Voie vaginale versus ceolioscopie :

Au vu des résultats meilleurs de la promontofixation laparoscopique par rapport à la promontofixation à ciel ouvert, et de la supériorité en terme de résultats anatomiques de la chirurgie vaginale prothétique par rapport à la chirurgie vaginale autologue, le choix de la meilleure voie d’abord passe par la comparaison de la promontofixation laparoscopique et de la chirurgie vaginale prothétique.

3.1. Les études comparatives rétrospectives :

Plusieurs études ont comparé la voie haute laparoscopique à la chirurgie vaginale.

En 2013, dans l’actualisation des données disponibles dans la littérature ayant porté sur 5954 patientes, colligées par Maher et al. pour la Cochrane Database, la supériorité de la promontofixation par laparoscopie a été confirmée, en terme de guérison anatomique sur toutes les techniques par voie vaginale avec tissus natifs (sacrospinofixation, réparation avec les utérosacrés, sacropexie infracoccygienne) ou par interposition prothétique a été confirmée, avec un taux moins élevé de dyspareunie. Cependant, un bénéfice de la voie vaginale, en terme de reprise rapide des activités, a été observé (117).

En 2015, dans une méta-analyse ayant comparé la chirurgie du prolapsus du dôme vaginal par promontofixation par voie haute ( cœlioscopique ou robotique), à la chirurgie vaginale non prothétique, sous la houlette du groupe de la Société des chirurgiens gynécologues, N. Y. Siddiqui et al. ont retenu 13 études comparatives dont 5 prospectives randomisées, 8 cohortes dont 1 prospective. La classification utilisée pour l'évaluation de la qualité des études était la méthodologie Grades for recommendation, assessment, development and evaluation system (GRADE), adoptée notamment par la Cochrane, avec trois grades (A, B, C) selon la qualité, considérée comme bonne (A), correcte (B), ou faible (C). 12 études de qualité moyenne sur les 13 (une non retenue car petits effectifs) (1 de grade A, 2 de grade B, 9 de grade C) ayant porté sur 1 286 patientes ont mis en évidence une meilleure correction anatomique dans la voie haute. Les objectifs secondaires étaient le taux de réintervention et

s’il y avait une différence entre ces deux voies dans l’amélioration des signes urinaires et digestifs. Il n’y avait pas de différence dans le taux de réintervention dans quatre études ayant inclu ce critère (1 de grade A, 2 de grade B, 1 de grade C : 362 patientes). (119)

Si ces études disponibles de NP1 et 2 sont en faveur d’un taux de succès anatomique plus élevé pour la promontofixation par rapport aux réparations vaginales, il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre ces deux voies d'abord pour les résultats fonctionnels. (115; 119)

L’objectif du traitement chirurgical du prolapsus génito-urinaire va au-delà de la correction anatomique : l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie, dont la sexualité est un des paramètres, est essentielle pour cette chirurgie fonctionnelle dont l’objectif doit être également de ne pas générer des troubles de novo ou des complications.

La voie vaginale présente des avantages sur la voie cœlioscopique (facilité de pose, durée opératoire) (NP 2- 3), mais elle pourrait augmenter les risques de certaines complications (expositions, infections, rétractions, douleurs) (NP4).

En absence de données démontrant la supériorité de la voie abdominale sur la voie vaginale prothétique, en termes de résultats fonctionnels et de morbidité, une étude prospective randomisée comparative entre ces deux techniques a été menée : l'étude PROSPERE (PROSthetic PElvic organ prolapse REpair).

3.2. L'étude comparative prospective Prospere: {PROSthetic PElvic organ prolapse REpair) : (120; 121)

PROSPERE est une étude prospective randomisée multicentrique qui a été menée dans 11 centres hospitaliers français à partir d’Octobre 2012 à Avril 2014 et dont les résultats ont été tout récemment publiés en Août 2018.

Cette étude a été fortement recommandée par la Haute Autorité de Santé française ainsi que les sociétés savantes françaises et internationales, afin de mieux déterminer les indications respectives de la promontofixation cœlioscopique et de la chirurgie prothétique par voie vaginale, qui reposent actuellement sur des attitudes d’écoles et des choix subjectifs.

Dans cette étude un total de 262 patientes (132 dans le bras chirurgie par voie vaginale, 130 dans le bras chirurgie laparoscopique) ayant une cystocèle supérieure ou égale au stade 2 POP-Q isolée ou non, âgées de 45 à 75 ans, ont étés inclues.

Les critères de non-inclusion étaient: antécédents de chirurgie du prolapsus, conditions défavorables ou contre-indiquant l’une ou l’autre des voies d'abord, cancer pelvien en cours d’évolution, contre-indications à l'utilisation de prothèses, femmes ne lisant pas le français, absence de couverture sociale, grossesse en cours ou désir de grossesse.

C’est une étude dont l'objectif principal a été la comparaison de la morbidité des prothèses synthétiques sous-vésicales selon la voie d’abord coelioscopique ou vaginale dans le traitement des cystocèles extériorisées symptomatiques, jusqu’à un an après l’intervention.

La morbidité a été définie comme la survenue en per- ou postopératoire, pendant la durée de suivi d'un an, de toute complication de stade supérieur ou égal à 2 de la classification Clavien-Dindo (122).

La prothèse utilisée par la voie vaginale était une prothèse 4 bras transobturatrice.

Les objectifs secondaires était :

- la comparaison des complications spécifiques des prothèses

sous-vésicales selon la voie d' abord ;

- la comparaison des deux techniques pour la tolérance à moyen terme

sur le plan sexuel urinaire et des douleurs pelviennes chroniques postopératoires

- la comparaison des deux techniques pour l’efficacité clinique à moyen

terme (taux de récidives anatomiques à un an, symptômes fonctionnels de prolapsus, qualité de vie générale)

Cinq femmes ont quitté l'étude avant l'intervention, laissant 129 dans le bras promontofixation cœlioscopique (LS) et 128 dans le bras chirurgie vaginale prothétique (TVM).

Le taux de complications Grade II était plus faible dans le bras promontofixation cœlioscopique, mais sans signification statistique (17% contre 26%, différence de traitement de 8,6% [intervalle de confiance à 95%, IC de 1,5 à 18]; p = 0,088).

Le taux de complications de grade III ou plus était néanmoins significativement plus faible dans le bras promontofixation coelioscopique (LS = 0,8%, TVM = 9,4%, différence de traitement de 8,6% [IC 95% 3,4%; 15%]; p = 0,001).

Une conversion d’une chirurgie laparoscopique en chirurgie vaginale a été réalisée dans 6,3% des interventions laparoscopiques.

Le taux de réopération total était inférieur après LS mais sans signification statistique (LS = 4, 7%, TVM = 10,9%, différence de traitement de 6,3% [IC 95% 0,4 à 13,3]; p = 0,060).

Il n’y avait aucune différence dans les symptômes, la qualité de vie, l’amélioration, la définition du succès, les taux de résultats anatomiques entre les groupes sauf pour l’apex et la longueur vaginale et la dyspareunie ( en faveur de la LS).

Cette étude a conclu que la promontofixation laparoscopique est une option valable pour la réparation primaire de la cystocèle chez les patientes sexuellement actives. La promontofixation laparoscopique est plus sûre que la chirurgie vaginale prothétique, mais peut ne pas être réalisable dans tous les cas. Les deux techniques offrent les mêmes résultats fonctionnels, les mêmes taux de réussite et les mêmes résultats anatomiques, mais la fonction sexuelle est mieux préservée par la promontofixation coelioscopique.