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Fichier PDF ADHESION 2010.pdf

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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ASSOCIATION DES SCLEROSES EN PLAQUES LOIRE SUD Siège social 4 rue André Malraux – casier 41 – 42000 St Etienne

Bureau 28 rue Polignais 42000 St Etienne 04.77.90.55.71 http://asepls.free.fr

ADHESION / dON 2010

Mr ………Prénom………….………né le…………..………

et/ou

Mme………..Prénom……….née le………..…….

Adresse :………

Code Postal………Ville……….………..

 :……… portable :………

Adresse email :……….………@…….………..………..

 je désire adhérer ou ré adhérer à l’A.SEP.LS : je joins un Chèque de 20 € x…………= ………….€

je règle en espèce = …………€

(je recevrai le journal « Le Rayon de Soleil tous les trimestres»)

 je désire faire un Don afin de participer au fonctionnement de l’Association : =………….€

 je désire faire un Don afin de faire progresser la recherche sur le SEP =………….€

______________

Je vous joins un chèque global à l’ordre de l’A.SEP.LS de =…………..€

Cotisations et dons sont déductibles de vos impôts pour 60 % de leur montant (

je désire une attestation)

A……….

Le………

Signature :

Note d’information :

Les informations recueillies sur ce bulletin font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des art.39 et suivants la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez nous contacter.

_________________________________________________________________________________________

Association fondée depuis le 05 juin 1997, à but non lucratif, régie par le loi du 1er Juillet 1901 Déclaration en Préfecture sous le N° W423000142 – au Journal Officiel depuis 1997

Reconnue « d’intérêt général » depuis Novembre 2007 code APE 913E

Déclaration INSEE réf. D4502 674337 9 -N°SIREN 482 426 046 – N° SIRET 482 426 046 00017

Références

Documents relatifs

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