Grade IV Complication engageant le pronostic vital et
10. Analyse de notre expérience :
10.2. Les limites de notre étude :
Le faible échantillon des patientes ainsi que le nombre important de perdues de vue représentent les limites principales de notre étude. Ce qui nous a empêché de mieux évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels.
L’évaluation subjective de la qualité de vie de nos patientes aurait été plus utile et plus précise et plus facile à apprécier par des questionnaires. Il n’existe pas encore à ce jour, au Maroc, des auto-questionnaires de symptômes et de
Une autre limite de notre étude est l’absence d’analyse des répercussions de la cure de cystocèle par voie vaginale prothétique sur la sexualité, étant donné que la quasi-totalité de nos patientes n’avaient plus de vie sexuelle avant l’intervention. Ceci s’explique par le fait que dans notre pratique, nous réservons la cure prothétique par voie vaginale aux patientes inactives sexuellement prenant en compte que cette voie impacte la sexualité des patientes, comme c’est rapporté dans la littérature.
En effet, la sexualité est un paramètre important de la qualité de vie des patientes. Elle peut être altérée par un prolapsus et/ou une incontinence urinaire mais aussi être modifiée par la chirurgie réparatrice elle-même.
La présence d’un bras comparatif notamment par voie haute coelioscopique aurait été un point fort de cette étude.
Enfin, notre choix de réaliser la cure de cystocèle par voie vaginale en utilisant des prothèses de polypropylène en 4 bras avec passage transobturateur est justifié et semble être judicieux tant sur le plan efficacité que sur le plan tolérance.
Nos résultats à long terme restent satisfaisants, que ce soit du point de vue anatomique ou fonctionnel.
La chirurgie vaginale prothétique se présente théoriquement comme étant le traitement de choix du fait d’une part de son utilisation de la voie, vaginale, voie naturelle pour la chirurgie pelvipérinéologique, étant la plus simple et la plus adaptée et exposant au minimum d’agression et de fait d’autre part de l’utilisation d’un matériel ayant comme objectif de remplacer, guider et éventuellement d’induire un nouveau tissu conjonctif pour régénérer celui déficient ou altéré de la patiente.
Cette chirurgie a été victime des complications inhérentes de la multiplicité des techniques chirurgicales et des différences de nature et composition des matériaux prothétiques utilisées au fil du temps. Ceci a induit des déclarations de vigilance à l’égard de cette chirurgie vaginale prothétique de la part des organismes de sécurité sanitaires françaises (HAS) et américaines (FDA) ayant impacté davantage l’intérêt qu’il s’est porté envers cette chirurgie et qui a permis l’essor de la promontofixation par voie haute, notamment cœlioscopie.
D’autant plus que les données récentes de l’étude PROSPERE comparant ces deux voies d’abord a fini par avantager la voie abdominale laparoscopique en raison des complications minimes et résultats fonctionnels supérieurs notamment sur le plan sexuel qui semble être très altérés par la chirurgie par voie vaginale.
En effet, l’indication reste la pierre angulaire de la prise en charge chirurgicale du prolapsus génital ; elle repose sur un bilan clinique et paraclinique exhaustif.
La connaissance non seulement des différentes voies d’abord et techniques chirurgicales, mais également des différents implants de renfort prothétiques disponibles sur le marché ainsi que des registres actualisés des complications est la base de la cohérence du choix thérapeutique retenu.
Du point de vue des pratiques, il semble important de rappeler le primum
non nocere. Les patientes sont aujourd’hui plus exigeantes que jamais quant à
leur qualité de vie. Chaque nouvelle thérapeutique est scrutée au travers d’un prisme sociétal et culturel qui fait que les complications seront plus observées et médiatisées que d’éventuels bénéfices. Cette problématique a impacté les prothèses par voie vaginale, mais pourra également se poser à l’avenir vis-à-vis de la promontofixation, si celle-ci se développe à l’excès. Il n’existe pas de geste sans risque et tout geste supplémentaire doit être justifié. Les recommandations vont dans ce sens.
Il faut donc sûrement tendre vers moins d’hystérectomies systématiques, plus de chirurgies en 2 temps en cas de troubles urinaires, et limiter au maximum l’usage de matériel prothétique par voie basse tant que celui-ci n’aura pas montré sa nette supériorité par rapport aux tissus natifs (si tant est que cela soit possible).
Des études randomisées comparant les techniques, les voies d’abord (renfort par voie vaginale versus renfort par voie haute) et les matériaux (prothèses à faible grammage versus prothèse classique) sont souhaitables afin d’uniformiser les indications et les procédures.
Encouragées par l’évolution des recommandations dans différents pays (ACOG aux États-Unis, NICE en Grande-Bretagne, HAS en France), les différentes sociétés savantes françaises (CNOGF, SFIUD-PP, AFU, SCGP) concernées par le traitement chirurgical du prolapsus travaillent à l’élaboration d’un consensus portant sur ses indications et contre-indications.
Les dernières recommandations de ces sociétés récemment publiées ont permis de répondre à plusieurs questions tel que le type de matériel à utiliser, le bilan à réaliser, la place de la chirurgie de l’hystérectomie dans la cure de la cystocèle ainsi que celle de la cure d’incontinence urinaire concomitante.
À la lumière de ces recommandations, les résultats actuels de la littérature ne plaident pas en faveur de l’utilisation systématique de prothèse dans la cure de cystocèle non récidivée de la femme, et que son utilisation doit être discutée au cas par cas compte tenu d’un rapport bénéfices/risques incertain à long terme.
Résumé:
Titre: Résultats anatomiques et fonctionnels de la cure de cystocèle par prothèse
intervésico-vaginale 4 bras
Auteur: Choho Zakaria
Mots clés: Cystocèle – Prothèse 4 bras – Voie basse
Introduction: La cystocèle est une pathologie fréquente de la femme âgée qui continue à
alimenter les débats concernant sa prise en charge.
Objectif: Évaluation des bénéfices et des risques de l’utilisation des implants prothétiques
trans-vaginaux pour la réparation des cystolcèles
Matériel et méthodes: Notre étude rétrospective porte sur une série de 14patientes opérées
pour cystocèle symptomatique supérieur ou égale au grade II selon la classification de Baden et Walker, entre Octobre 2011 et Mars 2019, par voie vaginale prothétique avec bandelette 4bras transobturatrice
Résultats: Toutes les patientes présentaient des cystocèles gradeII minimum.
L’âge moyen était de 70 ans, quatre patientes avaient une incontinence urinaire d’effort associée, six patientes présentaient un prolapsus associé de l’étage moyen et/ou postérieur (gradeI). Le recul moyen était de 48 mois.
Il n’ y avait aucun incident majeur per ou post opératoire.
Une amélioration et/ou disparition des signes fonctionnels a été observé chez 80% des patientes avec correction complète du prolapsus vésical ainsi qu’une nette amélioration de la qualité de vie (moyenne évaluation subjective est à 8,8/10).
Aucune exposition vaginale ni infection prothétique n’ont été observées. On déplore la survenue d’une érosion vésicale chez 1 patiente, 3 cas d’incontinence urinaire de novo ainsi qu’une hystérocèle.
Discussion et Conclusion: La chirurgie vaginale prothétique apparaît une technique simple
et efficace dans le traitement des cystocèles avec des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants.
Les résultats actuels de la littérature ne plaident pas en faveur de l’utilisation systématique de prothèse dans la cure de cystocèle non récidivée de la femme, et que son utilisation doit être discutée au cas par cas compte tenu d’un rapport bénéfices/risques incertain à long terme.
Abstract :
Title: Functional and anatomical results after Cystocele repair by vaginal approach by
interposition of a four arm mesh
Author: Choho Zakaria
Key words: Cystocele – Transobturator four-arm mesh – Vaginal approach surgery
Introduction: Cystocele is a common pathology in elderly women that continues to fuel
debates and discussions about its management.
Objective: A descriptive study of the cystocele repair technique using a 4-arm mesh and an
evaluation of the anatomical and functional results
Patients and methods: This retrospective study was conducted on 14 female patients with
symptomatic cystocele greater than or equal to grade II according to Baden and Walker's classification, between October 2011 and March 2019. Patients underwent placement of transobturator four-arms mesh implants.
Results: All patients had cystoceles that were at least grade II.
The mean age was 70 years, four patients had stress urinary incontinence, six patients had another associated compartment prolapse.
There were no intra-or early postoperative complications. Mean follow-up is 48 months.
80% of our patients had an improvement of functional signs, complete correction of bladder prolapse and a significant improvement in quality of life (subjective average rating is 8.8/10).
There was no mesh infection or vaginal exposure.
We noted one case of bladder mesh erosion, 3 cases of de novo stress urinary incontinence and one case of hysterocele.
Discussion and Conclusions: Prosthetic vaginal surgery seems to be a simple and effective
technique for the treatment of cystocele with satisfactory anatomical and functionals results The current data in published literature do not support the systematic use of synthetic mesh
ﺺﺨﻠﻣ: ناﻮﻨﻌﻟا : عذأ ﻊﺑرأ تاذ ﺔﻄﯾﺮﺷ لﺎﻤﻌﺘﺳﺎﺑ ﺔﯿﻧﺎﺜﻤﻟا ﺔﻠﯿﻘﻟا جﻼﻌﻟ ﺔﯿﻔﯿظﻮﻟا و ﺔﯿﺤﯾﺮﺸﺘﻟا ﺞﺋﺎﺘﻨﻟا ﺎﮭﺒﺣﺎﺼﻟ : ﺎﯾﺮﻛز ﻮﺣﻮﺷ ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا : ﺔﯿﻧﺎﺜﻤﻟا ﺔﻠﯿﻘﻟا عذأ ﻊﺑرأ تاذ ﺔﻄﯾﺮﺷ - ﻞﺒﮭﻤﻟا ﺮﺒﻋ ﺔﺣاﺮﺟ ﺔﻣﺪﻘﻣ : تﺎّ ﻨﺴﻤﻟا ءﺎﺴﻨﻟا ﺪﻨﻋ ﺔﻌﺋﺎﺸﻟا ضاﺮﻣﻷا ﻦﻣ ﺔﯿﻧﺎﺜﻤﻟا ﺔﻠﯿﻘﻟا ﺮﺒﺘﻌﺗ . ﺎﮭﺟﻼﻋ ﻞﺋﺎﺳو لﻮﺣ ﺔﯿﻟﻮﺒﻟا ﻚﻟﺎﺴﻤﻟا ﻲﯿﺋﺎﺼﺧأ ﻦﯿﺑ شﺎﻘﻨﻟا و لﺪﺠﻟا ﻦﻣ ﺮﯿﺜﻜﻟا ﺎﯿﻟﺎﺣ ﺮﯿﺜﯾ عﻮﺿﻮﻣ ﻮھو . فﺪﮭﻟا : تاذ ﺔﻣﺎﻋد ماﺪﺨﺘﺳﺎﺑ ﺔﯿﻧﺎﺜﻤﻟا ﺔﻠﯿﻘﻟا جﻼﻋ ﺔﯿﻨﻘﺘﻟ ﺔﯿﻔﺻو ﺔﺳارد 4 ﺔﯿﻔﯿظﻮﻟا و ﺔﯿﺤﯾﺮﺸﺘﻟا ﺞﺋﺎﺘﻨﻟا ﻞﯿﻠﺤﺗ و ﺖﯿﺒﺜﺘﻠﻟ عرذأ ﺔﯿﻨﻘﺘﻟا هﺬﮭﻟ . ﺔﻘﯾﺮﻄﻟا و ﻰﺿﺮﻤﻟا : ﺎﻨﺘﺳارد ﺖﻘﻠﻌﺗ ـﺑ 14 و ﺮﻛوو ندﺎﺑ ﻒﯿﻨﺼﺘﻟ ﺎﻘﻓو ﺮﺜﻛأ وأ ﺔﯿﻧﺎﺜﻟا ﺔﺟرﺪﻟا ﻦﻣ ﺔﯿﻧﺎﺜﻣ ﺔﻠﯿﻗ ﻦﻣ ﻦﯿﻧﺎﻌﯾ ﺔﻀﯾﺮﻣ تاذ ﺔﻣﺎﻋد ﻊﺿو ﺔﺣاﺮﺠﻟ ﻦﻌﻀﺧ ،ضاﺮﻋﻷﺎﺑ بﻮﺤﺼﻤﻟا 4 ﺮﺑﻮﺘﻛأ ﻦﯿﺑ ﻚﻟذو ﺖﯿﺒﺜﺘﻠﻟ عرذأ 2011 سرﺎﻣ و 2019 ﺞﺋﺎﺘﻨﻟا : ﺮﺜﻛأ وأ ﺔﯿﻧﺎﺜﻟا ﺔﺟرﺪﻟا ﻦﻣ ﺔﯿﻧﺎﺜﻣ ﺔﻠﯿﻗ تﺎﻀﯾﺮﻤﻟا ﻊﯿﻤﺟ ﺪﻨﻋ ﻆﺣﻮﻟ . ﻦﺴﻟا لﺪﻌﻣ ﻎﻠﺑ 70 ﺔﻨﺳ 4 ،يدﺎﮭﺟﻹا لﻮﺒﻟا ﺲﻠﺳ ﻦﻣ ﻦﯿﻧﺎﻌﯾ ﻦﻛ تﺎﻀﯾﺮﻣ 6 ضﻮﺤﻟا ءﺎﻀﻋأ ﻲﻟﺪﺗ ﻦﻣ ﺮﺧآ عﻮﻧ ﻦﻣ ﻦﯿﻧﺎﻋ تﺎﻀﯾﺮﻣ . نﺎﻛ ﺔﻌﺑﺎﺘﻤﻟا ﺖﻗو لﺪﻌﻣ 48 اﺮﮭﺷ . ﺪﻨﻋ ﻞﺠﺳ 80% ﺔﻧﺎﺜﻤﻟا ﻲﻟﺪﺗ ﺔﺟرﺪﻟ ً ﺎﯿﻠﻛ ً ﺎﻌﺟاﺮﺗ ﻚﻟﺬﻛو ةﺎﯿﺤﻟا ةدﻮﺟ و ضاﺮﻋﻸﻟ ً ﺎﺳﻮﻤﻠﻣ ً ﺎﻨﺴﺤﺗ تﺎﻀﯾﺮﻤﻟا ﻦﻣ . ﺎﻨﺛأ تﺎﻔﻋﺎﻀﻣ يأ ﻞﺠﺴﺗ ﻢﻟ ةﺮﯿﺼﻗ ةﺮﺘﻔﺑ ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﺪﻌﺑ وأ ء . ﻲﻠﺒﮭﻣ ﻦﻔﻌﺗ وأ ﺔﻣﺎﻋﺪﻟا فﺎﺸﻜﻧا ﺔﻟﺎﺣ يأ ﻞﺠﺴﺗ ﻢﻟ . ،ﺔﻧﺎﺜﻤﻟا ﻲﻓ ﺔﻣﺎﻋﺪﻟا فﺎﺸﻜﻧﻻ ﺔﻟﺎﺣ ﺖﻠ ّﺠُﺳ 3 لﻮﺑ ﺲﻠﺴﻟ تﻻﺎﺣ ضﻮﺤﻠﻟ ﺮﺧآ ﻮﻀﻌﻟ ﺔﯾﻮﻧﺎﺛ ﻲﻟﺪﺘﻟ ﺔﻟﺎﺣ و ﺔﺜﯾﺪﺣ يدﺎﮭﺟﻹا ﺔﻤﺗﺎﺧو شﺎﻘﻧ : جﻼﻌﻟ ﺔﻟﺎﻌﻓ و ﺔﻄﯿﺴﺑ ﺔﯿﻨﻘﺗ ﺔﯿﻀﯾﻮﻌﺘﻟا ﺔﯿﻠﺒﮭﻤﻟا ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﱡﺪﻌُ ﺗ ﺔﯿﺿﺮُﻣ ﺔﯿﻔﯿظو و ﺔﯿﺤﯾﺮﺸﺗ ﺞﺋﺎﺘﻧ ﻲﻄﻌﺗ ﺔﯿﻧﺎﺜﻤﻟا ﺔﻠﯿﻘﻟا . ﺔﯿﻧﺎﺜﻤﻟا ﺔﻠﯿﻘﻟا جﻼﻋ ﻲﻓ ﺔﯿﻋﺎﻨﻄﺻﻹا تﺎﻣﺎﻋﺪﻠﻟ ﻲﺠﮭﻨﻤﻟا ماﺪﺨﺘﺳﻻا ةرﻮﺸﻨﻤﻟا ﺔﯿﻟﺎﺤﻟا تﺎﻧﺎﯿﺒﻟاو تﺎﺳارﺪﻟا ﻢﻋﺪﺗﻻو ﻷا ﻰﻠﻋ تﺎﻔﻋﺎﻀﻤﻟا لﺎﻤﺘﺣﻻ ً اﺮﻈﻧ ةﺪﺣ ﻰﻠﻋ ﺔﻟﺎﺣ ﻞﻛ سﺎﺳأ ﻰﻠﻋ ﺎﮭﻣاﺪﺨﺘﺳا ﺔﺸﻗﺎﻨﻣ ﻲﻐﺒﻨﯾ ﮫﻧأو ،ةرﺮﻜﺘﻤﻟا ﺮﯿﻏ ﺪﯿﻌﺒﻟا ﺪﻣ
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