ARTICLE DE REVUE
Quelle place pour la surveillance active des petites tumeurs rénales ?
Which place for active surveillance of small renal masses?
C. Maurin
∗, F. Vidal , E. Lechevallier
Serviced’urologieprofesseurCoulange,centrehospitalo-universitairedelaConception,147, boulevardBaille,13385Marseillecedex5,France
Rec¸ule30aoˆut2010;acceptéle29aoˆut2011 DisponiblesurInternetle26octobre2011
MOTSCLÉS Cancer; Rein;
Surveillanceactive; Petitesmasses; Comorbidités
Résumé
Introduction.—L’incidencedes petitesmassesrenales T1a(PMR) augmente danstoutesles tranchesd’âges.Comptetenudeleurscaractéristiques,leurpriseenchargeactuelletendà devenirmoinsinvasive.Cetravailrésumelesdonnéesconcernantleconceptdesurveillance active.
Matérieletméthodes.—Unerevue dela littératureaété effectuée àl’aidedumoteur de recherchePubmedàpartir des motsclés suivants:«petitesmassesrenales»,«small renal masses»,«rein»,«kidney»,«tumeur»,«tumor»,«surveillance»,«surveillance».Cinquante- huitarticlesanglophonesetfranc¸aiscomprenantdessuivisdecohortesetdesméta-analyses ontétésélectionnés.
Résultats.—LecaractèrefréquemmentbéninetindolentdesPMRapermisd’ajouterlasur- veillanceactiveàl’arsenalthérapeutiqueactuel:croissancetumoraleinférieureà0,40cmpar andanslaplupartdesétudes,évolutionmétastatiqueentre1et2%(exceptédansl’étudede Koubaetal.:5,7%)etsurviespécifiquede100%.Cependant,cetteoptionnepeuts’envisager qu’aprèsunesélectionrigoureusedespatients(âge,compliance,comorbidités,indicationsde nécessité...)etdeslésions(taille,localisation,typehistologique...).
Conclusion.—Lasurveillanceactiveestunealternativenoninvasiveintéressanteaprèssélec- tiondesPMR.Soncoûtglobaletsesmodalitésdoiventêtrepréciséspardesétudesportantsur deseffectifsplusnombreuxavecunsuiviàpluslongterme.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:[email protected](C.Maurin).
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.08.039
KEYWORDS Cancer;
Kidney;
Watchfulwaiting;
Smallrenalmasses;
Comorbidities
Summary Incidence ofsmallrenal masses(SRM) T1ais increasing inevery age group.In relationtotheircharacteristics,treatmentsseemtobecomelessinvasive.Thisarticlesum- marizes data about Watchful Waiting. A literaturereview basedon Pubmed and keywords
‘‘petitesmassesrénales’’,‘‘smallrenalmasses’’,‘‘rein’’,‘‘kidney’’,‘‘tumeur’’,‘‘tumor’’,
‘‘surveillance’’,‘‘watchfulwaiting’’wasdone.Fifty-eightenglishandfrencharticlesincluding cohort-followingandmeta-analysiswereselected.Consideringindolenceandharmlessofthe SRM,watchfulwaitingisnowadaysavalidtherapeuticoption:inmostoftheseriesistumo- ralgrowinglowerthan0.40cmperyear,metastaticevolutionapproaches1to2%(exceptin theKoubaetal.studywith5,7%)anddisease-freesurvivalis100%.Nevertheless,thisoption seemstobeappropriateaftercarefullyselectionofthepatients(age,conciliance,comorbidi- ties,imperativeindications...)andthetumors(tumorsize,localization,histology...).Watchful waitingisapromisingalternativeafterselectionoftheSRM.Large-scaleandlong-termstudies willprecisetheglobalcostandmodalitiesofthistherapeuticoption.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lapriseenchargeactuelledestumeursrénalestendàdif- férencierlestypesde traitementsenfonctionde lataille delatumeur.Latailletumoraleestàlabasedelaclassifi- cationTNM(dernièrerévisionen2009[1])pourlescancers localisésaurein.
Les petites masses rénales (PMR) ont été définies par une taille inférieure à 4cm correspondant au sous-stade T1a[1].
L’incidencedesPMRaugmentedanstouteslestranches d’âges [2]. Les progrès de l’imagerie et le vieillissement de la population sont à l’origine de l’augmentation de la découverte de ces PMR dont le diagnostic est réalisé le plus souvent de manière fortuite [3]: 10% en 1970, 70%actuellement[4].Jusqu’àprésent,letraitementstan- darddecesPMRétaitlachirurgieinitialementtotalepuis conservatriceparnéphrectomiepartielle(conventionnelle oulaparoscopique).Lestauxdesurviespécifiquesàcinqet dixanspourlespT1aaprèschirurgieconservatricerappor- tés dans la littérature étaient de 97% en 2002dans les travaux dePatard etal. [5], avecdes taux identiques en 2007[6].
Cependant,la morbiditéchirurgicale étaitde11à 40% des cas dans les récentes séries de Lee, Méjean et Uzzo et al. [7—9]. Le vieillissement des populations associé à l’accroissementdescomorbiditéscontre-indiquantuntrai- tement chirurgical a conduit à réévaluer les possibilités thérapeutiquesencasdePMR.Lestraitements«moinsinva- sifs»sontdeplusenplussouventenvisagésafindeconcilier le traitement de ces PMR et le terrain des populations concernées.Parmicestraitementsmoinsinvasifs,laradio- fréquence et la cryothérapie sont les plus étudiées mais toujoursencoursd’évaluation[10—12].
Malgrélesinnovationsthérapeutiquesactuelles,lamor- talité du cancer du rein augmente évoquant l’agressivité potentielledutraitementactueldescancersdurein[13].
Parailleurs,20à30%desPMRsontbénignesetpeuvent justifier d’une surveillance plutôt que d’une chirurgie [14—16].
Cesdonnéesépidémiologiquesconduisentàseposerla questionduchoixdetraitementsmoinslourdsquelestrai- tements conventionnelsafin de limiterla morbi-mortalité chezcespatientsâgés.
Lebutdenotremiseaupointaétéd’analyserlesdonnées récemmentpubliéessurlasurveillancedespetitesmasses rénales.
Méthodologie
Une revue de la littérature a été effectuée à l’aide du moteur de recherche Pubmed à partir des mots clés sui- vants: «petites masses renales», «small renal masses»,
«rein», «kidney», «tumeur», «tumor», «surveillance»,
«surveillance».
Cinquante-huitarticlesanglophonesetfranc¸aiscompre- nant des suivis decohortes et des méta-analyses ont été sélectionnés.
Quelles petites masses renales ne pas traiter ?
Place de l’imagerie et de la ponction biopsie rénale
La possibilité de choisir un traitement mini-invasif, voire non invasif en remplac¸ant un traitement actif par une surveillance active nécessite un diagnostic radiologique et histologique de la tumeur. L’imagerie repose sur l’échographieet/oulatomodensitométrie(TDM)avectemps tardifset/oul’IRMafind’associerlesélémentsradiologiques quipeuventpermettred’estimerl’histologiedelaPMR.
Actuellement, le diagnostic histologique est rarement systématiquedans laprise encharge des tumeursrénales [17—23].Leprincipedesurveillanceactive(SA),paranalo- gieaveclecancerdeprostate,nepeutseconcevoirqu’après unepreuvehistologiqueavecréalisationdebiopsies.
Ilexistecependantdeslimitesaudiagnosticradiologique etbiopsiquedesPMR.
Pourl’évaluation radiologique de la taille tumorale, il peutexisterunrisquedesous-évaluationtumoraleparTDM dans6%descas.[24].
Pourle grade,lafiabilitédela biopsiea étéévaluéeà 76% [25—28].Cependant,la fiabilitédiagnostique histolo- giquedelabiopsiepeutêtreamélioréeparlacombinaison deplusieursstratégies[29,30].
L’analyse biomoléculaire complémentaire, l’amélio- rationdestechniquesdeprélèvementsavecassociationde microbiopsies(écho-ouscanoguidées[6])etcytoponctions àl’aiguillefine(18—21G),l’utilisationd’unguideoud’une canulecoaxiale,lalectureimmédiateextemporanéeparun anatomopathologiste,les ponctionshors des zones nécro- tiques,l’évictiondescarottesfragmentéesoudemoinsde 10mmetlamultiplicationdesprélèvementspeuventamé- liorerlafiabilitédiagnostique[25,31].
Ilestainsipossibled’atteindreunesensibilitésupérieure à90%danslessériesdeBelandetal.[32]etVasudevanetal.
[26].
Corrélation taille et type histologique
L’histologie(gradeettypehistologique)desPMRestcorré- léeàleurtaille.SchlommeramontréquelesPMRdemoins de3cmétaientassociéesàunehistologiebénignedans14à 29%descasetque70%desPMRmalignesétaientdefaible gradehistologique[33].DemêmeHeueretal.ontmontré que20%descancersdestadeT1étaientbénins[34].Pour destaillestumoralesde0à2cm,lepourcentagedegrade 3deFuhrmannétaitde5à17%avecuneabsencedegrade 4,entre2et3cm,28,6%desPMRétaientdesgrades3sans grade4.Enrevanche,dèsquelatailleestsupérieureà3cm, ilapparaîtdestumeursdegrade4(3,6%).Dansnotreexpé- rience,larelationtaille/gradeestapparuecommelinéaire avecunpourcentagedegrade3à4de0%pourlesPMRde moinsde1cm,6%entre1et2cm,16%entre2et3cmet 27% silataille étaitcompriseentre3et4cm.Au-delàde 7cm,ilexisteplusde25%degrade4[25].Lessériessurles PMRdeRini-Campbell-EscudieretVolpe-JewettetRemziont soulignéquedans15à30%descas,lescarcinomesàcellules rénales(CCR)demoinsde4cmn’étaientpasdesCCRàcel- lulesconventionnelles(19à26%detumeurspapillaires,3à 16% de chromophobes)et que laprévalence des tumeurs bénignes était de 20à 30% notamment chez les femmes [35—37].RemzietFranckontmontréquel’agressivitétumo- raledesPMRétaitliéeà l’augmentationdetailleavecun risque augmenté pour des tailles supérieures ou égales à 3cm[16,37].
Taille et risque de progression
Jusqu’àprésent,letraitementstandarddesPMRnetenait pas compte, du fait d’une mauvaise connaissance de l’histoire naturelle des PMR, du type histologique ni du caractère indolent des tumeurs. L’apparition récente et progressived’attitudesattentistesapermisd’améliorerla connaissancedel’histoirenaturelledesPMR,deleurexten- sionlocorégionaleetàdistance.Remziamontréen2006que 60%desPMRétaientindolentes[37].
Plusieursétudesontmisenévidenceuneévolutiontumo- ralelentepourlesPMR[16,38,39].
Kassouf etal. [40]ont montrél’absencedecroissance significativelorsdelasurveillanceparTDMde24PMR,avec unecroissancemoyennede0,49cmparan.
L’étude deNeuzillet etal. [25]a confirmédemanière prospective des résultats similaires sur 25PMR (tumeurs solides et kystes atypiques type Bosniak 3et 4) avec un taux decroissance moyenne globalede 0,1cmpar an. La
croissanceannuelleétaitde0,062cmparandanslesséries AbouetVolpe[19,36].
Lambetal.[41]ontmontrésurunesériede36patients ayantunemasserénaledegrandetaille(taillemoyennede 7,2cmdontdeuxtiersdeCCR)etcontre-indiquésouayant refuséla chirurgie,untaux decroissance lent(de0,035à 1,76cmparan).
UndescritèresdesélectionpouruneSAestactuellement deconsidéreruntempsdedoublementduvolumetumoral supérieuràunan[42,43].
Par ailleurs, les PMR sont associées à un faible taux d’évolution métastatique: un pour cent des cas dans la méta-analysede Chawla et al. [17], 0% dans les travaux deKassoufetal.[40]etNeuzilletetal.[25]ainsiquepour Kunkle[44].Dansl’étudedeFrancketal.,letauxdepro- gressionmétastatiqueaétéde1à6%aucoursdusuivi[16].
Lerisqued’évolutionmétastatiqueaugmenteencasde taillesupérieureà3cm[45,46].Demême,l’évolutionvers unstademétastatiqueestassociéeàunecroissancetumo- ralerapide[17].
Paramètres tumoraux à considérer pour l’indication d’une surveillance active
Lesparamètrestumorauxsont:
• tailletumorale:leseuildetailletumoraleestclassique- mentfixéà4cmparlaclassificationTNM.Maisunevaleur seuilde2,5ou3cmpourraitêtrediscutéedufaitdurisque deCCRdehautgradeetdurisqueévolutifmétastatique pourlesPMRdeplusde3cm;
• tumeursuniques;
• tumeursasymptomatiques;
• typehistologique:laSAserait-elleplusenvisageabledans lestumeurschromophobesetpapillaires,demeilleurpro- nosticquelesCCRàcellulesconventionnelles[47]?;
• localisationcorticaleoupolairepourlesquellesunechi- rurgieconservatriceseraittechniquementplusfacileen cas decroissance tumorale.Une tumeur sinusaleserait plusàrisquedenéphrectomieencasdecroissancetumo- raledanslecasd’unesurveillanceactive[48,49];
• il n’existe pas actuellement de marqueurs biologiques prédictifspermettantd’affinerlesindicationsdeSA.
LapriseenchargedesPMRdépendaussid’autrespara- mètresplusliésauterrainqu’àlanaturemêmedelatumeur.
LesindicationsdeSAdoiventêtreévaluéessurdescritères associantunesélectiondespatientsetdesPMRdéfinissant lesindicationsdenécessité:
• comorbidités: insuffisance rénale chronique, contre- indicationsauxtraitementsstandards;
• terrain:scoresduPerformansStatus,AmericanSocietyof Anaesthesiologists(ASA),indexdecomorbiditésdeCharl- sonouLee,BodyMassIndex(BMI);
• maladiebilatérale(VonHippelLindau,sclerosetubéreuse Bourneville),reinunique;
• choixdupatient;
• âge et espérance de vie: au-delà de 70ans, la morta- lité périopératoire delachirurgierénale atteint3à 4% commecelaaétéobjectivédanslestravauxdeKarakie- wicz[50].Dansunemétanalyse,Koubaetal.ontrapporté qu’après 60ans,la vitesse de croissance des PMRétait
pluslente,inférieureà0,4cmparanettendaitàdiminuer demanièrelinéaireavecl’âge[18].
Comment ne pas traiter les petites masses renales sélectionnées ?
Le principe de surveillance peut se concevoir selon deuxmodalités en fonction des critères de sélection des patientsetdes PMRcorrespondantes: palliative ouactive comme l’a évoqué Jewett en 2008 [23]. La surveillance activecorrespondenfait plutôtà untraitement curateur différé.
En cas de nécessité de réadaptation de la stratégie thérapeutique au cours d’une SA, le choix d’un traite- mentcurateurinstaurésecondairementpeut sediscuterà nouveauentrechirurgie,préférentiellementpartiellesiréa- lisable,ettraitementablatifdufaitdescaractéristiquesdes PMR.LesétudesdeSApourlesPMRn’ontconcernéjusqu’à présentquedestraitementschirurgicauxconventionnelsen casdeprogressiondelataille.
Laréalisationcohérented’uneSAnécessiteenplusd’une bonnecompliancedespatientsconcernésunepreuvehisto- logiqueinitiale.Enrevanche,laplacedebiopsiesitératives aucoursdelaSA,commepourlecancerprostatique,n’est actuellementpasbienétabliepourlesmassesrénales.De même,iln’existepaspourlemomentdemarqueursbiolo- giquesdesurveillanceducancerdureincommelePSA.
Parmi les examens d’imagerie, la réalisation régulière d’uneuro-TDMs’envisageavecunefréquenceévoquéetous lessixà12moisavecsurveillancepréférentielleduvolume (4/3(d/2)3∼d3/2)plutôtquedelataille[23].Eneffet,le risquemétastatiqued’unetumeurdépenddelamassetumo- rale,doncdesonvolume,plutôtquedesataille.Cependant, comptetenudela forteprévalencedepatients âgéspou- vantavoirune insuffisancerénale,la surveillanceparIRM est une alternative possible avec, de même que la TDM, uneprécisionetunereproductibilitédesvolumestumoraux satisfaisantescontrairementàl’échographie[51].
Actuellement, il n’existe pas de protocole clairement définipourlasurveillancedesPMRtantsurleplandesmoda- litésdesurveillance(typed’imagerie,rythmedesexamens, volumeoutaille)quesurlesindicationsdetraitementcura- teur(seuilduvolumetumoral,tempsdedoublement...)ni mêmepour letype detraitement(chirurgie outechnique ablative).
Quels résultats publiés de la surveillance active dans la prise en charge des petites masses renales ?
La survie spécifique à cinqans dans le cadre de la sur- veillance active (SA) n’est pas encore bien documentée comptetenudel’absencedesuiviàlongtermeetdufaible effectifdescohortesétudiéesjusqu’àprésent.Lesrésultats publiésdisponibles semblent cohérents etsemblablesaux donnéesdemeilleuresurviedesPMRdedécouvertefortuite miseen évidence par plusieurs études dont celle deBell etal.quiavaitrapportésurunesérieautopsique,larelation entrepronosticettailletumorale[45,46].
Lespremières sériespubliéesavaient unreculcompris entre26et35moisavecuneévolutionmétastatiquede1%.
Larécenteétuded’Abouetal.d’unreculde48moisavait unesurviespécifiquede100%etuneévolutionmétastatique entre3et4%pourunevitessedecroissancede0,21cmpar an[19].
LasériedeBeislandetal.avaitobjectivéunesurviespé- cifique de100%à cinqansetunesurvieglobalede80%à cinqans[20].
Dansl’étudedeKouba etal., unechirurgiesecondaire aétéréaliséepourenviron30%despatientsdelacohorte ayant unevitesse decroissancetumoralerapide avecune surviespécifiquede100%[18].
Viterbo etal. [52] et McRakan et al. [53] ont suggéré qu’une chirurgie adaptée différée ne semblait pas avoir d’impactnégatifsur lesrésultatscliniques etanatomopa- thologiques.
Lesrésultats ultérieurs à pluslong terme devront être comparables ou supérieursà ceux des autres alternatives pourêtreprisenconsidérationdanslediagrammedécision- nel:surviespécifiqueàcinqansde97%pour lespT1dans letraitement desCCRdansl’expériencedelaMayoClinic [54],97%pourlespT1aaprèschirurgieconservatricepour Patardetal.[55,56],et100%pourlaClevelandClinic[14].
Plusieursétudesdecentresexpertsposentlaquestiondu bénéficedelaSA desPMRencomparaisonavecuntraite- mentchirurgicalentermesdesurviesglobaleetspécifique; cependant,iln’existeactuellementaucuneétuderéalisée surlelongtermeetsuréchantillonsdegrandeenvergure.
L’étude publiée par Zini et al., à partir des résultats SEERsurlesPMRentre1988et2004,amisenévidencesur un échantillon correspondant à 10% de la population des États-Unisrépartieentresurveillance (4,2%)comparé aux néphrectomies(95,8%),uneréductionde4,5—9,4% surla survieàcinqanslorsd’unesurveillanceetuneaugmentation significativedelamortalitéglobaleàun,deuxetcinqans.
Ils’agitactuellementdel’étudecomportantleplusgrand échantillonreprésentatifdelapopulation,cependantcette étuden’estpasrandomisée.[56].
En 2006, les recommandations éditées par le Natio- nal Cancer Consensus Network (NCCN) ont présenté l’alternativedelasurveillanceactivedesPMRcommeune optionvalide[57];VanPoppeletal.ontconfirmélavalidité decetteoptionthérapeutiqueen2007[58].
Conclusion
La surveillance active est une stratégie alternative non invasiveintéressantedansuncertainnombredePMRinté- grant type de tumeur et terrain chez des patients de plusde60ans,parrapportauxtraitementsconventionnels ou mini-invasifs.La surveillance active permetde limiter la morbi-mortalité des traitements chirurgicaux conven- tionnels sans perte de chance en termes de progression métastatique ou de traitement complémentaire à moyen terme.
Parailleurs,laSApourraitêtreadaptéeauvieillissement delapopulationdontlescomorbiditéslourdesetlaqualité de vie sont à prendre en compte. Le principe de la sur- veillance activepourraitpermettre d’améliorerlaqualité deviedespatientsenlimitantl’agressivitédestraitements
conventionnelsenassurantunecontinuitédepriseencharge parunesurveillancerégulière.
Lecoûtglobaldecetypedepriseenchargeestunpara- mètreactuellementincontournablequidoitêtreévalué.
D’autres étudesavecunsuivi àplus long termeetdes effectifsplusnombreuxsontnécessairesafindemieuxdéfi- nir lesmodalitésdela surveillanceactivepour permettre decodifieretd’étendresesindications.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
[1]SobinLH,ComptonCC.TNMclassificationofmalignanttumors.
UICC International Union against cancer. 7th ed. Cancer 2010;116(22):5336—9.
[2]WunderlichH,SchumannS,JantitzkyV,MoravekP,PodholaM, KosmehlH,etal.Increaseofrenalcellcarcinomaincidencein centralEurope.EurUrol1998;33(6):538—41.
[3]LightfootN,ConlonM,KreigerN,BissettR,DesaiM,WardeP, etal.Impactofnon-invasiveimagingonincreasedincidental detectionofrenalcellcarcinoma.EurUrol2000;37:521—7.
[4] Bretheau D, Lechevallier E, Eghazarian C, Grisoni V, CoulangeC. Prognosticsignificanceofincidentalrenalcellcar- cinoma.EurUrol1995;27:319—23.
[5]PatardJJ,ShvartsO,LamJS,PantuckAJ,KimHL,FicarraV, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1tumorsbasedonaninternationalmulticenterexperience.
JUrol2004;171:2181—5.
[6]BarriolD,LechevallierE,AndréM,DanielL,OrtegaJC,RossiD, et al. CT guided percutaneous fine needle biopsy of solid tumorsofthekidney.ProgUrol2000;10:1145—51.
[7]LeeCT,KatzJ,ShiW,ThalerHT,ReuterVE,RussoP.Surgical managementofrenaltumors4cmorlessinacontemporary cohort.JUrol2000;163:730—6.
[8]MejeanA, Vogt B, QuazzaJE, Chretien Y,Dufour B. Morta- lityandmorbidityafternephrectomyforrenalcellcarcinoma using atransperitoneal anterior subcostal incision.EurUrol 1999;36:298—302.
[9]UzzoRG,NovickAC.Nephronsparingsurgeryforrenaltumors: indications,techniquesandoutcomes.JUrol2001;166:6—18.
[10] GillIS,RemerEM,HasanWA,StrzempkowskiB,SpalivieroM, SteinbergAP,etal.Renalcryoablation:outcomeat3years.J Urol2005;173:1903—7.
[11] Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, MuellerPR.Radiofrequencyablationofrenalcellcarcinoma:
part1,indications,results,androleinpatientmanagement overa6-yearperiodandablationof100tumors.AmJRoent- genol2005;185:64—71.
[12] VarkarakisIM,AllafME,InagakiT,BhayaniSB,ChanDY,SuLM, etal.Percutaneousradiofrequencyablationofrenalmasses:
resultsata2-yearmeanfollow-up.JUrol2005;174:456—60.
[13] JemalA,SiegelR, WardE,Murray T,Xu J,SmigalC,etal.
Cancerstatistics.CACancerJClin2006;56:106—30.
[14] Moinzadeh A, Gill IS, Finelli A, Kaouk J, Desai M. Lapa- roscopic partial nephrectomy: 3-year follow-up. J Urol 2006;175:459—62.
[15] LinkRE,BhayaniSB,AllafME,VarkarakisI,InagakiT,RogersC, etal.Exploringtheleaningcurve,pathologicaloutcomesand perioperativemorbidityoflaparoscopicpartialnephrectomy performedforrenalmass.JUrol2005;173:1690—4.
[16]FrankI,BluteML,ChevilleJC,LohseCM,WeaverAL,ZinckeH.
Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelated totumorsize.JUrol2003;170:2217—20.
[17]ChawlaSN,CrispenPL, HanlonAL, GreenbergRE,Chen DY, Uzzo RG. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature.
JUrol2006:425—31.
[18]KoubaE,SmithA,McRackanD,WallenEM,PruthiRS.Watchful waitingforsolidrenalmasses:insightintothenaturalhistory andresultsofdelayedintervention.JUrol2007;177:466—70.
[19]AbouYT, KassoufW, SteinbergJ, AprikianAG,LaplanteMP, TanguayS.Activesurveillanceforselectedpatientswithrenal masses.Cancer2007;110:1010—4.
[20]Beisland C, Hjelle KM, Reisaeter LAR, Bostad L. Observa- tion shouldbeconsidered as analternativein management of renal masses in older and comorbid patients. Eur Urol 2009;55:1419—29.
[21]Crispen PL, Viterbo R, Fox EB, Greenberg RE, Chen DY, UzzoRG.Delayedinterventionofsporadicrenalmassesunder- goingactivesurveillance.Cancer2008;112:1051—7.
[22]AbouassalyR,LaneBR,NovickAC.Activesurveillanceofrenal massesinelderlypatients.JUrol2008;180:505—8.
[23]JewettMA,FinelliA,LinkI,MorashC,ChinJL,PautlerS,etal.
Activesurveillanceofsmallrenalmasses:aprospectivemulti- centercanadianuro-oncologygrouptrial.JUrol2009;181(4).
[24] KanofskyJA,PhillipsCK,StifelmanMD,TanejaSS.Impactof discordantradiologicandpathologictumorsizeonrenalcancer staging.Urology2006;68:728—31.
[25]NeuzilletY,LechevallierE,DanielL,CoulangeC.Accuracyand clinicalroleoffineneedlepercutaneousbiopsywithcompu- terizedtomographyguidanceofsmall(lessthan4,0cm)renal masses.JUrol2004;171:1802—5.
[26]VasudevanA,DaviesRJ,ShannonBA,CohenRJ.Incidentalrenal tumors:thefrequencyofbenignlesionsandtheroleofpreo- perativecorebiopsy.BJUInt2006;97:946—9.
[27]Shah RB,BakshiN, HafezKS,Wood JrDP, Kunju LP.Image- guided biopsy in the evaluation of renal mass lesions in comtemporaryurologicalpractice:indications,adequacy,cli- nical impact, and limitations of the pathologicaldiagnosis.
HumPathol2005;36:1309—15.
[28]KunkleDA,Kutikov A, UzzoRG. Managementofsmall renal masses.SeminUltrasoundCTMR2009;30:352—8.
[29]Wood BJ, Khan MA, McGovern F, Harisinghani M, Hahn PF, Mueller PR. Imaging guided biopsy of renal masses: indica- tions, accuracy and impact on clinicalmanagement.J Urol 1999;161:1470—4.
[30]Richter F, Kasabian NG, Irwin Jr RJ, Watson RA, LangEK.
Accuracy of diagnosis by guided biopsy of renal mass lesions classified indeterminate byimaging studies.Urology 2000;55:348—52.
[31]Campbell SC, Novick AC, Herts B, Fischler DF, Meyer J, LevinHS,etal.Prospectiveevaluationoffineneedleaspiration onsmall,solidrenalmasses:accuracyandmorbidity.Urology 1997;50:25—9.
[32]BelandMD,Mayo-SmithWW,DupuyDE,CronanJJ,DeLellisRA.
Diagnosticyieldof58consecutiveimaging-guidedbiopsiesof solidrenalmasses:shouldwebiopsyallthatareindeterminate?
AJR2007;188:792—7.
[33]Schlomer B, FigenshauRS, YanY, Venkatesh R, BhayaniSB.
Pathologicalfeaturesofrenalneoplasmsclassifiedbysizeand symptomatology.JUrol2006;176:1317—20.
[34]HeuerR,GillIS,GuazzoniG,KirkaliZ,MarbergerM,RichieJP, etal.Acriticalanalysisoftheactualroleofminimallyinvasive surgeryandtheactivesurveillanceforkidneycancer.EurUrol 2010;57:223—32.
[35]Volpe A, Panzarella T, Rendon RA, Haider MA, Kondylis FI, JewettMA.Thenaturalhistoryofincidentallydetectedsmall renalmasses.Cancer2004;100:738—45.
[36]Remzi M, Ozsoy M, Klingler HC, Susani M, Waldert M, Seitz C,etal. Are smallrenal tumors harmless? Analysisof histopathologicalfeaturesaccordingtotumors4cmorlessin diameter.JUrol2006;176:896—9.
[37]Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA, Waisman J. Small renalparenchymalneoplasms:furtherobservationsongrowth.
Radiology1995;197:589—97.
[38]KunkleDA,EglestonBL,UzzoRG.Excise, ablateorobserve:
the small renal mass dilemna—a meta-analysis and review.
JUrol2008;179:1217—33.
[39] KassoufW,AprikianAG,LaplanteM,TanguayS.Naturalhistory ofrenalmassesfollowedexpectantly.JUrol2004;171:111—3.
[40] Lamb GW, Bromwich EJ, Vasey P, Aitchison M. Manage- ment of renal masses in patients medically unstable for nephrectomy-natural history, complications, and outcomes.
Urology2004;64:909—13.
[41]FrankI,BluteML,ChevilleJC,LohseCM,WeaverAL,ZinckeH.
An outcome prediction model for patients with clear cell renal carcinomatreatedwithradicalnephrectomybasedon tumorstage,size,gradeandnecrosis:theSSIGNscore.JUrol 2002;168:2395—400.
[42]Bosniak MA. The small (less than orequal to 3,0cm) renal parenchymaltumor:detection,diagnosis,and controversies.
Radiology1991;179:307—17.
[43]Kunkle DA, Crispen PL, Chen DY, Greenberg RE, Uzzo RG.
Enhancing renal masses with zero netgrowth during active surveillance.JUrol2007;177:849—53.
[44] BellET.Aclassificationofrenaltumorswithobservationonthe frequencyofthevarioustypes.JUrol1938;39:238.
[45]Bell ET.Renaldisease. Philadelphia:Leaand Febiger; 1950, p.435.
[46]Sorbellini M, Kattan MW, Snyder ME, Reuter V, Motzer R, GoetzlM,etal.Apostoperativeprognosticnomogrampredic- tingrecurrenceforpatientswithconventionalclearcellrenal carcinoma.JUrol2005;173:48—51.
[47]PatardJJ.Toward standardizedanatomicalclassificationsof smallrenaltumors.EurUrol2009;56:794—5.
[48]FicarraV,NovaraG,SeccoS,MacchiV,PorzionatoA,DeCaroR, etal.Preoperativeaspectsand dimensionsusedfor anana- tomical (PADUA) classification of renal tumors in patients who are candidates for nephron sparing surgery. Eur Urol 2009;56:786—93.
[49]KarakiewiczPI.Theeffectofcompetingmortalityontheriskof cancerspecificsurvivalinkidneycancer.JUrol2006;175:240 [Abstract739].
[50] Wheatley JM, Rosenfield NS, Heller G, Feldstein D, LaQuaglia MP. Validation of a technique of computer aidedtumorvolumedeterminator.JSurgRes1995;59:621—6.
[51]Viterbo. Delayed management of high grade renal tumors.
JUrol2006;175:350.
[52]McRackanD.Expectantmanagementofsmallrenalmasses:
doesadelayintherapyposeaclinicalorpathologicalriskto thepatient?JUrol2006;175:237.
[53]LauA.Matchedcomparisonofradicalnephrectomyvselective nephron-sparingsurgeryinpatientswithunilateralrenalcell carcinomaandanormalcontrolateralkidney.MayoClinProc 2000;75:1236.
[54]Patard JJ, Pantuck AJ, Crepel M, Lam JS, Bellec L, AlbouyB,et al.Morbidity andclinicaloutcome ofnephron- sparingsurgeryinrelationtotumor sizeand indication.Eur Urol2007;52:148—54.
[55]PatardJJ,RodriguezA,Rioux-LeclercqN,GuilléF,LobelB.Pro- gnosticsignificanceofthemodeofdetectioninrenaltumors.
BJUInt2002;90:358—563.
[56] Zini L, Perrotte P, Jeldres C, Capitanio U, Duclos A, Jolivet-TremblayM,etal.Apopulation-basedcomparisonof survival after nephrectomy vs nonsurgical management for smallrenalmasses.BJUInt2009;103:899—904.
[57]McGivneyWT.TheCMS2006qualityinoncologydemonstra- tionprojectandNCCNguidelines.JNatlComprCancerNetw 2006;4:2.
[58]Van Poppel H, Joniau S. Is surveillance an option for the treatment of small renal masses? Eur Urol 2007;52:
1323—30.
