Le Courrier des addictions (18) – n° 4 – octobre-novembre-décembre 2016
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isesa u po i n t a u po i n t
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isesÉPIDÉMIOLOGIE ET ENJEUX ACTUELS
Les informations disponibles à propos des liens potentiels entre usage de cannabis et développe- ment d’un trouble psychotique sont nombreuses et parfois contradictoires. Dans ce contexte,
Troubles psychotiques et cannabis : les messages à délivrer
Psychotic disorders and cannabis use: what message to give?
V. Laprévote *, **
confus pour le grand public, il est important que les professionnels de l’addictologie puissent délivrer un message clair. Il ne s’agit pas ici d’être inutilement alarmiste ou de banaliser de poten- tiels dommages, mais de donner une information compréhensible et ciblée. Nous proposons donc de réunir les principales informations actuelle- ment disponibles dans la littérature à ce sujet : après avoir situé le contexte de l’usage en France, nous déclinons les arguments trouvés concernant les symptômes psychotiques liés à une intoxica- tion aiguë au cannabis et persistants après usage,
la modifi cation du risque de schizo phrénie et les dommages pour les personnes qui en souff rent.
Le cannabis est la substance illicite la plus consommée en France. On sait que, parmi les 11-75 ans, 17 millions l’ont déjà expérimenté , 4,6 millions en sont des usagers actuels, et 1,4 millions, des usagers réguliers (1) . Si l’usage de cannabis dans le mois précédent atteint 6 % entre 18 et 64 ans, il est de 17 % si l’on considère seulement les 18-25 ans. L’usage de cette drogue est donc plus répandu dans les populations les plus jeunes, à un âge où le cerveau, encore en maturation, est sensible aux facteurs extérieurs.
Parallèlement, la nocivité des produits s’accroît actuellement en France, puisque le taux de tétrahydrocannabinol (THC) , principe actif responsable des effets néfastes du cannabis, atteint en moyenne 17 % dans les échantil- lons de résine, soit un doublement en l’espace de 10 ans (2) . Dans ce contexte, le nombre de personnes se présentant en Centres de soins d’accompagnement et de prévention en addic- tologie en ambulatoire (CSAPA) pour recevoir des soins concernant un usage de cannabis a augmenté de 17 000 en 2007 à 29 000 en 2014 (3) .
SYMPTÔMES PSYCHOTIQUES LIÉS AU CANNABIS
Il est désormais bien établi que des symp- tômes psychotiques isolés peuvent survenir au cours de l’intoxication chez les personnes qui consomment du cannabis. Il faut ici rappeler que la concentration plasmatique de cannabis augmente très rapidement, pour atteindre un pic en une dizaine de minutes après inhala- tion, et décroît également très rapidement, en moins de 1 heure, alors que les eff ets ressentis peuvent persister au-delà de 2 heures (4) . R. Radhakrishnan et al. rapportent que 20 à 50 % des personnes qui ont déjà fait un usage de cannabis ont pu faire état de symp- tômes psychiques anormaux : sentiment de dépersonnalisation, de déréalisation, idées de persécution, de grandeur ou de référence, hallucinations, fuite des idées ou désorganisation intellectuelle (5) . Ces éléments sont confi rmés par les données pharmaco-épidémiologiques concernant les traitements par cannabinoïdes de synthèse autorisés dans certains pays. Ainsi, M.R. Tramer et al. relèvent un risque relatif de dépression de 8,06, d’hallucinations de 6,1 et de paranoïa de 8,58 , pour les personnes recevant un traitement par cannabinoïdes de synthèse (6) . Les données d’administration expérimentale de cannabis à des volontaires sains, sous surveil- lance clinique, confi rment ces éléments, avec une nette augmentation des symptômes psycho- tiques positifs chez les sujets, encore accentuée par l’augmentation des doses (7) . Il n’est donc pas rare que des symptômes psychotiques isolés
L’usage de cannabis est très répandu en France, notamment dans des populations jeunes, par ailleurs plus vulnérables au risque de développer des troubles psychotiques. Cet article a pour but de synthétiser les informations de la littérature concernant les liens entre cannabis et troubles psychotiques. Si plusieurs études ont désormais montré que l’usage de cannabis peut générer des symptômes psychotiques isolés, on doit surveiller, comme un premier épisode, un trouble psychotique persistant au-delà des effets induits par le cannabis.
Le cannabis est un facteur de risque établi de troubles psychotiques chroniques, certes, parmi d’autres et d’effet modeste, mais il est significativement majoré par le jeune âge de début, la durée totale et la quantité des consommations. Il est également fortement accru par la présence d’antécédents de violence et de troubles psychotiques familiaux et par certains variants génétiques. De plus, chez les patients qui souffrent déjà d’un trouble psychotique, l’usage de cannabis en augmente les symptômes positifs et en altère le pronostic. Enfi n, si ce risque est bien démontré, il ne doit pas occulter la nécessité de délivrer d’autres messages de prévention quant aux dommages physiques liés à cet usage.
Cannabis use is widespread in France, especially among young people who are more vulnerable to psychotic disorders. This article aims to summarize data from the literature on the relationship between cannabis and psychotic disorders. If several studies have now shown that cannabis use may generate isolated psychotic symptoms, psychotic disorder outlasting cannabis intoxication have to be monitored as a first episode psychosis. Cannabis is a well established risk factor for chronic psychotic disorders. Even though the global effect of cannabis use on the risk of psychosis remains modest, this risk is significantly increased by the young age of exposure, and is related to the total dose and the total duration of consumption. The risk is also increased by the presence of family abuse history, family history of psychotic disorders and various genetic variants. Concerning patients who already suffer from a psychotic disorder, cannabis use significantly increases the positive symptoms and alters the prognosis. Finally, even if this risk of psychotic disorder is well documented, it should not mask other prevention messages regarding physical damage associated with cannabis use.
* Pôle hospitalo-universitaire de psychiatrie d’adultes du Grand Nancy, centre psychothérapique de Nancy, Laxou.
** Maison des addictions, CHRU de Nancy.
Mots-clés : Cannabis, troubles de l’usage du cannabis, dommages psychiatriques, trouble psychotique, schizophrénie Keywords: Cannabis, cannabis use disorders, psychiatric damages, psychotic disorders, schizophrenia
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surviennent pendant un usage de cannabis, sans toutefois être en soi un trouble psychotique constitué.
Troubles aigus et persistants
L’usage de cannabis peut toutefois générer des troubles psychotiques aigus, persistant au-delà des effets de l’intoxication. Ceux-ci sont à distinguer des troubles qui cessent immédia- tement à l’arrêt des consommations. En effet, si on a pu classiquement considérer que les troubles psychotiques aigus liés à l’into xication étaient entièrement déterminés par l’usage de cannabis – c’est-à-dire qu’ils auraient cédé immédiatement à l’arrêt de l’intoxication et n’auraient récidivé qu’en cas de reprise –, la littérature récente montre qu’il faut considérer ces troubles de manière très différente. Ainsi, dans une étude de registres fondée sur plus de 18 000 patients, J.A. Niemi-Pynttäri et al. ont étudié le devenir des patients, jusqu’à 8 ans après un épisode de psychose induit par une subs- tance (8). Quarante-six pour cent des patients qui avaient présenté un tel épisode présentaient un diagnostic de schizophrénie 8 ans plus tard. Et si l’on considérait les troubles psycho- tiques dans leur ensemble, ce chiffre atteignait 75 %. Cette donnée est très importante, car elle indique que les cliniciens ne doivent pas banaliser un épisode psychotique constitué, survenu après une consommation de cannabis, et parfois qualifié à tort de “pharmacopsychose”.
La survenue d’un tel épisode chez une personne doit la faire considérer comme une personne à risque de développer un trouble psychotique chronique. Elle doit donc bénéficier du même accompagnement que toute personne qui en a présenté un premier épisode.
Augmentation du risque de psychose chronique
L’aspect le plus souvent discuté concerne le lien entre la consommation de cannabis et l’augmen- tation du risque de développer une psychose chronique. L’analyse de la littérature actuelle relève que, désormais, 10 études de cohortes ont retrouvé une association significative entre la consommation de cannabis et le risque de développer un trouble psychotique (9). Une méta-analyse de 8 de ces études a été effec- tuée (10). Elle retrouve un lien significatif entre exposition au cannabis et trouble psychotique (odds-ratio [OR] = 1,4 ; IC95 : 1,2-1,65), avec un effet plus marqué chez les patients qui ont un usage plus fréquent (OR = 2,09 ; IC95 : 1,54-2,84).
On a parfois proposé que l’usage de cannabis soit une conséquence des troubles psychotiques, en réaction au haut niveau d’anxiété qu’ils peuvent générer. Toutefois, les études qui ont exploré ces liens dans le temps apportent un regard différent. Ainsi, P. Allebeck et al. ont mesuré
chez des patients souffrant de schizophrénie et consommant du cannabis que, chez 69 % d’entre eux, l’usage en avait précédé les symp- tômes d’au moins 1 an, alors que seuls 11 % en avaient consommé après le commencement des troubles (11). Par ailleurs, D.H. Linszen et al. ont mesuré, dans une étude prospective de cohorte portant sur des patients abusant de cannabis, le risque de développer un premier épisode psychotique (12). Ils ont montré que l’usage en avait précédé les troubles psycho- tiques d’au moins 1 an chez 23 des 24 patients qui avaient développé un premier épisode.
Enfin, il semble bien que l’usage accélère le début des troubles, puisque, dans une méta- analyse regroupant 83 études, M. Large et al.
ont déterminé que les usagers de cannabis qui développent des troubles psychotiques le font en moyenne 2,7 ans plus tôt que les non- usagers (13).
Le lien entre troubles psychotiques et usage de cannabis est-il alors exclusif ? Les troubles psychotiques ont de multiples facteurs de risque, parmi lesquels on peut aussi retrouver les événements de vie stressants, l’urbanisation, la migration, les difficultés dans l’enfance, ou les complications médico-obstétricales au début de la vie (14). Le cannabis est donc un facteur de risque parmi d’autres. Ainsi, dans une étude prospective menée dans la population générale, appliquant un suivi de 3 ans, J. van Os et al.
ont démontré que le risque de développer ces troubles était bien augmenté chez les personnes consommant du cannabis, mais, à l’inverse, chez tous les patients qui avaient développé un trouble psychotique, seuls 21% en avaient fait un usage (15). De fait, T.H. Moore et al.
estiment que 14 % des cas de troubles psycho- tiques au Royaume-Uni seraient attribuables au cannabis (10). Ce point pose un problème de prévention : M. Hickman et al. ont tenté de calculer le nombre de cas d’usage de cannabis à éviter pour prévenir la survenue d’une schizo- phrénie (16). Ils ont estimé qu’il était néces- saire d’intervenir auprès de 1 360 hommes ou 2 480 femmes entre 20 et 24 ans pour y parvenir, ce qui excède bien évidemment les capacités de tout système de prévention et de soin. Dans ce contexte, il paraît donc important de pouvoir cibler les populations les plus à risque de déve- lopper un trouble psychotique sous l’influence du cannabis.
PARMI LES FACTEURS À IDENTIFIER
Caractéristiques des consommations de cannabis
Elles modulent fortement l’interaction entre l’usage et les troubles psychotiques. Ainsi, il existe un effet non négligeable du niveau d’ex-
position à cette drogue. Dans une étude pros- pective de cohorte sur 50 000 conscrits suédois, E. Manrique Garcia et al. ont mesuré un OR ajusté pour le développement d’une schizo- phrénie de 1,8 chez les sujets ayant été exposés au cannabis, et de 3,7 chez les sujets en ayant consommé plus de 50 fois, en comparaison des non-consommateurs (17). Sur la base de l’étude NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions), G.D. Davis et al. ont montré que l’OR ajusté pour le déve- loppement d’un trouble psychotique augmentait de 1,27 pour une expérimentation à 3,69 en cas de diagnostic de dépendance, les 2 sur la vie entière (18). L’âge de début des consomma- tions est également un facteur très important.
M. Ruiz-Veguilla et al. ont ainsi montré, en population générale, que l’OR pour le risque de symptômes psychotiques atteignait 9,5 lorsque les consommations avaient commencé avant 17 ans (19). Les variétés de cannabis fortement dosées en THC font par ailleurs encourir un risque supérieur de psychose (20).
Plusieurs facteurs personnels modulent également cette interaction
Ainsi, les antécédents familiaux de troubles psychotiques semblent avoir un impact sur le risque : il y a dans ce cas 2,5 fois plus de risques de développer une psychose induite par le cannabis (21). L’impact d’une histoire personnelle de maltraitance ou de trau- matisme dans l’enfance semble encore plus marqué, avec un risque de troubles psychotiques évalué de 11,9 à 20,9 en cas d’association avec le cannabis (22, 23). Sur le plan génétique, on sait désormais que l’association d’une consommation de cannabis avec certains variants alléliques du gène de la COMT ou du gène AKT1 est accompagnée d’un OR de, respectivement, 10,9 et 7,23 pour les troubles psychotiques (20, 24).
Usage chez les patients souffrant de schizophrénie
Sachant que l’usage de cannabis peut déclencher, temporairement ou durablement, des symp- tômes ressemblant à ceux de la schizophrénie, il est important d’interroger l’impact des consommations chez les patients qui ont reçu un diagnostic de schizophrénie. Dans une étude de cohorte comparant l’évolution de 678 patients souffrant de schizophrénie, F.J. Van der Meer et al. ont démontré que ceux qui continuaient à consommer du cannabis avaient plus de symp- tômes positifs, un moins bon fonctionnement général et faisaient plus de rechutes (25).
En revanche, alors que certaines études retrouvent des symptômes évoquant les symp- tômes négatifs de la schizophrénie chez le sujet sain, après usage de cannabis (7), il semble que les patients souffrant de schizophrénie qui en consomment aient moins de symptômes néga-
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tifs (26, 27). De même, les études sur les effets cognitifs du cannabis rapportent des résultats contradictoires, certaines études montrant même de meilleures performances cognitives chez les patients qui en font usage (28, 29).
Notons toutefois que la plupart des études concernant les symptômes négatifs et les troubles cognitifs étant transversales, il reste difficile de conclure à un lien de causalité, sans la connaissance de l’état de base des patients.
DISCUSSION
En matière de message à délivrer aux usagers, l’écueil serait d’invoquer une causalité directe et exclusive entre cannabis et troubles psycho- tiques. Il est désormais bien démontré que l’usage de cette drogue est un facteur de risque, parmi d’autres, de développer un trouble psychotique. Si son effet est d’ailleurs modéré lorsqu’on le considére isolément, son interaction avec d’autres facteurs de risque des troubles psychotiques augmente fortement le risque.
Concernant cette augmentation, on a parfois objecté que l’incidence des troubles psycho- tiques reste relativement stable alors que l’usage de cannabis a considérablement augmenté dans les pays industrialisés à partir des années 1990.
Toutefois, il semble bien que, à l’intérieur du vaste ensemble des troubles psychotiques, la répartition des différentes formes cliniques ait pu se modifier, avec notamment une augmenta- tion du nombre de troubles psychotiques induits par des substances (30).
Le risque de psychose, associé à d’autres effets neuropsychiques des consommations de cannabis, doit désormais être pris en compte dans les messages de prévention. Ces risques sont d’ailleurs souvent cités spontanément par les usagers. Toutefois, ils ne doivent pas masquer les autres dommages physiques liés à l’usage, comme l’impact sur la fonction respiratoire ou les risques carcinologiques et cardiovasculaires, pour lesquels l’effet du cannabis se conjugue à celui du tabac (31), ainsi que le risque d’acci- dents de la route, associé à une mortalité qui lui est directement imputable (32).
CONCLUSION
Quelques messages simples sont à retenir de la littérature actuelle pour informer le public des liens entre cannabis et troubles psychotiques.
Tout d’abord, il est fréquent que l’usage de cannabis génère des symptômes psychotiques isolés. Reste qu’un trouble psychotique persistant, après consommation de cannabis, est un accident de santé gave, qu’il convient de suivre comme un premier épisode psychotique. Parallèlement, le cannabis est un facteur de risque de troubles psychotiques chroniques. Il s’agit d’un facteur de risque, parmi d’autres, d’effet modeste. Mais
il faut noter qu’il est significativement augmenté par des facteurs liés à la consommation : l’âge de début, la quantité consommée et la durée totale de la consommation. Ce risque est également fortement augmenté en cas d’antécédents de violences et de troubles psychotiques familiaux et lorsqu’il existe certains variants génétiques.
Chez les patients qui souffrent déjà d’un trouble psychotique, l’usage de cannabis augmente les symptômes positifs et altère le pronostic. Enfin, si ce risque est bien réel, il ne doit pas masquer d’autres messages de prévention concernant les dommages physiques liés à l’usage de cannabis.
V. Laprévote déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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