LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR
Vous rencontrez des difficultés financières dues à la maladie, la maternité, l’invalidité, ou accident du travail pour :
- les besoins alimentaires,
- le paiement des factures d’eau, d’électricité, - le paiement du loyer.
Veuillez nous adresser les pièces justificatives suivantes :
- le document concernant le motif de votre demande d’aide (factures impayées…).
Vous avez besoin de soins ou d’une fourniture médicale concernant les prestations suivantes : - appareillage,
- optique, - orthodontie,
- prestations non remboursables au titre des prestations légales, - prothèse auditive,
- prothèse dentaire.
1. Si vous avez réglé les soins :
décompte de remboursement de votre organisme complémentaire, ou l’attestation de participation ou de non- participation de votre organisme complémentaire
facture originale acquittée des actes effectués ou des fournitures achetées 2. Si vous n’avez pas réglé les soins :
l’attestation de participation ou de non-participation de votre organisme complémentaire, la photocopie de la prescription médicale,
le devis du praticien ou du fournisseur signé par les deux parties
Si vous dépendez d’une section locale mutualiste, en plus de la liste ci-dessus, vous devez joindre : le décompte de remboursement,
la photocopie de l’attestation de droit,
le décompte d’indemnités journalières des membres du foyer en arrêt maladie le mois précédant la demande.
Votre dossier de demande complet doit être adressé directement à la section locale mutualiste.
Votre demande concerne un appareillage lié à votre handicap : Nous vous invitons à vous adresser directement à la :
Maison départementale des personnes handicapées (MDPH 84) 22 boulevard Saint Michel
84000 AVIGNON 0 800 80 05 79
84043 AVIGNON CEDEX 9 www.ameli.fr
DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE OU DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Important : si la demande concerne un appareillage lié au handicap
Si votre handicap a été reconnu avant vos 60 ans : la loi du 11 février 2005 a prévu la mise en place d’un guichet unique pour les demandes concernant les déficiences motrices, visuelles et auditives. Ce guichet est destiné à centraliser les demandes d’aides au handicap.
Nous vous invitons à vous adresser directement à la Maison Départementale des Personnes Handicapées : MDPH 84 – 22 boulevard Saint Michel – 84000 AVIGNON
Renseignements concernant l’assuré(e)
N° immatriculation : ...
Date de naissance : ... N° CAF : ...
Nom : ... Prénom : ...
N° de téléphone : ...
Adresse : ...
...
...
...
Célibataire Marié(e) Vie maritale Divorcé(e) Veuf(ve)
Bénéficiaire de la demande (si différent de l’assuré(e))
Nom : ...
Prénom : ...
Conjoint Concubin Pacsé Autre Précisez : ...
N° immatriculation de l’assuré(e) : ...
Nom : ...
Prénom : ...
Situation de l’assuré(e) Etes-vous :
Locataire Propriétaire
Hébergé(e) : précisez nom, prénom et lien de parenté de l’hébergeant.
...
Montant du loyer/crédit : ... Charges : ... Allocation logement : ...
Montant des prestations familiales CAF hors logement (allocations familiales, complément familial, allocation de base) ...
Personnes vivant au foyer
N° immatriculation Nom et Prénom Date de
Naissance Lien de Parenté Situation professionnelle
Les ressources du foyer
Indiquer les ressources mensuelles du mois qui précède la demande
Nature Demandeur Conjoint,
Concubin
Enfants ou autres personnes
au foyer Salaires
Indemnités journalières
Indemnités journalières complémentaires versées par l’employeur ou une caisse de prévoyance Pensions invalidité
Rentes
Retraites principales Retraites complémentaires Allocations chômage Revenus non-salariés
Revenus mobiliers ou immobiliers Pension alimentaire perçue Bourse d’études supérieures Autres ressources
A préciser
N° immatriculation de l’assuré(e) : ...
Nom : ...
Prénom : ...
Nature et objet de la demande A compléter obligatoirement
Auditif Dentaire/Orthodontie Optique
Autre : précisez
...
...
...
...
...
...
Secours en cas de difficultés financières (pour les personnes en arrêt maladie, accident de travail, aide au handicap…)
Précisez : ...
Organisme complémentaire
- Êtes-vous bénéficiaire de la CMU Complémentaire Oui Non
- Êtes-vous bénéficiaire d’une mutuelle ? Oui : nom de l’organisme ...
Non
- Avez-vous bénéficié d’une aide sur le fonds d’action sanitaire et sociale de votre organisme complémentaire ou
caisse de prévoyance ? Oui Non
Si oui, joindre la notification d’accord avec le montant de l’aide accordée.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur cet imprimé.
A ... , le ...
Signature obligatoire du demandeur
L’inexactitude des déclarations entraînera de plein droit, la récupération des aides versées, sans préjudice des poursuites encourues. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles L114-13 du code de la Sécurité Sociale et 441-1 du code Pénal).
La CPAM de Vaucluse dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement votre demande de prestations. Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre CPAM de rattachement.
