BULLETIN D’ADHESION
(à compléter par l’adhérent)Adhérent n°………
ADHERENT
Nom : ……….. Prénom :………
Date de naissance : ………
Adresse : ……….
Code Postal : ……….. Ville : ……….. Pays : ………..
Mail : ………
RESPONSABLE LEGAL
(pour les mineurs de moins de 16 ans)Nom : ……….. Prénom :………
Date de naissance : ………
Adresse : ……….
Code Postal : ……….. Ville : ……….. Pays : ………..
Mail : ………
TYPE D’ADHESION COTISATION ANNUELLE MODE DE PAIEMENT
Adhérent 15 € Chèque
Membre actif 30 € Espèces (en cas d’envoi par courrier, utilisez Membre bienfaiteur Autres : ………€ le mandat cash, l’envoi d’espèces étant interdit)
Mandat cash
Joindre obligatoirement à la demande d’adhésion le règlement et la photocopie de la pièce d’identité.
Fait à……… , le ………
Signature de l’adhérent / responsable légal Signature d’un membre du Bureau
Lu et approuvé Lu et approuvé
……….
Association Fr.k@wai Hameau « La Souche » - 76500 ELBEUF
[email protected]
Déclarée à la Préfecture de Seine-Maritime sous le numéro : W763006137
L’association a pour but la promotion d’auteurs et le développement de toute activité culturelle ou artistique.
COTISATION D’ADHESION
(à compléter par le Trésorier)Adhérent n°………
Reçue de la somme de €, au titre de la cotisation.
Espèces
Chèque
Mandat cash
Ce versement donne à l’adhérent la qualité de :
Adhérent
Membre actif
Membre bienfaiteur Il ouvre droit à l’Assemblée Générale de l’association.
Fait en deux exemplaires à Elbeuf, le
Le Trésorier Carole LOZé
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.
