31
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des
Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la
FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM
Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire
Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef * Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique
Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie
Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique
Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique
Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES : DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation
Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie
Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique
Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie
Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
À ma très chère Mère
À mon très cher Père,
Le langage des Hommes n’est certainement pas approprié à
l’expression de la gratitude, et de l’Amour que l’on porte à ceux qui
ont voué leur vie à notre bonheur.
Vous m’avez soutenu dans chacun de mes projets et avez été
présents, pour moi, durant ces longues années d’étude.
Pour votre amour et les valeurs que vous m’avez transmises.
Ce travail est avant tout pour vous.
Ma plus grande fierté est d’être vôtre.
À ma femme bien aimée Meriem,
Depuis que je t’ai connu, tu n'as cessé de me soutenir et de
m'épauler.
Tu me voulais toujours le meilleur.
Ton amour ne m'a procuré que confiance et stabilité.
Merci d’être toujours à mes côtés aux moments les plus difficiles de
ma vie, par ta présence, par ton amour dévoué et ta tendresse, mais
aussi d’en avoir partagé les meilleurs.
Merci de donner du goût et du sens à notre vie de famille.
J’espère que notre chemin sera semé de bonheur, de prospérité, et de
plaisirs simples.
À ma précieuse sœur Nisrine, son mari Khalid
L’épaule qui m’a toujours soutenue, rassurée et consolée,
Aucune dédicace ne peut exprimer la profondeur des sentiments
fraternels et d’amour, d’attachement que j’éprouve à votre égard.
Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde affection en
souvenirs de notre indéfectible union.
Qu’Allah vous garde et protège
À mon adorable sœur Nawar, son mari Naim
Une sœur comme toi on ne peut trouver nulle part ailleurs,
Cher ami et beau-frère, je te dédie ce travail en te remerciant pour
ce que tu es pour moi,
Puisse Allah te protéger, garder et renforcer notre fraternité.
Je vous souhaite tout le bonheur du monde
À mon cher grand frère Omar
Symbole de résistance, esprit Apollo 13, celui qui a toujours su
trouver les mots pour me booster
Amb un parell de pebrots
El valor de tenir valors
Je t’aime grand frère
À mes chers neveux Amjad, Sirine, Ines, Jad et
Hour… Je vous adore
À ma belle-mère Souad, ma belle-sœur Asmae et son
mari Ismail
Vous êtes ma deuxième famille et je vous remercie pour
m’avoir acceptée et toujours soutenue.
À mes amis et frères
Amine El Karimi, Mohamed Anajjar, Amine Hamdane, Haytham
Atrari, Mehdi Chemlal, Bennasser Mohamed, Mohammed Yahia
Drais, Zakaria Soussan, Issam Ahallat, Ayoub Aouragh, Fouad
Malki, Jalal Tagueniti, Youssef Aloua, Abdelouahed Lahraoui,
Yahia Saouabi, Anas Boujaada, Khalil El Bayad, Yassine Saadi,
Abdelmoughit Hosni, Yassine Debbabi, Amine Ktiri… et tous ceux
que j’ai omis de citer involontairement
Pour tous ces moments de complicité et les autres à venir, merci.
À ma chère Maître Pr. AMRI
Travailler sous votre aile est et sera toujours pour nous le plus
grand des honneurs.
Permettez-nous, cher Maître, de vous exprimer plus que le respect,
l’amitié que nous portons à votre personne.
Rester digne de vos enseignements sera pour nous une motivation et
un souci permanent.
À la mémoire de mes grand parents, ma tante Maghnia
et mon cousin Mouniss :
J’aurais tant aimé que vous soyez présents à partager ce moment
final de mon parcours.
J’espère que vous êtes fiers de moi de là-haut
Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde
À mes chers oncles, tantes, mes chers cousins et
cousines et le reste de la famille.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
À mes cher.e.s ami.e.s et collègues de la Cardiologie B
Amine Qat, Zakaria Raiss, Zineb Idrissi, Chaimae Rhemimet,
Fatine Tabti, Zineb Bourouhou, Oumaima Alaika, Bachir
Mesfioui… et tout le staff du service
À tous mes amis de ma grande famille de l’AMIR,
Anciens et jeunes
À mes anciens patients et ceux à venir. Puissé-je avoir la sagesse et
l’humilité de vous soigner et de vous accompagner du mieux que je
peux.
À notre très cher Maître et Président du Jury
Le Professeur Ahmed IBENATTYA ANDALOUSSI
Professeur d’Urologie
Chef de Service d’Urologie B –Hôpital IBN SINA
Cher Maître,
Vous nous avez fait un très grand honneur en acceptant de présider notre jury de
thèse.
Nous vous remercions de votre confiance et de l’intérêt que vous avez bien voulu
porter à notre travail.
Nous vous prions d’accepter l’expression de notre plus profond respect et le
témoignage de notre sincère reconnaissance.
À notre très cher Maître et Directeur de Thèse
Le Professeur Khalid EL KHADER
Professeur d’Urologie
Chef de Service d’Urologie B –Hôpital IBN SINA
Cher Maître,
Nous avons particulièrement apprécié de travailler à vos côtés pendant la
réalisation de cette thèse. Vos connaissances, votre précision dans le travail et
votre pédagogie vous honorent.
Vous nous avez fait l’honneur de nous confier ce sujet de thèse et d’accepter de
diriger et d’encadrer ce travail. Nous vous remercions pour votre disponibilité,
vos conseils précieux et votre soutien.
Nous espérons avoir été à la hauteur de vos attentes.
Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères remerciements et de notre plus
profond respect.
À notre très cher Maître et Juge de thèse
Le Professeur Ahmed AMEUR
Professeur d’Urologie
Chef de pôle Uro-Nephro HMIM Med V Rabat
Cher Maître,
C’est un immense honneur que vous nous faites en siégeant parmi notre
jury.
Vous nous avez accueilli avec modestie et gentillesse, et pour cela nous
vous sommes grandement reconnaissant.
Aussi, l’intérêt que vous portez à notre travail ne nous laisse-t-il pas
indifférent.
Nous souhaitons vous exprimer par ce travail, toute la considération
que nous portons à votre personne.
À notre très cher Maître et Juge de thèse
Le Professeur Aziz BAIDADA
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Chef de service Maternité I – Hôpital MATERNITÉ
SOUISSI
Cher Maître,
Vous nous faites le plus grand des honneurs en acceptant de juger notre
thèse.
Nous vous avons sollicité dans des moments difficiles, et vous avez
toujours été disponible et bienveillant à notre égard.
Liste
Liste des figures
Figure 1: Coupe sagittale du bassin chez la femme ...6 Figure 2 : Configuration externe de la vessie selon sa réplétion ...6 Figure 3:Configuration interne de la vessie ...9 Figure 4:Coupe schématique montrant les différentes tuniques de la paroi vésicale. ... 10 Figure 5:Coupe sagittale montrant les rapports de la vessie ... 11 Figure 6: Le hamac périnéal ... 13 Figure 7: Les angles des viscères du pelvis ... 17 Figure 8: Vues endopelviennes montrant les muscles et les attaches aponévrotiques (avec et sans fasica endopelvien) constituant le diaphragme pelvien ... 21 Figure 9 : Vues endopelviennes montrant les muscles et les attaches aponévrotiques (avec et
sans fasica endopelvien) constituant le diaphragme pelvien ... 22
Figure 10:Vue schématique du pelvis montrant l’effet pelote ... 33 Figure 11: Cystocèle grade III ... 35 Figure 12: Cystocèle à l’inspection périnéale et l’examen vaginal sous valve ... 37 Figure 13: Manœuvre de la valve antérieure pour bien voir une éventuelle rectocèle. ... 38 Figure 14: Manœuvre de la valve postérieure, pour bien voir la cystocèle et l’éventuelle
incontinence d’urine. ... 38
Figure 15: Manœuvre de la valve postérieure accrochant le col utérin. ... 39 Figure 16: Appréciation de la qualité des releveurs par le doigt vaginal : lorsque la malade ne
se contracte pas (a) et lorsqu’elle contracte ses releveurs (b). ... 40
Figure 17: Manœuvre de Bonney. ... 41 Figure 18: Recherche de la rectocèle par le toucher rectal et la manœuvre de la valve
antérieure. Le doigt est ramené en crochet vers l’avant. ... 42
Figure 19: Manœuvre de Béthoux ... 43 Figure 20: Les positions des différents territoires de la sensibilité périnéale de la femme ... 45 Figure 21: Classification Baden Walker ... 47 Figure 22: Repères permettant la classification POP-Q ... 49 Figure 23: Aspect IRM de la cystocèle en effort de poussée ... 53
Figure 24:Les différents types de pessaires ... 57 Figure 25:La promontofixation (pelvis en fin dissection postérieure) ... 59 Figure 26: A. Fixation de la prothèse postérieure. Cartouches: aiguillage du muscle
puborectal droit et forme de la prothèse postérieure B. Début de péritonisation postérieure. . 59
Figure 27: Passage de la prothèse antérieure à travers le ligament large. Cartouche : incision
du ligament large. ... 60
Figure 28: Fixation des prothèses au promontoire. Cartouche : aiguillage du promontoire ... 60 Figure 29: Vue finale de la double promontofixation coelioscopique. ... 61 Figure 30: Kit préfabriqué de prothèse à quatre bras ... 64 Figure 31: Les temps opératoires d’une mise en place d’une prothèse ... 68 Figure 32: Schéma d’une prothèse quatre bras en place ... 69 Figure 33: Kit BIOMESH® SOFT PROLAPS' ... 74 Figure 34: Confection d’une bandelette à 4 bras ... 74 Figure 35: Mise en place du premier bras de la prothèse 4 bras ... 76 Figure 36: Ajustement et mise en tension de la bandelette 4 bras ... 77 Figure 37: Aspect en fin d’intervention ... 77 Figure 38: Image échographique montrant une urétéro-hydronéphrose ... 84 Figure 39: Aspect endoscopique montrant une érosion vésicale par la prothèse de
polypropylène ... 88
Liste des tableaux
Tableau 1: Définition de la sévérité de l’incontinence urinaire (IU) selon la liste des moyens
et appareils (LIMA) ... 33
Tableau 2: Classification de Baden-Walker ... 47 Tableau 3:Classification de la cystocèle selon la colpocystographie... 52 Tableau 4: Antécédents et caractéristiques gynéco-obstétricales de nos patientes... 81 Tableau 5: Répartition des facteurs de risque dans notre série. ... 82 Tableau 6: Motifs de consultations de nos patientes ainsi que les données de l’examen
clinique ... 85
Tableau 7: Comparaison du statut urinaire des patientes avant et après cure de prolapsus
avec prothèse 4 bras par voie vaginale ... 89
Tableau 8: Résultats du suivi de la série de patientes ... 91 Tableau 9 : Classification des complications chirurgicales selon Clavien-Dindo ... 101 Tableau 10: Comparaison des complications entre chirurgie vaginale prothétique et non
prothétique ... 102
Tableau 11: Tableau comparatif des différentes séries des cures de cystocèle par voie
vaginale prothétique ... 123
INTRODUCTION ... 1 RAPPELS ... 4 A. Rappel anatomique ... 5 1. Anatomie descriptive : ... 5 1.1. Situation : ... 5 1.2. Forme :... 5 1.3. Structure : ... 10 1.4. Rapports : ... 11 2. Anatomie fonctionnelle ... 12 2.1. Le support antérieur ... 12 2.2. Le support moyen ... 14 2.3. Le support postérieur ... 14
2.4. L’orientation des viscères pelviens ... 15
2.4.1. Les angulations ... 16 2.4.2. Dynamique pelvienne... 18 2.5. Plancher pelvien ... 20
B. Physiopathologie:... 23 1. Altérations du tissu de soutien : ... 23 1.1. Les modifications biomécaniques: ... 23
1.2. Les modifications du collagène ... 24
1.3. Les modifications de l’élastine ... 24
1.4. Modification des fibres musculaires lisses: ... 24
2. Les lésions du muscle élévateur de l’anus: ... 25 3. Les facteurs ostéo-articulaires : ... 26 4. Le facteur génétique : ... 26 C. Facteurs de risques ... 27 1. Âge : ... 27 2. Parité : ... 28 3. Voie d'accouchement : ... 28 4. Grossesse : ... 29
5. Facteurs de risque d'hyperpression abdominale : ... 29 6. Facteurs de risque iatrogéniques : ... 30 7. Autres : ... 30
ETUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE ... 31 A. Étude clinique ... 32 1. Interrogatoire ... 32 2. Signes fonctionnels urinaires ... 32 3. Signes gynécologiques ... 34 4. Signes fonctionnels digestifs ... 34 5. Examen clinique ... 34 B. Classification des prolapsus ... 46 1. Classification de Baden Walker: ... 46 2. Classification POP-Q : ... 48 C. Explorations para clinique : ... 50 1. Échographie : ... 50 2. Cystographie : ... 51 3. Colpocystodéfécographie : (CCD) ... 52 4. IRM : ... 52 5. Autres examens complémentaires: ... 54
LES TRAITEMENTS DES CYSTOCELES ... 55 A. Le traitement non chirurgical ... 56 1. Abstention thérapeutique et surveillance : ... 56 2. Traitement médical : ... 56 3. Rééducation : ... 56 4. Pessaires : ... 57 B. Traitement chirurgical :... 58 1. La voie haute : Promontofixation :... 58 2. La voie basse : vaginale ... 61
2.1.2. Plastron vaginal sous-vésical : ... 62 2.1.3. La para-vaginal repair : ... 62 2.1.4. Colporraphie postérieure : ... 63 2.2. La chirurgie vaginale prothétique ... 63
2.2.1. Matériel : ... 63 2.2.2. Technique d’implantation : ... 65 2.3. La cure du prolapsus par bandelette 4 bras : ... 66
2.3.1. Technique principale : ... 66 2.3.2. Variantes techniques de la prothèse 4 bras: ... 69
MATERIELS ET METHODES ... 71 1. Population ... 72 2. Méthodes : ... 72 2.1. Objectifs de l’étude : ... 72 2.2. Critères d’inclusion :... 72 2.3. Méthodologie : ... 72 2.4. Matériel utilisé : ... 73
2.5. Technique opératoire de la cure de cystocèle par voie vaginale : ... 75
2.6. Suivi et définition des critères de réussite ou d’échec et définition des complications ... ... 78
RESULTATS ... 80 1. Données préopératoires : ... 81 1.1. Caractéristiques des patientes ... 81
1.2. Diagnostic clinique : ... 83
1.3. Bilan paraclinique : ... 84
2. Prise en charge thérapeutique :... 86 3. Résultats du suivi et évolution à long terme : ... 87 3.1. Exposition du matériel prothétique : ... 87
3.2. Douleur : ... 88
DISCUSSION ... 92 1. Évolution de la prise en charge des prolapsus génitaux de l'Antiquité à nos Jours ... 93 1.1. Théories de l'Antiquité et de la préhistoire ... 93
1.2. L'ère des découvertes anatomiques : (102; 103; 104) ... 94
2. Chirurgie du prolapsus par voie vaginale :... 97 1.3. Résultats des techniques de réparation non prothétiques : ... 98
1.4. Résultats des techniques de réparation prothétiques : ... 99
3. Voie vaginale versus ceolioscopie : ... 103 3.1. Les études comparatives rétrospectives : ... 104
3.2. L'étude comparative prospective Prospere: {PROSthetic PElvic organ prolapse REpair) : ... 105
4. Critères de choix de la chirurgie vaginale : ... 108 5. Place de la technique chez la femme âgée : ... 110 6. Place de l'hystérectomie : ... 112 7. Bandelette quatre bras et incontinence urinaire ... 114 7.1. L'incontinence urinaire patente : ... 114
7.2. L'incontinence urinaire masquée : ... 115
8. Complications des bandelettes 4 bras : ... 117 8.1. L'exposition prothétique vaginale: ... 117
8.2. Les autres complications : ... 120
8.2.1. Propres à la prothèse : ... 120 8.2.2. Propres à la chirurgie vaginale : ... 122 9. Place actuelle de la cure de la cystocèle par prothèse vaginale: recommandations et controverse :... 124 10. Analyse de notre expérience : ... 127 10.1.Points forts de notre étude : ... 127
10.2.Les limites de notre étude : ... 128
CONCLUSION ... 130
La cystocèle, appelée aussi colpocèle antérieure, prolapsus de la paroi vaginale antérieure, est définie par la descente pathologique de la paroi vaginale antérieure et de la base vésicale sus-jacente. (1)
Selon l’International Continence Society, le terme de colpocèle antérieure est le plus approprié.
La cystocèle est le type le plus fréquent de prolapsus pelvien : 80% des prolapsus pelviens présentent une cystocèle qu’elle soit isolée ou associée à un défect d’un autre compartiment. (2)
Il s’agit d’une pathologie fréquente de la femme âgée qui peut entraîner des troubles fonctionnels pelviens, urinaires ou sexuels invalidants et est responsable d’une altération de la qualité de vie (3).
La fréquence de cette maladie, son retentissement important sur la qualité de vie de la femme, ainsi que la multitude de techniques chirurgicales décrite pour la correction font tout l’intérêt de son étude.
Plusieurs experts se sont intéressés à la prise en charge des cystocèles, ceci a permis d’avoir une multitude de techniques chirurgicales décrites pour la correction des prolapsus. Le traitement du prolapsus constitué demeure essentiellement chirurgical. Il s’agit d’une chirurgie reconstructrice de restauration anatomique, mais aussi et surtout d’une chirurgie fonctionnelle, indiquée uniquement en cas de gêne physique.
Son indication est donc posée en fonction du bien de confort espéré, confrontée aux risques de l’acte opératoire et à l’éventualité de troubles
Le but de cette chirurgie est de:
- Corriger les dégradations anatomiques en remontant l’organe prolabé et en le soutenant dans sa position idéale, quitte à sur-corriger le prolapsus ;
- Éviter de créer ou de favoriser de nouvelles dégradations anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels (dysurie, élytrocèle… ) ;
- Permettre une miction, une défécation et, le cas échéant, une activité sexuelle normale.
Deux voies d’abord sont possibles : - Voie haute ou abdominale - Voie basse ou vaginale.
Le choix de la voie dépend des conditions locales, générales et de choix d’écoles. Ces deux voies présentent des avantages et des inconvénients.
Ce travail de thèse porte sur l’étude de la cure prothétique des cystocèles par voie vaginale à l’aide d’une bandelette quatre bras.
L’objectif de ce travail mené au service d’Urologie B de l’hôpital universitaire Ibn Sina de Rabat est de décrire, à travers une série de 14 cas, la technique opératoire de cure de cystocèle par prothèse à quatre bras par voie vaginale et de discuter les résultats anatomiques et fonctionnels de cette technique.
A. Rappel anatomique
La vessie est un réservoir musculo-membraneux, ou s’accumule, dans l’intervalle des mictions, de l’urine secrétée de façon continue par les reins (4).
Cet organe pelvien creux comporte des parois constituées d’un muscle lisse en dehors (le détrusor adapté au remplissage), et un épithélium pseudo-stratifié sur sa face interne, l’urothélium (tissu fibreux) (4).
1. Anatomie descriptive :
1.1. Situation :
La vessie est située à l’intérieur de la loge vésicale, en bas du pelvis.
Lorsqu’elle est vide (vacuité), elle occupe la loge antérieure de la cavité pelvienne (4). Lorsqu’elle est pleine (réplétion), elle remonte au-dessus du plan du détroit supérieur (c’est un plan qui va de la symphyse pubienne jusqu’à la partie supérieure du sacrum) (Figure1).
1.2. Forme :
À l’état de vacuité : la vessie est de forme prismatique triangulaire et présente (4) (Figure1) :
- une face postéro-inférieure ou base vésicale, - une face antéro-inférieure,
- une face supérieure, - un bord postérieur - deux bords latéraux.
Lorsque la vessie est pleine : elle est en forme de ballon ovoïde, globuleuse, et présente toujours une base qui reçoit les uretères et une partie supérieure que l’on appelle la calotte vésicale ou le dôme vésical (Figure2) (4)
Configuration intérieure :
On peut subdiviser la vessie en deux segments : le corps ou calotte ou vessie mobile qui correspond à la partie située au-dessus des orifices urétéraux, et ce de son extensibilité que dépend la capacité vésicale, ainsi que la base qui est la partie plate de la vessie ou trigone ou vessie fixe, elle est située sous les méats urétéraux et elle constitue l’élément majeur de la continence (5).
Corps ou calotte ou vessie mobile :
C’est la partie située au-dessus des orifices urétéraux. Les fibres musculaires lisses qui la composent sont disposées en trois plans à peu près individualisés :
Plan interne : forme un réseau plexiforme dont les fascicules entrecroisés
sont à orientation surtout longitudinale qui convergent vers le col vésical.
Ces faisceaux s'éloignent ou se rapprochent, fusionnent parfois en laissant apparaître entre eux le plan circulaire moyen (5).
Plan moyen : très développé, il est constitué par des faisceaux à orientation
circulaire régulièrement répartis, formant des anneaux superposés de la base au sommet de la vessie (5; 6).
o Plan externe : ce plan musculaire externe est formé de fibres
longitudinales siégeant surtout sur les faces antérieure et postérieure de la vessie, ce plan est mince latéralement.
La base vésicale et le trigone :
C’est la partie plate de la vessie ou vessie fixe, située sous les méats urétéraux, elle constitue l'élément majeur de la continence. On lui distingue deux couches :
o Trigone superficiel : il est constitué d'un contingent horizontal de fibres issues de la musculeuse urétérale qui se dirigent vers l'orifice urétéral controlatéral pour former la base du trigone superficiel. Ces fibres se réunissent au niveau du col vésical et s'engagent par l'orifice cervical dans l'urètre. En se contractant au cours de la miction ces fibres ouvrent le col vésical et s'opposent au reflux urétéral (6).
o Trigone profond : c’est la portion du détrusor constituée par les fibres
densifiées du plan moyen de la vessie, ce plan est formé de disques asymétriques élargis latéralement puis concentriques jusqu'à l'orifice cervical (5; 6).
o Entre ces deux plans superficiel et profond, se situe une couche
celluleuse et lymphatique qui continue jusqu'au hiatus urétéral l'espace de Waldeyer. Cette structure réalise un plan de séparation entre les fibres de l'uretère et la paroi vésicale. C'est un espace traversé par les expansions musculaires que l'uretère envoie vers la vessie (5; 6).
Figure 3:Configuration interne de la vessie (7) Le col vésical :
Le muscle lisse dans cette région est histologiquement distinct du reste du détrusor. Ses caractéristiques en font une unité fonctionnelle spécifique dont la structure chez la femme est différente de celle chez l’homme.
Chez la femme, la majorité des faisceaux musculaires, qui sont ici de petit diamètre, s’étendent obliquement et longitudinalement dans la paroi de l’urètre.
Mais son innervation témoigne des possibilités qui rendent cette région apte à jouer le rôle qu’on lui connaît dans la continence.
1.3. Structure :
La paroi vésicale est constituée de 3 tuniques :
- Une tunique externe, doublée à sa face supérieure par le péritoine. - Une tunique moyenne, la musculeuse, le détrusor qui est le muscle
de la vessie.
- Une tunique muqueuse lisse, mince et résistante de couleur rose (6)
1.4. Rapports :
La face supérieure est en rapport avec : - l’utérus
- le ligament large.
- La face antéro-inférieure est en rapport avec le pubis et la paroi. Les bords latéraux sont en rapport avec le ligament rond.
La base vésicale est en rapport avec : - l’urètre,
- la cloison vésico-vaginale, - la paroi antérieure,
- le col de l’utérus, en postérieur avec le corps de l’utérus et une partie péritonéale.
2. Anatomie fonctionnelle
Le muscle élévateur de l’anus et les fascias endopelviens jouent un rôle fondamental dans l’équilibre de la statique pelvienne en maintenant les parois vaginales en place. On décrit habituellement des supports antérieurs moyens et postérieurs pour les différentes parois vaginales.
2.1. Le support antérieur
Le support de la paroi vaginale antérieure joue un rôle majeur dans le support de la vessie et de l’urètre (continence urinaire à l’effort chez la femme) (Figure 6).
Les principaux éléments impliqués sont les fascias pelviens, l’ATFP et le muscle élévateur de l’anus.
Les deux ATFP sont assimilables à deux caténaires, situés de part et d’autre de l’urètre du vagin et de la vessie, et formant une ligne d’amarrage de ces organes à l’aponévrose pelvienne (8).
Par l’intermédiaire de ses insertions latérales sur l’aponévrose pelvienne et le muscle élévateur de l’anus, le vagin forme un hamac sur lequel repose la vessie, le col vésical et l’urètre.
Il est maintenant clairement établi que ce hamac sous vésical joue un rôle prépondérant dans la continence urinaire en exerçant une force de contre-pression qui s’oppose aux brusques augmentations de la contre-pression abdominale à l’effort. L’urètre se trouve ainsi comprimé entre deux ces forces de pression opposées.
La tonicité de la paroi vaginale antérieure est donc dépendante de l’intégrité du complexe musculo-aponévrotique constitué du muscle élévateur de l’anus, des fascias pelviens et des différents arcs tendineux décrits plus haut. Toute altération de l’un de ces éléments va entraîner un défaut de maintien de la vessie se traduisant cliniquement par une cystocèle. De la même façon, toute altération de l’un de ces éléments en regard du col vésical va entraîner un défaut
de maintien de l’urètre se traduisant cliniquement par une hypermobilité
vésico-urétrale. Delancey a décrit un fascia sous urétral en avant de la paroi vaginale antérieure qui pourrait aussi participer au soutien de l’urètre. En arrière de la base vésicale, ce fascia s’amincit considérablement si bien que le support est essentiellement assuré par les attaches latérales du vagin. Ce fascia, parfois décrit sous le terme de fascia de Halban, est paradoxalement épaissi lorsqu’il existe une cystocèle.
Vue latérale droite d’un petit bassin montrant les structures qui composent le hamac périnéal: de la ligne médiane en latéral par la paroi vaginale antérieure, le fascia endopelvien avec l’arcus tendineus fascia pelvis (ATFP), le muscle élévateur de l’anus. Le muscle élévateur de l’anus, la paroi vaginale latérale et le fascia pelvien ont été partiellement enlevé pour mettre en évidence les structures médianes (8).
2.2. Le support moyen
Les ligaments cardinaux et utérosacrés maintiennent l’utérus et le tiers supérieur du vagin dans l’enceinte pelvienne au-dessus du plan du muscle élévateur de l’anus. Le tissu conjonctif dense entourant le vagin et l’utérus portent les noms respectifs de paracolpos, paravagin, et paramètre.
Les ligaments cardinaux et utérosacrés jouent un rôle direct sur la statique du col de l’utérus et du dôme vaginal, indirect dans la continence en supportant la base vésicale par l’intermédiaire des insertions sur le tiers supérieur du vagin. Les culs-de-sac vaginaux correspondent au niveau I de la subdivision de Delancey (9).
2.3. Le support postérieur
La paroi vaginale postérieure est maintenue latéralement par les ligaments cardinaux et ses insertions sur le fascia pelvien. Il existe un fascia rectovaginal qui s’étend de la poche recto-utérine (cul-de-sac de Douglas) au centre tendineux du périnée.
En 1987, Villet et al. (10) ont proposé une distinction entre trois niveaux différents de la paroi vaginale postérieure.
Le niveau profond est maintenu par les ligaments utéro- sacrés et la partie postérieure des ligaments cardinaux.
Le niveau moyen est la partie la plus étendue de la paroi vaginale postérieure répondant au fascia rectovaginal amarré latéralement à l’arc tendineux du fascia du muscle élévateur de l’anus.
Le niveau superficiel correspond au centre tendineux du périnée sur lequel se terminent les expansions puborectales des élévateurs de l’anus. C’est à ce niveau que se trouve le cap anal. Ces trois niveaux sont confirmés par les récentes études de Hsu et al. (11) portant sur les images obtenues par IRM.
On décrit ainsi des rectocèles hautes correspondant à la dégradation des utérosacrés et des ligaments cardinaux, des rectocèles moyennes correspondant à une véritable hernie de la paroi rectale à travers la cloison rectovaginale et des rectocèles basses liées à une destruction du centre tendineux du périnée.
2.4. L’orientation des viscères pelviens
L’orientation des viscères pelviens dans le cadre osseux du petit bassin, au-dessus du muscle élévateur de l’anus et du plancher pelvien joue un rôle dans la statique pelvienne. Cette orientation est acquise avec la station debout dans l’espèce humaine.
2.4.1. Les angulations
Dans le plan sagittal médian, l’ensemble des réservoirs (vessie, utérus, rectum) et de leur canal d’évacuation (urètre, vagin, canal anal) ne sont pas rectilignes, mais présentent des angulations, antérieure en ce qui concerne les organes génitaux et urinaires, postérieure en ce qui concerne les viscères digestifs (Fig. 7).
Chez une femme en position debout, vessie et rectum vide, le corps utérin est presque horizontal reposant sur le dôme vésical. L’isthme utérin représente l’angle entre le corps et le col de l’utérus, c’est l’angle dit « d’antéflexion ». Le col utérin est oblique en bas et en arrière, fixé avec l’axe du vagin oblique en bas et en avant, un angle de 90◦, c’est l’angle d’antéversion. Ainsi, le col utérin s’implante sur la face antérieure du vagin. La cavité vaginale présente deux segments : un segment supérieur, répondant à la base de la vessie et un segment inférieur, répondant à la face postérieure de l’urètre. Ces deux segments forment entre eux un angle ouvert en arrière, de 140◦, c’est le cap vaginal décrit par Béthoux et Bory (12). Au-dessus et en dessous de ce cap, la lumière vaginale se présente différemment, en effet, au-dessus, la lumière vaginale est sagittale, en dessous, elle est frontale. Le vagin a une situation beaucoup plus proche de l’horizontal, formant un angle de 50 à 60◦ avec l’horizontal.
Les trois tubes viscéraux pelviens ont en commun l’existence d’un angle à la jonction du segment pelvien et périnéal : cap urèthro-vésical, cap vaginal, cap anorectal. Ces trois tubes sont solidaires et forment un ensemble fonctionnel.
La situation très postérieure du col utérin est remarquable, en effet, le col se projette en arrière de la verticale, passant par le cap anal et donc très près du plan du raphé anococcygien. Le col utérin répond par l’intermédiaire de la paroi vaginale
Figure 7: Les angles des viscères du pelvis (165).
1 : angle d’antéflexion utérine ; 2 : angle d’antéversion utérine ;
3 : cap vaginal ; 4 : arc pelvien (sacrum) ;
5 : angle vésico-urétrale ; 6 : angle anorectal ;
7 : détroit supérieur.
Ainsi, les projections classiques du col, en regard de l’épine ischiatique, soulignent bien cette position postérieure : l’orifice externe du col est situé sur la ligne unissant la première ou la deuxième pièce coccygienne à la face postérieure de la symphyse pubienne et il est situé dans le plan frontal passant par les épines ischiatiques.
2.4.2. Dynamique pelvienne
Sur le plan fonctionnel, le vagin est perpendiculaire à la direction générale des forces d’expulsion, qui sont dirigées dans le même axe que le détroit supérieur, c’est-à-dire en bas et en arrière, vers la plaque lévatorienne. Son orientation en biseau dans l’épaisseur du plancher pelvien fait que toute hyperpression abdominopelvienne à tendance à accoler les parois vaginales l’une contre l’autre.
Le col de l’utérus, situé dans l’axe de la poussée abdominale, est perpendiculaire au vagin va, du fait de sa position postérieure, prendre appui au cours de l’effort sur le périnée postérieur. Cela ferme également la poche recto-utérine (le cul-de-sac de Douglas).
La disparition de l’angle d’antéversion, qui tend à placer l’utérus et le vagin sur la même ligne ou la verticalisation du vagin, sont des facteurs hautement favorables d’un prolapsus même en l’absence de déficience du plancher musculaire périnéal, car elle place l’utérus, qui ne prend plus appui sur le périnée postérieur, dans l’axe du vagin. C’est ainsi que l’on peut observer des prolapsus chez la nullipare à utérus dit « rétroversé ».
Le déplacement de l’utérus, décrit par Berglas et Rubin (13), montre que la réplétion vésicale qui se fait au dépend du dôme vésical, soulève et verticalise l’utérus, alors que la réplétion rectale déplace l’utérus vers le haut et vers l’avant.
L’association de la réplétion vésicale et de la réplétion rectale verticalise et ascensionne l’utérus.
Au cours de l’effort de poussée abdominale, l’utérus se déplace en bas et arrière et va s’appuyer, par l’intermédiaire de la paroi postérieure du vagin et du rectum, sur la plaque lévatorienne, c’est-à-dire sur le périnée postérieur. La limite physiologique du déplacement vers le bas du col utérin et du dôme vaginal est l’horizontale menée par la pointe du coccyx. La distance du col utérin au coccyx est alors moins de la moitié et parfois seulement le tiers de la distance du col au pubis.
Au cours de ce même déplacement, la poche recto-utérine est parfaitement collabée.
Toujours lors de l’effort de poussée, le vagin devient rectiligne par disparition du cap vaginal et s’horizontalise. L’augmentation de la pression abdominale plaque le tube vaginal sur le plancher périnéal postérieur et accole ainsi les deux parois vaginales l’une contre l’autre.
Lors de la contraction du plancher pelvien, comme par exemple lors de l’effort de retenue, l’utérus se déplace vers le haut et vers l’avant et le vagin se verticalise, le cap vaginal se ferme, passant de 140 à 110° environ. Il faut noter qu’au cours de ces deux mécanismes d’effort et de retenue, la mobilité relative du coccyx fait qu’il se déplace vers l’arrière lorsque l’hyperpression abdominale repousse le plancher pelvien et vers l’avant lorsque la contraction du plancher pelvien l’attire. Ainsi, est souligné le rôle fonctionnel majeur des muscles élévateurs de l’anus au cours de la poussée d’effort, ils représentent l’appui solide des viscères pelviens qui se déplacent en bloc vers l’arrière, lorsqu’ils se contractent, ils se tendent et s’horizontalisent, remontant le bloc viscéral.
2.5. Plancher pelvien
Le plancher pelvien constitue avec le vagin le moyen de fixité le plus important. La vessie repose en effet sur le vagin, qui est solidement maintenu, au niveau de sa face postérieure, par le muscle pubo-vaginal.
Le diaphragme pelvien est constitué par le muscle élévateur de l’anus (et en arrière les muscles coccygiens) et ferme la partie inférieure du pelvis. Le muscle élévateur comprend deux parties : une latérale et une médiale.
La partie latérale, statique, postérieure, s’insère sur l’arc tendineux du muscle élévateur et l’épine sciatique jusqu’au raphé ano-coccygien en arrière : c’est le muscle ilio-coccygien qui est, à l’état normal, horizontal, de le hiatus rectal au coccyx. Les deux tiers supérieurs du vagin et le col utérin reposent sur le plan horizontal créé par ce muscle ilio-coccygien.
La partie médiale, dynamique, antérieure, ou muscle pubo-coccygien, s’insère en avant sur la face postérieure du corps du pubis. En arrière, elle se dispose en deux faisceaux qui se terminent : l’un dans le sphincter externe de l’anus et en arrière du rectum, en s’unissant à son homologue : c’est le muscle pubo-rectal ; l’autre sur le centre tendineux du périnée : c’est le muscle pubovaginal.
Le muscle pubo-coccygien constitue le support des viscères pelviens au repos mais également lors d’une augmentation brutale de la pression intraabdominale.
Un réflexe spinal provoque une contraction tonique permanente du plancher pelvien, ce qui maintient les viscères et l’axe normal du pelvis. Bien plus, les muscles droits de l’abdomen et du plancher pelvien se contractent de façon synchrone. Lors d’une contraction abdominale, induite par la toux ou l’effort, le
Figure 8: Vues endopelviennes montrant les muscles et les attaches aponévrotiques (avec et sans fasica endopelvien) constituant le diaphragme pelvien (7)
Figure 9 : Vues endopelviennes montrant les muscles et les attaches aponévrotiques (avec et sans fasica endopelvien) constituant le diaphragme pelvien (7)
B. Physiopathologie:
Le trouble de la statique pelvienne et le prolapsus apparaissent lorsque l’équilibre anatomique et mécanique entre la pression abdominale et les forces de résistance périnéale est rompu. Les tissus de soutien, les muscles du plancher pelvien et leur innervation contribuent à l’intégrité du fascia endopelvien, support des organes pelviens. En théorie, si l’un de ces éléments est défaillant, les autres peuvent y suppléer dans certaines limites. Mais la complexité des systèmes biomécaniques concernés explique les difficultés rencontrées dans l’interprétation physiopathologique des prolapsus et les tentatives de modélisation de la cavité pelvienne (14).
Les éléments de physiopathologie, les plus anciennement rapportés, se limitaient à l’aspect anatomique des lésions observées. Plus récemment, l’histopathologie et la biochimie sont venues ouvrir d’autres voies de réflexion et de recherche.
1. Altérations du tissu de soutien :
1.1. Les modifications biomécaniques:
La résistance à la traction du tissu conjonctif est diminuée de façon significative chez les patientes porteuses d’un prolapsus, en particulier le point de résistance maximale (15) . Une augmentation de l’extensibilité de la paroi vaginale est aussi observée.
L’élongation du dôme vaginal, mesurée au cours d’interventions pour prolapsus varie de 15 à 42 mm dans une autre étude (16; 17) . Ces altérations des propriétés biomécaniques sont sous-tendues par des modifications des différents composants tissulaires ; elles pourraient expliquer partiellement l’échec de certaines techniques chirurgicales faisant appels aux tissus natifs et par voie de conséquence justifiant l’utilisation de matériaux prothétiques.
1.2. Les modifications du collagène
La quantité totale de collagène dans le paramètre est globalement diminuée chez les patientes porteuses de prolapsus, par rapport à une population témoin, indépendamment du statut hormonal. En revanche, aucune différence n’était retrouvée sur des biopsies de l’apex du vagin.
La modification de la quantité de collagène de type III est plus directement impliquée au niveau histopathologique. Les proportions de collagènes de type I et de type III semble l’indicateur le plus intéressant, le rapport collagène type I/type III traduisant la résistance élastique à la traction des tissus de soutien.
Plusieurs auteurs ont mis en évidence dans la sous muqueuse vaginale, les ligaments utéro-sacrés et les paramètres, une diminution de ce rapport par augmentation du collagène de type III chez des patientes présentant un prolapsus (18; 19).
1.3. Les modifications de l’élastine
Des modifications ont été décrites chez des femmes ayant un prolapsus urogénital. Des prélèvements réalisés au niveau du fascia endopelvien ont permis de mettre en évidence une diminution de la quantité d’élastine chez les femmes porteuses d’un prolapsus (18).
D’autres auteurs rapportent chez ces patientes un déficit du métabolisme de l’élastine une altération de l’expression du gène codant sa synthèse (20; 21; 22).
1.4. Modification des fibres musculaires lisses:
Dans la paroi vaginale des patientes présentant un prolapsus, les faisceaux musculaires lisses sont plus grêles, moins nombreux et désorganisés, par rapport à l’architecture en faisceaux serrés, circulaires et longitudinaux retrouvés sur les
