Dilatation cylindrique totale de l'oesophage · BabordNum

MUt I* MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

AISTIsTÉEl 1901-1902 N° 10

DILATATION

CYLINDRIQUE TOTALE

L'OESOPHAGE

thèse pouh JjE doctorat en médecine

présentée et soutenue publiquement le 20 Novembre 1901

Pierre-Louis-Charles

RIVIÈRE

Ancien Externe des Hôpitaux de Bordeaux Né à Lussac(Gironde),le 16 juin 1877.

MM. DEMONS, professeur... Président.

BOURSIER, professe DENUCÉ, agrégé.

BÉGOUIN, agrégé.

l°ZT'

^ Candidat répoudra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 — kue poquelin-molière — 11 (ancienne ^euemontmejan)

1901

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE RE BORDEAUX

M. ^de NABIAS Doyen. j M. PITRES Doyenhonorair»,

PROFESSEURS

MM. MICÉ )

DUPUY Profesneur* honoraire».

MOUSSOUS

Clinique interne Cliniqueexterne Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique

Médecineopératoire..^.

Clinique d'accouchements

Anatoniiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE."

I.EFOUR.

COYNE.

CANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MM.

MORACHÇ.

BERGONIE, BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DENApiAS.

FERRE.

BADAL.

PIECHAUD.

Cliniquegynécologique. BOURSIER.

Clinique médicale, des

maladies des enfants. A.MOUSSOUS Chimiebiologique DENIGES.

Physique pharmaceutique SIGALAS,

Médecinelégale Physique^médicale

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.

Clinique ophtalmologique

AGREGES EN EXERCICE :

section du médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABANNES.

Pathologieexterne

section le chirurgie et accouchements

MM.CHAVANNAZ.

BRAQUEHAYE BEGOUIN.

.

( ,MM. FIEUX.

Accouchements { ANDERODIAS.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

MM. GEN'IES. 1 PhvainWie MM.PACHON,

CAVALIE. Physiologie

Histoirenaturelle

Chimie

section di£s sciences physiques M. BENECH. 1 Pharmacie

beille.

M.DUPOUY.

COURS COMPLÉMENTAIRES Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques

Cliniquedes maladiesdes voies urinaires Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie Pathologie exotique

LeSecrétaire de la Faculté.

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS. ,

denuce.

rondot.

FIEUX.

PACHON- princeteau.

lagrange.

cables.

le dantec.

lemaire.

Par délibérationdu 5 août1819, la Facultéaarrêté quelesopinions émise*dan» ]«ur

«ont présentée» doivent être considérée* comme propre* à leursauteurs,etquel«

donner ni approbation ni improbation.

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur DEMONS

ProfesseurdeClinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, OfficierdelaLégion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant de l'Académie de Médecine, Membrecorrespondant de la Société dechirurgiede Paris.

Cher Maître,

Permettez-moi, audébut de^cemodeste travail, de vous remercier de l'extrême bienveillance aveclaquelle vous m'avez traitépendant l'annéequej'ai passéeprès

devousetdurantlaquelle il m'a étéper¬

mis de constater quelabontéetla science étaient parfois deux sœurs inséparables.

Vousavezbien voulumefaire l'honneur d'accepter la présidence de ma thèse, c'est encore une dette de reconnaissance que je contracteenvers vous. Soyezper¬

suadé, cher maître, demaprofondegra¬

titude, tant pour le profit que j'ai pu retirer de votre enseignementque pour la bienveillance que vous ne cessez de

metémoigner.

■

• -MI

■

I

"

i„ •:. Si. .- - ... ;S-_ —

; 'te.

INTRODUCTION

« L'obligation d'écrire, ^a dit La Bruyère, fait pardonner ce quel'onécrit ». Que lesjuges et lecteurs de cetravail veuillent bien se pénétrer de cette pensée du grand philosophe. Nous

avonsentrepris ici, moins d'apporter une idée nouvelle _que de

mettreau point une question qui n'avait pas été traitée ^et que

quelques observations seules avaient fait entrevoir. Tel a été notre but : nos juges et lecteurs verront si nous avons tenu notre promesse.

Qu'il nous soit permis, au moment où une existence nouvelle

vas'ouvrir _{pour nous,} maintenant _{que nous} allons^nous séparer

de ceux qui furent nos maîtres, plusieurs ^nos amis, de leur apporterici le témoignage de notre profonde reconnaissance.

Que M. le professeur agrégé Bégouin, qui nous a suggéré 'idéede ce travail etduranttoute sonexécutiona été pour nous

dune_extrême

bienveillance, veuille bien recevoir nos sincères remerciements.

Nous ne saurions passer sous silence les services _{que nous}

°ntrendus MM. les Drs Verdalle et Baudrimont, qui ontconduit

n°spremiers _pas dans l'étudede la médecine.

M. le DrMonod a été notre maître pendantun an à l'Hôpital

des

Enfants,

où il nous a initié à la thérapeutique si délicate

mais si intéressante du premier âge. Qu'il soit persuadé de t°ute_notre

reconnaissance.

Merci_{encore à M. le}

professeur Lefour, qui a bien voulu nous

^mettre _{dans son service, où il}

nous a permis d'accomplir plusieurs _{stages. Il}

a été _{pour nous} d'une bienveillance que uousne_{saurons oublier.}

^°us_{avonstrouvé en M. le Dr}

Davezac plus qu'un maître :

- 12 —

un ami. Nous nous souviendrons toujours des conseils avisés qu'il n'a cessé de nous donner et de

l'excellente

année ^que nous

avons passée auprès de lui.

M. le professeur Démons sait combien ^nous

lui

sommes re¬

connaissant de l'honneur qu'il ^nous fait aujourd'hui.

Puisque l'heure est venue de payer à

chacun

son

tribut de

reconnaissance, nous serions ingrat si nous allions oublierceux

qui, dans des heures de défaillance,

furent

pour nous

des

con¬

seillers précieux et qui nous ont, par la

suite, conservé

une

amitié à toute épreuve. Qu'ils reçoivent

ici l'expression de

notre plus profonde gratitude.

Enfin, dans la vie nouvelle qui vient de s'ouvrir ^pournous,

nous avons eu le bonheur de rencontrer des personnes dont

la

sympathie et le concours dévoué seront pour nous un

précieux

appui. Nous les remercions

du fond du

cœur.

DILATATION CYLINDRIQUE TOTALE

L'OESOPHAGE

On appelle dilatation cylindrique totale de l'œsophage ^une augmentation des diamètres de cet organe, augmentation por¬

tantsur toute sa hauteuret ne se terminant pas à sa partie infé¬

rieure _parun rétrécissement.

Nousneparlerons, danscetteétude, que de^ces dilatations. Les

casde ce genre sont très rares, c'est à peine si nous avons pu

enrelever quatorzeou quinze dans l'histoire médicale.

C'est Purdon qui, le premier, signala cette lésion qu'il avait

observée une fois.

Nous n'avons _pu d'ailleurs lire sadescription.

En1833, deuxnouvelles observations furent publiées, la pre-

mière,par Alexandre Hannay, qui attribuait la mort à la com¬

pression des vaisseauxintrathoraciques parla tumeur œsopha¬

gienne, laseconde par Delle Chiaje qui avait suivi sa malade

pendant plusieurs années et qui avait cru à une affection de 'estomac. _Puis successivement Spengler, dans le Viener med.

Wochenschrift,

1853, n° 25, en 1853; Yon Luschka, dans le

Archiv Pathologische Anatom., en 1868; Wilks et Roots, dans

'a Translation of Pathologie, en 1866, citent des cas qu'ils

avaient observés et nous décrivent les lésions _que l'autopsie

leur révéla.

- 14 —

Les derniers, Wiiks et Iiootes, sont les seuls qui, pendantla vie, aient pensé à une dilatation cylindrique de l'œsophage.

Cependant ils ne disent pas avoir porté le diagnostic fermede dilatation.

Plus récemment Stern, dans le Archiv cler Hillkunde, V,

p. 432-1876, en1876, a fait la description d'un cas de dilatation de l'œsophage : organe qui mesurait 0,n12 de diamètre danssa

partie moyenne et qui avait une épaisseur de ^0m004.

Cognard, interne à l'Hôtel-Dieu, à Lyon, publie dans le Lyon médical, en 1878, une observation de dilatation de l'œsophage.

La lecture de cette publication, faite à la Société des sciences médicales de Lyon, est suivie d'une discussion durant laquelle M.Arloing,après avoirconstaté combiensontrares chez l'homme les ^cas decegenre,prétend qu'il estloin d'en êtreainsi chez les animaux; la dilatation siégerait alors dans la région diaphrag- matique. Il pense que le traumatisme doit être le plus souvent

lacause de cette affection.

En 1894, M. Faure, dans sa thèse de la Faculté de Paris,

nous donne trois nouvelles observationsprovenant : lapremière,

de M. Baumet (1890) ^; la seconde, de M. Letulle; la troisième,

de M. Peron. Faure, après avoir donné ces observations,s'ef¬

force de démontrer _que la mort subite est la terminaison de

presque tous les maladesqui sontatteints dedilatation de l'œso¬

phage.

Enfin,en1898, quatrenouvellesobservations ontété publiées:

la première par Mermod dans la Revue médicale de la Suisse Romande; la seconde, _parRose dans le Post-Graduate N.-Y;la troisième, par Greffith dans le Médical Chronicle, et la qua¬

trième, _par Handfort dans le Rristisli Médical JournalLondon.

Nous nous sommes efforcé de réunir dans cette étude toutes

les observations déjà publiées qu'il nous a été possible

de

nous

procurer, nous y avons ajouté celle _{que nous} devons à

l'obli¬

geance de M. le professeur agrégé Bégouin.

Nous avons pris pour ligne de conduite de ne nous occuper

que des dilatations de l'œsophage sans rétrécissements sous- jacents. Nous ne parlerons point des dilatations

diverticu-

— 15 —

lairesquiontdéjà t'ait l'objet de nombreuses études. Les dilata¬

tions ampullaires siégeant au-dessus d'un rétrécissement, que

cerétrécissement soit congénital, cicatriciel ou cancéreux, nous

paraissent également tout à fait différentes. Nous ne nous en

occuperons pas davantage.

Ilneseraquestion, ici, que desdilatations cylindriquestotales

sansrétrécissement sous-jacent.

Voicid'ailleurs comment elle se présentent.

I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'œsophage atteint de dilatation cylindrique totale est avant tout, comme sa terminologie l'indique, régulièrement dilaté

dans toute son étendue.

A l'état normal, le diamètre de l'œsophage estde 2

centimè¬

tres et sa circonférence de 6 centimètres. L'organedilatépré¬

sente des dimensionsbeaucoup plus considérables.

Nous relevons, dans les observations que nous

publions,

jusqu'à 8 centimètres de diamètre. Nous ne pouvons

d'ailleurs

mieux faire que de donner le résultat de chacune des

observa¬

tions dont nous avons parlé ^:

Dans lecasde: Diamètre maximum. Circonférence.

Hannay.... Pas d'indication. 16centimètres.

Luschka. ... — 14 —

Letulle .... — 14 —

Baumet.... — 12 —

Peron... 6 centimètres. 17 —

Stern — 12 —

Greffeth. ... — 15 —

Roots — 16centimètres1/2.

Cognard.^... 8 centimètres. 16 —

Handfort ... — 16centimètres.

Bégouin.... 5 centimètres. 16 —

Ainsi qu'on peut le voir, il a été observé des

circonférences

de 17 centimètres comme circonférence maximaet de 12

cenh

mètres comme circonférence minima. Peu de diamètresont

été

donnés. Cognard nous dit que sa malade avait un

œsoph<V

d'un diamètre de 8 centimètres, Peron ^nous donne

également

une indication de ce genre. Mais il est facile de

savoir que'-

— 17 —

étaient lesdiamètres qui ne sont pasindiqués étant donné qu'on possède la

circonférence. Un simple calcul mathématique arri¬

veraà résoudre le problème. Nous avons trouvé qu'aucun dia¬

mètre n'étaitinférieur à 4centimètres.

Ainsi donc les différents diamètres de l'œsophage dilaté va¬

rient habituellement entre 4 et 8centimètres, leur circonférence

entre12 et 17 centimètres. Ces chiffres indiquent naturellement

les dimensions de l'organe à l'endroit où il est le plus dilaté.

Nous ^avons dit plus haut ^que la dilatation était régulière.

C'est le cas leplus fréquent; cependant il n'en est ^pas toujours

ainsietnous avons trouvé des dilatations légèrement irréguliè¬

res etprésentant ^{un ou}deux renflements,une ou deux encoches.

C'est ainsi que Wilks et Roots ont trouvé deux saillies le long

del'œsophage,comme si cet organe était sur le point de former

deux diverticules.

Baumet_{a, au} contraire, observé unedépression siégeant àla partie moyenne. De même, Greffeth a constaté, le long de cette

vastepoche,une encoche qui occupait, dit-il, une place située à

huit_pouces de l'extrémité supérieure et à six pouces de l'extré¬

mitéinférieure. Pour cet auteur, l'encoche représentait la situa¬

tionoccupée par l'aorte au niveau de la crosse.

L'œsophage est donc notablement dilaté. Est-il également allongé?Cen'est _pas constant; il est des cas oùil a conservé à

peu près sa longueur normale qui, ^on le sait, est d'ordinaire

dm25. C'est _{ainsi que} Baumet a trouvé, dans le cas dont il a pu¬

blié

l'observation,

une longueurde 0m26.

Mais_{il n'en est pas} toujours ainsi. Greffethnous dit, en effet,

avoir_{constaté une}

longueur de 14 pouces (0m35 1/2). Luschka

avait enfin mesuré un œsophage de 0m46. M. le professeur agrég-é Bégouin ^a trouvé chez son malade un organe ayant 0m28

delongueur.

Dès lors qu'arrive-t-il? Cet œsophage trop long vient former

sescoudures, siégeant le plus souventau-dessus du diaphragme,

véritables poches rappelant quelque peu l'estomac. Ces poches

Peuventd'ailleurs acquérir des dimensions considérablesetfaire

saillie dans le médiastin.

Rivière 2

— 18 —

On est parfois surpris, comme le dit Greffeth,une fois la_cage

thoracique ouverte et avant qu'aucun organe ne soit déplacé, d'apercevoir une masse fluctuante faisant saillie dans la cavité

pleurale. Ce fait n'est d'ailleurs pas constant. Baumet nousdit que ce n'est qu'après avoir enlevé les poumons qu'il a trouvé appliqué surlecôtégauche de la colonne vertébrale l'œsophage

formant un canal considérablement distendu dans toutesa lon¬

gueur.

La poche ainsi formée a, dans certains cas, une contenance considérable. C'est ainsi que Greffeth ^a constaté qu'elle pouvait

contenirjusqu'à 560grammes de liquide et qu'elle était remplie

de matièresencore nondigérées et d'une odeurrepoussante.

L'aspect extérieur de l'œsophage représente donc, danscecas,

une forme conique très allongée à sommet supérieur et à base reposant sur le diaphgrame. Mais, lorsque l'organe n'a passubi d'allongement, lorsqu'il a conservé approximativement sa lon¬

gueur normale, son aspect est tout différent. Il représenteun véritable fuseau à petite extrémité inférieure et supérieure età

diamètre médian considérable.

Sa surface extérieure ne parait nullement être l'objet

d'une

transformation pathologique, mais, ^au contraire,

absolument

saine.

Les parois sont parfois d'une épaisseur normale, mais

le plus

souvent elles sont augmentées considérablement. Del le Cbiaje prétend qu'il ne pouvait mieux les comparer qu'à la

couche

musculaire d'une paroi abdominale.

L'examen histologique a été fait plusieurs fois et

notamment

par Letulle qui a constaté la structure normale des

couches de

l'œsophage. Letulle, dans le ^cas qu'il a examiné, a

également

reconnu l'absence complète de glandes en grappe.

Mais ceci

n'est pas constant et le plus souvent on se trouve en

présence

deparois présentant une structure normale avec

hypertrophie

de la couche musculaire. Cognard enfin ^a constaté des

lésions

d'un autre ordre.

« Les trois tuniques de l'œsophage, dit-il, sont

infiltrées de

leucocytes, rares dans la muqueuse mais fort

abondantes dans

— 19 -

lacouche celluleuse et plus ^encore dans les couches musculai¬

res,La couche des fibres horizontales la plus interne est sépa-

réedelacouche longitudinale par un amas de globules blancs,

réunis en foyer. Quant aux fibres musculaires longitudinales,

ellessontcomplètement dissociées, enveloppées de toutes parts

îleglobules de _pus, maisnon détruites ».

11setrouvaiten présence de lésionsinflammatoiresévidentes.

La muqueuse de l'œsophage est parfois normale, on ne cons¬

tate, le plus souvent, ni varices œsophagiennes, ni lésions de

quelquenature _{que ce} soit. Mais quelquefois on se trouve en

présenced'ulcérations, comme dans le cas de Baumé. Et alors,

voici les constatations histologiques qui y sont faites. « Les ulcérations _montrent un aspect tout à fait typique, commun à toutes les ulcérations simples de l'œsophage, c'est-à-dire ^non tuberculeuses (il s'agissait d'un sujet mort de lésions tubercu¬

leuses non

douteuses).

La muqueuse est corrodée de la surface

verslaprofondeur, de _{sorte que} lesbords de l'ulcère sont tail¬

lésquelquepeu obliquement. Les couches épithéliales s'effon- foentetlaissentà nu la couche sous-muqueuse, si riche, on le sait,àl'état normal, en larges^vaisseaux veineux. Lamusculeuse l'ela

muqueuse dont l'épaisseur normale est considérable, est normale

encore, à peine hyperhémiée sur les bords de l'ulcé-

^hon,tandis qu'au centre de l'ulcère les cellules musculaires lisses_sont

dissociées,

corrodées même ^au point de disparaître totalementen laissant _{à nu, surune} certainedistance, la couche

cllulo-vasculaire

et _nerveuse

sous-muqueuse ».

Lextrémité _{supérieure de}

l'œsophage^ne présente riend'anor-

llld' dans _ses

rapports avec les _organes voisins; il fait suite,

!dordinaire, ^au _{pharynx et se dilate peu à peu pour}

rles dimensions _{que nous avons données} plus haut.

Le cardia_est normal, l'examen histologique fait par Letulle

"arien révélé de pathologique. Il est cependantquelquefois un

Peudiminué_lll°n decalibre. Certaines observationsnous apprennent

pouvait à peine y passer le doigt. Maisjamais on n'y a

°istaté ds au induration ni de lésion de quelquenature _{que ce} soit,

contraire _très souple et absolumentnormal.

Les rapports de l'œsophage dilaté avec

les

autresorganes sont d'ordinaire _peu changés. Cependant Greffeth nousditque dans son cas l'œsophage vient faire saillie dans

la cavité

pleu¬

raledroite,puisunpeuavantsonpassageà travers

le diaphragme

il passe à gauche où il se trouve en rapport avec

la plèvre

gau¬

che. « Lorsqu'on insuffle de l'air dans

les

poumons,

ajoute cet

auteur, onconstate une large et profonde

dépression du côté de

la cavité pleurale droite et une légère

du côté de la cavité pleu¬

rale gauche ». Ce sont les seuls rapports anormaux que

les

observations publiées nous décrivent.

Telleest,au point devue

anatomo-pathologique, la lésion dont

nous nous occupons. Nous allons

voir comment elle

se

présente

en clinique.

II

SYMPTOMATOLOGIE

Ladilatation cylindrique totale de

l'œsophage

est une

aflec-

tionchronique dont le diagnostic n'a

jamais

été

porté

avec cer¬

titude. Cette lésion est plutôt une découverte

d'autopsie qu'une

découverte clinique.

Réunir les signes subjectifs puis objectifs qui se

rapportent à

cetteaffection, tel est le but que nous nous sommes

fixé dans

cechapitre avant d'examiner si avec un peu d'attention

le diag¬

nosticne pourrait pas être établi sur le

vivant.

Mais _avant d'entrer dans la descriptiondes divers symptômes

ienousavonsretrouvésdans lesobservationsquenous

produi-

nsplus loin, nous croyons utile de montrer ce

qu'a de vrai

notre assertion du début, à savoir que la dilatation

de l'œso¬

phageest une''affection chronique.

Le malade qui présente lalésion dont nous nous occupons ne

Peut, le plus souvent, attribuer une date exacte au

début de la

maladie.

Lesphénomènes pathologiques qui l'amènent

auprès du

pra¬

ticien ont apparu insensiblement et le plus souvent sans cause

connue.

Lemalade souffre longtemps pour mourir

enfin d'inanition,

('ecachexie.

^iCognard

^nous a montré une malade enlevée en quelques

jours à la suite de cette affection, c'est qu'il s'agissait

d'une

lésionaigue surajoutée à la première, qui

présentait

comme

les

auh'es_cesigne : la chronicité.

22

Voici d'ailleurs ce que nous révèle l'examen des observations qu'il nous a été possible de nous procurer :

Le malade de: Souffraitdepuis:

Ilannay. . . . Sonenfance; il avait 38ans.

Luschka . . . 35ans.

Delle Ghiaje. Pasd'indication.

LetuIIe.... 3ans1/2.

Baumet. . . . 13 ans.

Peron .... Pasd'indication.

Greffeth . . . Des années.

Roots Son enfance_;ii avait 74ans.

Cognard. . . Pas d'indication.

Handfort. . . 5ans.

Bégouin . . . 28 ans.

Enfin, si nous ajoutons foi à ce qui nous est rapporté par

Greffeth, le malade de Purdon souffrait, depuis plus de vingt

ans.

Tels sont les faits qui nous autorisent à dire _que ladilatation

de l'œsophage est une affection à allure essentiellementchro¬

nique.

Les signes révélés _par les malades eux-mêmes, alors qu'ils

sont atteints de dilatation cylindrique totale de l'œsophage, sont

au nombre de quatre. Ce sont :

1° La sensation de malaise, d'arrêt des alimentsqueles

malades localisent au creux épigastrique.

2° Le vomissement.

3° La rumination.

4° La dyspnée avec accès de suffocation.

1° Cette sensation de malaise, d'arrêt des aliments, que les

malades localisentau creux épigastrique, est un des

premiers

symptômes qui amènent le patient auprès du médecin.

11 semble au malade que les aliments sont arrêtés au-dessus

de l'extrémité inférieure du _{sternum ;} sensation qui détermine

des efforts douloureux et prolongés.

Les malades sont obligés de manger très lentement, de mas¬

tiquer ^avec soin et de prendre un abondant breuvage avec

cha¬

que bol alimentaire tout ^en faisant de violents effortscomme

— 23 —

s'ilsavaient à lutter contre un obstaclequ'ils localisent à l'épi- gastre.

Au début de cette affection, cette sensation absolument passa¬

gèrene se montre que pendant le repas; puis, peu à peu, elle persiste plus longtemps pourenfin rester presque continue. Elle

estcependant influencée par les repas, puis ^par la digestion et

parle vomissement.

Ladouleur, vive pendant lerepas, s'accentued'autantplus que le repas a été plus copieux pour s'atténuer pendant la digestion

sans cependant disparaîtrecomplètement.

Le vomissement soulage le malade immédiatement.

2°Un second trouble de ladigestion quiaccompagne toujours

ladilatation de l'œsophage c'est le vomissement. Rare ^au début

del'affection, puis plus tard à ^peuprès constant, il est^unecause d'affaiblissement considérable de l'organisme qui le plus ^sou¬

ventconduit le malade à la cachexie et à la mort.

11nous a paru intéressant de voir cequ'était ce vomissement, quelle était sa nature et celle des aliments rendus.

D'abord, s'agit-il de vomissement proprement dit? ^« Le vomissement., disent les auteurs, estun acte quasi-physiologique

par lequel les matières contenues dans l'estomac sont violem¬

mentrejetées au dehors ^». Or les aliments expulsés ne sont pas contenus dans l'estomac mais bien dans lapoche œsophagienne.

Aous ne voulons pas dire par là que le rôle de l'œsophage

dans le vomissement soit celui d'un tube inerte livrant passage

aux matières expulsées. De même que dans l'acte de la dégluti- hon,il doits'adapter à ses nouvelles fonctions.

Mais ici le mécanisme par lequel s'opère cette expulsion

mérite toute notre attention. Ce n'est paslà, en effet, un vomis¬

sement véritable. L'estomac, les muscles abdominaux n'ont pas 'eur part d'action et ne sont pour rien dans l'acte que nous examinons ici, sauf de très rares exceptions.

Deu _de

temps après la déglutition le malade perçoit une gêne

douloureuse,

puis rend des matièresalimentaires plus ou moins U1°difîées et en plus ^ou moins grande quantité. Et tout ceci se passe sans efforts. Bien mieux, les vomissements paraissent

d'autant moins pénibles qu'ils mettent trêve, pendant quelque tempsdu moins, à cette sensation si pénible d'arrêtdes aliments que le malade localise au creux épigastrique et à la dyspnée

dontnous nous occuperons plus loin.

Certains malades paraissent accomplir cet acte sans secousse, à la suite d'une simple expuition, d'une légère quinte detoux,

comme le malade de Rootsqui prétendait n'avoir jamaissouffert.

Rose nous dit que sa malade rendait les aliments qu'elle avait pris chaque fois qu'elle occupait une position couchée. Tous les matins, ajoute-t-il, elle trouvait son oreiller couvert de nourri¬

ture qu'elle avait rendue pendant la nuit.

On le voitdonc, nous nous trouvonsen présenced'un vomisse¬

ment de nature spéciale. Nous n'y trouvons rien de son méca¬

nisme habituel. Ils'agitsimplement de véritablesrégurgitations.

C'est ce que Greffeth appelle de « faux vomissements », ce que l'on désigne encore sous le nom de vomissements œsophagiens.

Quand apparaissent ces vomissements? Les observations ne

nous donnent pas de détails très précis. Parfois, et c'estce qui

arrive leplus ordinairement, les alimentssont régurgitésquelques

instants seulement après le repas, parfois après un temps rela¬

tivement long. Delle Chiaje nous dit que sa malade avait

rendu

des aliments pris quatre jours auparavant. Ce n'estlà

évidem¬

ment qu'une exception.

Quelle estmaintenant lanature des matièresrendues. D'abord

tout le repas est-il rejeté ou reste-t-il au fond de cette

poche

quelques aliments qui seront plus tard envoyés dans l'estomac

et permettront ainsi à l'organisme de recevoir des matériaux

utiles à son entretien? Il est probable que c'est cette

dernière

hypothèse qui doit être admise, si l'on songe qu'il est

des

cas,

celui de Peron par exemple, où l'état général des

malades

se

maintient satisfaisant.

Il est à regretter qu'il ^ne soit mentionné nulle part

quelle

était exactement la nature des matières rendues. Nous croyons

qu'il ne serait pas inutile de savoir quelles sont les

transforma-

lions subies par les aliments qui n'ont séjourné

qu'un temps

relativement courtdans la poche œsophagienne.

— 25

Nous savons que ces derniers, en arrivant dans l'œsophage,

n'ont étésoumisqu'à l'influence de la salive qui,àl'état normal,

estfranchement alcaline. Une simple manipulation chimique pourrait donc ^nous faire savoir si ces aliments ont été soumis

àl'influence du suc gastrique qui est acide ou s'ils ont séjourné

seulement dans une poche œsophagienne.

En est-il de même des matières qui n'ont été rendues que

longtemps après avoir été prises? Les recherches faites par les

farsauteurs qui se sontoccupés de dilatation de l'œsophage siégeant au-dessus d'un rétrécissement méritent d'être renouve¬

lées pourles dilatations qui nous occupent. Behier, après avoir

commenté l'observation de Rokitansky concernant une dilata¬

tion del'œsophage siégeant au dessus d'un rétrécissement ^con¬

génital, dit:^« Les matières alimentairescontenues dans ces dila¬

tations_ysubissent, quand elles y séjournent, des modifications qu'on^acomparées à la digestion stomacale. On y dit que pour satisfaireà ce travail préparatoire de la digestion la muqueuse del'œsophage, dans les portions élargies, présentait une multi¬

plication très grande des glandes dont la sécrétion était consi¬

dérablement augmentée. On a même dit qu'elle était changée dénaturéetqu'ellese rapprochait, par ses qualités, de la sécré¬

tion stomacale. _Tout en serappelantque chez les animauxpour-*

vusdunjabot la digestion semblecommencer dans l'œsophage,

selonla

remarque deSpallanzini, on ne peutcependant considé¬

rerleramollissement et la fermentation que subissent les ali¬

mentsdans la poche œsophagienne comme une véritable diges¬

tion>>.

Nous_n'avons

pasessayé de faire une étude de ce genre dans

'es_casde dilatation cylindrique totale de l'œsophage. 11 est possiblequ'il y ait sécrétion d'un suc nouveau, que l'œsophage

soitlesiège d'unedigestion ressemblant quelque peu à la diges¬

te

stomacale,

mais nous pensons qu'une étude chimique per¬

mettraitde différencier cette digestion d'une véritable digestion stomacale.

Un troisième trouble de la digestion que nous n'avons

trouvé mentionné _que deux fois, c'est la rumination ou méri-

— 26 —

cysme. Il était surtout très net chez le malade de Roots, qui, dit

ce dernier, avait toujours été considéré comme un ruminant.

4° Outre ces troubles relatifs à la digestion,il en estunautre, c'est la dyspnée avecaccès intermittents de suffocation. Ce phé¬

nomèned'oppression est ^undes signes constants de la dilatation de l'œsophage, nous dit Greffeth. Cette sensation est également

influencée par les repas, la digestion et le vomissement.Insigni¬

fianteou nulle après la digestion, l'oppression atteint son maxi¬

mum d'intensité pendant et immédiatement après les repas, surtout les repas copieux, et disparaît complètement après le

vomissement.

Cette suffocation, de même _que la sensation d'obstacle au

creux épigastrique, est-elle susceptible d'être influencée parla

nature de l'alimentation?C'est probable, mais rien nevient,dans

les observations, _appuyer cette hypothèse.

Tels sont les symptômes qui nous sont révélés parlesmala¬

des eux-mêmes. Voyons, maintenant, ce que nousdonneral'exa¬

men du malade.

Inspection. — L'inspection, même aidée de la palpation, ne

nous révélera, le plus souvent, rien qui nous permette

d'affir¬

mer que nous sommes en présence d'une dilatation de l'œso¬

phage, mais on ne doit pas cependant négliger les renseigne¬

ments que cette inspection ^nous donnera, ils auront ^euxaussi

leur importance. Rokitansky, lorsqu'il parle, il est

vrai, de dila¬

tation de l'œsophage siégeantau-dessus d'unrétrécissement

du

cardia, nous dit qu'il a observé une modification de la partie

antérieure du _cou, sinoncontinue, du moins très apparente pen¬

dant la déglutition. M. le professeur agrégé Bégouin,

dans le

cas qu'il a observé, atrès bien remarqué que le cou

était nota¬

blement projeté en avant, et la chose était d'autant plus

nette,

qu'il comparait son malade à un sujet sain. « L'examen

du

cou

ne donnait, tout d'abord, aucune indication nette, mais en) regardant de plus près, on constatait que la partie

inférieure et

antérieure du cou était plus volumineuse qu'elle

n'aurait du

l'être chez une femme aussi amaigrie; d'autre part

la trachée

était reportée en avant, ce qui diminuait la profondeur

du

ci

eux

— .27 —

sus-sternal, enfin, les veines de la base du cou étaient un peu dilatées. Tout cela ne sautait pas aux yeux, mais devenait évi¬

dentàun examen un peu approfondi ». Ce sont certainement là des éléments qui peuvent avoir une très grande valeur pour le diagnostic. Il va sans direque l'inspection, demême que la pal- pation du thorax, ^{ne nous} révélera rien d'intéressant.

Auscultation. Percussion. — L'auscultation et la percussion

aurontégalement leur importance. Cette question d'auscultation œsophagienne a étéexaminée _pour la première fois par Hambur¬

ger en 1868; puis Elsberg, ^en Amérique, s'est occupé de la question(1875). 11 dit qu'au cou l'œsophage doit être ausculté

ducôtégauche, en arrière de la trachée, depuis l'os hyoïde jus¬

qu'àla région sus-claviculaire. Le stéthoscope doitêtre appliqué

aumoment de la déglutition. Dans la poitrine, l'auscultation ^se

fait do_côté gauche de la colonne vertébrale de la première à la huitièmevertébrale dorsale. Le stéthoscope ne doit être appli¬

qué que lorsque le malade absorbe des aliments liquides.

D'après Hamburger, on doit percevoir, dans les cas de dilata¬

tion, de _gros râles muqueux, de véritables gargouillements.

Greffeth, qui,plus récemment, s'est occupé de la question, pré¬

tend qu'il n'a _pas entendu de bruit de glou-glou, mais qu'il a

remarqué une obscurité du murmure vésiculaire du _{côté gau¬}

che_comme si, au lieu d'un énorme tube rempli d'aliments, on avaiteu affaire à une pleurésie avecépanchement cloisonné.

Exploration. ^— Enfin le praticien a, à sa disposition, un moyend'explorer _l'œsophage : c'est la sonde œsophagienne.Les résultats _{de cette}

opération seront différents suivant _que l'exa¬

men sera fait pendant ou après la digestion. Si l'exploration est

pratiquée lorsque l'œsophage^a été vidé, soit par le passage des aliments_dans l'estomac, soit _par vomissement, théoriquement la

sondedoitpénétrer librement au travers de l'œsophage jusque dans 1estomac. En sera-t-il toujours ainsi? Certainement non, car souvent la sonde viendra s'engager dans la poche formée

Par1œsophage, trop long, en se repliant surle diaphragme. On

pourrait dès lors être conduit à penser à un rétrécissement de 01§'ane,mais on ne doit pas s'arrêter à une premièretentative;

il faut s'efforcer de voir si l'instrument ne trouve pas ailleurs

une ouverture par laquelle il puisse passer facilement. Toutes

ces manœuvres doivent naturellement être faites avec la plus grande prudence. Durant cette opération, on pourra se deman¬

der si le tube se trouve dans l'œsophage ou dans l'estomac.

Nous ne pouvons que rappeler ce qu'avait remarqué Rose.

« On introduit letube, dit ce dernier, dans l'œsophage. Lors¬

qu'il est arrêté dans ce conduit, les aliments qui y sont conte¬

nus passent au travers du tube et surtout sur les côtés.

La

masse alimentaire rendueestalors de réaction neutre outoutau

plus légèrementacide. Le contenu de l'estomac, au

contraire,

est

franchement acide. De plus, si l'on introduit de l'air dans

la

poche œsophagienne, il s'en échappe immédiatement

le long

des parois tandis que s'il avait été introduit dans l'estomac,

il

^y

aurait été retenu et ne se seraitéchappé au travers du

tube

que lorsque l'estomac aurait été rempli au maximum ».

Après l'exploration à vide, ^une seconde

exploration, faite

comme Roots la pratiquait chez son malade,

c'est-à-dire après

un repas d'épreuve, s'impose. Ce dernier faisait, en

effet,

pren¬

dre un repas copieux à son malade et

introduisait la sonde.

Il est évident que si cette sonde est arrêtée à

mi-chemin de

l'estomac, l'obstacle qui n'existait pas avant le repas

doit être

formé par les aliments que le malade vient

d'ingérer. Toute

idée de spasme de l'œsophage doit être éloignée,car

d'ordinaire

la sonde a raison de lui et à plus forte raison si, à

l'aide d

une longue pince ou du panier de Greff, on parvient à

retirer quel¬

ques parcelles de la nourriture précédemment

ingérée.

Enfin la radiographie elle-même est

susceptible de donner

des renseignements précieux pour le diagnostic;

c'est pourquoi

elle devra être utilisée.