154 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 4 - juillet-août 2016
DOSSIER
Imagerie dans le cancer du poumon
Figure 1. Exemples de nodules en verre dépoli pur (A) , semi-solide (B) et solide (C) .
A B C
Gestion du nodule pulmonaire de découverte fortuite
Management of incidental pulmonary nodule
M. Lederlin*
© La Lettre du Cancérologue 2016;
XXV(5):242-6.
* Service de radiologie et imagerie médicale, CHU de Rennes.
À
l’ère de la tomodensitométrie (TDM) volu- mique, la découverte fortuite d’un nodule est devenue une situation très fréquente, parti- culièrement chez le sujet fumeur, et l’essor du dépis- tage du cancer bronchique risque d’accentuer cette tendance. Selon les études, la prévalence des nodules pulmonaires chez les fumeurs est comprise entre 25 et 50 %. Parmi ces nombreux nodules détectés, la très grande majorité (> 95 %) sont bénins. La stratégie de prise en charge doit donc limiter autant que possible les investigations invasives.Définitions
Un nodule pulmonaire se définit comme une opacité focale mesurant entre 3 mm et 3 cm de diamètre.
En première analyse, 2 critères sont essentiels pour caractériser un nodule : sa taille et sa densité. La taille d’un nodule s’apprécie soit manuellement en mesu- rant son plus grand diamètre dans le plan axial, soit en mesurant son volume à l’aide d’un logiciel dédié.
Toutes les études montrent une forte corrélation entre la taille d’un nodule et sa probabilité de malignité.
L’analyse densitométrique est tout aussi essentielle.
Elle vise à séparer les nodules solides des nodules subsolides (ou non solides). Les nodules solides corres- pondent à des opacités de densité tissulaire effaçant les structures vasculaires les traversant. Les nodules subsolides sont définis par la présence de verre dépoli (c’est-à-dire une opacité n’effaçant pas les structures vasculaires et bronchiques) soit en totalité (nodules en verre dépoli pur), soit coexistant avec un contingent solide (nodules mixtes ou semi-solides) [figure 1].
Démarche diagnostique
Dans un premier temps, l’analyse de la sémiologie TDM en reconstructions multiplanaires doit permettre d’éliminer les fausses images nodulaires : atélectasies planes périphériques, atélectasies par enroulement, malformations artérioveineuses, anévrysmes arté- riels pulmonaires, plaques pleurales, bronchocèles et infarctus pulmonaires. Il faut aussi savoir évoquer certaines causes rares de nodules qui peuvent être orientées par le contexte clinique : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Wegener, lymphome, etc.
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Figure 2. Aspects typiques de lésions nodulaires bénignes (A-C) et malignes (D-F) : ganglion intrapulmonaire (A) , granulome postinfectieux avec calcification centrale (B) , hamartochondrome à contenu graisseux (C) , adéno- carcinomes bronchiques à contours spiculés (D) , de densité mixte (E) , et à contours lobulés (F) .
A D
B E
C F
Critères de bénignité d’un nodule
Les lésions nodulaires pulmonaires dont la bénignité peut être affirmée au scanner sont au nombre de trois : les ganglions intrapulmonaires, les granulomes post
infectieux et les hamartochondromes pulmonaires.
Les critères TDM permettant de reconnaître ces lésions ne sont pas très sensibles mais sont en revanche très spécifiques. Leur présence permet donc d’arrêter toute investigation supplémentaire et toute surveillance.
◆Critères en faveur d’un ganglion intrapulmonaire
Les ganglions intrapulmonaires bénins sont des lésions fréquentes. Pour être certifiés bénins, ils doivent obligatoirement répondre aux 4 critères suivants : nodule de moins de 10 mm à contours lisses, de forme ovoïde ou triangulaire, connecté à la plèvre ou à un septum luimême connecté à la plèvre, en dessous du niveau de la carène (figure 2A).
éventuelle malignité.
» Un nodule subsolide indéterminé persistant à 3 mois correspond généralement à un adénocarcinome bronchique au stade préinvasif ou invasif, la taille de la composante solide guidant la décision entre résection chirurgicale ou surveillance scanographique à 1 an.
Recommandations
Highlights
»The incidental finding of a pulmonary nodule in computed tomography is a frequent occur- rence in smokers, requiring a standardized approach.
»The diagnostic strategy consists in excluding nodule- like pulmonary lesions, then searching for criteria for benignity or malignancy, and finally managing indeterminate nodules.
»An indeterminate solid nodule should ideally benefit from 2 volumetric evalua- tions performed 3 months apart in order to calculate a volume-doubling time allowing an accurate distinction between benign and malignant nodules.
»An indeterminate persistent subsolid nodule generally corresponds to a preinvasive or invasive bronchial adeno- carcinoma. The size of the solid component reflects the histo- logical invasive pattern and constitutes the measurement of choice for decision-making between surgical resection or a follow-up computed tomo- graphy at 1 year.
Keywords
Pulmonary nodule Bronchial cancer Computed tomography Guidelines
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Gestion du nodule pulmonaire de découverte fortuite
DOSSIER
Imagerie dans le cancer du poumon
◆Critères en faveur d’un granulome postinfectieux
Il s’agit également de lésions fréquentes. Leur caractère bénin peut être affirmé par la présence d’une calcifica- tion centrale ou d’une calcification totale (figure 2B, p. 155). Il y a une exception à cette règle : les méta- stases pulmonaires d’ostéosarcome ou de chondro- sarcome, qui peuvent être totalement calcifiées.
◆Critères en faveur d’un hamartochondrome pulmonaire
Les hamartochondromes sont plus rares que les ganglions et les granulomes. Ils ont généralement des contours lisses et sont souvent calcifiés mais ils ne peuvent être authentifiés au scanner que s’il existe une plage graisseuse (−40 à −120 unités Hounsfield) au sein du nodule (figure 2C, p. 155). Ce signe est extrêmement spécifique, mais sa sensibilité n’est que de 50 % (1).
Critères de malignité d’un nodule
Moins spécifiques que les critères de bénignité, les critères de malignité sont les suivants : diamètre nodu- laire de plus de 10 mm, contours spiculés ou lobulés, densité semi-solide, bronchogramme intranodulaire et rétraction pleurale (2). L’association de plusieurs de ces critères renforce la probabilité de malignité (figures 2D-2F, p. 155) et doit conduire à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) une prise en charge invasive (biopsie ou chirurgie). Des modèles mathématiques ont également été mis au point afin de stratifier le risque de malignité des nodules pulmonaires. Un des plus récents est celui de l’université de Brock, au Canada, établi à partir des données de plus de 80 000 patients. Il prend en compte 9 critères indépendants permettant de délivrer une probabilité de malignité avec d’excellentes valeurs de sensibilité et de spécificité (3). La probabilité obtenue peut ensuite être intégrée dans les algorithmes décisionnels (4). Ce modèle est accessible gratuitement à l’adresse suivante : http://www.brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator.
Nodules indéterminés
Bien souvent, les critères morphologiques de béni- gnité ou de malignité ne sont pas présents, et le nodule reste indéterminé. La stratégie consiste alors à déterminer si le nodule est solide ou subsolide, puis, dans un second temps, à prendre en compte la taille et l’évolutivité. Cette dichotomie entre nodules solides et subsolides est essentielle, car leurs gammes étiologiques respectives sont bien distinctes (tableau), de même que les stratégies de prise en charge qui en découlent. Elle n’est cependant pas toujours évidente, comme l’a montré un article récent rapportant des concordances moyennes entre experts (κ entre 0,51 et 0,57) [5].
Gestion des nodules solides indéterminés
Les nodules solides sont les plus fréquents, mais seuls 2 à 7 % sont malins (6). Leur prise en charge dépend de leur taille.
Nodules solides de plus de 10 mm
Les nodules de plus de 10 mm de diamètre (> 500 mm3) sont considérés comme très suspects et doivent généralement être présentés en RCP en vue d’une biopsie ou d’une résection chirurgicale.
Il faut cependant garder à l’esprit qu’un nodule supra- centimétrique peut aussi correspondre à un foyer infec- tieux isolé, particulièrement chez le sujet fumeur, avec parfois des aspects trompeurs de pseudo- spiculations créées par l’emphysème. Chez ces patients, la biopsie est à haut risque de pneumothorax du fait de l’em- physème, et le TEP scan n’est pas discriminant, car un nodule infectieux peut être hypermétabolique.
Il peut être alors judicieux de proposer un contrôle TDM précoce (à 2 ou 3 mois), qui verra, le cas échéant, régresser ou disparaître un nodule infectieux.
Nodules solides de moins de 5 mm
Les nodules solides de moins de 5 mm (< 60 mm3) ne sont malins que dans 0,4 % des cas (7). Ils ne doivent faire l’objet d’aucune surveillance (4). Pour certains, une surveillance TDM annuelle peut se discuter en cas de facteurs de risque (âge > 40 ans, tabac > 30 paquets-années, exposition à l’amiante, antécédents néoplasiques).Tableau. Principales causes des nodules pulmonaires en fonction de leur densité.
Nodules solides Nodules subsolides Causes malignes Carcinome bronchique
Tumeur carcinoïde Métastase unique
Hyperplasie adénomateuse atypique
Adénocarcinome in situ Adénocarcinome à composante lépidique
Causes bénignes Ganglion intrapulmonaire Hamartochondrome Granulome
Infection Inflammation Fibrose focale
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Figure 3. A. Nodule solide centimétrique ayant doublé de volume en l’espace de 8 mois (temps de doublement calculé à 229 jours), qui s’est révélé être une métastase de cancer prostatique. B. Nodule mixte dont la composante solide est passée de 4 à 8 mm en l’espace de 4 mois, et dont la résection a montré qu’il s’agissait d’un adénocarcinome invasif.
A
B
22-05-2014 13-01-2015
Avril 2014 Août 2014
Les nodules solides dont le diamètre est compris entre 5 et 10 mm sont malins dans 1 à 3 % des cas et doivent bénéfi cier d’un contrôle TDM à 3 mois (7) . Ce contrôle verra la disparition de 8 à 10 % des nodules, attestant de leur nature non tumorale (8) . Les nodules persis- tants doivent bénéfi cier d’une analyse comparative, si possible volumique à l’aide d’un logiciel dédié. Les mesures de volume réalisées à 2 temps différents permettent de calculer le temps de doublement volu- mique (fi gure 3A) . Si celui-ci est inférieur à 400 jours (ce qui correspond environ à une augmentation de volume de plus de 25 % sur 3 mois), le nodule a une probabilité de malignité estimée à 10 % et doit être présenté en RCP. Dans le cas contraire, la probabilité de malignité n’est que de 1 à 4 %, et un scanner de surveillance à 1 an apparaît suffi sant (7) . Si la volumé- trie n’est pas réalisable, par exemple en cas de contact vasculaire ou pariétal, les mesures de diamètre doivent être faites de façon rigoureuse, et on retient comme critère de positivité une croissance en diamètre de plus de 2 mm. La TEP a des performances limitées pour les lésions infracentimétriques, et il existe un certain nombre de faux positifs (infection, sarcoïdose, silicose, maladie de Wegener, etc.) et de faux négatifs (tumeurs carcinoïdes). La biopsie est techniquement délicate sur des nodules infracentimétriques, et l’absence de cellules malignes sur une biopsie n’offre jamais l’assurance de la bénignité.
Gestion des nodules subsolides indéterminés
Les nodules subsolides se répartissent de façon à peu près équivalente entre causes malignes et causes infec- tieuses. La découverte d’un nodule subsolide, quelle que soit sa taille, doit toujours conduire à un contrôle TDM à 3 mois. L’intérêt d’une antibiothérapie d’épreuve avant le contrôle TDM n’a pas été démontré. Dans l’étude NELSON, un ou plusieurs nodules subsolides étaient retrouvés chez 3,3 % des patients soumis au dépistage, et 63 % de ces nodules avaient disparu lors du contrôle TDM à 3 mois (9) . Si le nodule subsolide persiste à 3 mois, il appartient très probablement à la famille des adénocarcinomes bronchiques. Le verre dépoli est un bon refl et du contingent histologique lépidique non invasif, tandis que la composante scano- graphique solide correspond au contingent histologique invasif. Sur la base de ces corrélations radiohistolo- giques, une analyse TDM rigoureuse permet d’appro- cher la nature histologique de ces lésions (10) .
Nodules en verre dépoli pur
Un nodule en verre dépoli pur stable à 3 mois corres- pond généralement à une hyperplasie adénomateuse atypique ou à un adénocarcinome in situ (10) . Ces lésions ont une probabilité virtuellement nulle de dissémination ganglionnaire ou métastatique et peuvent être très longtemps indolentes. Il est main- tenant bien démontré qu’un suivi TDM annuel est une attitude sûre (9, 11) . Il n’y a pas de place pour la TEP, la biopsie percutanée, ni pour la chirurgie d’exérèse. L’apparition d’une composante solide au cours de la surveillance fait suspecter une transfor- mation vers une forme plus invasive.
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Gestion du nodule pulmonaire de découverte fortuite
DOSSIER
Imagerie dans le cancer du poumon
Nodule pulmonaire
Solide Subsolide
< 5 mm 5-10 mm > 10 mm TDM à 3 mois
TDM à 3 mois
TDD > 400 j
(croissance < 2 mm) TDD < 400 j (croissance > 2 mm)
Régression
ou disparition Stabilité ou
progression
Portion solide
< 5 mm Portion solide
> 5 mm
ARRÊT TDM à 1 an RCP ARRÊT TDM à 1 an RCP
TDD : temps de doublement ; TDM : tomodensitométrie ; RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.
Figure 4. Algorithme décisionnel simplifié résumant la prise en charge des nodules pulmonaires.
Nodules semi-solides
Un nodule semi-solide persistant peut correspondre à un adénocarcinome in situ, à un adénocarcinome à composante invasive minime ou à un adéno- carcinome invasif à prédominance lépidique (10).
Il est nécessaire de mesurer le diamètre total de la lésion ainsi que le diamètre du contingent solide, ce dernier étant mieux corrélé au risque de mali- gnité car reflétant la portion invasive (12). En histo-
logie, un seuil de 5 mm correspond à la limite entre adénocarcinome à composante invasive minime et adénocarcinome invasif. Ces 2 lésions ont des survies après résection significativement différentes, respectivement de 98 et 70 % (10). En TDM, le seuil correspondant est de 3 à 9 mm en fonction des études (13, 14). En pratique, si la portion solide reste inférieure à 5 mm, une surveillance TDM à 1 an est préconisée. Si la portion solide est supé- rieure à 5 mm ou augmente de plus de 2 mm dans l’intervalle entre les 2 scanners, la lésion est forte- ment suspecte d’être un adénocarcinome invasif, et la prise en charge doit être discutée en RCP afin d’envisager une résection chirurgicale (figure 3B, p. 157) [4, 7, 15]. Le TEP scan aurait un intérêt pour les nodules dont la composante solide est supérieure à 10 mm, mais cette taille est déjà en soi suffisam- ment suspecte pour motiver une chirurgie d’emblée.
La biopsie n’a d’intérêt que si l’on cible la portion solide, puisque le verre dépoli est généralement un bon reflet du contingent lépidique.
Algorithme décisionnel
La figure 4 propose un algorithme décisionnel simplifié résumant la prise en charge sur la base des données récentes de la littérature. Cette trame globale pourra être modulée en fonction des présentations cliniques et radiologiques. La RCP est essentielle pour personnaliser la prise en charge, notamment pour décider des différentes options
invasives et thérapeutiques. ■
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Références bibliographiques
M. Lederlin déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
