Au fi l de la presse
Philippe Casassus
Hématologue, Pr de thérapeutique, UFR SMBH de Bobigny philippe.casassus@wanadoo.fr
MÉDECINE • Mai 2018 199
ACTUALITÉS
Depuis les plus récentes recommanda- tions [1], la nitrofurantoïne et la fos- fomycine sont désormais proposées en première ligne et ont vu leur utili- sation augmenter de façon exponen- tielle. Où en est-on ?
Un essai clinique randomisé interna- tional (Europe centrale et Israël) [2], en ouvert mais analysé en aveugle, a inclus en un peu plus de trois ans 513 femmes de plus de 18 ans (non enceintes) qui présentaient des signes évocateurs de ce type d’infection, avec une bandelette urinaire évoca- trice, sans colonisation connue à des germes résistants intestinaux ou de la sphère urologique. Le traitement a consisté en 100 mg de nitrofuran- toïne trois fois par jour pendant cinq jours, pour 255 patientes, ou une dose unique de 3 g de fosfomycine pour les 258 autres. L’évaluation était faite 14, puis 28 jours après (pour le critère de jugement principal).
Parmi les 475 (soit 93 %) qui achevèrent totalement l’étude, 73 % avaient une infection bactériologiquement prou- vée. Une guérison clinique fut obser- vée dans 70 % des cas sous nitrofu- rantoïne contre seulement 58 % sous fosfomycine (p = 0,004). La normali- sation bactériologique fut aussi meil- leure dans les 175 cas sous nitrofuran- toïne (74 %) par rapport aux 163 cas de l’autre groupe (63 %) ; (p = 0,04). Les effets indésirables furent rares, essen- tiellement gastro-intestinaux (1 à 3 % dans les deux groupes).
Les auteurs concluent donc en la supé- riorité de cinq jours de nitrofurantoïne sur une dose unique de fosfomycine.
1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.
Infectious diseases society of America; European society for microbiology and infectious diseases.
International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the infectious diseases society of America
and the European Society for microbiology and infectious diseases. Clin Infect Dis 2011 ; 52 : e103-e120.
2. Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A, et al.
Effect of 5-day nitrofurantoin versus single-dose fosfomycin on clinical resolution of uncompli- cated lower urinary tract infection in women. A randomized clinical trial. JAMA 2018 ; 319 (17) : 1781-1789.
L’antibiothérapie des infections urinaires basses chez la femme
• Mots clés : agents antibactériens ; infections urinaires [agents; anti-bacterial; urinary tract infections]
Le recul manque encore pour savoir si la vaccination anti-papillomavirus (HPV), destinée à réduire les risques de lésions précancéreuses du col uté- rin, peut effectivement diminuer l’in- cidence de ce cancer, qui est encore le quatrième plus fréquent chez la femme, en particulier dans les pays développés. Une étude Cochrane [1]
vient d’en faire le point, en s’intéres- sant particulièrement aux deux séro- types 16 et 18 reconnus comme res- ponsables de 70 % des cas.
La méta-analyse a regroupé 26 essais randomisés entre des vaccins contre ces sérotypes de HPV et un placebo (tel un adjuvant de vaccin seul), concernant au total 73 428 participantes. En dehors de trois essais, tous ont inclus des
femmes qui avaient moins de 26 ans.
Le maximum de suivi dans l’étude la plus longue a été de sept ans, ce qui est encore trop court pour estimer l’effet prophylactique sur la survenue d’un adénocarcinome. L’objectif était donc de vérifi er l’effet sur la préven- tion des lésions précancéreuses.
L’étude a été stratifi ée selon que l’on avait au départ vérifi é, ou non, l’absence d’ADN viral d’une manière générale, ou des sérotypes HPV 16/18 en particulier.
Elle confi rme l’effi cacité préventive des vaccins contre le placebo sur les lésions précancéreuses de grade 2 et 3, et sur les cancers in situ, ceci avec une preuve variable selon la situation initiale. Cet effet était nettement plus
signifi catif dans la prévention des deux premières lésions à risque asso- ciées à HPV 16/18 chez les femmes de moins de 26 ans chez qui la recherche initiale d’antigène viral s’était avé- rée négative (RR = 0,01), que pour les cancers in situ (RR = 0,10). L’effi - cacité reste signifi cative, mais moins fortement (RR entre 0,32 et 0,57), quand il n’y a pas eu de recherche de l’ADN viral avant vaccination, faisant ressortir l’idée que la vaccination est moins effi cace s’il a pu y avoir déjà une contamination. L’effet de réduc- tion des lésions de grade 2 n’est plus signifi catif chez les femmes de plus de 24 ans (d’effectif faible) et aucun test n’est accessible pour les autres types de lésions à cet âge.
La vaccination anti-papillomavirus dans la prévention du cancer du col
• Mots clés : vaccins anti-papillomavirus ; prévention et contrôle ; cancer du col de l’utérus [vaccines; papillomavirus; prophylaxis; cervical neoplasm]
Que retenir pour notre pratique ?
• Les recommandations de la so- ciété américaine des maladies infectieuses de 2011 ont retenu la nitrofurantoïne et la fosfomycine au détriment du Bactrim dans le premier choix antibiotique des classiques infections urinaires basses de la femme.
• Cette étude randomisée apporte des arguments pour privilégier le premier nommé.
ACTUALITÉS
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200 MÉDECINE • Mai 2018
Enfi n, il n’est apparu aucun effet se- condaire signifi catif dans le groupe vacciné par rapport au groupe témoin (pathologies ou conséquences sur les grossesses ultérieures).
1. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL.
Prophylactic vaccination against human papil- lomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev 2018 ; (5) ; DOI : 10.1002/14651858.CD009069.
Dépister précocement un cancer fré- quent par un simple prélèvement san- guin : le rêve ! Depuis que le dosage de l’antigène spécifi que de la prostate (PSA) est accessible, son usage s’est répandu dans l’espoir en effet de ré- duire la mortalité liée à cet adénocarci- nome mais les études critiques se sont multipliées. Est-il vraiment pertinent d’utiliser ce type de dépistage quand les autopsies révèlent qu’un tiers des septuagénaires en sont porteurs, le plus souvent sans conséquence ? Une importante association améri- caine consacrée à la prévention, et indépendante des pouvoirs publics, l’U.S. preventive services task force (USPSTF), a fait le point sur cette ques- tion et a proposé ses recommanda- tions, après avoir regroupé les don- nées de trois vastes essais comparatifs multicentriques randomisés après un suivi moyen de 13 ans [1].
L’objectif était de réévaluer les re- commandations énoncées en 2012 par l’USPSTSF quant à l’intérêt d’un dépistage précoce des cancers de la prostate par le PSA chez les hommes (en l’occurrence américains) n’ayant aucun antécédent de ce cancer ni de symptôme évocateur. Les questions sous-jacentes étaient : Y a-t-il des re- commandations particulières à faire pour les sujets ayant des proches morts de ce cancer ? Quels sont les avantages et risques d’un tel dépistage (notam- ment risque de « faux positifs » et de conséquences délétères des procé- dures) ? À quel rythme ? À partir de quel âge… et jusqu’à quel âge ?
Les résultats de cette évaluation ont été regroupés dans un tableau qui extrapole ce qui peut être attendu à partir de 1 000 hommes de 55 à 69 ans soumis au dépistage par le dosage du PSA : 240 ont au moins un dosage de PSA considéré comme élevé ; 220 se voient pratiquer une biopsie prosta- tique (dont deux seront hospitalisés pour complication) ; un diagnostic de cancer sera posé dans 100 cas aboutis- sant à une intervention chirurgicale et/ou radiothérapie pour 65, et une simple surveillance dans 30 cas (dont 15 auront un traitement secondai- rement) ; les traitements du cancer (délivrés en première ou deuxième intention) entraînent des dysfonctions sexuelles dans 50 cas et une inconti- nence urinaire dans 15 ; le dépistage aura évité une mort par cancer métas- tatique chez trois hommes, alors que cinq mourront du cancer malgré le dé- pistage et que 200 mourront d’autre cause. Au total, le dépistage aura per- mis d’éviter 1,28 morts liées au cancer de la prostate sur ces 1 000 hommes soumis au dépistage. Quant aux sujets de 70 ans et plus, le dépistage est non recommandé car le rapport bénéfi ce/
risque est clairement inintéressant.
En conclusion, l’USPSTF rejoint d’autres organismes (son pendant canadien, le collège américain des généralistes et l’académie américaine des médecins de famille, et même l’association des urologues améri- cains) pour conclure que le bénéfi ce d’un tel dépistage est trop faible et les inconvénients des faux positifs suf- fi samment notables pour qu’on ne le
considère pas comme indiscutable, en tout cas en dehors des sujets à risque particulièrement élevé (cas familiaux, noirs américains), et que sa décision doit passer par un accord éclairé du patient. Enfi n, il est suggéré de ne pas le répéter plus d’une fois tous les deux ans, et de ne pas le proposer au-dessus de 70 ans, voire – pour certaines asso- ciations – 65 ans.
1. U.S. preventive services task force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for prostate cancer:
U.S. preventive services task force recom- mendation statement. JAMA 2018 ; 319 (18) : 1901-1913.
Le dépistage du cancer de la prostate : utilité ou nuisance ?
• Mots clés : tumeurs de la prostate ; dépistage ; antigène PSA [prostatic neoplasms; screening; prostate specifi c antigen]
Que retenir pour notre pratique ?
• Un recul moyen de 13 ans sur trois grands essais multicen- triques confi rme l’impression des dernières études sur le mé- diocre rapport bénéfi ce/risque d’un dépistage systématique du cancer de la prostate dans la tranche de 55 à 69 ans par le dosage du PSA, qui devrait donc être utilisé essentiellement comme paramètre de surveil- lance après traitement, sauf souhait particulier de patients bien informés, ou dans certains terrains à risque.
Que retenir pour notre pratique ?
• Cette vaste méta-analyse confi rme pour l’instant l’effi cacité des vaccins anti-HPV dans la réduction des lésions précancéreuses du col utérin et leur innocuité, malgré les campagnes anti-vaccins qui abreuvent régu- lièrement les réseaux sociaux.
• Il nous faut attendre encore probablement une dizaine d’années avant de pouvoir vérifi er leur effet préventif sur les cancers.
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MÉDECINE • Mai 2018 201
Un antécédent familial proche augmente le risque de survenue d’un cancer du sein même chez la femme âgée
• Mots clés : tumeurs du sein ; risque [breast neoplasms ; risk]
Il est bien admis que la survenue d’un cancer du sein chez des parents au premier degré augmente signifi cati- vement le risque de ce cancer chez la femme jeune. En revanche, ce fait était discuté chez les femmes âgées, surtout quand la mammographie montre des hypodensités.
Une vaste étude de suivi de cohorte [1], regroupant des registres de sept états américains, sous le patronage du National Cancer Institute, a cherché à le vérifi er à partir d’un ensemble de 472 220 femmes ayant subi une mammographie de dépistage systé- matique. L’étude s’est intéressée à la tranche de 65 à 74 ans et chez les femmes de 75 ans et plus.
Un total de 10 929 cancers mam- maires invasifs a été découvert. Ce risque s’est avéré signifi cativement augmenté lorsqu’existait un antécé- dent dans la famille au premier de- gré, et ceci quel que soit l’âge, avec un risque (RR) de 1,48 au-dessus de 65 ans et de 1,44 après 75 ans. Ceci était retrouvé aussi quel que soit l’âge de la parente atteinte (moins ou plus de 50 ans), et quelle que soit la densité de l’image mammaire en mammographie.
1. Braithwaite D, Miglioretti DL, Zhu W, et al.
Family history and breast cancer risk among older women in the breast cancer surveillance consortium cohort. JAMA Inter Med 2018 ; 178 (4) : 494-501.
Que retenir pour notre pratique ?
• Même chez des femmes de plus de 75 ans, il reste utile d’inter- roger sur les antécédents fami- liaux de cancer du sein, car cela reste un facteur de risque accru quel que soit l’âge.
