UE3 Appareil digestif
Pr Rebours, Service de pancréatologie à l’hôpital Beaujon 02/11/2018 de 15h30 à 16h30
Ronéotypeur : Victoire BEUROTTE / Baudouin CUESTA Ronéoficheur : Victoire BEUROTTE / Baudouin CUESTA
COURS 32 : Circonstances de découverte des maladies pancréatiques
Mail de la prof : vinciane.rebours@aphp.fr
Etre béton en anatomie !!! Rapports +++ pour lire une radio.
Cours identique à l’année dernière.
Aller les voir les coupes de scanner sur le diapo.
Plan
Rappels anatomiques 1) Fonctions du pancréas
2) Histo - anatomie du pancréas exocrine normal I - Signes cliniques
1) Douleur pancréatique
2) Insuffisance pancréatique exocrine 3) Insuffisance pancréatique endocrine 4) Compression des organes du voisinage
a) Compression de la voie biliaire principale b) Compression duodénale
5) Altération de l’état général II - Signes de l’examen clinique III - Principales explorations
1) Explorations biologiques au cours des maladies du pancréas 2) Explorations morphologiques
a) Abdomen sans préparation b) Echographie
c) Scanner d) Pancréato IRM e) Echoendoscopie
f) Wirsungographie (CRPE) IV - Principales maladies
1) Pancréatite aiguë 2) Pancréatite chronique 3) Adénocarcinome
4) Tumeurs neuro-endocrines Conclusion
Rappels anatomiques
Le pancréas est un organe profond, rétropéritonéal, accolé à la colonne vertébrale, à hauteur de L1-L2.
Il est composé de 3 parties : tête, corps et queue. Il existe des variations anatomiques avec une amplitude d’une vertèbre et demi entre la tête et la queue du pancréas.
Le pancréas a des rapports étroits avec :
-
La voie biliaire principale (canal de wirsung qui se jette dans la papille majeure),-
Le duodénum,-
L’estomac (juste en arrière),-
La rate,-
Les vaisseaux mésentériques supérieurs-
Le tronc coeliaque.Le canal de Wirsung permet de drainer les sécrétions exocrines.
Toute maladies du duodénum a des répercutions sur le pancréas et inversement. Toute maladie du pancréas peut avoir des répercutions sur la voie biliaire car la voie biliaire principale vascularise la tête du pancréas.
Le pancréas a des rapports étroits avec l’aorte, le tronc coeliaque qui se divise en artères gastrique gauche, splénique et hépatique commune ainsi que l’artère mésentérique supérieure (qui passe en avant du crochet du pancréas).
Du fait des rapports étroits du pancréas avec les vaisseaux artériels, le cancer de celui-ci se propage très rapidement.
1) Fonctions du pancréas
Le pancréas possède une double fonction : endocrine et exocrine
-
EXOcrine : elle est réalisée par 86% des cellules du pancréas. Le but est de fabriquer le liquide pancréatique soit 1,5L/jour. Cette fabrication est réalisée par les cellules canalaires. Il existe également des cellules acinaires qui permettent la synthèse et la sécrétion des enzymes nécessaires à la digestion.-
ENDOcrine : Le but est de réguler l’équilibre glycémique grâce aux cellules du pancréas. Les cellules β du des ilots de Langerhans sécrètent l’insuline et les cellules α sécrètent le glucagon.2 ) Histo-anatomie du pancréas EXOcrine normal :
Les cellules acinaires sont regroupées en forme de fleur, grappe de raisin. Chaque acinus est composé de 2 à 50 cellules pyramidales. Les cellules acinaires (90% du volume exocrine) libèrent, au niveau de leur pole apical des enzymes pancréatiques. Ces enzymes cheminent ensuite dans les canaux pancréatiques.
Coupe histologique du pancréas
L’adénocarcinome se développe à partir des cellules canalaires (4% du volume). Il existe très rarement des cancers qui se développent à partir des cellules acinaires.
Les cancers qui se développent à partir des ilots de Langerhans sont les tumeurs neuro-endocrines.
I - Signes cliniques
1) La douleur pancréatique
-
Dite : Typique-
Localisation : Epigastrique : elle est située +/- dans l’hypochondre G ou D.-
Irradiation : Dorsale (traverse entièrement le thorax). La douleur est transfixiante et parfois pseudo rhumatismale.-
C’est une douleur à type de crampes.-
Intensité : variée mais souvent très intense.-
Début : rapidement progressif-
Fin progressive.-
La durée est variable.-
La position antalgique est en antéflexion (=chien de fusil ou position foetale).-
Elle est augmentée par le repas (ce qui permet de la différencier de la douleur de l’ulcère) et l’alcool.-
Il n’y a pas de périodicité (contrairement à l’ulcère).2) L’insuffisance pancréatique exocrine
C’est une diminution de la production ou de la libération des enzymes pancréatiques à cause d’une maldigestion des lipides.
Cela ne se traduit cliniquement que si la fonction du pancréas est altérée de plus de 90%.
Les symptômes de l’insuffisance pancréatique exocrine sont :
-
La diarrhée : Notamment la stéatorrhée qui est une augmentation du débit de graisses fécales ce qui rend les selles abondantes, de type mastic (= couleur jaune clair), nauséabondes, collantes, grasses et flottantes. Ces selles sont malodorantes, nauséabondes car le gras n’est pas digéré. Il y a donc une stimulation de certaines bactéries du microbiote qui génèrent du gaz nauséabond.-
Altération de l’état général : il y a une perte de poids excessive chez les personnes non traitées.-
Troubles de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K). Ces vitamines sont normalement absorbées au niveau de l’iléon terminal.Pour info, nous sécrétons environ 500 000 à 700 000 unités de lipase par repas.
3) L’insuffisance pancréatique endocrine La cause principale est le diabète de type III :
-
Dit pancréatoprive, insulino-requérant mais pas toujours.-
Il peut être un signe précurseur de cancer du pancréas (signe paranéoplasique).-
C’est un signe tardif de la pancréatite chronique-
Il y a des risques de complications micro-vasculaires similaires aux diabètes de type I ou II.4) Compression des organes du voisinage
a) Compression de la voie biliaire principale
-
Biologiquement, cela entraine une cholestase anictérique avec élévation des gamma GT et des phosphatases alcalines. Cela est complètement asymptomatique.-
Ictère : rare dans la pancréatite chronique à cause de la fibrose mais fréquent dans le cancer de la tête du pancréas.-
Le prurit peut être très invalidant (signe de découverte du cancer du pancréas).-
Rarement angiocholite (=septicémie des voies biliaires) s’il y a une compression de la voie biliaire principale.Elle est caractérisée par une triade : douleur par mise en tension de la voie biliaire, fièvre et ictère.
Diapo 13 :
1) Image à gauche : Coupe coronale. La flèche rouge représente la vésicule biliaire. C’est un scanner injecté,.
Les hypodensités représentent les voies biliaires dilatées (normalement on ne les voit pas) => On a donc une compression sur la voie biliaire principale, tumorale au niveau de la tête du pancréas.
2) Image en haut à droite : même patient mais c’est une coupe à un autre temps pour voir la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec une dilatation de la voie biliaire principale.
3) Image en bas à droite : temps injecté, coupe transversale. Visibilité des voies biliaires ce qui est HYPERpathologique.
b) Compression duodénale
Cette compression est due à une sténose digestive haute. On peut voir diapo 14 une dilatation des voies biliaires et des tâches noires dans l’estomac. Elles correspondent à de l’air, l’ estomac est dilaté. Il y a donc sténose.
Les signes d’occlusion haute sont :
-
Nausées, vomissements-
Transit initialement conservé-
Pas de météorisme-
Déshydratation si vomissements excessifs-
Alcalose métabolique5) Altération de l’état général
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Les mécanismes sont multiples :• Restriction alimentaire car la prise alimentaire est très douloureuse. Les patients développent une phobie alimentaire.
• Au cours du cancer, il y a sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. Cela entraine une perte de poids très importante (10 à 15kg en 1 mois).
• Insuffisance pancréatique exocrine avec malabsorption ce qui entraine une perte de poids.
• Diabète : si le traitement est mal équilibré alors cela entraine une lipolyse majeure car l’organisme pompe dans les réserves.
• Occlusion haute avec vomissements.
-
Il y a donc une perte de poids rapide et majeure de plus de 15% du poids du corps avec une hypoalbuminémie et une diminution de la pré-albumine.II - Signes de l’examen clinique
-
L’interrogatoire est indispensable.-
Le pancréas étant un organe profond, les tumeurs sont rarement palpables (très exceptionnellement).-
Il existe un contraste entre l’intensité de la douleur et la « pauvreté » de l’examen physique au cours des pancréatites aiguës ou chroniques, des cancers. Les signes indirects de la maladie sont :• Météorisme secondaire lié à un iléus réflexe dans la pancréatite aiguë qui implique un repos complet.
• Respiration abdominale diminuée
• Défense et contracture (dans les pancréatites aiguës) rares et traduisant une complication (perforation gastrique et coulées de nécrose).
• Hépatomégalie en cas de métastases hépatiques multiples dans les tumeurs neuro-endocrines.
III - Principales explor ations
1) Explorations biologiques au cours des maladies du pancréas
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Dosage de la lipasémie +++ : le seul intérêt est de poser le diagnostic de pancrétite aiguë. Ce diagnostic est caractérisée par une douleur pancréatique aiguë typique et lipasémie >3N. Si quelqu’un n’a pas de douleurs, le dosage de la lipase dans le sang n’a AUCUN intérêt. On ne dose jamais l’amylase dans le sang ou dans les urines car ce n’est pas spécifique. (« c’est de l’argent foutu par les fenêtres » dixit la prof).-
Dosage des enzymes de la cholestase (γGT, phosphatase alcaline, bilirubine) en cas de recherche de compression de la voie biliaire principale.-
Pour dépister un diabète, on réalise un dosage de la glycémie à jeun. Si le patient possède déjà un déséquilibre glycémique, alors on peut utiliser l’hémoglobine glyquée (HBA1c).-
La recherche d’une insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se fait par :• Un gold standard : le dosage de l’élastase 1 fécale. L’élastase fécale est une enzyme pancréatique, c’est une peptidase. Elle est fabriquée par le pancréas, elle fait tout le chemin dans et arrive intacte dans les selles. C’est l’une des rares enzymes pancréatiques qui n’est pas dégradée au cours du transit. Ainsi le dosage du taux d’élastase dans les selles permet de savoir si le pancréas fonctionne correctement. Si le pancréas sécrète
normalement des enzymes, alors le taux d’élastase sera normal voire haut ; s’il ne fabrique pas assez d’enzymes, alors le taux d’élastase sera effondré.
• Les normes :
-
Si > 200 µg/g de selles, alors il n’y a pas d’IPE.-
Si le taux est entre 100 et 200 µg/g de selles, il faut le refaire les test.-
Si < 100 µg/g de selles, alors l’IPE est certaine.• La recherche de stéatorrhée (augmentation du débit de graisses fécales totales > 6g/j) n’est pas spécifique de la fonction exocrine. De plus, le protocole est contraignant : le patient devrait avoir pris une surcharge en beurre (100g de graisses par jour) pendant 3 jours avant le recueil des selles et pendant les 3 jours de recueil. Il y a donc un recueil des selles pendant 3 jours et enfin une mesure du poids total des selles recueillies. La recherche de stéatorrhée serait seulement utile pour comprendre le mécanisme de l’inefficacité d’un traitement par extraits pancréatiques.
-
Existe-t-il d’autres marqueurs intéressants dans les maladies du pancréas ? Non.On utilise cependant le Ca 19.9. C’est un marqueur tumoral beaucoup utilisé et prescrit. Ce n’est pas un examen très sensible ni spécifique du pancréas.
• La sensibilité globale est de 70 à 87% et est fonction de la taille de la tumeur (<2cm : 61%, <4cm : 73%) et du stade du cancer. (stade I : 66%, stade II : 86%, stade III : 85%). Chiffres non lus par la prof mais dans le diapo.
• On ne peut donc pas utiliser ce marqueur pour faire un dépistage de cancer du pancréas.
• Il n’est pas spécifique car le Ca19.9 peut être élevé dans d’autres types de cancers (comme le cancer colo-rectal 19%, estomac 37%, cholangiosarcome 65%, ovaires …).
• Le Ca 19.9 est une déterminant antagonique qui correspond au groupe sanguin Lewis sialylé. Un certain nombre de gens dans la population peut avoir un taux sérique de Ca19.9 proche de 0ng/mL. Ces personnes sont dite Lewis négatif et n’excrètent pas le Ca19.9.
• Il existe aussi des situations où le Ca19.9 est faussement positif. C’est le cas dans la cholestase ou le diabète.
2) Explorations morphologiques
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Abdomen sans préparation (ASP) à la recherche de calcifications pancréatiques => Cela est FINI. On ne réalise plus de radios ni d’ASP pour explorer le pancréas.-
Echographie : C’est un très bon examen mais il est difficile et souvent incomplet car le pancréas est un organe profond. De plus, devant le pancréas il y a de nombreux gaz (colon, estomac). Donc le pancréas n’est souvent pas très bien vu avec l’échographie. L’échographie reste l’examen réalisé en 1ere intention en cas de douleur abdominale non spécifique.-
Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste. C’est l’examen de référence en pathologie pancréatique (inflammatoire, tumorale …). C’est par le scanner que l’on va pouvoir déterminer le score de gravité des maladies pancréatiques, que l’on va faire le bilan d’extension du cancer du pancréas.A gauche : scanner non injecté ;
A droite : même patient mais scanner injecté.
Dans le scanner non injecté, on peut voir des hyperdensités spontanées qui correspondent aux os et aux calcifications. Les hypodensités sont signes de métastases et donc de cancer du pancréas. Un adénocarcinome du pancréas est une masse hypoderme dans le pancréas.
Les flèches rouges représentent les métastases hypodenses.
Le foie est augmenté de taille et envahi de métastases.
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Pancréato-IRM : c’est un très bon examen pour voir les canaux du pancréas (examen de référence).• Avantages : pas d’anesthésie, non irradiant.
• Inconvénients : ne pas être claustrophobe car il faut rester 45min dans un tunnel sans bouger et maitriser sa respiration.
• Ce sont des séquences spécifiques T2 pour voir les liquides. Ce sont des recoupes, des coupes épaisses de séquences T2.
Cf le diaporama pour d’autres images.
Diapo 29 : coupe T2 haut montrant une pancréatite auto-immune.
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Echoendoscopie :• Le patient est endormi pour qu’il ne bouge pas. On rentre le tube endoscopique jusqu’à l’estomac et on réalise une superéchographie du pancréas à travers la paroi de l’estomac.
• Inconvénients : c’est une imagerie très opérateur - dépendant avec les risques d’une anesthésie générale
• Avantages : très bon examen, très précis et la résolution est presque millimétrique.
• C’est un examen réalisé en 2nde ligne.
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CPRE (Cholangio - Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique) = Wirsungographie permet de rentrer dans le canal de wirsung, biopsies, mise de prothèse• C’est un examen invasif à anesthésie générale avec injection rétrograde d’un produit de contraste.
• On prend un tube et l’on descend jusque devant la papille majeure et de rentrer dans le canal de wirsung.
• Le SEUL intérêt de cet examen est thérapeutique. Il permet de réaliser des biopsies, de mettre des prothèses dans les voies biliaires essentiellement.
• Il y a une possibilité de complications hémorragiques ou de pancréatite aiguë.
IV - Principales maladies 1) La pancréatite aiguë
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Le diagnostic est clinique et biologique.-
C’est l’association d’une douleur typique et d’une élévation de la lipasémie > 3N. (Attention : l’élévation de la lipase est rapide et transitoire).Canal anormal, irrégulier avec des signes en flammèches.
Signe de pancréatite chronique.
Lésions kystiques avec un canal principal fin normal puis des boules en grappes de raisin.
Canal pancréatique principal très dilaté.
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Causes : Alcoolisme chronique, la lithiase biliaire (les calculs biliaires partent de la vésicule, descendent dans la voie biliaire principale et qui vont aller se bloquer dans l’ampoule de Vatter qui est commune à la voie biliaire principale et au canal de Wirsung donc tout le monde est bloqué (« nous sommes sur l’A86, tout est bouché donc pancréatite pour tout le monde ! »), tumeurs (10% des cancers du pancréas se révèlent par une pancréatite aiguë), métaboliques (calcium, triglycérides), pancréatite auto-immune, pancréatite génétique.-
Terrain : Homme : 40-45 ans (dû à l’alcoolisme chronique) ; Femme : 60-65ans (surtout chez les femmes en surpoids, obèses).-
Symptômes : Douleur très importante +++ en coup de poignard (position antalgique en chien de fusil), tableau d’urgence chirurgicale, grande variété (défaillance viscérale).2) Pancréatite chronique
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Le diagnostic : Dans l’absolu il faudrait faire une biopsie mais rarement réalisée (mais si on la faisait, on verra de la fibrose et le parenchyme serait complètement détruit) sinon le diagnostic de pancréatite chronique se fait grâce à l’imagerie avec des calcifications pancréatiques ou des anomalies canalaires en flammèches (si l’un ou/et l’autre, alors on peut poser le diagnostic de pancréatite chronique). Via le scanner et +/- l’IRM.
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Causes : alcoolisme chronique +++, auto-immune, idiopathique, génétique, hypercalcémie.-
Terrain: 8 hommes pour 2 femmes, 40-45 ans.-
Symptômes : Douleur chronique très importante (les patients peuvent être sous morphine), pancréatite aiguë sur pancréatite chronique (poussée inflammatoire), compression d’un organe du voisinage (voie biliaire ou duodénum), IPE (diarrhée avec stéatorrhée), diabète.Diapo 39 : calcifications (en blanc)
Diapo 40 : classique d’une pancréatite chronique 3) Adénocarcinome
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Il se développe à partir des cellules canalaires du tissu exocrine.-
FdR : tabac, pancréatite chronique, facteurs génétiques de prédisposition-
Terrain : 65-70 ans-
Symptômes : Douleurs +++, amaigrissement +++, ictère.-
Le bilan morphologique se fait par le scanner en 1ère intention, l’IRM ou encore l’échoendoscopie en cas de doute sur l’invasion vasculaire (biopsies).-
Le diagnostic est HISTOLOGIQUE +++• Biopsie hépatique en cas de métastases hépatiques.
• Biopsie pancréatique en cas de cancer localisé.
Les flèches montrent de l’inflammation autour du
pancréas. Les flèches montrent la graisse autour du pancréas.
Cancer du pancréas.
4) Tumeurs neuro - endocrines
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Elles se développent à partir du tissu endocrine.-
Fonctionnelles : Elles peuvent fabriquer des hormones et donc donner des tumeurs en rapport avec l’hormone fabriquée.• Gastrinome,
• Insuline : le patient fera des hypoglycémies majeures donc des malaises. Les hypoglycémies étant très importantes, cela entrainera des délires. Pour compenser ces hypoglycémies, les patients mangent beaucoup donc il y a une prise de poids excessive en très peu de temps.
• Vipome,
• Glucanome
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Non fonctionnelle : en cas de masse, leur découverte est fortuite.-
Diagnostic : Par l’IRM, le TDM, l’échoendoscopie (biopsies), la scintigraphie spécifique pour les récepteurs de la somatostatine et des dosages hormonaux en cas de tumeur fonctionnelle uniquement.Tumeur endocrine palpable.
Tumeur monstrueuse qui prend presque tout le pancréas avec envahissement du tronc coeliaque. Ces gens ont une espérance de vie que de quelques semaines.
Tumeur endocrine avec métastases dans le foie.
Conclusion
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Le pancréas est un organe profond et difficile d’accès.-
Le diagnostic des maladies pancréatiques se posera principalement par un INTERROGATOIRE complet +++-
Les examens morphologiques de référence pour l’exploration du pancréas sont : scanner voire IRM. Il faut donc son anatomie par COEUR pour se repérer.-
La pancréatite aiguë :• Causes les plus fréquentes : alcoolisme chronique et lithiase biliaire.
• Diagnostics différentiels : Maladie ulcéreuse, lithiase biliaire et toute urgence abdominale.
• Savoir faire le diagnostic : lipasémie > 3N + douleur pancréatique.
-
La pancréatite chronique :• Cause la plus fréquente : alcoolisme chronique
• Les complications : douleur chronique, IPE et diabète.
