UE 4.4 S4:
Les techniques de soins spécifiques à la prise en charge des patients
souffrant de troubles
psychopathologiques
Les activités thérapeutiques : Définition
• « Ensemble d’actions inscrites dans un projet thérapeutique individualisé, placé sous la responsabilité d’un psychiatre. Ces activités ont une
fonction de médiation dans la relation avec le patient et elles visent à modifier son état psychique en mobilisant ses capacités d’investissement
physique, intellectuel et affectif. Elles se déroulent le plus souvent en
groupe. »
La médiation thérapeutique: définitions
• La médiation thérapeutique se définit comme une pratique consistant à proposer à des patients un atelier où le recours à un objet ou à une activité spécifique autour desquels va se construire l’atelier induisant la mobilisation de la souffrance psychique.
• Le concept de médiation n’existe pas en soi : il s’agit d’une extension et d’un glissement de sens de la notion d’objet et de phénomènes transitionnels.
• Nous devons le terme de Phénomène transitionnels à Donald WINNICOTT qui en donne une description à partir du concept d’objet transitionnel.
• Comme le souligne cet auteur, l’objet représente la transition du petit enfant qui passe de l’état d’union fusionnelle avec la mère à l’état où il gère cette séparation par le biais d’un objet transitionnel. L’objet transitionnel permet ainsi le passage d’une position de toute puissance à une acceptation de la réalité de la séparation d’avec l’objet maternel.
La médiation:
• La médiation vient du latin « mediare » qui signifie « au milieu »
• Pratique ou discipline qui vise à définir l’intervention d’un tiers pour faciliter la circulation d’informations, éclaircir ou rétablir des relations.
• Déclinaisons: médiateur, négociateur, intermédiaire…
• Dans les soins: qui est positionné entre le patient et le soignant.
Historique de l’émergence des activités de soins en psychiatrie:
• Concept d’ergothérapie, étymologie: un « soin par le travail »
• Après guerre et années 50 à 70: Les ateliers collectifs permettent une profonde transformation du cadre de vie hospitalier et des relations soignants/soignés.
• Puis les activités se diversifient, en jouant sur la créativité, la réhabitation du corps,
ou la proximité avec la vie quotidienne…
Historique de l’émergence des activités de soins en psychiatrie:
•
Le développement des soins ambulatoires permet celui de ces activités au sein de la cité, dans le cadre des structures hospitalières comme les Hôpitaux de jour (HDJ) ou les Centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP), mais aussi au sein d’associations avec l’émergence des Groupes d’entraide mutuelle (GEM).•
3 sources principales :1.
Le rôle des processus de création2.
L’usage de supports pour soutenir l’échange verbal3.
La théorisation de l’usage des groupes dans le soin psychique.Historique de l’émergence des activités de soins en psychiatrie:
Une extension des pratiques psychanalytiques (la cure par la parole) issues d’une clinique adulte vers la psychopathologie de l’enfant qui introduit l’usage de supports autres que verbaux au sein de la relation thérapeutique.
•
La médiation thérapeutique permet l’instauration d’une relation médiane vécue moins violente que la relation frontale en face-à-face.•
Ce qui fait médiation c’est le lien patient-thérapeute par et en appui d’un objet par le détour duquel s’organise une formation intermédiaire dedans/dehors-Moi/Non- moi.Une production artistique née à l’asile d’aliénés vers 1940: L’ART BRUT
• Selon Jean DUBUFFET: Un travail sur les fondements de l’opération
artistique, un art « pur », au plus près des impulsions de son auteur
Les activités de soins à médiations thérapeutiques:
• Qu’elles soient « thérapeutiques » ou « occupationnelles », les activités
paraissent parfois relever du bricolage clinique et les références théoriques qui les sous-tendent sont souvent confuses.
• Champ d’expériences et de rencontres précieux pour les soins psychiques.
Elles sont le fruit de la créativité et de l’inventivité des soignants, et restaurent une dynamique toujours menacée de se figer dans une
chronicisation déshumanisante.
La médiation est dans sa définition « ce qui est au milieu, ce qui fait et crée du lien ».
• Ces médiations peuvent être de différentes sortes : ludiques, culturelles, créatives, sportives, corporelles, musicales, animales, liées au jardin… Elles sont généralement pratiquées en groupes et sur prescription médicale.
• QUOI? Historiquement les activités à médiations sont artistiques: théâtre, arts plastiques (peinture, terre, dessin, arts divers…), ateliers vidéo et photo, musique, danse. Puis
s’élargissent à des activités de socialisation: cuisine mais aussi développement des médiations zoothérapie, hortithérapie, soins esthétiques…
• OU? Ces activités de médiation se pratiquent dans les unités, lieux dédiés dans l’hôpital (atelier d’arts plastique, amphithéâtre, bibliothèque, parc…) ou en sortie extérieure et sont animées par des soignants ou des intervenants extérieurs (artistes, associations…)
La médiation est dans sa définition « ce qui est au milieu, ce qui fait et crée du lien ».
•
COMMENT?: Sur prescriptions médicales et en accord avec le patient (négociation avec le patient, contrat et alliance thérapeutique)•
QUOI?: Ce sont des moments de soin aux objectifs définis, principalement à visée comportementale et sociale (stimulation mémoire, concentration,catégorisation, repérage, autonomie, expression corporelle, mobilisation, plaisir, capacités à communiquer, renforcement de l’estime de soi…)
•
QUI? Dans le cadre des parcours de soins des patients, les soignants(ergothérapeutes, infirmiers, éducateurs…) et intervenants extérieurs (artistes,
professionnels, associations…) font bénéficier les personnes hospitalisées d’activités diverses, en atelier ou en sortie.
Indications et prescriptions:
• Le choix de la participation d'un patient à un groupe d'activités se fait en équipe pluridisciplinaire sur proposition du ou des référents (de l'activité et/ou du patient) .
• Cette activité doit être adaptée aux besoins du patient, elle fait partie de la prise en charge globale et continue de ce dernier.
• Le plus souvent, le soignant référent de l'activité et le soignant référent du patient lui proposent l'activité.
• Le soignant doit stimuler le patient et lui insuffler le désir de venir, de rester et de participer (il est utopique de penser qu'il suffit d'attendre l'émergence du désir du patient ou de miser sur la dynamique du groupe pour que se mette en place une activité).
• L'activité est médiatrice du soin, elle permet au patient, avec l'aide du thérapeute, de mettre des mots sur certaines émotions, d'éprouver de la satisfaction à dépasser ses appréhensions, à réaliser des objets, à être plus autonome.
• Enfin, l'activité en individuel ou en groupe a pour objectif de faciliter la relation à l'autre dans un cadre particulier de rompre l'isolement et de créer du lien.
Les invariants dans la construction d’une activité à médiation thérapeutique:
L’activité doit respecter les règles suivantes :
• Un espace temporo spatial
• Un support (élément médiateur)
• Une personne ou un groupe de personnes volontaires
• Un soignant animateur
• Un problème identifié ou identifiable
• Un ou des objectifs déterminés
• Une réalisation temporelle limitée
• Une évaluation de l’activité (comportement de la personne soigné, ses réactions, son
• niveau de participation…)
• Une transmission écrite
CADRE JURIDIQUE:
Art R. 4311-3 du CSP : « les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une ou d’un groupe de personne »
Art R. 4311-6 du CSP : « Les activités à visées sociothérapeutique individuelles ou de groupe »
Art R. 4311-2 du CSP : « les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent
qualité technique et qualité des relations avec le malade ».
CADRE JURIDIQUE:
• Décret du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier:
• Art 6: «Dans le domaine de la santé mentale, (...) l'infirmier (e) accomplit les actes et les soins suivants: Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe
• Art 7: «entretien individuel et utilisation au sein de l'équipe pluridisciplinaire
de techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapeutique ».
L’activité joue le rôle d’un cadre qui crée et contrôle l’interaction entre le soignant et le
soigné.
• Le concept de tiers dans la relation : utilisation d’un médiateur.
• Medius : qui est au milieu, intermédiaire. Le tiers va servir à être « au milieu ».
• La médiation est un élément tiers, elle met de la distance, elle protège d’un contact direct, elle permet que l’on passe de deux à trois, elle modifie la relation intersubjective et participe donc à la création d’un « espace tiers
».
• La médiation est un outil thérapeutique qui permet de faire tiers dans la rencontre en deux personnes. Elles sont assemblées par le « faire », « un entre qui est dans le lien ».
• Deux individus se rencontrent grâce à un intermédiaire, élément de distanciation.
• La médiation vient pallier la difficulté à entrer en relation, c’est un soin moins intrusif, on parle sur la difficulté (à rester assis), mais pas de la difficulté (les hallucinations).
• Elle permet de dire des choses de l’ordre du ressenti, du vécu.
Les fonctions du cadre Thérapeutique:
• Quand on évoque les activités à médiation, on envisage qu’il y ait : des soignants, des soignés, et un objet de médiation qui peut se décliner de multiples façons ; un espace de médiation, qui peut créer des conditions favorables à des processus de changement.
• Cet espace est régie par des principes et des règles qui concourent à optimiser sa « fonction de transitionnali- té » et de contenance.
• Apporter une sécurité : permettre un effet contenant, proposer au patient psychotique une enveloppe rassu- rante, un entourage non menaçant.
• Faire obstacle à la toute-puissance du sujet : le cadre doit être capable de résister, de contenir les attaques inévitables du patient, déclenchant ainsi frustrations et désillusions.
• Le cadre est capable de contenir l’agressivité du patient et d’y survivre ?
• Il doit introduire une distance soignant/soigné, éviter le danger de la fusion.
Les activités sociothérapiques: à visée occupationnelle / à visée thérapeutique
•
Les activités sociothérapiques peuvent être:•
A visée occupationnelle et se définissent comme: « un ensemble d'actions offertes au malade dans le cadre de sa prise en charge thérapeutique pour préserver sescapacités de vie (travaux artisanaux, activités de la vie quotidienne, de culture ou de loisir) »
•
A visée thérapeutique et se définissent comme: «un ensemble d'actions inscrites dans un projet thérapeutique individualisé qui vise à conserver, développer ou instaurer l'autonomie du malade et de ses capacités relationnelles, physiques, gestuelles et lou créatives»Les activités de socialisation:
Ce sont souvent des activités collectives qui réunissent un groupe de patients autour d’une même activité, elles reposent sur 3 dimensions :
1. La dimension relationnelle: Interactions dynamiques, jeux d’identifications mutuelles entre les patients et possible identification au soignant animateur et régulateur de l’activité.
2. La dimension socialisante: support du développement des rapports sociaux.
3. La dimension éducative: Visée de réhabilitation, d’insertion/Réinsertion.
Les activités de socialisation:
•
Le groupe a une fonction socialisante. Pour le patient, il est un lieu d'échangesinterindividuels dans un cadre particulier. Le groupe est un lieu de socialisation qui implique une notion d'engagement du patient vis à vis des autres, engagement d'une présence dans un cadre défini et d'une participation à une activité.
•
Différentes modalités:-Groupe fermé, c'est-à-dire groupe déterminé une fois pour toutes;
-Groupe semi-fermé, dans lequel peuvent s'intégrer des personnes extérieures;
-Groupe ouvert à de nouveaux patients. Le nombre minimum et maximum de patients pouvant s'intégrer au groupe sera prédéfini .
Exemple: Axes de travail APA en lien avec les symptômes de la maladie
Cognitifs Physiques Physiologiques Environnementales
Objectifs:
•Travailler sur l’attention, concentration, mémoire, précision
•Retrouver le plaisir du mouvement
•Gérer ses émotions, sa frustration
•Maîtriser sa peur
•Se dépasser, autonomie
•L’ambivalence, le réel
•Motivation
•Apragmatisme (planif,
•Sentiment d’efficacité personnelle, d’être acteur
•Créativité
Objectifs:
•Permettre une réadaptation à l’effort
•Lutter contre l’appauvrissement psychomoteur
•Coordination
•Force
•Endurance
•Perte de poids
•Dextérité
•Réactivité, adresse
•Equilibre
•Respiration
•Se détendre
•Souplesse
•Ressenti corporel
Objectifs:
•Stimule la libération d’hormone et régule la production des autres.
•Lutte contre la décalcification
•Maintien de la masse osseuse
•Augmenter la durée de vie
•Réduire les symptômes d’une maladie
•Prévenir les comorbidités
•Potentialiser les bénéfices des traitements
conventionnels
Objectifs:
•Relation, communication
•Valorisation, confiance
•Aider les patients à préparer leur sortie définitive
•Habilité sociale
•Autonomie
•Améliorer la participation sociale
•Rompre l’isolement, lien social
•indépendance
•Sortir du cadre de l’hospitalisation
•Respect des règles
Le rôle infirmier:
Développer des techniques d'animation de groupes thérapeutiques à la fois sur la personne et sur le groupe dans son ensemble:
• Veiller au bon fonctionnement du groupe, que tous les participants trouvent leur place,
• Faciliter l'admission de nouveaux participants,
• Canaliser les comportements d'agressivité,
• Temporiser les relations interpersonnelles très denses,
• Gérer la dynamique du groupe
• Faciliter la communication dans le groupe,
• Etablir un contact différent avec le patient dans le cadre de la relation d'aide,
• Encourager chaque patient dans sa progression (soit au niveau de l'activité même, soit dans le contact qu'il peut développer avec les autres patients...).
Les activités à visée psychothérapeutiques:
• Elles s’inscrivent dans le cadre du rôle prescrit.
• Ce ne sont pas de simples relations interpersonnelles, elles nécessitent un apprentissage.
• Elles devront être contrôlées dans : leur méthodologie, leur application, particulièrement les relations transférentielles et contre transférentielles.
Trois caractéristiques :
• - L’unité de lieu : le lieu doit être neutre, toujours le même, il ne sert pas à autre chose.
• - L’unité de temps : l’activité se limite au temps de la séance, les soignants doivent se garder de vouloir interpréter en dehors du cadre délimité de la séance.
• - L’unité d’action : les objectifs de la cure sont définis en accord entre le soignant et le soigné, mais aussi avec l’ensemble de l’équipe. Elle s’inscrit dans le cadre du projet thérapeutique individuel du patient. C’est une technique difficile et engageante, les conditions techniques, les compétences et la supervision sont nécessaires.
Activités à visée psychothérapeutiques et formations:
Formation complémentaire + travail sur soi.
Différentes techniques plus ou moins directives : - Psychanalyse, psychodrame.
- Thérapie à médiation corporelle (packing, relaxation).
- Thérapie à médiation objectale (art-thérapie).
- Thérapie comportementale.
- Thérapie familiale : systémique ou psychanalytique.
- Analyse transactionnelle.
- Hypnose.
