CHU DIJON – Centre de Coordination en Cancérologie 03.80.29.56.27 Fax : 03.80.29.56.67 @ 3C@chu-dijon.fr
RCP ONCOLOGIE DIGESTIVE DU
(VISIOCONFERENCE)
Référent RCP : Dr Jean-Louis JOUVE
Secrétariat HGE : 03.80.29.37.50 – Secrétariat chirurgie digestive : 03.80.29.37.47
Médecin présentant le dossier : Médecin référent au CHU :
RCP
Dossier pour discussion Dossier pour enregistrementMotif de présentation : Avis diagnostique Suivi de traitement (ajustement thérapeutique) Décision de traitement Surveillance après traitement Autre :
Clinique générale/Description de la maladie
Circonstances de la découverte : Dépistage organisé Dépistage individuel Manifestations cliniques Surveillance Découverte fortuite Autre :
Statut thérapeutique de la maladie : Non traitée antérieurement En cours de traitement Déjà traitée Rechute/récidive : oui non
Date de découverte : Date des 1ers signes : Date de 1ère consultation :
NOM, Prénom : Nom JF :
Date de naissance : Sexe :
Adresse complète :
Histologie de la tumeur
Siège de la tumeur primitive :Date du prélèvement : Date de résultat Anapath :
Diagnostic anatomopathologique :
Stade TNM : clinique pathologique T N M Grade histologique :
Antécédents et Histoire de la maladie
Etat général OMS (0 à 4) :Proposition de prise en charge
Type de proposition : Mise en traitement Nécessité d’examens complémentaires Surveillance En attente
Application d’un référentiel : oui non Inclusion dans un essai : oui non. Si oui, nom de l’étude : Si mise en traitement : numérotation du plan de traitement initial par ordre chronologique
Chirurgie RTE curative Radiologie interventionnelle Immunothérapie
Chimiothérapie RTE palliative Endoscopie interventionnelle Soins palliatifs
RTE + CT séquentielle RTE + CT concomitante Hormonothérapie Autre :
Echéance souhaitable de début de traitement (jours) : < à 1 semaine dans les 15 jours dans le mois
Copie pour information :
