathiques ainsi que ses effets se- condaires.
Les recherches ont été effectuées en juillet 2018 dans le registre ORL de la Cochrane, dans le Registre central
des essais contrôlés (CENTRAL, via le Registre des études Cochrane), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, ClinicalTrials.gov, ICTRP et d’autres sources pour les essais publiés et non publiés. Ont été inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) compor- tant un bras bétahistine comparé à un bras placebo, et à un bras sans inter- vention. Le recrutement des ECR était représenté par des patients de tous âges atteints d’acouphènes idiopa- thiques subjectifs aigus ou chroniques.
Le recueil et l’analyse des données étaient de qualité, respectant les pro- cédures méthodologiques standard de la Cochrane. Les critères de juge- ment principaux étaient l’intensité sonore des acouphènes et des effets
1 http://www.sfap.org/rubrique/recommandations-has
Des dossiers utiles pour la pratique Les dossiers de la SFAP :
– http://www.sfap.org/system/fi les/
fiche_sfap_sedation_questions_
prealables.pdf
– http://www.sfap.org/rubrique/en- lien-avec-la-pratique-medicale.
Le portail de la HAS sur la démarche palliative :
– https://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_2730546/fr/l-essentiel-de- la-demarche-palliative.
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MÉDECINE • Mars 2019 105
Prévenir la prise de poids pendant les fêtes, c’est possible ?
• Mots clés : prise de poids [weight gain]
Nous sommes très nombreux à nous poser cette même question tous les ans. La très sérieuse équipe de Mason et al. s’est attachée à évaluer l’effi ca- cité d’une brève intervention compor- tementale pour prévenir la prise de poids pendant les vacances de Noël [1].
L’étude était un essai randomisé contrôlé en double insu conçu pour tester l’effi cacité d’une intervention comportementale brève. Celle-ci comprenait encouragements, auto- contrôle régulier du poids, conseils diététiques, information sur l’activité physique, équivalent calorique (PACE) des aliments et boissons festifs.
Le recrutement s’est fait sur les lieux de travail, les plateformes de médias sociaux et les écoles locales (parents) au moyen d’affi ches et de dépliants.
L’étude a eu lieu avant Noël 2016 et 2017 à Birmingham, Royaume-Uni.
Les participants étaient admissibles à l’inclusion s’ils étaient âgés de 18 ans ou plus et qu’ils avaient un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 20 kg/m2.
La collecte des données de base a eu lieu en novembre et décembre 2016 et 2017 avec un suivi après Noël. Deux rendez-vous, de référence et de suivi, étaient organisés avec un chercheur et lettres de rappel une semaine avant le rendez-vous. Lors de ces rencontres, des données relatives à certaines ca- ractéristiques personnelles et compor- tements liés au mode de vie étaient re- cueillies au moyen d’un questionnaire complémentaire.
Sur 272 adultes de plus de 18 ans pré- sentant un IMC > 20 kg/m2, 136 ont bénéfi cié d’une brève intervention comportementale, les 136 autres ont reçu un dépliant faisant la promotion d’un mode de vie sain. Les évaluations de référence ont été effectuées en novembre et en décembre, les évalua- tions de suivi en janvier et en février, quatre à huit semaines après l’enquête de référence.
L’intervention comportementale consis- tait à promouvoir l’autocontrôle régu- lier du poids, son enregistrement puis
une réfl exion sur la trajectoire du poids pour accroître la maîtrise de l’alimen- tation et de la consommation d’alcool.
Des informations étaient fournies sur les stratégies de gestion du poids, l’ac- tivité physique, les apports caloriques des aliments et boissons régulièrement consommés en période de fêtes de Noël. L’objectif était de ne pas gagner plus de 0,5 kg de poids de base. Un dé- pliant sur les modes de vie sains était remis au groupe de comparaison.
Le changement de poids moyen non ajusté (référence de suivi) était de –0,13 kg (–0,4 à 0,15) dans le groupe d’intervention et de +0,37 kg (0,12 à 0,62) dans le groupe témoin.
La différence moyenne ajustée du poids de suivi entre les groupes après ajustement était de –0,49 kg (–0,85 à –0,13 ; p = 0,008).
On retrouvait dans le groupe interven- tion un suivi de poids inférieur à celui mesuré dans le groupe témoin. Cette constatation restait valable après ajus- tement en fonction de l’IMC de base indésirables importants. Les critères se-
condaires étaient la gravité des symp- tômes de l’acouphène mesurée par le score global d’un questionnaire sur les acouphènes, les symptômes dépres- sifs, les symptômes d’anxiété généra- lisée, la qualité de vie liée à la santé, d’autres effets indésirables (maux de tête, somnolences, réactions cutanées et aggravation des acouphènes).
Cinq essais cliniques comparatifs ran- domisés ont été étudiés (soit un total de 303 à 305 participants ayant souf- fert d’acouphènes). Quatre étaient des ECR en groupes parallèles et une étude était en plan croisé. Les auteurs ont évoqué l’hétérogénéité des cri- tères de jugement et des méthodes de mesure utilisées, pour expliquer une limitation dans la possibilité de mise en commun des données.
La différence moyenne de perception d’intensité sonore des acouphènes (échelle visuelle analogique de 0 à 10 points), dans au moins deux études, entre bras bétahistine et bras pla- cebo n’était pas signifi cative (0,16 ; IC 95 % : 1,01-0,70 ; suivi à un mois ; 81 participants). De même, la variation de l’indice de gravité des acouphènes,
en tant que critère de jugement secon- daire, entre la bétahistine et le pla- cebo n’était pas non plus signifi cative (différence moyenne à 12 semaines : 0,02 ; 1,05-1,09 ; 50 participants) (don- nées probantes de qualité moyenne).
Les critères de jugement secondaires concernant les changements dans les symptômes dépressifs, l’anxiété ou la qualité de vie liée à la santé n’ont pas été mesurés par des instruments validés. On ne retrouvait aucun effet indésirable important dans ces études, la bétahistine présentant un risque d’effets indésirables identique à celui du placebo.
Avec des biais bien peu détaillés, une représentativité des participants inclus discutable, des résultats analysables provenant d’études essentielles, les auteurs ne tirent pas de conclusions générales. La qualité des données pro- bantes concernant les critères de juge- ment déclarés, selon l’échelle GRADE, variait de modérée à très faible.
Au total, la bétahistine semble bien to- lérée, présente un risque d’effets indé- sirable superposable au placebo mais ne produit pas d’effets signifi catifs sur
les acouphènes. Les auteurs précisent par ailleurs que ceci est vrai quels que soient le schéma posologique, la for- mule ou la durée du traitement.
1. Wegner I, Hall DA, Smit AL, McFerran D, Stegeman I. Betahistine for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2018 ; (12) : CD013093. doi : 10.1002/14651858.CD013093.pub2.
Que retenir pour notre pratique ?
• Face à un patient dont la qualité de vie est altérée par des acou- phènes idiopathiques subjectifs, les praticiens privilégieront les stratégies telles que les actions éducatives, les thérapies d’habi- tuation, de relaxation, les thé- rapies cognitivo-comportemen- tales, l’amplifi cation du son au moyen de générateurs d’appa- reils auditifs…
• Seuls les symptômes associés (troubles du sommeil, anxiété, dépression) pourraient justifi er d’une prise en charge pharma- cologique.
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106 MÉDECINE • Mars 2019
des participants et la durée de la par- ticipation à l’étude (–0,48 kg ; –0,84 à –0,12 ; p = 0,01).
Un résumé très graphique de ces tra- vaux est accessible ici : https://www.
bmj.com/content/363/bmj.k4867
1. Mason F, Farley A, Pallan M, Sitch A, Easter C.
Effectiveness of a brief behavioural interven- tion to prevent weight gain over the Christmas holiday period: randomised controlled trial. BMJ 2018 ; 363 : k4867.
Que retenir pour notre pratique ?
• À l’approche des fêtes de fi n d’année, les praticiens doivent être convaincus de l’utilité d’une brève intervention comportementale afi n de mieux prévenir une prise de poids incontrôlée. Cette intervention comprend la promotion d’un autocontrôle régulier, des conseils sur la gestion du poids, une infor- mation sur la quantité d’activité physique requise pour dépenser les calories des aliments et boissons festifs. Tous les médecins peuvent proposer à leurs patients cette action tellement facile à mettre en place… et, pourquoi pas, en profi ter eux-mêmes !
Plusieurs questions se posent dans la littérature scientifi que et médicale au sujet de l’optimisation des chiffres tensionnels chez la personne âgée.
Les recommandations sur l’hyperten- sion recommandent classiquement d’abaisser la tension artérielle systo- lique (PAS) chez les patients âgés. Cer- taines études de cohortes ont cepen- dant fait craindre qu’une baisse trop importante de la PAS puisse accélérer le déclin cognitif [1].
Une récente méta-analyse de 17 essais sur l’hypertension a prouvé l’effi cacité et l’innocuité de la réduction de la PAS sous la limite de 130 mmHg chez les patients hypertendus [2]. Ceci a inci- té l’American College of Cardiology/
American Heart Association à actuali- ser ses directives pour recommander la réduction de la PAS à 130 mmHg chez les patients âgés non hospitalisés [3].
Les Annals of Family Medecine pu- blient une étude cherchant à détermi- ner si la pression artérielle systolique chez les patients sous traitement anti- hypertenseur est associée, à un an, à des changements cognitifs au quoti- dien ou des modifi cations de la qua- lité de vie chez les personnes âgées de plus de 75 ans avec ou sans problème de santé complexes [1].
Les données d’une étude de cohorte prospective basée sur le suivi d’une po- pulation pendant un an (Integrated Sys- tematic Care for Older Persons [ISCOPE]) ont été analysées par des chercheurs de l’université de Bern et de Leiden [4].
Des modèles de régression linéaire mixtes ont été utilisés afi n d’analyser des strates, défi nies selon le niveau tensionnel des patients, afi n d’éva- luer le changement au bout d’un an concernant les résultats de différents tests (mini-examen de l’état mental [MMSE], activité de Groningue, échelle de restriction [GARS], et EQ-5D-3L).
Les participants (n = 1 266) étaient âgés en moyenne de 82,4 ans (±5), 874 (69 %) étaient des femmes. Pour les participants sous traitement anti- hypertenseur (1 057 ; 83,5 %) avec une PAS < 130 mmHg, le déclin cognitif brut était de 0,90 points au MMSE, alors que chez ceux avec SBP > 150 mmHg, il était de 0,14 points au MMSE, c’est- à-dire 0,76 point de baisse en moins (p = 0,013).
Les problèmes de santé complexes ont modifi é l’infl uence de la tension sur la cognition. Ceci a été bien observé chez les patients ayant reçu un traitement antihypertenseur (p pour tendance
< 0,001), et non chez ceux qui n’en avaient pas (p pour tendance = 0,13).
Le fonctionnement quotidien et la qualité de vie n’ont pas varié selon les strates tensionnelles ou le traitement antihypertenseur.
1. Streit S, Poortvliet RKE, den Elzen WPJ, Blom JW, Gussekloo J. Systolic blood pressure and cognitive decline in older adults with hyperten- sion. Ann Fam Med 2019 ; 17 (2) : 100-7.
2. Yeung SE, Thornton WL. Age-related effects of blood pressure on everyday cognitive func- tion in community-dwelling women. Neuro-
psychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2011 ; 18 (6) : 733-55.
3. Bangalore S, Toklu B, Gianos E, et al. Optimal systolic blood pressure target after SPRINT:
insights from a network meta-analysis of rando- mized trials. Am J Med 2017 ; 130 (6) : 707-19 e8.
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/
ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guide- lines. Hypertension 2018 ; 71 (6) : 1269-324.
Pression artérielle systolique et déclin cognitif chez les personnes âgées hypertendues
• Mots clés : pression sanguine ; dysfonctionnement cognitif ; personnes âgées [blood pressure; cognitive dysfunction; aged].
Que retenir pour notre pratique ?
• Les participants de plus 75 ans sous traitement antihyperten- seur, avec une pression arté- rielle ≥ 130 mmHg ont montré moins de déclin cognitif après un an que ceux présentant une pression artérielle < 130 mmHg.
Cet effet était plus évident chez les participants ayant des problèmes de santé complexes. Dans tous les cas, aucune modifi cation de la qualité de vie n’a été observée.
• Au quotidien, chez des per- sonnes âgées en situation de fra- gilité, il semble licite que les pra- ticiens considèrent les résultats de ce type d’étude afi n de ne pas engager ou poursuivre une esca- lade thérapeutique dans le but de ramener à tout prix la tension sous la valeur de 130 mmHg.
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MÉDECINE • Mars 2019 107
Que retenir pour notre pratique ?
• Il est important que les prati- ciens soient conscients du rôle du cannabis dans les psychoses.
• Il semble par ailleurs indispen- sable de renforcer l’information de la population générale et des usagers de cannabis, des risques bien établis d’une consomma- tion régulière de cannabis à forte puissance… de plus en plus dis- ponibles dans le monde entier.
Consommation de cannabis et variation de l’incidence des troubles psychotiques en Europe (EU-GEI) : une étude cas-témoins multicentrique
• Mots-clés : cannabis ; troubles psychotiques [cannabis; psychotic disorders]
Le Lancet Psychiatry vient de publier les travaux issus de la collaboration d’une équipe internationale consti- tuée de différents départements de recherche en psychiatrie et en addicto- logie. Leur question principale était : la consommation de cannabis, associée à un risque accru de trouble psycho- tique, modifi e-t-elle réellement l’inci- dence des troubles psychotiques [1] ? L’objectif était d’identifi er les modèles de consommation de cannabis ayant le plus grand impact sur les probabilités de trouble psychotique en Europe et de déterminer si les différences entre ces modèles contribuaient aux varia- tions des taux d’incidence du trouble psychotique.
Le contexte de l’étude prenait en compte les données faisant état de l’association dose-dépendante entre la consommation de cannabis et les troubles psychotiques, issues d’une méta-analyse menée par Marconi et al.
D’autres études évoquant l’impact de toute consommation de cannabis sur l’incidence des troubles psycho- tiques ou de la schizophrénie étaient retenues [2, 3] en particulier celle de Boydell et al. [3] ayant émis l’hypo- thèse qu’une augmentation des taux d’incidence de la schizophrénie entre 1965 et 1999 dans le Sud de Londres pourrait être liée à l’augmentation, au cours de la même période, de la pré- valence de l’usage de cannabis dans l’année qui précédait. L’utilisation du cannabis à forte puissance (taux de Δ-tetrahydrocannabinol [THC]
> 10 %), surtout lorsqu’il est consom- mé quotidiennement, semble présen- ter le risque le plus élevé de troubles psychotiques.
Les patients retenus dans l’étude étaient âgés de 18 à 64 ans reçus dans des services psychiatriques dans 11 sites en Europe et un au Brésil, présen- tant un premier épisode de psychose.
Les différents types de cannabis uti- lisés par les participants sur les diffé-
rents sites étaient détaillés, à l’aide de données nationales et européennes sur la concentration prévue de THC, en deux catégories : faible puissance (THC <10 %) et puissance élevée (THC
≥ 10 %).
Les données ont été exploitées grâce aux modèles de régression logistique ajustés, afi n d’estimer quels modèles de consommation de cannabis com- portaient les probabilités les plus éle- vées concernant les psychoses.
Résultats
Les résultats étaient issus des données recueillies auprès de 901 patients pré- sentant un premier épisode de psy- chose sur 11 sites et 1 237 témoins de la population générale provenant de ces mêmes sites, entre le 1er mai 2010 et le 1er avril 2015. L’usage quotidien de cannabis était associé à une proba- bilité accrue de trouble psychotique par rapport aux non-utilisateurs (odds ratio ajusté [OU] : 3,2), augmentant jusqu’à près de cinq fois les probabi- lités avec une utilisation quotidienne de cannabis à puissance élevée (4,8 ; 2,5-6,3).
Les calculs, adaptés à chaque popula- tion, montraient que si le cannabis à forte puissance n’était plus disponible, 12,2 % (3,0-16,1) des cas de premier épisode de psychose pourraient être prévenus sur les 11 sites, atteignant 30,3 % à Londres et 50,3 % à Amster- dam.
Les taux d’incidence ajustés pour les troubles psychotiques étaient posi- tivement corrélés avec la prévalence de l’utilisation de cannabis à forte puissance dans les 11 sites (r = 0,7 ; p = 0,0286) et avec la consommation quotidienne (r = 0,8 ; p = 0,0109).
Les différences dans la fréquence d’utilisation quotidienne de canna- bis et dans l’utilisation de cannabis à forte puissance ont donc largement contribué à la variation frappante de l’incidence des troubles psychotiques sur les 11 sites étudiés.
Cette étude menée dans dix pays euro- péens et un site brésilien est la plus im- portante étude cas-témoins multicen- trique menée à ce jour sur le sujet. Elle montre que l’usage du cannabis a un effet sur la variation de l’incidence des troubles psychotiques, en particulier son usage quotidien ainsi que sa haute puissance. Compte tenu de la disponi- bilité croissante de cannabis à forte puissance, cela a des conséquences importantes pour la santé publique.
1. Forti MD, Quattrone D, Freeman TP, et al. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study. Lancet Psychiatry [Internet] 2019 ; 0 (0). (Disponible sur : https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/
article/PIIS2215-0366(19)30048-3/abstract [cité 10 avr 2019]).
2. Marconi A, Di Forti M, Lewis CM, Murray RM, Vassos E. Meta-analysis of the association between the level of cannabis use and risk of psychosis. Schizophr Bull 2016 ; 42 : 1262-9.
3. Boydell J, van Os J, Caspi A, et al. Trends in cannabis use prior to fi rst presentation with schi- zophrenia, in South-East London between 1965 and 1999. Psychol Med 2006 ; 36 : 1441-6.
