Fichier PDF Adhesion-Truffe54.pdf

TRUFFE 54 LORRAINE, Bureau des Associations, 2 rue du Tir, 54425 PULNOY

BULLETIN D’ADHESION

M. Mme Mlle Date ………...

NOM : ……….. PRENOM : ………..…….………..

Date de naissance : ……….………..………..……….

Adresse : ………..……….…………..

Code postal : ….…..………… Ville : ………….……….…………

℡ (portable)…………..…....… (domicile) …….……..…..……. (professionnel)……....……..………

Adresse électronique : ………..……….……….……

(écrire lisiblement)

Situation socio-professionnelle : Etudiant Cadre

Employé Profession libérale Fonctionnaire Agriculteur

Sans emploi Commerçant

Retraité : ……….. Autre : ………..………..

Vie privée, droit à l’image :

En cours d’année, une liste d’adhérents et un trombinoscope seront diffusés aux membres de l’association Truffe 54 Lorraine.

J’accepte que mes coordonnées apparaissent sur la liste OUI NON

J’accepte d’apparaître sur le trombinoscope et sur les photos prises dans le cadre des activités

de l’association Truffe 54 Lorraine OUI NON

Je suis intéressé(e) par les thématiques suivantes : Techniques de trufficulture

Gastronomie

Législation / Réglementation Cynophilie

Communication / Formation

COTISATION

Montant de la cotisation annuelle : 30 euros + 15 euros par pers. du même foyer Je joins un chèque bancaire à l’ordre de ………d’un montant de ……..

que j’envoie avec ce bulletin à l’adresse ci-dessous.