Saignement prépubertaire: conduite à tenir

Médecine

& enfance

octobre 2017 page 224

Y A-T-IL DES SIGNES EN FAVEUR

D’UNE IMPRÉGNATION HORMONALE ?

Premier élément clinique, le saignement vaginal est-il accompagné de signes cli- niques d’imprégnation estrogénique : poussée mammaire, accélération de la vitesse de croissance, leucorrhées claires ? Le délai d’apparition des signes est variable ; ils sont parfois découverts lors de l’examen clinique motivé par les saignements. Des signes cliniques d’hy- perandrogénie doivent être recherchés (pilosité pubienne, hypertrophie clitori- dienne, acné). La question est ensuite celle de l’origine de la/des sécrétion(s) hormonale(s). Plusieurs causes sont à rechercher : kyste ovarien, tumeur de la granulosa juvénile, puberté précoce dé- pendante des gonadotrophines, tumeur surrénalienne, ingestion accidentelle d’estrogènes.

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Ils sont responsables de métrorragies non cycliques associées à une poussée mammaire, parfois à une pilosité pu- bienne et à une accélération de la vites- se de croissance staturale. L’échogra- phie pelvienne permet de confirmer le diagnostic si elle met en évidence le kyste ovarien, ou parfois une asymétrie ovarienne. L’utérus est d’aspect pubère (longueur > 36 mm). Les concentra- tions plasmatiques de FSH et de LH sont

effondrées et l’estradiol élevé. L’évolu- tion est le plus souvent simple, avec une régression du kyste et des signes cli- niques en deux à quatre semaines [1, 2]. Le kyste ovarien peut être isolé ou être une des manifestations d’un syndrome de McCune-Albright [3]. Une dysplasie fibreuse des os et des taches cutanées café au lait (figure 1)seront systématique- ment recherchées devant un kyste ova- rien. La cause génétique des kystes ova- riens non liés au McCune-Albright n’est pas connue [4].

GYNÉCOLOGIE On appelle hémorragie génitale prépubertaire tout saignement d’origine géni- tale survenant avant le démarrage pubertaire, quelles que soient son abondan- ce, sa durée et sa fréquence. Ce symptôme est inhabituel et anxiogène et doit faire l'objet d'une enquête approfondie _[1].

Un interrogatoire précis et un examen clinique (en particulier génital) délicat et attentif permettent de faire le diagnostic dès la première consultation dans la majorité des cas.

Rubrique dirigée par C. Bouvattier

Saignement prépubertaire : conduite à tenir

C. Bouvattier, L. Duranteau, endocrinologie pédiatrique et centre de référence

des maladies rares du développement génital, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

Figure 1

Métrorragies, tache café au lait et développement mammaire chez une enfant de dix mois : syndrome de McCune-Albright

07 oct17 m&e gynéco 27/10/17 12:01 Page224

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octobre 2017 page 226 objectivé, ou si la cause du saignement

est un traumatisme et que la localisa- tion ou l’étendue de la blessure ne peu- vent pas être déterminées autrement.

En pratique, moins de 10 % des enfants auront besoin d’une colposcopie sous anesthésie générale [14].

Il n’existe que peu d’études sur les causes de saignement vaginal chez les filles prépubères. Les étiologies à l’origi- ne de ces saignements varient avec la spécialité du médecin consulté : puber- té précoce chez les endocrinologues pé-

diatres, traumatisme chez les urgen- tistes, tumeurs chez les chirurgiens et les oncologues… L’âge de la patiente est aussi très indicatif : chez les nou- veau-nés, la crise génitale est le dia- gnostic le plus fréquent ; trois-quatre ans est l’âge des traumatismes…

CONCLUSION

Quoi qu’il en soit, la présence d’un sai- gnement d’origine gynécologique né- cessite une prise en charge rapide. L’in-

terrogatoire et l’examen clinique per- mettent généralement un diagnostic.

L’échographie pelvienne est souvent prescrite d’emblée. En l’absence d’orien- tation, l’IRM pelvienne peut la complé- ter. Un faible nombre d’enfants nécessi- tera le recours à une anesthésie généra- le pour examen clinique et endosco- pique, la crainte étant les très rares tu- meurs utérine, vaginale ou vulvaire de l’enfant. 첸

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.

Références

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