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Au fil de la presse

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Au fi l de la presse

Rodolphe Charles

Département de médecine générale, Faculté de médecine Jacques Lisfranc.

Université Jean Monnet, Campus Santé Innovations, Saint-Priest-en-Jarez rodolphe.charles@univ-st-etienne.fr

MÉDECINE • Avril 2019 151

ACTUALITÉS

Santé publique France publie les don- nées de son baromètre sommeil 2017 dans le BEH du 12 mars 2019 [1-4]

Le temps de sommeil poursuit son dé- clin préoccupant dans nos civilisations connectées. Le travail de nuit s’accroît et fait l’objet du dernier article du dossier [4], mais est-ce un facteur de risque modifi able ? Le temps de trajet entre domicile et travail constitue un déterminant fort du déclin du som- meil, dans les villes comme dans les zones rurales, ainsi que le surinves- tissement dans le temps passé face à des écrans : smartphones, tablettes, ordinateur… Le sommeil insuffi sant est aussi lié à notre environnement nocturne. Le bruit se révèle l’un des premiers perturbateurs. Le généra- liste peut informer sur le sommeil et l’enviro nnement propice, les mesures de prévention et de réparation de la dette (anticipation des périodes de dettes, allongement des compen-

sations, siestes, organisation de la chambre…), l’incitation au sport en dehors de la période d’endormisse- ment. D’autres mesures relèvent de la santé publique (horaire des cours pour les adolescents, espace de sieste au travail, à l’école ou à l’université).

1. Léger D, Bourdillon F. Éditorial. Le déclin du temps de sommeil en France n’est pas une fata- lité. Bull Epidemiol Hebd 2019 ; (8-9) : 146-8.

2. Léger D, Zeghnoun A, Faraut B, Richard JB.

Le temps de sommeil, la dette de sommeil, la restriction de sommeil et l’insomnie chronique des 18-75 ans : résultats du Baromètre de Santé publique France 2017. Bull Epidemiol Hebd 2019 ; (8-9) : 149-60.

3. Andler R, Metlaine A, Richard JB, Zegh- noun A, Nguyen-Thanh V, Léger D. Sommeil et consommation de substances psychoactives : résultats du Baromètre de Santé publique France 2017. Bull Epidemiol Hebd 2019 ; (8-9) : 161-8.

4. Cordina-Duverger E, Houot M, Tvardik N, El Yamani M, Pilorget C, Guénel P. Prévalence du travail de nuit en France : caractérisation à partir d’une matrice emplois-expositions. Bull Epidemiol Hebd 2019 ; (8-9) : 168-74.

5. Martin C, Charles R, Rey A. Défi cit en sommeil de l’enfant scolarisé. Première partie : contexte, épidémiologie et conséquences du défi cit en sommeil. Médecine 2018 ; 14 (1) : 11-6.

6. Martin C, Charles R, Rey A. Défi cit en sommeil de l’enfant scolarisé. Deuxième partie : conseils et moyens d’action pour respecter le sommeil des enfants. Médecine 2018 ; 14 (2) : 64-9.

Le sommeil des Français

• Mots clés: sommeil; insomnie [sleep; insomnia]

Tabagisme avant et pendant la grossesse et risque de mort subite du nourrisson

• Mots clés: tabagisme maternel; grossesse; mort inattendue du nourrisson [maternal smoking; pregnancy; sudden unexpected infant death]

Le tabagisme maternel pendant la grossesse est un facteur de risque établi de la mort inattendue du nourrisson (MIN)

À partir des données sur les naissances et les décès infantiles du Centers for Disease Control entre 2007 et 2011, ont été enregistrés 20 685 463 naissances et 19 127 MIN défi nies comme le décès avant l’âge de 1 an selon la CIM 10 avec les codes R95 (syndrome de mort subite du nourrisson), R99 (cause mal défi nie ou inconnue) ou W75 (suffo- cation accidentelle ou étranglement au lit). L’objectif consistait à étudier les effets de l’exposition maternelle au tabagisme avant la grossesse et sa réduction pendant la grossesse sur le taux de MIN. Le risque de MIN a plus que doublé (odds ratio ajusté [aOR] = 2,44 ; intervalle de confi ance à 95 % : 2,31-2,57) avec l’usage du tabac chez la mère pendant la grossesse et a

augmenté de deux fois entre le groupe arrêt absolu de fumer et le groupe fu- mant 1 cigarette par jour pendant la grossesse. Pour 1 à 20 cigarettes par jour, la probabilité augmentait linéai- rement à chaque cigarette supplémen- taire fumée par jour, poussant la cote de 0,07 de 1 à 20 cigarettes. Au-delà de 20 cigarettes, la relation plafonne. Les mères qui ont cessé de fumer ou qui ont réduit leur consommation de tabac ont réduit le risque par rapport à celles qui ont continué de fumer. Si nous sup- posons qu’il y a un lien de causalité, 22 % des MIN aux États-Unis sont en mesure d’être directement attribuées au tabagisme maternel pendant la grossesse. Ces données confi rment la nécessité d’arrêter de fumer avant la grossesse. Si aucune femme ne fumait pendant la grossesse, le taux de MIN aux États-Unis pourrait être considéra- blement réduit. Ces données viendront

compléter les recommandations amé- ricaines de 2016 sur la MIN [2].

1. Anderson TM, Ferres JML, Ren SY, et al.

Maternal smoking before and during pregnancy and the risk of sudden unexpected infant death.

Pediatrics 2019 ; e20183325.

2. Task force on sudden infant death syndrom.

SIDS and other sleep-related infant deaths:

updated 2016 recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2016 ; 138 (5). https://pediatrics.aappublications.org/

content/138/5/e20162938 (consulté le 8 avril 2019).

Des dossiers utiles pour la pratique

• La revue Médecine avait publié en 2018 deux articles sur le défi cit en sommeil de l’enfant [5, 6]. Le numéro spécial du BEH propose aux généralistes un certain nombre de pistes concrètes pour que le déclin du temps de sommeil ne soit pas une fatalité [1]. Il s’agit d’articles en français, téléchargeables gratuitement : rien n’empêche donc de les lire « à la source ».

Que retenir pour notre pratique ?

• Était-il nécessaire de trouver une autre raison de prouver que « fumer nuit à la santé » ? La grossesse est un moment privilégié pour arrêter de fumer.

Cette étude prouve qu’il faudrait faire le pas avant… avec le désir d’enfant.

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ACTUALITÉS

Au fi l de la presse

152 MÉDECINE • Avril 2019

Aide aux devoirs

• Mots clés: troubles de l’apprentissage [learning disorder]

Les devoirs constituent souvent un moment de crise dans les familles d’enfants présentant des troubles de l’apprentissage (enfants DYS).

Conçu par des orthophonistes et des enseignants spécialisés comme un cahier de vacances, une collection parue chez Hatier en 2017 [1] mérite l’attention des généralistes souvent en première ligne pour accompagner les familles. Ces cahiers (environ 8 €)

du CP au CM2 proposent des exer- cices ludiques, illustrés, avec des pic- togrammes, des découpages colorés des mots en syllabes, des colorations codifi ées des unités, dizaines et cen- taines pour le calcul, écrit avec la police de caractère « OpenDyslexic » [2], des lignes pour la réponse aux exercices débutant par un feu vert et fi nissant par un feu rouge. D’autres cahiers proposent des histoires pour

un accompagnement à la lecture. Des pages centrales donnent des conseils aux parents.

1. Barge E, Overzee M, Balichard D, Perrioux M.

Collection Mon primaire facile DYS. Paris : Hatier, 2017.

2. Open-Dyslexic. En accès libre : https://www.

dafont.com/open-dyslexic.font

3. Couturier-Dumas M, Bruel S. Dépistage tardif de la dyslexie par les médecins généralistes.

Médecine 2019 ; 15 (1) : 13-17.

Dans le cadre de la mobilisation géné- rale autour de la mise en œuvre de la stratégie nationale autisme au sein des troubles du neuro-développement, une consultation longue et majorée est désormais prévue pour favoriser le repérage de l’autisme par les médecins généralistes et les pédiatres [1].

Depuis le 11 février 2019, en cas de suspicion d’autisme chez un enfant, les médecins généralistes et les pédiatres dits « de première ligne » ont la pos- sibilité de réaliser une consultation longue, remboursée 60 € (codée CTE pour le dossier médical partagé et CCE pour la facturation). L’objectif de cette consultation est d’accompagner l’en- fant et sa famille dans cette démarche diagnostique, de l’orienter au plus vite, si nécessaire, vers une structure de seconde ligne capable de réaliser un bilan complet visant à confi rmer le diagnostic et à mettre en œuvre les interventions nécessaires à l’enfant.

Cette consultation complexe per- mettrait au médecin d’approfondir

l’exploration de ces signes d’alerte en s’aidant de questionnaires adaptés au- jourd’hui validés par la communauté scientifi que internationale et dispo- nibles en France :

– pour les enfants de 16 à 30 mois, le M-CHAT, complété en cas de résul- tats confi rmant un risque de trouble du spectre de l’autisme (TSA) par un entretien structuré plus précis avec les parents au moyen du questionnaire de suivi M-CHAT-R/F ;

– après l’âge de 4 ans, le questionnaire de communication sociale SCQ ; – chez l’enfant et l’adolescent sans trouble du développement intellec- tuel associé, les questionnaires ASSQ (Autism spectrum screening question- naire), AQ (Autism-spectrum quotient) et SRS-2 (Social responsiveness scale).

1. Secrétariat d’État auprès du premier ministre chargé des personnes handicapées, communiqué de presse. Consultation longue et majorée pour favoriser le repérage de l’autisme. Consultable sur : https://handicap.gouv.fr/presse/commu- niques-de-presse/article/consultation-longue-et- majoree-pour-favoriser-le-reperage-de-l-autisme

2. Rousselon V, Sonié S, Garcia E, Brossier M, Marignier M, Charles R. Nouvelles recommandations HAS sur l’autisme 2018.

Médecine 2018 ; 14 (7) : 313-7.

Que retenir pour notre pratique ?

• L’édition d’une recommandation doit s’accompagner de mesures permettant le déploiement de l’action de santé publique visée.

Cette modifi cation de la nomen- clature pourra être une avan- cée sous réserve d’une bonne formation des généralistes que Claire Compagnon, déléguée interministérielle à la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro-dévelop- pement, s’engage à soutenir. En attendant, les MG peuvent lire un article de la revue Médecine de juillet 2018 [2] qui fait des propositions d’entretien quali- tatif dans cet esprit.

Que retenir pour notre pratique ?

Un article récent de la revue Médecine en janvier insistait sur le rôle du généraliste dans le repérage [3]. Les soins sont effectués dans les formes légères par les orthophonistes et l’éducation nationale doit prendre des dispositions dans le cadre du projet personnalisé de scolarisation (PPS). Dans ces formes légères (qui ne relèvent pas des Centres d’Action Médico-Sociale-Précoce (CAMSP) et des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP) le médecin généraliste conseille les familles autour des devoirs. Ces livres peuvent constituer un recours et pacifi er ce moment de crise en donnant des explications aux parents (empowerment) transposables à d’autres exercices.

Les généralistes pourraient les lire pour s’impliquer davantage dans l’accompagnement.

Une consultation longue pour le repérage de l’autisme

• Mots clés: autisme [autism]

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ACTUALITÉS

Au fi l de la presse

MÉDECINE • Avril 2019 153

« L’espace entre les disciplines et au- delà est plein, comme le vide quantique est plein de toutes les potentialités. » (Basarab Nicolescu, 1996)

La transdisciplinarité n’existe pas en soi… Il s’agit d’une posture de re- cherche, d’une entreprise de déstabi- lisation volontaire.

Partons d’une défi nition proposée par Bernard Claverie [1]: « C’est de l’Homme dont il est question, dans son environnement biologique, psycho- logique, économique, culturel, écolo- gique... ; l’Homme dans les systèmes complexes, en interface et en cohé- rence avec eux. En ce sens, son étude, celle de sa communication aux autres et aux systèmes naturels ou artifi ciels, sont transdisciplinaires, pour peu qu’on ambitionne le dépassement des simples frontières conventionnelles des sciences établies, et qu’on assume l’effort cognitif de la mise en œuvre de cette transdisciplinarité ».

Deux livres, sortis en 2018, peuvent nous intéresser. L’ouvrage collectif d’Albert Ciccone [2], « Aux frontières de la psychanalyse, Soin psychique et transdisciplinarité », permet de réfl é- chir à la question du soin psychique.

Comment la psychanalyse constitue une façon de penser, de parler, d’ap- préhender le soin (care) et une théorie de l’appareil psychique. En écartant presque d’emblée et volontairement la « cure type », non qu’elle ne soit pas intéressante, mais elle n’est pas l’ob- jet de l’ouvrage, la question centrale renvoie à la marge, à la frontière, aux interstices. Qu’est-ce que l’appa- reil psychique ? Comment en prendre soin hors du cabinet du psychologue ? Comment penser la relation entre professionnels du soin psychique et les autres soignants (médecins généra- listes, pédiatres, neurochirurgiens…) ; comment prendre soin des patients en prenant soin des équipes (holding) (psychanalyse institutionnelle, soins des éducateurs de jeunes enfants pro- tégés par la Sauvegarde de l’Enfance, Balint et supervision des soignants) ? Le premier tome de L’interprétation sociologique des rêves de Bernard Lahire [3] nous permet de comprendre le concept de transdisciplinarité. Bien qu’enseignant la sociologie à l’ENS de Lyon, l’auteur effectue un tour

d’horizon des travaux sur le rêve. Il ne fait l’économie d’aucune science pour décrire son objet : l’histoire et l’épis- témologie, la psychanalyse au travers de l’œuvre de Freud, les neurosciences et la physiologie, la philosophie et dif- férents courants de la sociologie fran- çaise (Durkheim, Bourdieu). Il a soin de ne dénigrer aucun auteur, aucun concept, aucune science. Il nous amène à réfl échir autour de chaque étape historique, en organisant une sorte de débat entre les chercheurs, sur ce qui semble déterminant pour comprendre le fonctionnement physiologique du rêve. Pourquoi et comment rêve-t- on ? À quoi rêvent les cosmonautes, les expatriés ? Comment a-t-on rêvé après le 11 septembre 2001 ? Bernard Lahire suggère, pour l’interprétation sociologique de tirer le rêve hors du champ du soin. Il rappelle que les ob- servations de Freud portaient sur des rêves de patients (en général névro- sés, de toute façon consultant pour des soins) ou des rêves de médecins.

En attendant le tome 2 qui contiendra un corpus de rêves, il est possible de patienter en écoutant le matin « Pour que tu rêves encore » sur Radio Nova, l’émission qui nous propose une col- lecte de rêves d’auditeurs sous le seul critère de la poésie [4].

Sur la transdisciplinarité : la médecine générale dispose désormais d’un col- lège national universitaire (CNU) mar- quant une nécessaire reconnaissance de la discipline. Le généraliste, pivot du système de soins est à l’interface de toutes les disciplines de la santé (interdisciplinarité). La culture de la décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) s’est mise en place sans convoquer en général le médecin de soins primaires, souvent contraint dans le colloque singulier à traduire, expliciter, commenter sim- plement au patient l’avis collégial qui a été émis par un groupe de spé- cialistes. La transdisciplinarité nous pousse plus loin : « Nous savons que le mode de pensée ou de connaissance parcellaire, compartimentée, mono- disciplinaire, quantifi cateur, nous conduit à une intelligence aveugle dans la mesure même où l’aptitude humaine normale à relier les connais- sances s’y trouve sacrifi ée au profi t de l’aptitude non moins normale à séparer. Car connaître, c’est, dans une

boucle ininterrompue, séparer pour analyser, et relier pour synthétiser ou complexifi er. La prévalence disci- plinaire, séparatrice, nous fait perdre l’aptitude à relier, l’aptitude à contex- tualiser, c’est-à-dire à situer une infor- mation ou un savoir dans son contexte naturel » [5]. La transdisciplinarité nous convainc d’une approche holis- tique du sujet, patient tout d’abord, en évitant le morcellement de l’accès à la souffrance par les disciplines de l’organe malade (dermatologie, car- diologie…) et en nous conviant à sa rencontre par les sciences sociales (an- thropologie, philosophie).

Sur le soin psychique : s’il veut être honnête, l’omnipraticien doit réser- ver à la souffrance psychique le même sort qu’à celle des autres organes. Par- fois la plainte arrive par le corps, mais relève manifestement d’une affection de l’appareil psychique. D’autres fois, elle est issue de l’environnement : chô- mage, séparation, deuil, cancer. Enfi n, elle peut s’exprimer directement par des symptômes nerveux ou affectifs comme l’angoisse, la tristesse, le pes- simisme. Quoi qu’il en soit, le généra- liste doit tenir et disposer d’une boîte à outils. Toute l’habileté est relation- nelle ; il n’existe pas d’imagerie, pas de dosage, la prescription de médica- ments est possible, mais ne résume pas la prise en charge. Outre la pénurie de spécialistes et le non-remboursement des psychothérapies, l’avis spécialisé est souvent vécu par le patient comme un abandon ou une trahison. Le géné- raliste n’a pas le choix, il lui faut se former, comprendre le soin psychique, se former à la psychothérapie, à l’ana- lyse du discours des patients, à la com- préhension de son propre appareil psychique, unique outil de décryptage de la souffrance de l’Autre.

Sur le rêve : n’abandonnons pas le rêve aux psychanalystes. Nous rêvons tous ! Parfois nos patients convoquent leurs rêves à la consultation de méde- cine générale, les soignants rêvent…

de leurs patients, de leurs métiers…

Que faire avec les rêves ? Il serait bien étonnant que cette fonction physiolo- gique si étonnante, si vitale, ne puisse servir à rien en clinique de médecine générale. Le livre de Bernard Lahire ne propose pas de réponse prête à porter, mais il constitue un outil à penser le rêve en général.

À propos de transdisciplinarité

• Mots clés: psychanalyse; rêve; médecine générale [psychoanalysis; dream; general practice]

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ACTUALITÉS

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154 MÉDECINE • Avril 2019

Que retenir pour notre pratique ?

En 1958, Winicott écrit : « Pour aider celui qui pratique la psychiatrie géné- rale, le psychanalyste ne doit pas se contenter d’étudier pour lui les stades pri- mitifs du développement affectif de l’individu malade ; il lui faut aussi étudier la nature du fardeau affectif que le psychiatre supporte dans son travail. Il est nécessaire que ce que nous, analystes, appelons le contre-transfert soit com- pris aussi du psychiatre. Quel que soit son amour pour ses malades, il ne peut éviter de les haïr et de les craindre, et mieux il le sait, moins il laissera la haine et la crainte déterminer ce qu’il leur fait [6] ». Il parle de psychiatre généra- liste ; Balint lui étayait les généralistes [7]. Ces peurs qui nous font redouter le soin psychique nous éloignent des patients qui en ont besoin. Ces livres peuvent nous remettre en piste. Penser et rêver nous évitent de nous enliser.

1. Claverie B. La transdisciplinarité : à travers les réseaux de savoir. Information, Innovation et Interdisciplinarité 2009.

2. Ciccone A, Benezit C, Bonnefoy G, et al. Aux frontières de la psychanalyse, soin psychique et transdisciplinarité. Malakoff : Dunod, 2018.

3. Lahire B. L’interprétation sociologique des rêves. Paris : La découverte, 2018.

4. Lien vers les podcasts de l’émission la grande collecte des rêves : http://www.nova.fr/radiono- va/lusine-podcasts-la-grande-collecte-des-reves 5. Morin E. Réforme de pensée, transdisciplina- rité, réforme de l’Université. Communication au Congrès International «Quelle Université pour demain ? Vers une évolution transdisciplinaire de l’Université « (Locarno, Suisse, 30 avril - 2 mai 1997). Motivation 1997 ; 24. http://ciret-transdis- ciplinarity.org/bulletin/b12c1.php

6. Winnicott D. La haine dans le contre-transfert.

Paris : Payot, 2014. 121 p. (texte de 1958).

7. Balint M. Le médecin, son malade et la mala- die. Paris : Payot, 1988. 419 p. (texte de 1958).

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Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.

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