158 FMHEtude sur le salaire horaire – Comparaison entre les médecins et d’autres groupes professionnels

(1)

Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

6 6 . 2 . 2 01 9

157 Editorial

Calculer le salaire

horaire avant de comparer les revenus

161 FMH

ST Reha: une étape supplé- mentaire est franchie

192 «Et encore…»

par Eberhard Wolff Du tutoiement et du vouvoiement

158 FMH

Etude sur le salaire horaire – Comparaison

entre les médecins et d’autres groupes

professionnels

(2)

SOMMAIRE 155

Rédaction

Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;

Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

ÉDITORIAL: Christoph Bosshard

157 Calculer le salaire horaire avant de comparer les revenus DDQ: Beatrice Brunner, Esther Kraft

158 Etude sur le salaire horaire La constante augmentation des coûts de la santé et des primes d’assurance-maladie a accru le besoin de transparence sur le revenu des médecins. C’est la raison pour laquelle différentes études et enquêtes se sont penchées sur cette question en s’appuyant sur diverses sources de données. Pour la FMH, la transparence et la fiabilité des données sont les fondements d’une discussion sur le revenu des médecins objective, basée sur des faits et axée sur la recherche de solutions.

ACTUEL: Bruno Trezzini, Beatrix Meyer

161 ST Reha: une étape supplémentaire est franchie 163 Nouvelles du corps médical

Courrier / Communications

164 Courrier au BMS

167 Examens de spécialiste / Communications

FMH Services

169 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

Tribune

POINT DE VUE: Marco Weiss

179 Psychische Beschwerden – Neues aus der Rechtsprechung

INTERVIEW: Matthias Scholer

182 «Was wir brauchen, sind Besserkönner, nicht Besserwisser»

184 Spectrum

(3)

SOMMAIRE 156

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

fax +41 (0)61 467 85 56,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:

Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch

tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:

FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,

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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi

© FMH

Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons

«Attribution – Pas d’utilisation com- merciale – Pas de modification 4.0 International», le droit, non limité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette création au public.

Le nom de l’auteur doit dans tous les cas être indiqué de manière claire et transparente. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et for- mes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com

Horizons

SOUS UN AUTRE ANGLE: Blaise Vionnet

185 Appeler l’hélicoptère ou non? – «that is the question»

SOUS UN AUTRE ANGLE: Jean Martin 187 Début d’année – Miettes interpelantes

COMPTE RENDU: Nadja Lindenmann

189 Ab auf die Insel – oder: über den Körper zu sich selbst finden 191 Prix et distinctions

Et encore…

Eberhard Wolff

192 Du tutoiement et du vouvoiement

HUBER

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Calculer le salaire horaire avant de comparer les revenus

Christoph Bosshard

Dr méd., vice-président de la FMH, responsable du département Données, démographie et qualité

A la FMH, la transparence sur les revenus des médecins est une longue tradition: pendant des décennies, notre association a publié chaque année une enquête sur les revenus dans le Bulletin des médecins suisses. Puis en 2013, suite à une modification du cadre juridique, l’Of- fice fédéral des assurances sociales (OFAS) a interdit l’acquisition des données des caisses de compensation sur les revenus soumis à l’AVS nécessaires aux calculs.

L’OFAS estimait en outre que l’utilisation des revenus soumis à l’AVS ne permettait pas de tirer des conclusions suffisamment probantes sur les revenus réels, ce que la FMH avait elle aussi toujours déploré.

Nous nous sommes alors demandés comment conti- nuer. L’approche du relevé MAS, effectué par l’Office fé- déral de la statistique (OFS), nous a finalement semblé très prometteuse. La FMH pouvait compter sur le grand

professionnalisme de ce partenaire dans la collecte et le traitement des données. Portant sur les données de 2015, la première enquête a été achevée à l’été 2017 et peut être considérée comme une réussite à tous égards.

Le taux de participation élevé a permis de réaliser les analyses statistiques souhaitées.

L’utilisation des revenus soumis à l’AVS a égale- ment pour inconvénient que les chiffres ne font pas ressortir la part du revenu dégagée de l’activité médicale. En revanche, les données du relevé MAS renseignent de manière nuancée sur le produit et les charges (taux de coûts) d’un cabinet, et donc sur le revenu d’un médecin indépendant. La FMH ne conteste pas l’intérêt public prépondérant dans le domaine des revenus basés sur les assurances sociales. Les chiffres du relevé MAS indiquent désormais quelles compo- santes salariales sont générées par les assurances sociales, quelle somme provient des assurances complé- mentaires et quels revenus sont générés par d’autres

activités médicales, telles que des expertises. En effet, les médecins restent libres de gagner de l’argent en de- hors du système de santé.

Selon les chiffres du relevé MAS publiés le 10 avril 2018, le résultat d’exploitation moyen d’un cabinet individuel était de 155 000 francs en 2015, la part issue des assurances sociales s’élevant à 138 000 francs. En moyenne suisse, il s’agit de revenus attrayants. Or, avant de faire des comparaisons, il faut répondre à plusieurs questions: combien d’heures de travail sont né- cessaires pour générer ces revenus? Dans quelle phase de la vie et pendant combien de temps peut-on fournir un tel travail? La FMH a voulu clarifier les choses en abordant la question du salaire horaire.

Je tiens à remercier les auteurs de l’étude présentée dans ce numéro, qui contribue aussi à améliorer la transparence. Cette analyse, également basée sur un relevé de l’OFS, aboutit à un résultat très clair: le corps médical ne monte pas sur le podium, mais, avec un salaire horaire de 67 francs, termine à la 4^e place derrière les dentistes, les avocats et les économistes. En conclu- sion, le revenu annuel des médecins relativement élevé par rapport à d’autres groupes professionnels s’explique par des horaires de travail supérieurs à la moyenne. Il est parfois nécessaire d’y regarder de plus près pour obtenir des comparaisons nuancées. La FMH continuera de s’investir en faveur de la transparence

et de comparaisons équitables! Afin que les médecins, mais aussi les milieux politiques et l’administration publique, puissent disposer d’une base de données fiable et solide, le Comité central de la FMH recom- mande aux membres, aux cabinets médicaux et aux centres ambulatoires de participer à l’enquête MAS 2017 menée actuellement par l’Office fédéral de la statistique.

La FMH a commandé une étude pour éclaircir la question du salaire horaire et disposer ainsi d’un critère de comparaison nuancé.

Le revenu annuel relativement élevé des médecins s’explique par des horaires de travail supérieurs à la moyenne.

FMH Editorial 157

(5)

Comparaison entre les médecins et d’autres groupes professionnels

Etude sur le salaire horaire

Beatrice Brunner^a, Esther Kraft^b

a WIG/ZHAW, responsable suppléante en recherche économique sur les soins, Winterthour

b FMH, cheffe de la division Données, démographie et qualité, Berne

Introduction

La constante augmentation des coûts de la santé et des primes d’assurance-maladie a accru le besoin de transparence sur le revenu des médecins. C’est la raison pour laquelle différentes études et enquêtes se sont penchées sur cette question en s’appuyant sur diverses sources de données [1–3]. Pour la FMH, la transparence et la fiabilité des données sont les fondements d’une discussion sur le revenu des médecin objective, basée sur des faits et axée sur la recherche de solutions.

Diverses études et enquêtes

Le 10 avril 2018, l’Office fédéral de la statistique (OFS) a publié les résultats du premier relevé des données structurelles des cabinets médicaux et des centres ambulatoires (MAS) de 2015 [2]. Effectué sur la base de l’ar- ticle 23 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et en application de la loi sur la statistique fédérale (LSF), ce relevé a servi uniquement à des fins statistiques. Sur les 13 971 cabinets médicaux et centres ambulatoires consultés, la moitié a fourni des données exhaustives.

Il a ainsi été possible de procéder pour la première fois à une analyse approfondie de la situation financière des cabinets médicaux et des centres ambulatoires en Suisse. L’analyse révèle un chiffre d’affaires global moyen de 545 000 CHF pour les médecins en cabinet individuel avec un total de dépenses de 390 000 CHF en moyenne. Il en résulte un revenu net de 155 000 CHF en 2015, dont 89% sont financés par l’assurance obligatoire des soins. Pour les cabinets de groupe, en revanche, il n’a pas été possible de calculer le revenu de chaque médecin [4].

A la fin d’octobre 2018, l’Office fédéral de la santé publique a publié une étude du bureau BASS sur le revenu des médecins en Suisse [3]. Les indications sur le revenu s’appuient sur les données AVS des caisses de compensation pour l’année 2014, qui prennent en compte la totalité des médecins porteurs d’un titre de spécialiste. Selon l’étude du bureau BASS, le revenu annuel brut moyen s’élevait à 233 791 CHF et le revenu médian à 190 577 CHF en 2014. A ce propos, il convient de noter que ces chiffres concernent les revenus des médecins du secteur ambulatoire et hospitalier et

qu’ils ne tiennent pas compte d’environ un cinquième du corps médical, à savoir les médecins-assistants, dont le revenu annuel est d’environ 100 000 CHF pour 56 heures de travail hebdomadaire. De plus, cette étude sur le revenu date de 2014, donc avant les réductions tarifaires imposées par le Conseil fédéral, et ne permet pas de visualiser la part du revenu des médecins finan- cée par l’assurance obligatoire des soins.

Ces deux études fournissent des résultats importants sur le revenu annuel des médecins en Suisse, sans tenir compte cependant du nombre d’heures réellement tra- vaillées. Il est donc impossible de déterminer si une éventuelle différence dans le revenu annuel est liée au salaire horaire ou à un volume de travail plus important. Les comparaisons salariales significatives ne sont possibles que sur la base des salaires horaires, or il n’existe jusqu’à présent aucune étude de ce type pour les médecins en Suisse.

Dans ce contexte, la FMH a mandaté la Haute école des sciences appliquées de Zurich (ZHAW) pour calculer le salaire horaire des médecins et le comparer à celui d’autres groupes professionnels de niveau universitaire.

Etude sur le salaire horaire – comparer ce qui est comparable

L’objectif de l’étude est de calculer le salaire horaire des médecins en Suisse en tenant compte du volume effec- tif de travail, de la part de cotisations sociales et du statut professionnel (salarié ou indépendant) [5]. Le salaire horaire des autres groupes professionnels universitaires a été déterminé selon la même base de calcul pour ensuite être comparé à celui des médecins.

L’étude s’appuie sur l’enquête suisse sur la population active (ESPA), réalisée chaque année par l’OFS auprès d’environ 65 000 personnes, dont près de 63% sont en activité (le reste est soit en formation continue, au chô- mage ou à la retraite) [6]. L’ESPA comprend entre autres des informations détaillées sur la profession, le salaire, le taux d’occupation, le statut professionnel et les heures effectives de travail, ce qui fait qu’elle est actuellement la seule source de données pour calculer le salaire horaire des différents groupes professionnels.

Selon l’OFS, elle comporte un point faible, à savoir que sa représentativité professionnelle n’est pas garantie.

Les références se trouvent sous www.bullmed.ch

→ Numéro actuel ou

→ Archives → 2019 → 6.

FMH DDQ 158

(6)

Résultats

Au cours de la période d’observation de 2014 à 2017, le nombre de médecins en exercice clairement identi- fiables inclus dans l’enquête a fluctué entre 159 et 192 par an. Afin de réduire les fluctuations aléatoires liées au nombre relativement bas de cas observés, les chiffres des années 2014–2017 ont été réunis.

Durant ces quatre années, le salaire horaire brut médian des médecins inclus dans l’enquête était de 67 CHF (la moyenne étant de 78 CHF), le classant ainsi au quatrième rang des groupes professionnels exami- nés. La première place revient aux dentistes avec un revenu médian de 73 CHF/h, suivis des avocats et des juges (69 CHF/h) et des économistes (68 CHF/h).

Le résultat est différent lorsque c’est le revenu annuel brut standardisé en équivalents temps plein qui est comparé, à la place du salaire horaire. Avec un revenu médian de 163 000 CHF, les médecins se placent alors au premier rang, ce qui signifie que les revenus annuels relativement élevés des médecins par rapport aux autres groupes professionnels sont en partie dus à des horaires de travail supérieurs à la moyenne.

Les auteurs de l’étude calculent les revenus annuels standardisés et non standardisés afin de permettre la comparaison avec d’autres études. Le revenu annuel

brut moyen se monte à 155 329 CHF et le revenu brut médian à 140 000 CHF. Comme la pondération des temps pleins et des temps partiels est la même, les va- leurs du revenu non standardisées sont en moyenne inférieures à celles des revenus standardisés.

La distinction selon le statut professionnel montre qu’avec un salaire horaire médian de 75 CHF, les méde- cins indépendants gagnent 19% de plus que les mé- decins salariés (63 CHF/h).

Conclusions et perspectives

Cette étude innove dans la mesure où elle calcule et compare le salaire horaire des médecins avec d’autres groupes professionnels en Suisse. Il est ainsi possible de comparer des groupes professionnels équivalents au sein d’un collectif clairement défini sur le plan statistique (ESPA).

A l’avenir, la discussion sur les revenus des médecins devrait se baser sur un salaire horaire et il faudrait renoncer à observer les écarts statistiques de manière sélective. La comparaison des salaires horaires reflète de manière transparente le taux d’occupation réel et permet une discussion objective, basée sur des faits et axée sur la recherche de solutions.

Figure 1: Salaire horaire standardisé des différentes professions (2014–2017).

Correspondance:

WIG/ZHAW Gertrudstrasse 15 CH-8401 Winterthour beatrice.brunner[at]

zhaw.ch

FMH Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 esther.kraft[at]fmh.ch

FMH DDQ 159

(7)

Caractéristiques minimales en matière d’infrastructure et de personnel pour la réadaptation hospitalière

ST Reha: une étape supplémen- taire est franchie

Bruno Trezzini^a, Beatrix Meyer^b

a Dr phil., collaborateur scientifique, division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH; ^b cheffe de la division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH

Jusqu’à présent, le développement de la structure tari

faire ST Reha pour la réadaptation hospitalière a suivi un chemin long et sinueux, semé d’obstacles. En 2018, le conseil d’administration de SwissDRG SA a opté défi

nitivement pour un changement de direction en dé

cidant un lien direct entre la structure tarifaire et les prestations de réadaptation. Mais pour cela, il faut que les prestations fournies soient intégrées dans la classi

fication des procédures CHOP et saisies par les fournis

seurs de prestations.

Les sociétés de discipline définissent les prestations de base et les prestations supplémentaires

Entretemps, le développement d’une structure tari

faire liée aux prestations de réadaptation hospitalière et basée sur les codes CHOP a franchi une étape supplémentaire, un succès auquel le corps médical a largement contribué. Pendant plus de deux ans, les experts de la FMH et les sociétés de discipline concernées se sont attelés à définir les prestations de base et les prestations supplémentaires de la réadaptation¹. Les premières sont les prestations mini

males qu’un patient est en droit d’obtenir à savoir, par exemple, un examen de diagnostic lors de l’admission, une planification de sortie ou des visites régulières.

Ces prestations ont été définies avec des caractéris

tiques minimales afin de répondre à la volonté des so

ciétés de discipline de garantir la qualité de la réadap

tation. En revanche, les prestations supplémentaires permettent d’indemniser les cas de réadaptation parti

culièrement complexes et coûteux au plus près des prestations fournies. Ces prestations doivent découler d’un besoin déclaré.

L’investissement intense de la FMH et de ses sociétés de discipline a donc porté ses fruits car leurs travaux ont été repris dans la version 2019 de la CHOP. Ces der

niers permettent enfin la saisie des prestations selon un code. Les sociétés de discipline ont pu faire valoir leur point de vue de la meilleure manière possible tout en accédant aux compromis nécessaires visàvis des partenaires de SwissDRG SA.

Les quelques adaptations suite à l’intégration des pres

tations de base et des prestations supplémentaires dans la CHOP 2019 ont été publiées récemment par l’Of

fice fédéral de la statistique (OFS)². Dans ce contexte, l’adaptation du code CHOP «BB.1 Charge supplémen

taire en réadaptation» mérite d’être mentionnée: la condition exigeant d’indiquer le titre de spécialiste spécifique pour le codage a été supprimée. Les presta

tions de base et les prestations supplémentaires de la

CHOP 2019, modifications incluses, sont présentées de manière conviviale et actualisée sur le site internet de la FMH ³.

Les caractéristiques minimales en matière d’infrastructure et de personnel sont finalisées

C’est une autre pièce centrale du puzzle. La FMH et ses sociétés de discipline ont élaboré une proposition de spécification des caractéristiques minimales en ma

tière d’infrastructure et de personnel et l’ont soumise

1 Le modèle des prestations de base et des prestations supplémentaires est décrit en détail dans: Meyer B.

ST Reha: changement de direction dans le développement du tarif.

Bull Med Suisses.

2018;99(30–31):966–7.

2 Circulaire pour les codeuses et les codeurs:

2019 / N^o 1, de l’Office fédéral de la statistique, www.bfs.admin.ch → Trouver des statistiques → Santé → Classifications et codages médicaux → Instruments pour le codage médical 3 www.fmh.ch → Tarifs

hospitaliers → Réadaptation ST Reha

Conjointement avec les sociétés de discipline, la FMH a contribué de manière signi

ficative à ce que la réadaptation hospitalière soit intégrée dans la classification CHOP. Une nouvelle étape a été franchie lorsqu’elle a obtenu un compromis avec les partenaires de SwissDRG SA définissant les caractéristiques minimales en matière d’infrastructure et de personnel.

La version d’introduction de ST Reha sera calculée sur la base des nouveaux codes CHOP saisis en 2019 par les cliniques.

FMH Actuel 161

(8)

aux partenaires pour discussion. Il s’agit des condi

tions que les cliniques doivent remplir pour fournir les prestations de base, en fonction du type de réadapta

tion⁴. Après d’intenses négociations, les partenaires de SwissDRG SA ont finalement pu se mettre d’accord sur une version de compromis, qui fait partie intégrante de la classification CHOP et a été publiée sur le site in

ternet de la FMH⁵ sous la forme de documents de réfé

rence pour chacun des huit types de réadaptation. Ces documents précisent en premier lieu les caractéris

tiques en matière d’infrastructure et de personnel, notam ment la direction de l’équipe soignante, la pré

sence de médecins et d’infirmières ou le diagnostic dispo nible (cf. tab. 1). Pour limiter les tâches ad

ministratives, les partenaires de SwissDRG SA ont convenu que ces critères devaient être remplis par l’institution ou le service qui fournit la prestation sans devoir être documentés séparément pour chaque cas individuel.

Les modèles de documentation de la FMH pour la saisie des prestations

Il est primordial que les cliniques saisissent déjà cette année les nouveaux codes CHOP pour les prestations de base et les prestations supplémentaires parce que SwissDRG SA calculera la version d’introduc

tion de ST Reha sur la base des données de 2019. Ce n’est que de cette manière que l’introduction sera possible comme prévu le 1^er janvier 2022. En vue d’aider les cliniques à saisir leurs prestations, la FMH a établi des modèles de documentation pour les presta

tions de base et les prestations supplémentaires de la réadaptation et les met à la disposition de tous ses membres⁶. Présentées sous la forme de checklists, les informations relatives aux prestations sont résumées de manière simple et conforme à la CHOP et peuvent

être adaptées en fonction des besoins spécifiques des cliniques. Avec le soutien de la FMH, des directives pour la réadaptation ont été rédigées à l’intention des cliniques, en supplément au manuel de codage médi

cal, et ensuite publiées par l’OFS⁷.

Les rapports de sortie détaillés remplissent plusieurs objectifs

Les rapports de sortie de la réadaptation contiennent des renseignements importants tels que les diagnos

tics principaux et secondaires, le détail des thérapies appliquées et des recommandations pour la suite du traitement, complétées par d’autres indications, par exemple sur un éventuel isolement et le nombre de jours, sur des mesures diagnostiques ou des thérapies (par ex. dialyse) réalisées à l’externe. Ces informations détaillées sont primordiales pour les médecins qui poursuivent le traitement en aval mais aussi pour le codage des cas de réadaptation, pour les demandes des assurancesmaladie ou lors de la révision du codage.

Amélioration progressive de la base de données

Grâce à l’engagement des sociétés de discipline et à la volonté de compromis des partenaires de SwissDRG SA, des codes CHOP sont désormais disponibles pour les prestations de base, les prestations supplémentaires et les caractéristiques minimales en matière de person

nel et d’infrastructure. Maintenant, il est important que les cliniques saisissent correctement leurs don

nées sur les coûts et les prestations pour l’année 2019 car elles serviront de base à la version d’introduction de ST Reha. Par ailleurs, les expériences liées à la docu

mentation et au codage des prestations, que les cli

niques feront au cours des premiers mois de cette an

née, peuvent être utiles pour le développement du système. A titre d’exemple, les sociétés de discipline examineront avec le soutien des experts de la division

Médecine et tarifs hospitaliers quelles prestations sup

plémentaires sont particulièrement coûteuses et elles déposeront des propositions pour les prochaines ver

sions de la CHOP. En réadaptation hospitalière, la route est encore longue vers une structure tarifaire adaptée à la prestation mais une pierre angulaire importante vient d’être posée.

4 Réadaptation neurologique, psychosomatique, pulmonaire, cardiaque, musculosquelettique, interniste/oncologique, pédiatrique et gériatrique 5 www.fmh.ch → Tarifs

hospitaliers → réadaptation ST Reha 6 myfmh.fmh.ch 7 Supplément au manuel de

codage médical, version 2019: directives pour la réadaptation, www.bfs.

admin.ch → Trouver des statistiques → Santé → Classifications et codage médicaux → Instruments pour le codage médical

Correspondance:

FMH

Division Médecine et tarifs hospitaliers Baslerstrasse 47 CH4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch

Les experts de la FMH aident les sociétés de discipline à déposer des propositions pour mieux intégrer la réadaptation dans la CHOP.

Tableau 1: Caractéristiques minimales en matière d’infrastructure et de personnel

– Définition du type de réadaptation spécifique

– Indication pour appliquer le type de réadaptation spécifique – Objectifs du type de réadaptation spécifique

– Responsable de l’équipe soignante (par ex. compétences re- quises et niveau hiérarchique)

– Présence médicale et infirmière (par ex. disponibilité sur place)

– Equipe soignante (par ex. descriptif des professions impli- quées des domaines médical, infirmier et thérapeutique) – Infrastructure (par ex. diagnostic spécifique et accessibilité

en siège roulant)

– Basic Life Support (par ex. disponibilité 24 h / 24 et 7 j / 7)

FMH Actuel 162

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Todesfälle / Décès / Decessi Angelo Angeletti (1956), † 25.12.2018, 8004 Zürich

Christiane Dombrowsky (1945), † 26.12.2018, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, 4800 Zofingen

Theodor Gerber (1928), † 15.1.2019, Facharzt für Chirurgie, 9010 St. Gallen

Marco Strehler (1963), † 16.1.2019, Facharzt für Rechtsmedizin und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 8409 Winterthur

Edwin Linder (1929), † 17.1.2019,

Facharzt für Chirurgie, 8802 Kilchberg ZH

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:

Adrian Baumgartner, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH, Praxis im Frauenzentrum, Aarbergergasse 30, 3011 Bern

Irma Fellmann Fischer, Fachärztin für Gynäko- logie und Geburtshilfe, FMH, Thunstrasse 99, 3006 Bern

Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:

Michael Fiechter, Facharzt für Neurochirurgie, FMH, Schweizer Paraplegiker Zentrum, Wirbelsäulenchirurgie, Guido A. Zäch Str. 1, 6207 Nottwil

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:

Peter Bertke, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Nephrologie, FMH, Hirslanden Klinik St. Anna, St. Anna-Strasse 32, 6006 Luzern

Getulio Magarzo, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Kardiologie, FMH, Praxis Dr. Marco Waser, Obergrund- strasse 88, 6005 Luzern

Anne-Laure Seipelt, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Viva Luzern AG, Steinhofstrasse 13, 6005 Luzern

Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:

Benjamin Scholz, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Oberfeldstrasse 34, 8408 Winterthur

FMH Nouvelles du corps médical 163

Nouvelles du corps médical

Soutien, collaboration et coordination grâce aux plateformes en ligne, newsletters ou projets qualité.

La qualité en médecine.

Les médecins s’organisent en faveur de la qualité.

En savoi r

plus sur

www.asq m.ch

(10)

Assistance au suicide:

perception au «ras des coquillages»

A la question de savoir «quelle est la longueur du littoral de la Bretagne», des réponses très diverses peuvent être données, dépendant de la précision désirée mais surtout du point de vue choisi. Un satellite géo-stationnaire l’esti- mera à environ 2700 km alors qu’un promeneur arpentant ce même rivage, avec ses aspé- rités et irrégularités, pourra éprouver une valeur beaucoup plus grande.

Depuis la parution des Directives de l’Acadé- mie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) concernant la fin de vie, beaucoup a été écrit aussi bien dans les publications profession- nelles que dans la presse grand public. Très ju- dicieusement, Samia Hurst [1] nous convie à une «pause café», arrêt sur image mais égale- ment «zoom arrière», prise de distance et de hauteur vis-à-vis de cette problématique dé- rangeante, en particulier pour les soignants.

Avec sa finesse habituelle, elle précise et resti- tue les grands principes de ces directives, insistant sur le rôle privilégié du médecin traitant (et de sa liberté propre de refuser la demande...), sur l’importance d’une souffrance qualifiée «insupportable» en tant que critère déterminant et d’une capacité de discernement formellement attestée.

Fin octobre, la FMH décide de ne pas re- prendre les directives de l’ASSM dans son code de déontologie. Michel Matter, vice-président, explique que souffrance insupportable «ren- voie à une notion juridiquement indéter- minée qui apporte beaucoup d’incertitude pour le corps médical» [2]. La «précision des normes», déjà citée par Michael Barnikol du service juridique de la FMH [3], exige qu’une disposition soit formulée de manière suffisamment précise afin que le citoyen puisse s’y conformer avec un degré de certitude correspondant aux circonstances. Ce principe s’adresse évidemment au contexte d’une déci- sion extrêmement lourde de conséquence telle que l’assistance au suicide. C’est donc à propos de la notion de subjectivité (et même

d’intersubjectivité...), qualifiant dans ce cas la souffrance «insupportable», que semble appa- raître l’impossibilité de concilier les pratiques médicale et juridique.

La perspective du médecin pratiquant en cabinet ou en établissements médico-sociaux (EMS), quotidiennement en contact avec les patients et leurs familles, se rapproche bien davantage de celle du promeneur – «zoom avant» – sur le rivage du littoral. Sans préten- tion d’exhaustivité, certaines «aspérités et ir- régularités» de ce sujet, qui méritent d’être discutées.

La demande d’assistance au suicide (même ré- pétée et justifiée «par une souffrance insupportable»...) peut être l’expression de la colère et de la révolte, notamment chez des patients avec trouble de personnalité – de type

«border line» – dont la gestion en EMS est souvent un défi de taille pour les soignants. Il s’agit alors d’une véritable instrumentalisa- tion de la demande, expression d’une souffrance psychique certes, mais également agressivité adressée aux proches de la famille ou au système de soins. Il s’agit alors d’éviter d’accepter la décision du patient en «désespoir de cause» ou en contre-attitude symétrique également agressive, en justifiant d’une capa- ci té de discernement apparemment conser- vée.

A propos de la capacité de discernement, Samia Hurst semble éprouver une grande confiance en la compétence des psychiatres, jugés aptes à trancher dans les cas difficiles.

Cependant, force est de constater que la psychiatrie est la discipline médicale la plus dé- pourvue de marqueurs biologiques et d’indi- cateurs valides. Dans sa mise en consultation des futures directives concernant le discernement, l’ASSM qui insiste sur une évaluation répondant à des «standards de qualité élevés»

propose l’utilisation de l’outil «U-kit». Cet ins- trument permet la documentation détaillée de la situation et contient un arbre décision- nel très utile. Cependant, le diable se cachant souvent dans les détails, la proposition de justification «cohérente» de la décision du patient s’avère problématique. En effet, cette justification cruciale peut être soutenue par une argumentation «rationnelle et analy- tique» ou simplement basée sur «l’intuition».

Quel raisonnement peut-on (doit-on...) esti- mer adéquat dans le contexte de l’assistance au suicide? L’intuition est le mécanisme central de l’intelligence «intuitive» – appelée égale ment «pensée magique» – dans laquelle la simple affirmation prend valeur de vérité et preuve irréfutable, au détriment de la «dé- monstration» de l’intelligence «hypothéti-

co-déductive». L’intuition du patient peut-elle être jugée suffisante?

Au vu de la grande difficulté des soignants à se déterminer, à propos de l’assistance au suicide, entre le respect de l’autonomie du patient et leur devoir d’assistance à son égard, il y a fort à parier que le sujet sera encore largement débattu.

Affaire donc à suivre et vastes débats en perspective...

Dr Jean-Luc Boss, Genève

1 Hurst S. «Docteur, je veux mourir...».

Bull Med Suisses. 2018;99(42):1476.

2 Zuercher C. La FMH refuse d’élargir l’assistance au suicide. Tribune de Genève, 25.10.2018.

3 Barnikol M. L’assistance au suicide dans les nouvelles directives de l’ASSM. Bull Med Suisses.

2018;99(41):1392–6.

Sich für ein weniger leidvolles Dasein einsetzen

Brief zu: Stalder H. Ist Leiden nicht Sache der Medizin?

Schweiz Ärzteztg. 2019;100(3):66.

Braucht es Mut, Lebenden etwas wie einen Bärendienst zu erweisen, indem man wie Dignitasgründer L. Minelli Partei für den le- bensfeindlichen und vielleicht doch von der (un-?)gesunden gesellschaftlichen Tendenz, das immerhin zumutbare Joch der Solidarität abzuschütteln, mitverursachten Wunsch Be- troffener (nach «assistiertem Ableben») er- greift im Sinne von «Wer könnte etwas dagegen haben, einem kranken Mitmenschen einen letzten Wunsch erfüllen zu helfen?»? 9 von 10 Betroffenen, die den Wunsch äussern, sich zu dieser Art von Ableben verhelfen zu lassen, geben an, dass sie sich seitens der Gesellschaft vernachlässigt, ja «abgeschoben» fühlen. Dies bedeutet, dass man ihnen nicht im Sinne eines etwas naseweisen, hinsichtlich Lebenser- haltung falschen Mitleids «zu Willen sein»

müsste, sondern dass die Gesellschaft wieder solidarischer zu werden hat – wenn ihr tat- sächlich etwas an ihren Betroffenen, Leiden- den und Betagten liegt –, statt sich zuneh- mend nur noch um sich selbst kümmern zu wollen. Gemäss einem japanischen Sprich- wort ist eine Gesellschaft, die nicht mehr zu ihren Betagten schaut, selbst nicht gesund.

Wenn man sich jedoch für die Lebensqualität Betagter/Betroffener einsetzen und sich be- mühen will, schwer Erträgliches erträglicher zu machen, kann ihnen ihr Dasein wenigs- tens annehmbarer werden, sie gewinnen den Eindruck, ihr Dasein sei der Gesellschaft doch

COURRIER 164

Courrier au BMS

Lettres de lecteurs

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noch etwas wert, diese schiebe sie nicht an den Rand, lasse sie nicht allein, sei solidarisch usw.

Prof. H. Stalder scheint anzunehmen, die «Pal- liative Care»-Spezialisten seien nicht in der Lage, das Leiden der Betroffenen zu verstehen, dabei darf man doch (hoffentlich!) davon aus- gehen, dass sie – die Palliative Care-Medizi- ner – legitimerweise andere Grundsätze als er haben, wie z.B.: «Je unerträglicher das Leiden, umso dringender soll man sich um Verbesse- rung der Lebensqualität bemühen.» Gehört es denn tatsächlich zur Medizin, angesichts eines Leidenszustands eines Betroffenen so- zusagen den Mut zu verlieren und die Auf- gabe, Leiden zu lindern, in diesem Fall, weil besonderer Einsatz nötig, nicht mehr als Her- ausforderung zu betrachten? Beim Versuch, den Schweregrad des Leidens mittels Empa- thie zu ermessen, ist Vorsicht nötig, damit man sich nicht z.B. durch den Defätismus eines Betroffenen, der vielleicht schon zu Zei- ten, als er gesund war, als Mensch nicht gerade der Zuversichtlichste war, irritieren lässt.

Umso mehr, als die Tendenz, eine «Negativ- sicht» als glaubhafter (als eine positive) zu beurteilen, weit verbreitet ist. Prof. K. Ernst, ehemaliger ärztlicher Leiter der Psychiatri- schen Universitätsklinik Zürich in der SÄZ vom 30.11.1994, Seite 1902: «Dass depressive Stimmungen und Urteile auf die Meinung der Umgebungspersonen ausstrahlen, beobach- tet man nicht nur bei Angehörigen und Freun- den Depressiver, sondern auch bei behandeln- den Ärzten und sich selbst.»

Peter Süsstrunk, Arzt i.R., Seewis

Wie verunsichere ich meine Patienten?

Dies kann in mehreren Stufen geschehen und beginnt meist mit der Unsicherheit des Arztes oder der Ärztin. Ergeben Anamnese und erste Befunde wie häufig nur ein vages Bild, kann zwar eine gravierende Erkrankung weitge- hend, aber eben nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Früher war die ärztliche Beurteilung am Schluss eines Patienten-Ge- sprächs gültig und eine Zeitlang wegweisend.

Heute wird bereits üblich der Goldstandard im MRI und CT gesucht. Das geht so: Der Pa- tien t glaubt die Unsicherheit des Arztes zu spüren, möchte Gewissheit. Die Ärztin wie- derum möchte nichts verpassen und verord- net Labor, CT und MRI. Dies ergibt leider in den meisten Fällen kaum eine klare Diagnose.

Vielmehr bringen die Untersuchungsbefunde häufig Resultate hervor, zu denen der Patient gar keine Beschwerden angegeben hat. Nun wird der Arzt selber noch unsicherer, weil er

sich die Frage stellt, ob die neuen Apparate- Befunde ohne Beschwerden beim Patienten wichtig sind oder nicht. Sucht er jetzt damit das Gespräch mit dem Patienten, der mit die- sen Befunden ohne Beschwerden gar nichts anfangen kann, löst er eine grosse Verun- sicherung aus. Die Folgen sind jetzt häufig Arztwechsel, regelmässige Kontrollen und die Überwachung von Befunden, meist mit grossem Aufwand und fraglichem Nutzen. Gibt es gute Studien, die die Frage beantworten, wie häufig eine relevante Krankheit diagnosti- ziert wurde, ohne dass der Patient Beschwer- den hatte? Gibt es gute Hinweise, dass die Thera pie dann einen Krankheitsverlauf wesentlich zum Bessern gewandelt hat?

Mit zwei Beispielen aus dem Praxisalltag möchte ich nun auf die zweite Stufe der Ver- unsicherung der Patienten hinweisen: Eine junge Mutter wollte bei mir eine Zweitmei- nung zu ihrer Asthmatherapie. Mit grossem Engagement wurde ihr von der Lungenärztin eine lebenslange Cortisontherapie mit regel- mässigen Kontrollen verschrieben. Man er- kenne ein Emphysem gut auf dem CT und man müsse jetzt sehr aufpassen, dass sich das nicht verschlimmere. Auf meine Nachfrage hatte die Patientin gar nie irgendwelche Atemprobleme. Sie arbeitet Teilzeit, wandert gern und führt ein normales Leben. Zur Lun- genärztin wurde sie von einem Call-Center überwiesen, das darauf bestand, eine Abklä- rung vornehmen zu lassen, wenn der nächtli- che Husten weiterhin bestehen bleibe. Dieser war nach Ende der Erkältung, aber eben erst nach der ärztlichen Konsultation auch spon- tan verschwunden.

Das zweite Beispiel erscheint mir noch gravie- render. Ein ca. 60-jähriger pflichtbewusster Mann geht beschwerdefrei seit zwei Jahren regelmässig zum Urologen und lässt dort seine Gesundheit gut überwachen. Der PSA- Wert wird regelmässig gemessen und bildge- bende Verfahren werden als Sicherheitsmass- nahme durchgeführt. Beim letzten Besuch war nichts Beunruhigendes zu erkennen und es wurde eine Kontrolle in einem Jahr verein- bart. Gut zwei Monate später erreicht den gesunden Sportler, gerade mitten im Aufbau- training zu einem Marathonlauf, ein Telefon aus der Urologen-Praxis, er solle doch bitte zu- rückrufen. Die beunruhigte Ehefrau ermahnt ihn, dies noch möglichst vor der wichtigen Sit- zung am nächsten Tag zu tun. Bereits am Tele- fon erklärte ihm der Arzt, man hätte eben gerade jetzt (sic) seine CT/MRI-Bilder nochmal kritisch angeschaut und festgestellt, dass die Prostata-Hyperplasie sich Richtung Schliess- muskel bewege und er, der Urologe, sei der An- sicht, dass man das doch besser noch vor den Feiertagen operieren solle. Die Teilnahme am Marathonlauf wurde sofort abgesagt.

In der ersten Stufe der Verunsicherung möchte der Patient ganz sicher wissen, ob er gesund ist und verlangt Untersuchungen, die das bestätigen sollten. Leider mit den bereits er- wähnten unangenehmen Folgen. In der zweiten Stufe nun spielen Ärztin und Arzt bewusst mit der Verunsicherung des Patienten. Es ist vermutlich eine Unterstellung zu behaupten, das werde getan, um die Praxis rentabel zu gestalten, das werde getan, um die durch die Spitäler vorgegebenen Operationssaal-Kapa- zitäten zu erreichen, und das werde getan, um die von der Politik geforderten Mindestfall- zahlen zum Erhalt von Bewilligungen zu er- füllen. Quo vadis Medizin heute?

Dr. med. Walter Stamm, Aarau

Juristerei ohne Berufsethos

Kesselring J. Arbeitszeugnis – Arztgewissen auf der Anklagebank. Schweiz Ärzteztg. 2019;100(3):62–3.

Prof. Kesselring berichtet über seine Erfah- rungen nach der Verfassung eines korrekten Arbeitszeugnisses über einen miserabel qua- lifizierten Assistenten. Prof. Kesselring hat die schwerwiegenden Defizite dieses Arztes klar aufgezeigt. Nun erhielt er Post von einem Juristen mit unhaltbaren Vorwürfen und der Forderung nach Korrekturen dieses Arbeits- zeugnisses, wodurch dasselbe deutlich ver- fälscht würde. Dass die Forderungen noch mit erheblichen Drohungen untermalt werden, schlägt dem Fass den Boden heraus! Prof. Kes- selring hat die richtigen Schlussfolgerungen gezogen. Denen ist eigentlich nichts mehr beizufügen.

Dieses Beispiel zeigt zweierlei: Es gibt Juristen, die ihren Beruf ohne ethisches und morali- sches Empfinden ausüben, und man gewinnt den Eindruck, dass dieser Berufszweig über keinen Ehrenkodex verfügt. Es erstaunt mich immer wieder, wie Advokaten das Mandat eines Klienten annehmen, ohne den Wahr- heitsgehalt der Sachlage zu überprüfen. Ich durfte selbst eine derartige Erfahrung erle- ben. Zum zweiten ist ersichtlich, mit welcher Arroganz dieser Jurist tätig wurde. Als betroffener Arzt würde ich mir überlegen, diese un- erfreuliche Angelegenheit vor die Anwaltskam- mer zu bringen. Im Falle eines gericht lichen Nachspiels hätte Prof. Kesselring bestimmt mehrere Mitarbeiter, die das gravierende und unärztliche Verhalten dieses Arztes bezeugen könnten.

Dr. med. Max Schreier, Hausarzt im Ruhestand, Kriegstetten

COURRIER 165

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Il est déjà trop tard

Lettre concernant: Bloch R. Cauchemar ou réalité.

Bull Med Suisses. 2018;99(50):1804.

Chardon G. Sur le «front du climat» et de la problématique climatique en général. Bull Med Suisses. 2019;100(3):42.

Les Drs René Bloch et Gilles Chardon ont ex- primé récemment dans le BMS leurs légitimes inquiétudes en lien avec le réchauffement climatique et l’effondrement des écosystèmes.

Ils laissent encore entendre que des mesures immédiates permettraient d’éviter la catas- trophe qui vient.

Dans les faits il est déjà trop tard quoiqu’on fasse pour éviter l’effondrement de la civilisation thermo-énergétique. Sur ce sujet je ne peux que recommander la lecture de l’ex- cellent livre de Pablo Servigne et Raphael Stevens intitulé Comment tout peut s’effondrer.

Il est intéressant de constater que dans le rapport Meadows de 1972, intitulé Halte à la croissance, les auteurs avaient modélisé l’impact de la croissance démographique sur les ressources environnementales. Si aucune mesure n’était prise, un décrochement de l’éco- nomie et de l’agriculture était envisagé entre 2021 et 2025, et un effondrement total avant la fin du 21^e siècle. A l’époque cette prévision

était faite sans prise en compte du réchauffe- ment climatique que nous connaissons, fac- teur aggravant.

L’effondrement a d’ailleurs déjà commencé. La crise est systémique, climatique, biologique, financière, politique, sociale et morale. L’extinction des espèces est massive avec pollu- tions multiples et généralisées. L’épuisement des principales ressources est en cours, y com- pris celles qui seraient censées être utilisées pour des technologies substitutives dites propres. Compte tenu de l’inertie du système et des boucles de rétroaction, l’extinction des espèces comme le réchauffement climatique ne peuvent plus être freinés, et vont au contraire s’accélérer.

L’élévation de la température ne pourra pas être limitée à 1,5 °C comme espéré et on s’ache- mine vers les projections les plus pessimistes du GIEC, +3, 4, 5 voire +7 °C d’ici 2100. Dans un rapport interne de 2017, les sociétés BP et Shell prévoyaient des changements de l’ordre de +5 °C de moyenne en 2050.

Joachim Schellnhuber, spécialiste du climat, indique qu’au-delà d’une augmentation de 2 degrés de température moyenne globale ap- paraissent des changements de type qualitatif imprévisibles. On entre alors dans un monde qu’il appelle la terra quasi incognita. La terre

va se transformer en une étuve impropre à l’agriculture et probablement hostile à toute vie humaine. Voilà notre horizon d’ici une à deux générations.

Ce constat sombre ne doit pas nous empêcher de nous mobiliser, au contraire. Se mobiliser c’est s’informer et informer, essayer de lutter contre le déni massif protecteur contre l’an- goisse. Selon les historiens, une très grande majorité de la population ne pensait pas possible un conflit a la veille de la déclaration de la 2^e Guerre mondiale.

Se mobiliser, c’est aussi se préparer morale- ment et spirituellement pour les temps difficiles à venir, en particulier en intégrant/

développant au maximum des réseaux de so- lidarité et de partage. Comme médecins, nous serons amenés à accompagner dans la souffrance des milliers de personnes qui auront besoin de déposer leur vérité, faire preuve avec elles d’empathie, d’endurance et de résilience. Comme l’écrit Servigne, les crises peuvent nous détruire ou nous faire grandir.

Pour grandir, nous devons regarder la mort en face. Apprendre à mourir non pas en tant qu’individus mais en tant que civilisation.

Dr Arnaud Janin, Saint-Légier

COURRIER 166

Sujets d’actualité en ligne

www.bullmed.ch/fr/tour-dhorizon

Interview de David Bosshart, directeur de l’Institut Gottlieb Duttweiler

«Nous avons besoin de gens capables que des je-sais-tout»

Seul un changement culturel profond peut mettre un terme à l’explosion des coûts de santé.

Entretien avec Bernhard Keller, médecin de famille retraité et exploitant de la plateforme Rent-A-Senior-Doc

«Arrêtons de geindre»

L’évolution du marché du travail, comme la recherche d’un équilibre entre vie

professionnelle et vie privée, n’épargne pas non plus la médecine. Au lieu de

critiquer ces tendances, on peut aussi y répondre par des concepts innovants.

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Examens de spécialiste

Examen de spécialiste en vue de l’obten

tion du titre de spécialiste en médecine tropicale et médecine de voyages Date: le jeudi 28 novembre 2019 Lieu: Bâle, Schweizerisches Tropen- und Public Health-Institut

Délai d’inscription: 30 juin 2019

Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch

→ Domaines spécialisés → Titres de spécia- liste et formations approfondies (formation postgraduée) → Médecine tropicale et médecine de voyages

Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en oncologie médicale

Examen théorique écrit Lieu: Hôpital cantonal d’Olten

L’examen écrit peut également être passé pendant le congrès ESMO à Barcelone, Espagne (voir www.esmo.org).

Date: le samedi 28 septembre 2019 Examen pratique oral

Lieu: Hôpital cantonal d’Olten, 4600 Olten, Bâtiment D, Rez-de-chaussée

Date/heure:

le samedi 2 novembre 2019 / dès 9h00 Délai d’inscription: le 31 juillet 2019

→ Domaines spécialisés → Titres de spécia- liste et formations approfondies (formation postgraduée) → oncologie médicale ou sous www.esmo.org ou sous www.sgmo.ch

Examen de spécialiste en vue de l’obtention de la formation approfondie en pathologie moléculaire à adjoindre au titre de spécialiste en pathologie Date: 6 juin 2019

Lieu: Kantonsspital Baselland, Institut für Pathologie, Mühlemattstrasse 11, 4410 Liestal Délai d’inscription: 29 mars 2019

→ Domaines spécialisés → Titres de spécialiste et formations approfondies (formation postgraduée) → pathologie

Examen en vue de l’obtention de la formation approfondie en psychiatrie et psychothérapie des addictions à adjoindre au titre de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie Date: le mercredi 4 septembre 2019 Lieu: Berne

Délai d’inscription: le 1^er mai 2019

→ Domaines spécialisés → Titres de spécia- liste et formations approfondies (formation postgraduée) → Psychiatrie et psychothérapie

Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungs

medizin SGTV

Europäischer ForschungsGrant Zur Förderung der notfallmedizinischen, traumatologischen und versicherungsmedi- zinischen Forschung vergibt die Schweizeri- sche Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin SGTV im Jahre 2019 zwei Grants in der Höhe von 1000 CHF für die wissenschaftliche Teilnahme am ESTES- oder EFORT-Kongress 2019.

Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein:

1. Erstautoralter unter 35 Jahre (Stichdatum ist Tag des Referates am Kongress) 2. Facharzt oder in Facharztweiterbildung

zum Chirurgen oder Orthopäden 3. akzeptiertes Abstract (ESTES oder EFORT) 4. Übersicht über wissenschaftliche Aktivi-

täten (Publikationsliste) 5. CV mit Letter of Intent

6. Kurzbericht über Kongress auf SGTV- Website

7. SGTV-Mitgliedschaft 8. Anstellung in der Schweiz Bewerber/-innen werden gebeten, die Unterlagen bis zum 28. Februar 2019 an die SGTV-Geschäftsstelle, info[at]sgtv.org, zu senden.

COMMUNICATIONS 167

Communications

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6/19 Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES

Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES

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Psychische Beschwerden –

Neues aus der Rechtsprechung

Marco Weiss

Dr. iur., Teichmann International (Schweiz) AG, Anwaltskanzlei und Notariat, St. Gallen/Zürich/Frauenfeld

Einleitung

In seiner aktuellen Rechtsprechung änderte das Bun- desgericht seine jahrelange Praxis, nach welcher De- pressionen leichter- bis mittelgradiger Natur keinen Anspruch auf eine Invalidenrente begründen konnten.

Gemäss heutiger Rechtslage ist bei psychischen Leiden in Form einer Depression nicht mehr allein die Diagnose entscheidend, sondern inwiefern sich das diagnostizierte Leiden auf die Arbeitsfähigkeit der betroffenen Person tatsächlich leistungslimitierend auswirkt. Aus diesem Grund ist seit den Leitentschei- den BGE 143 V 418 und BGE 143 V 409 bei sämtlichen psychischen Gesundheitsleiden – wie bei den psychosomatischen Beschwerdebildern – ein strukturiertes Beweisverfahren anhand der vom Bundesgericht in BGE 141 V 281 genannten Indikatoren durchzuführen.

Ausnahmen von diesem strukturierten Beweisverfah- ren sind nur in besonderen Ausnahmefällen möglich.

Alte Rechtslage

Gemäss der früheren Rechtsprechung des Bundes- gerichts waren die Folgen einer depressiven Problema-

Résumé

Dans deux arrêts de principe rendus récemment, le Tribunal fédéral a modifié sa jurisprudence de longue date très controversée en matière de troubles psychiques. Selon l’ATF 143 V 418 et l’ATF 143 V 409, l’élément déterminant en cas de troubles psychiques sous la forme d’une dépression n’est plus le diagnostic seul, mais la mesure dans laquelle l’affection diag nostiquée a effective- ment un effet limitatif sur la capacité de travail de la personne concernée.

Das Bundesgericht hat in zwei aktuellen Leitentscheiden seine jahrelange und höchst umstrittene Rechtsprechung zu den psychischen Beschwerdebildern geän- dert. Nach BGE 143 V 418 und BGE 143 V 409 ist bei psychischen Leiden in Form einer Depression nicht mehr allein die Diagnose entscheidend, sondern inwiefern sich das diagnostizierte Leiden auf die Arbeitsfähigkeit der betroffenen Person tatsäch- lich limitierend auswirkt.

tik nur bei überwiegend wahrscheinlicher Therapie- resistenz von invalidenversicherungsrechtlicher Be deutung. Nach der alten Rechtsprechung fielen depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur, unabhängig davon, ob sie rezidivierend oder episo- disch waren, einzig dann als invalidisierende Krank- heiten in Betracht, wenn sie erwiesenermassen als the- rapieresistent anzusehen waren [1]. Oder in anderen Worten ausgedrückt: Ein sozialversicherungsrechtlicher Leistungsanspruch aus der Invalidenversiche- rung war mit der Diagnose einer leicht- bis mittelgradigen Depression so gut wie ausgeschlossen, weil ein Anspruch nur bei ausgewiesener Therapieresistenz geltend gemacht werden konnte.

Die oben geschilderte Rechtslage wurde sowohl aus medizinischer als auch juristischer [2] Sicht kritisch betrachtet. Kritisiert wurde vor allem, dass aus der Behandelbarkeit, für sich allein betrachtet, nicht auf den invalidisierenden Charakter einer psychischen Störung geschlossen werden könne [3].

Neue Rechtslage

Das Bundesgericht unterzog seine alte Rechtsprechung in den Grundsatzentscheiden BGE 143 V 418 und BGE 143 V 409 einer genauen Prüfung und stellte sich die wesentliche Frage: Ist die Rechtsprechung, wonach depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Be- tracht fallen, wenn sie erwiesenermassen therapie- resistent sind, aufzugeben? [4].

Das Bundesgericht begründete diese Rechtsprechungs- änderung im Wesentlichen mit den folgenden Argu- menten: Zuerst mit dem Aspekt, dass die bundes-

TRIBUNE Point de vue 179

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gerichtliche Rechtsprechung den Eintritt einer (rentenbegründenden) Invalidität nie gesamthaft von der Therapierbarkeit eines Leidens abhängig gemacht habe. Entscheidend sei die Frage, ob es der gesundheit- lich beeinträchtigten Person zumutbar sei, eine Arbeits- leistung zu erbringen, was sich nur nach einem weitge- hend objektivierten Massstab beurteilen lasse [5]. Diese dargelegten Grundsätze seien im Lichte des Grundsatz- entscheides BGE 141 V 281 zu betrachten. Nach diesem Entscheid findet bei somatischen Schmerzstörungen eine Anspruchsprüfung anhand eines Indikatorenkata- logs statt, in welchem die Aspekte von Behandlungser- folg oder -resistenz (in der Kategorie «funktioneller Schweregrad») und ergänzend dazu, mit Blick auf den anamnestisch ausgewiesenen Leidensdruck, die Inan- spruchnahme von therapeutischen Optionen (in der Kategorie «Konsistenz») beweisrechtlich als Indizien Beachtung finden [6]. Die grundsätzlich gegebene The- rapierbarkeit sei demnach bei somatoformen und gleichgestellten Störungen kein Ausschlussgrund für die Bejahung einer Invalidität [7].

Weiter führte das Bundesgericht aus, dass von medizinischer Warte funktionelle Beeinträchtigungen durch somatoforme/funktionelle Störungen und durch solche depressiver Natur gleich gross seien. Für das höchste Gericht der Schweiz steht fest, dass viele depressive Erkrankungen prinzipiell durch Antidepres- siva und Psychotherapie behandelbar seien, wobei of- fenbar bloss etwa in der Hälfte der behandelten Fälle von einer adäquaten Depressionsbehandlung nach psy-

chiatrischen Standards ausgegangen werden könne.

Selbst wenn in der Mehrzahl der Fälle depressive Episo- den adäquat behandelt werden würden, günstig verlau- fen und es zu einer vollständigen Remission oder Teilr- emission innert weniger Monate komme, seien dennoch trotz lege artis durchgeführter Behandlungs- massnahmen chronische Verläufe mit über zweijähri- ger Dauer vorstellbar, wobei komorbide Leiden die Be- handlungsdauer wesentlich beeinflussen könnten [8].

Mit dem Hinweis auf eine «regelmässig gute Therapier- barkeit» bei leichten bis mittelschweren Störungen di- rekt auf eine fehlende invalidenversicherungsrechtlich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu schlies- sen, greife aus Sicht des Bundesgerichts daher zu kurz und blende wesentliche medizinische Aspekte dieses Krankheitsgeschehens in sachlich unbegründeter Weise aus. Die Therapierbarkeit vermag demnach keine ab- schliessende evidente Aussage über das Gesamtmass der Beeinträchtigung und deren Relevanz im invaliden- versicherungsrechtlichen Kontext zu liefern. Einen Ge- sundheitsschaden allein gestützt auf das Argument der fehlenden Therapieresistenz unbesehen seiner funktionellen Auswirkungen als invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant einzustufen, mit der Konsequenz eines Ausschlusses von Rentenleistungen, sei weder sachlich geboten noch medizinisch abgestützt [9].

Insgesamt kann festgehalten werden, dass bei sämt- lichen psychischen Leiden künftig ein strukturiertes Beweisverfahren anhand der vom Bundesgericht in BGE 141 V 281 vorgegebenen Indikatoren durchgeführt Bislang begründeten leichte- bis mittelgradige Depressionen keinen Anspruch auf eine Invalidenrente. Doch gemäss aktueller Rechtsprechung des Bundesgerichts ist bei psychischen Leiden in Form einer Depression nicht mehr allein die Diagnose entscheidend, sondern inwiefern sich das Leiden auf die Arbeitsfähigkeit der betroffenen Person tatsächlich leistungslimitierend auswirkt.

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werden muss. Diese Indikatoren beurteilen insbesondere, ob die gesundheitlichen Leiden der betroffenen Person sie derart in ihrer Funktionalität einschränken (Kategorie «Funktioneller Schweregrad») und so kon- sistent wirken (Kategorie «Konsistenzprüfung»), dass ein sozialversicherungsrechtlicher Anspruch auf Inva- lidenrente zugesprochen werden kann.

Ausnahmen

Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann aus Sicht des Bundesgerichts dort von einem strukturierten Be- weisverfahren abgesehen werden, wo es nicht nötig oder auch gar nicht geeignet sei. Die Frage der Notwen- digkeit in diesem Sinne beurteile sich nach dem konkre- ten Beweisbedarf. Sie fehle ganz allgemein in Fällen, die sich durch die Erhebung prägnanter Befunde und über- einstimmende fachärztliche Einschätzungen hinsichtlich Diagnose und funktioneller Auswirkungen im Rahmen beweiswertiger Arztberichte und Gutachten auszeichnen. Was die Befunde angehe, sei etwa an Störungsbilder wie Schizophrenie, Zwangs-, Ess- und Pa- nikstörungen zu denken, die sich aufgrund klinischer psychiatrischer Untersuchung bezüglich ihrer Über- prüf- und Objektivierbarkeit mit somatischen Erkran- kungen vergleichen lassen können. Hier zeige sich die Beweisproblematik, wenn überhaupt, vor allem bezüg- lich der funktionellen Auswirkungen. Daher habe auch bei jenen Störungen eine vertiefende Prüfung hinsichtlich des funktionellen Schweregrades und insbesondere der Konsistenz zu erfolgen, wenn Hinweise auf Inkonsistenzen, auf Aggravation oder Simu lation bestehen würden. Anderseits bleibe ein strukturiertes Be- weisverfahren dort entbehrlich, wo im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Berichte eine Arbeitsunfähigkeit in nachvollziehbar begründeter Weise verneint werden und allfälligen gegenteiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus anderen Gründen kein Beweiswert beigemessen werden könne [10].

Welche Folgen hat die neue Rechtsprechung?

Die aktuelle Rechtsprechung des Bundesgerichts be- wirkt zuerst, dass die alleinige Diagnose einer leicht- bis mittelgradigen Depression, unabhängig davon, ob sie als rezidivierend oder remittiert anzusehen ist, per se keinen Ausschlussgrund mehr bilden kann. Wäh- rend noch im Jahr 2017 die Diagnose einer leicht- bis mittelgradigen Depression grundsätzlich zu keiner Ge- währung eines sozialversicherungsrechtlichen Leis- tungsanspruchs führte, hat sich die Rechtsprechung erheblich weiterentwickelt. Entscheidend ist nun viel-

mehr die Frage nach der funktionellen Auswirkung einer Störung, da die Diagnose nicht mehr im Zentrum steht, sondern Ausgangspunkt zur Beurteilung der Frage ist, ob ein Gesundheitsschaden im Sinne der klassifizierenden Merkmale überhaupt vorliegt oder nicht [11]. Zweitens steht mit der neuen Rechtspre- chung auch das Verhältnis zwischen Medizin und Recht vermehrt im Fokus. Das höchste Gericht der Schweiz drückt dies so aus, dass sich sowohl die medi- zinischen Sachverständigen als auch die Organe der Rechtsanwendung bei ihrer Einschätzung des Leis- tungsvermögens an den normativen Vorgaben zu ori- entieren hätten; die Gutachter im Idealfall gemäss der entsprechend formulierten Fragestellung. Die Rechts- anwender hätten aus Sicht des Bundesgerichts die me- dizinischen Angaben frei zu überprüfen, insbesondere daraufhin, ob die Ärzte sich an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben [11].

Als Konsequenz bedeutet dies, dass der Beweis für eine lang andauernde und erhebliche gesundheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nur dann als geleistet betrachtet werden kann, wenn die Prüfung der massgeblichen Be- weisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrach- tung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen Lebensbereichen (Konsistenz) für die Bejahung einer Arbeitsunfähigkeit zeigt. Fehlt es daran, ist der Beweis nicht geleistet [11].

Hinzuweisen ist ferner darauf, dass die neue Rechts- lage bei den psychischen Leiden zu keiner losgelösten Prüfung anhand der Indikatoren führen darf. Oder anders ausgedrückt: Das für die Beurteilung des sozialversicherungsrechtlichen Anspruchs erstellte Gutachten darf von den Rechtsanwendern mittels der vorgegebenen Indikatoren nicht so umgedeutet werden, dass die betroffene Person an der (berechtigten) Leistungszusprache verhindert wird [12].

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1 BGE 140 V 193 E. 3.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_841/2016 vom 8. Februar 2017 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 21. März 2016 E. 4.1.3.1.

2 Mit weiteren Hinweisen Slavik E. Invalidenrentenanspruch bei depressiven Erkrankungen. Jusletter vom 4. September 2017. N 1ff.

3 Sager R. Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend Depressionen. SZS 2015. S. 317–318.

4 BGE 143 V 418 lit. D; 143 V 409 lit. E.

5 BGE 143 V 409 E. 4.2.1; 127 V 294 E. 4b/cc.

6 Jeger J. BGE 141 V 281: Ein Sommernachtstraum oder viel Lärm um nichts? HAVE 2018. S. 151ff.; Jeger J. Die neue Rechtsprechung zu psychosomatischen Krankheitsbildern. Jusletter vom 13. Juli 2015.

N 1ff.

7 BGE 143 V 409 E. 4.2.2; zum Ganzen BGE 141 V 281.

8 BGE 143 V 409 E. 4.3.

9 BGE 143 V 409 E. 4.4.

10 BGE 143 V 418 E. 7.1; 143 V 409 E. 4.5.3.

11 BGE 143 V 418 E. 6.

12 Zum Ganzen BGE 144 V 50.

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