Du kératome sénile · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 HT® 44

DU

KÉRATOME SENILE

1'—<♦=♦>—t

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 24 Décembre 1897

PAR

Charles-Eugène-Augustin LETONTURIER

Né à Dinan (Gôte-du-Nord), le 29

juillet 1872

Élève duService de Santé de la Marine

professeur— Président.

professeur—j agrégé [ Juges.

agrégé )

Le Candidat répondra aux questions

qui lui

seront

faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

Examinateursde laThèse:■

MM. DEMONS COYNE DL'BREUILH LEDANTEG

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUE

GASSIGrNOL

91 — RUE PORTE-D1JEAUX — 91 1897

t

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS MM. MIGE..,

AZAM ^{. .} DUPUY.

MM.

nl. . . . \ PICOT.

Clinique interne / PITRE'PITRES.

DEMONS.

LANErONGUE.

N.

Clinique externe Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

AU SiÎ-Ai10* Sfiil section de médecine(PcitllOÏOg

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHr,.

Professeurs honoraires.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGON1É.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale.... de NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales d«s en¬

fants

Clinique gynécologique ie interneet Médecine légale.)

MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC.

BADAL.

P1ECIIAUD.

BOURSIER.

section de chiiiuuoie et accouchements

Accouchements.. .

UAIJM. RIVIERE.

CHAMBRELENT (MM. YILLAR.

Pathologie

externe]

BINAUD. | ' /

(

BRAQUEHAYE

j

section des sciencesanatomiqu1cs et physiologiques

JMM. PR1NCETEAU | Physiologie MM. PACHON

'"■( CANN1EU. Histoire naturelle BEILLE.

Anatomie,

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BART1IE.

ChimieetToxicologie

DENIGÈS. j

€0VBIS COII1* LÉ.11 H<11 T A B il 15 S :

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique des maladies cutanées et syphilitiques DUBREUILH.

Clinique des maladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, desoreilles etdunez MOURE.

Maladies mentales REGIS.

Pathologie externe

DENUCÉ.

Accouchements RIVIÈRE.

Chimie DENIGES

Le Secrétaire de laFaculté: LEMAIRE.

&

Par délibération du 5 août1879, la Facultéaarrêté que les opinions émises dans les Thèses qui luisontprésentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

*~

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE PROFESSEUR DEMONS

PROFESSEURDECLINIQUECHIRURGICALE A LA FACULTÉ DEMÉDECINE

I)E BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DEL'ACADÉMIE DEMEDECINE

INTRODUCTION

Faire une thèse n'est _pas chose

facile, et les malheureux

étudiants qui y sont

condamnés auraient beaucoup de

peine à

accomplir leur Lâche s'ils n'étaient aidés puissam¬

ment parleurs

maîtres.

Cette aide ne nous a pas fait

défaut; et

nous

saisissons

avec

empressement l'occasion qui

nous

est offerte de remer¬

cier

publiquement M. le professeur agrégé Dubreuilh de

l'intérêt qu'il nous a

témoigné et des conseils qu'il nous a

prodigués.

C'est lui qui est

l'inspirateur de notre thèse et il

nous

a

fourni tousles éléments nécessaires à son

édification.

C'est, en effet, pour lui

avoir souvent entendu parler des

croûtes des vieillards, c'est pour en

avoir constamment

vu .passer sous nos yeux

à

sa

consultation à Saint-Raphaël,

c'est pour

lui avoir

vu

maintes fois opérer des épithéliomas

provenant de kératomes séniles

que nous

avons eu l'idée

d'étudierd'un peu

près

cette

lésion.

Nous l'avons fait avec soin, et, pensant

qu'il s'agissait là

d'un véritable chapitre de

pathologie,

nous avons

adopté le

plan

généralement admis dans les traités.

t . Nous avons recueilli ^un certain nombre

d'observations,

choisissantles plus

typiques

pour

les joindre à notre des¬

cription.

En terminant, séduitpar l'idée d'un

rapprochement

pos¬

sible entre le kératomesénile et toute une série de lésions cutanées, au premierrang

desquelles est le xeroderma pig-

mentosum, nous avons essayé

de faire

ce

rapprochement.

Mais avant de retracer l'histoire du kératome sénile, il

nous resteun devoir à remplir.

M. le professeur Démons a

bien voulu accepter la prési¬

dencede notre thèse inaugurale.

C'est un grand honneur qu'il nous

fait.

Nous l'en remercions très sincèrement en l'assurant de notre

profond

respect.

Décembre 1897,

HISTORIQUE

Populairementconnu sousle

nom

de «crasse des vieillards»,

le kératorne sénile a été étudié bien

avant

nous,

mois

sous des noms différents, et

confondu souvent

avec

d'autres

lésions cutanées.

C'est ainsi que Biett,

le premier,

pensa

à faire

un

groupe

à partpour une

affection qu'il appela acné sébacée, la distin¬

guant de

l'impétigo et de l'eczéma impétigineux avec les¬

quels

elle était absolument confondue.

Il parle

de la prédilection de la lésion

pour

la face et sur¬

tout pour le nez et

constate la production

sur

la surface

cutanée de squames

plus

ou

moins étendues, d'abord facile¬

mentenlevées, puis

plus tard plus tenaces et laissant

au-

dessous une peau

plus

rouge

tandis

que

les follicules parais¬

sent dilatés ou plus

souvent obstrués.

Bazin, en 1851,

établit le diagnostic de l'épithélioma avant

l'ulcération et de l'acné sébacée, puis

termine

en

disant

« qu'il n'est pas sans

exemple de voir l'acné sébacée se

transformer in situ en

épithélioma.

»

En 1854,Verneuil dans «les

Archives» étudie les cancroïdes

qui ne

consistent plus dans l'hypertrophie papillaire mais

qui

débutent

par une

lésion des glandes de la peau, effleu¬

rantainsi la question

de l'acné sébacée et de

sa

dégéné¬

rescence en cancroïde que plus

tard devait reprendre Au-

douard.

Devergie semble dansson herpès

crétacé

et son

acné sé¬

bacée successive avoir décrit deux phases

différentes de

l'acné sébacée.

Mais c'est Cazenave qui, le premier, distingue l'acné séba¬

cée partielle et fait une description

complète

de cette affec¬

tion en signalant sa terminaison possible en cancroïde.

Chausit,dans un articleparudans les Archives Générales de Médecine

(1858),

veut que ce que Cazenave a appeléacné sébacée partielle soit bien souvent par sa tendance à la gué- rison par atrophie une forme spéciale qu'il nomme atrophi-

que. Cependant, ajoute-t-il, « si l'acné sébacée partiellea paru dans certains cas susceptible de s'ulcérer, elle rentre alors dans la classe des affections des follicules sébacés signalées

par Verneuil etque l'on aurait confondues à tort avec le noli me

tangere.»

IIardy après avoir étudié l'acné sébacée concrète ajoute qu'on rencontre souvent chez les vieillards des taches gri¬

ses, saillantes, de la grandeur d'une lentille ou d'une piècede vingt centimes, qu'on prend pour des croûtes d'acnésimple.

Ces cassontplus complexes

d'après

lui et la tache est formée à la fois de matièresébacée et de

productions épithéliales,

et elle repose surune surface un peu inégale, comme verru- qûeuse. Ces saillies appartiennent bien plutôtà l'épithélioma

et il fautse garder de les écorcherou de leur faire des appli¬

cationsirritantes, « car elles dégénéreraient facilement ».

«Je crois, dit-il, que la distinction entreces taches noires verruqueuses et les croûtes d'acné n'a pas été bien faite et que c'est ce qui a fait dire à quelques auteurs, et en particu¬

lier à Bazin, _que l'acné sébacée pouvait dégénérer et se transformer en épithélioma. Pour ma partje n'ai jamais vu la dégénérescence cancroïdienne envahir la _peau couverte d'une véritable acné concrète. »

Heurtaux, à l'article cancroïde, admet que cette affection peut débuter par une lésion des glandes sébacées, mais il considère comme facile le diagnostic de l'acné sébacée par¬

tielle et du cancroïde.

Laillier, en 1878, consacre un chapitre de ses Leçons sur lesaffections cutanées à cetteforme d'acné qui peutdégéné¬

rerà la'suite de traitements irritants.

La même année, en 1878, Audouard, dans unethèse restée long-temps classique, reprend l'étude de

l'acné sébacée

par¬

tielle et de sa transformationen cancroïde. Sa thèse contient 18 observations soigneusement prises. Malheureusement

lui

aussi commetl'erreur de la plupart des auteurset que

signa¬

lait Hardy, confondant ^cescroûtes

particulières si fréquentes

chez les vieillards et appartenant vraiment

à l'épithélioma

avec des croûtes d'acné sébacée simple. Il faut

arriver jus¬

qu'en 1896 pour trouver

la question du kératoine sénile véri¬

tablementétudiée enFrance parM.

le professeur agrégé Du-

breuilli, qui en fait une classe

importante

^«

de

cegroupe

de

lésions de Pépiderme qui se

rapprochent de l'épithélioma

par leurs

caractères histologiques et qui ont

une

tendance

naturelle à aboutir au cancer

épithélial

^». et

qu'il appelle ké¬

ratoses pré-cancéreuses.

Le nom de kératomesénilequ'il donnea

la lésion, le substi¬

tuant à celui de crasse des vieillards, troppeu

scientifique, et

d'acné sébacée parlielle qui a donné

lieu à tant d'erreurs,

a l'avantage de rappeler deux de ses

principaux caractères, Phyperkératose

qui

constitue le trait dominant

au

début et

l'âge des malades.

C'est dans le travail deM. leprofesseur

Dubreuilh

quenous

avons

puisé

une

très grande partie de notre thèse,

^nous

avons pleinement

adopté

ce nom

de kératome sénile qu'il

donne à la lésion qu: nous nous proposons

d'étudier et qui

évite toutesles confusions qui ont

été faites avant lui.

Nous allons essayer de

faire la description de cette lésion

si banale et relativement si peu

étudiée.

Nous nous

place¬

rons surtout, dans notre description, au point

de

vue

de la

dégénérescence du kératome en

épithélioma, espérant,

par les observations que nous présenterons

et les

examens

his¬

tologiques qui les accompagnent,

bien mettre

en

relief cette

dégénérescence si fréquente qui a

permis à M. le professeur

Dubreuilh d'appeler le kératome

sénile,

au

même titre

que lescornes cutanées et le xeroderma pigmentosum, « de

la

graine de

cancer ».

Nous nous efforcerons également, à la suite de cette étude anatomiqueet clinique, d'esquisser un rapprochement inté¬

ressant entre le kératome sénile etuneautre de ces kératoses

pré-cancéreuses

atteignant surtout les enfants, 1qxeroderma

pigmentosum.

Ce ne sera donc passimplement ^un chapitre de pathologie

cutanée que nous écrirons, mais bien une thèse que nous soutiendrons, d'abord enaffirmant l'extrême fréquence de la dégénérescence du kératome en épithélioma et en le prou¬

vant par des observations prises avec soin et par des exa¬

mens microscopiques, puis en envisageant les rapports qui peuvent exister entre deux affections si différentespar l'âge des malades qu'elles frappent, et si analogues dans l'ensem¬

ble de leur évolution.

Heureux si, par ce modeste travail, nous avons réussi à attirer l'attention de quelques praticienssur ces croûtes des vieillards si communes et si bénignes, semble-t-il, mais qu'il faut surveiller pour pouvoir, au moment voulu, les arrêter dans leur marche naturelle vers la malignité.

DÉFINITION

Le kératome sénile est une lésion

extrêmement banale,

caractérisée par

l'apparition

^en

différents points de la surface

cutanée de plaques

écailleuses, grises, jaunes

ou

noires, de

grandeur et

de contours très irréguliers, souvent mal limi¬

tées, plus ou

moins saillantes, apparaissant le plus souvent

à un âge avancé

et qu'on rencontre chez

un

grand nombre

devieillards, surtout ceux de

la

campagne.

Cette affection

semble atteindre indifféremment

les deux

sexes

bien qu'il

n'y aitpas

de statistiques faites à

ce

sujet.

On peut

jusqu'à

un

certain point lui reconnaître un carac¬

tèrefamilial. Assezsouventles

ascendants des malades qui ont

été interrogés avaienteu

des lésions analogues,

sans

que

l'on puisse

établir de règle précise à

ce

sujet. De même les

collatéraux,les

frères

et sœurs,

sont quelquefois porteurs de

kératomes séniles. (Voir

Obs. XVII.)

ÉTIO LOGIE

Le kératomesénile

atteint généralement des individus de

soixanteà

soixante-dix

ans,

exceptionnellement on le voit

apparaître entre trente et quarante ans. Le plus souvent les

malades sont des gens

de la campagne, des cultivateurs

travaillant en plein

air, et M. le professeur Dubreuil tait

remarquer que

la maladie atteint presque exclusivement les

parties exposées à l'air et à la lumière, en épargnant le plus

souvent les

parties couvertes.

C'est d'ailleurs à peu

près tout ce que nous savons sur

l'étiologie du

kératome (âge avancé des sujets, professions

de

plein air). C'est ainsi que les marins, qui eux aussi sont

très

exposés à la lumière et à l'air, se voient fréquemment

atteints. Unna l'avait

bien remarqué quand il décrivait son

« Carcinom der

Seemansliaut

»,

qui pourrait être ramené

facilement à deslésions

de kératome très accentuées.

Cette influence du

grand air semble être bien indéniable

et M. le

professeur Dubreuil, frappé de l'extrême fréquence,

à sa consultation, des

croûtes séniles sur les malades qu il

avaitl'occasion de

voir et qui

pour

la plupart venaient de la

campagne,

eut l'idée d'examiner à ce point de vue spécial

les250 vieillards des

deux

sexes

pensionnaires de l'hospice

Pellegrin de

Bordeaux et eut la surprise de ne rencontrer

que 3 cas

de kératomes modérément accusés, et encore chez

desindividus ayant

exercé des professions de plein air.

« Ce chiffre très

minime,

nous

dit M. Dubreuilh dans son

rapportau

Congrès de Londres 1896, me paraît confirmer le

rôle étiologique de

la lumière solaire, car les pensionnaires

decet établissement sont presque tous

des citadins, et vivent

à l'ombre depuis plusieurs années. »

Cependantnous ne pouvonspas poser

de règle absolue à ce

sujet, car

plusieurs de

nos

malades étaient habitants de la

ville. L'un d'eux même et non des moins typiques

(Observa¬

tion

XVI)

habite

Bordeaux depuis quarante-deux

ans.

Il sembleégalementque ce soitune

affection très fréquente

dans lesCharentes, mais il faut remarquer que

les Charentes

sont un pays

de

cancer et

réputées

comme

telles à Bordeaux.

PATHOGÉNIE

On nous

reprocherait d'avoir laissé de côté la pathogénie

si nous n'en disions deux motsdanscetravail, bien que nous n'ayons aucune

donnée à

ce

sujet et

que nous

ignorions

com¬

plètement

comment

se

forme le kératome. C'est toujours la

question de la

pathogénie de l'épithélioma qui

se pose, nous

ne la résoudrons pas ici.

SIEGE

L'étiologie même de la

lésion

nous

apprend

que

le kéra-

tovne sénile siège la plupart du temps, on

pourrait dire tou¬

jours, sur les parties

exposées à l'air et à la lumière. Néan¬

moins, son siège de

prédilection

est

la face qui

en est

souvent

criblée. ^Sa distribution est quelconque surla face eton en voit sur lefront, surlesjoues,sur lenez et les oreilles.

On

en trouve aussisur le cou, maisseulement surlescôtés, jamais

dans la région

sus-byoïdienne; jamais

ou

menton

ou sur

la

nuque. Les

lésions

ne

sont jamais symétriques.

Le dos des mainsest lui aussi quelquefois atteint. Cepen¬

dant les lésions nesont plus tout à fait les mêmes, et le Ité¬

ratome prend un aspect un peu

spécial

que nous

décrirons

plus

loin. Il peut arriver

que

les avant-bras soient atteints,

mais dansaucune desobservationsque nous avons eu entre

les mains

(sauf celle publiée

par

M. Dubreuilh)

nous

n'avons

trouvé trace de lésions analoguesau troncou aux membres

inférieurs.

Le.

MARCHE. TERMINAISON.

DURÉE.

Nous avons remarqué que la lésion ne se présente ^pas

sous un aspectunique, quecet

aspecLvarie

suivant

le siège.

Mais suivantl'âgede la maladie, on peut noterdes variations trèsgrandeségalement.C'estainsi que nousdécrirons troispé¬

riodes ou kératome.

Au début, les plaques sont

constituées

par une accumu¬

lationde squamesjaunâtres ^ou noirâtres,grosses autoucher.

D'autres fois, elles sont sèches et dures,adhérentes ; d'autres fois, c'estun amasirrégulierde débris épidermiques friables.

A une deuxième période, les amas squameux sont plus épais et adhérents, la surface sous-jacente s'infiltre.

A un troisième degré enfin, le kératome poursuit son évo¬

lution et devient l'épithélibrna. Il revêt alors deux formes principales :

1° La forme d'ulcération à baseinfiltrée; 2° La forme de tumeur globuleuse et

saillante.

Nous reviendrons plus loin sur cette

terminaison du kéra¬

tome sénile et nous y insisterons.

Cependant, il peut se faire que le kératome, ayant franchi

son second stade, au lieu de continuer sa marche en avant

vers

l'épithélioma,

prenne en quelque sorte ^un

chemin

dé¬

tourné, qui l'ymènera quand même le plus souvent, et

donne

naissance à unelésioncutanéeplus rare etbien intéressante

à cause de ses origines multiples : la corne. On

signale

en effet un certain nombre d'observations de cornes ayant eu pour point de départune plaque de kératome

sénile.

— 19 —

Asmus en rapporte ^{un cas,} et ou

chapitre Observations

nous reproduisons

le

cas

d'Asmus.

M. le professeur

Dubreuilli

en a

observé lui aussi plusieurs exemples,

et

il

a

mis à

notre

disposition deux observations

inédites que nous

reproduisons à la suite de l'observation

d'Asmus.

Nous n'insisterons_pas davantagesur

cette transformation

subie par le

kératome; il faut

avouer

qu'elle est l'exception.

Nous devions la signaler pour être

complet.

Telle est, d'une façon

générale, l'évolution du kératome

sénile.

Cetteévolution, qui peut mettre

dix

ans ou

vingt

ans

à s'ac¬

complir

complètement, peut durer

un

temps très court. Le

stadeépithélioma est

parfois atteint

en

quelques mois, alors

quedes

croûtes restentcroùtessansaucune modification pen¬

dant

plusieurs années

pour,

quelquefois,

en

très peu de

temps,

dégénérer et grandir.

La moyenne

de la durée de la tranformation est de

un

à

deux ans.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'examen microscopique du

kératome

à ses différentes périodes a

été

fait par M. le professeur Dubreuilli qui, grâce à des pièces provenant

d'opérations

ou nécropsies, a pu étudier

d'une

façon

très

précise et

très sûre

des kérato-

mes séniles de la face et des mains; c'est à lui que nous emprunterons la description qui va suivre, ayant

toujours

eu le soin dans la suite d'ajouter autant que possible aux observations que nous publions l'examen microscopique

pourchaque cas particulier.

«1° La lésion est constituée audébut par un épaississement

de la couchecornéequi atteint cinq ousix fois

l'épaisseur

nor¬

male; elle esten revanche moins dense, moins compacte, et l'on y trouve, par places, des ^noyaux conservés en grande abondance. La surface libre est plus oumoins inégale, tan¬

tôt presque plane,

tantôt accidentée de prolongements

sail¬

lants comme des cornes en miniature, surlout aux mains, mais toujours conservant une

disposition stratifiée

horizon¬

talement et nonpas en cônes

emboîtés

comme dans les cor¬

nes ou les verrues papillaires. La face profonde de la plaque

cornée est inégale par suite des prolongements qu'elle

envoie dans les bourgeons épithéliaux profonds, lesquels correspondent le

plus

souventaux

orifices sébacés

ou sudo- ripares. Les couches vivantes de l'épiderme sont générale¬

ment fortminces, mais la structure des couches génératrice

etépineusene présente aucuneanomalie. La couche granu¬

leuse est très irrégulière, elle manque en certains endroits, elle est exagérée en d'autres. On la retrouve surtout au

niveau desorifices

sudoripares, et,

sur

certaines prépara¬

tions, il est

très frappant de voir à chaque pore sudoripare

un énorme amas bien

limité de cellules granuleuses, et le

conduit sudoripare traverser en

hélice

une

épaisse couche

cornée infiltréed'éléidine.

» Lesglandes

sébacées paraissent plus nombreuses et plus

volumineuses au niveau du

kératome

que

dans les parties

voisines, au moins

à la face,

car, sur

les moins, elles man¬

quent

presque

totalement. Leurs orifices sont dilatés, rem¬

plis parun

bouchon corné, de sorte que l'on voit quelque¬

fois les cellules granuleuses

arriver

au

contact des cellules

graisseuses.

» 2° Ledeuxième stade, est

caractérisé

par

des altérations

de la couche

popillaire et des couches profondes de Pépr-

derme. Dans les

parties superficielles du derme, on voit

apparaître des

nappes

d'infiltration cellulaire, correspondant

aux points

où Pépiderme lui-même est altéré et bourgeon¬

nant. Cette infiltration est

surtout constituée par des lym¬

phocytes

mononucléaires avec quelques amas de cellules

plasmatiques, qui sont du reste inconstantes. Les mastzel-

len, plus

nombreuses

que

normalement, sont disséminées

dans toutel'étenduede

la préparation.

» L'altération

épiderrnique la plus commune et presque

constante est la

production de bourgeons épithéliaux min¬

ces, multiples

qui s'enfoncent ho le derme et forment des

cordons pleins

de trois

ou

quatre rangées de cellules d'épais¬

seur, allongés,

à extrémités arrondies, bien limités, consti¬

tués pardes

cellules semblables à celles de la couche géné¬

ratrice. Ces bourgeons

partent isolément ou par groupes

d'un point

quelconque de Pépiderme. Ils n'ont aucune

relation avec les

orifices sudoripares, les follicules, ni les

glandes

sébacées, mais on les voit parfois autour d'un folli¬

cule,

partant

non

de l'infundibulum, mais de la peau immé¬

diatement

avoisinante

;

quand ils sont bien développés, ces

bourgeons

s'incurvent et s'anastomosent en réseau. 1^

peut

ainsi

se

former autourdu collet d'un follicule ^un réseau

— 22 ^—

serréde

boyaux

épithéliaux

anastomosés,

tout à fait iden¬

tiqueà ceque Darier a figuré dans la psorospermose folli¬

culaire végétante.

«Plus rarement, ^cesontde _gros bourgeonscourts dont les cellules les plus profondes deviennent plus

volumineuses,

vitreuses,et se laissentdissocier_par les cellules qui infiltrent lederme, préludant ainsi à

l'épithélioma,

suivant le _proces¬

sus indiqué par Ribbert. Enfin, l'on roncontre quelquefois

des clivages de la couche

épineuse

se faisant sur de lar¬

ges surfacespar un processus d'accantholvse et tout à fait sembable à ce qui a été décrit _par divers auteurs dans la maladie de Darier.

» 3° Le troisième stade est constitué par répithélioma con¬

firmé, lequel se produit, soitaux dépens des boyaux épider- miquesminces, anastomosés en réseau, soit aux dépens des gros

bourgeons

courts. A ce moment, l'infiltration du derme augmente considérablement et constitue même un

véritable plasmome, et, d'autre part, la couche cornée

liyper-

kératosée commence à se desquamer. A ce stade, la dégé¬

nérescence épithéliomateuse très évidente au

microscope

est

encore latente

d'iniquement

; on remarque seulement que le

dermesous-jacent

au kératome est ^un peu infiltré, et que la surface, laisséeà nu parl'arrachementde la croûte,est anor¬

malement friable et saigneau moindre grattage. »

De cet examen si complet, il ressort bien nettement la transformation lente du kératome en

épithélioma.

On suit pasà pas la marche vers la lésion définitive. C'est ainsi que, dans _un premier stade _que l'on pourrait appeler stade d'hv- perkératose,^c'est

l'hyperkératoseseule.qui

domine, lacouche cornée est considérablementépaissie, tandisquelescouches vivantes de

l'épiderme.

sont très minces

(l'observation

de Mme Grand montre nettement cette première

phase).

Sur les coupes que nous avons eues sous les yeux, et qui sont déposées ^au laboratoire d'anatomie

pathologique

de

M. Auché, il nous a été facile de retrouver ces caractères

d'hyperkératose considérable,

et dansplusieursd'entre elles,

— 23 ^—

provenant de croûtes séniles à leur début, nous avons été

frappé par

l'aceumulatlon autour des pores sudoripares de

cellules

granuleuses, tandis qu'au milieu d'une couche cor¬

née très épaisse

et infiltrée d'éléidine apparaissait la coupe

du conduit sudoripare sous

forme de petites ouvertures de

dimensions différentes

indiquant l'enroulement en tire-bou¬

chon dece conduità travers

la couche infiltrée.

A un degré plus

avancé,

nous

avons vu, sur des coupes

provenant de kératomes subissant déjà la prolifération épi-

théliale, se

produire des bourgeonnements profonds de

l'épiderme.

Ces bourgeonnements diffèrent des enfoncements

en doigt de

gant signalés dans les orifices pilo-sébacés, ils

sont beaucoup plus

petits, pleins et formés exclusivement

par

la couche épineuse altérée. Sur une coupe provenant

d'un malade dont nous

publions l'observation, Jean B...

(Observation VIII), ces bourgeonnements apparaissent très

nettement, ils sont

étroits, allongés ou recourbés en crosse,

etpar

endroits ils entourent d'un réseau véritable les orifices

pilo-sébacés.

•

C'est d'ailleurs cette disposition que signale

comme fréquente

M. le professeur Dubreuilh et qu'il com¬

pare

à la psorospermose folliculaire végétante de Darier.

C'est

également à cette période qu'appartiennent les éclate¬

ments de la

couche épineuse que M. Dubreuilh appelle

clivage, à cause

de la façon particulière dont se fait cet

éclatement.

L'observation de Mme M..., contient un bon

exemple de ce

clivage; en effet, à l'examen microscopique

d'une petite

saillie verruqueuse que portait la malade au mi¬

lieu du nez, on peut

voir

une

couche cornée extrêmement

épaissie formant

un

véritable plateau hyperkératosique,mais

dont les parties

profondes sont clivées en une série de feuil¬

lets plus ou

moins complets, parallèles à la surface et séparés

par

des

nappes

d'une substance granuleuse. Cette disposi¬

tion se rencontre assez

fréquemment et est curieuse à ob¬

server.

Le troisième degré

c'est l'épithélioma, sans cependant

qu'on puisse lui assigner un type fixe, du moins d'après les

— 24 —

observations _{que nous} possédons. C'est ainsi _que chez le même malade. Joseph D... (Observation

XIV),

couvert de croûtes séniles à leurs divers stades et porteur de 3 tu¬

meurs, l'examen

microscopique

dévoile 3 types différents

d'épithélioma

(voir

Observation).

Souvent la tumeur est constituée _{par un} stroma très

abondant,

riche ^en cellules rondes, et par des nodules petits et

irréguliers,

formés de cellules à gros noyau. On y voit, comme dans le cas de Bonnefon, des traînées

épitliéliaies,

sortes de boyaux cellu¬

laires plus ou moins longs et étroits formés de deux rangées de cellules, ce qui leur donne-un aspect pseudo-tubulaire.

Ce stade, qui correspond à une période où

cliniquement l'épithélioma

n'est encore que latent, peut être considéré

comme le stade

définitif;

la dégénérescenceépithéliomateuse

est accomplie, le kératome est arrivé au bout deson évo¬

lution.

C'est à cestade que les malades viennent le plus généra¬

lement consulter le médecin, le derme est infiltré, ils com¬

mencent à être incommodés _par cette croûte, qui maintenant les fait souffrir et saigneau moindre choc. La couche cornée

desquameet tombe à

chaque

instant. Ils

s'inquiètent

et natu¬

rellement demandent qu'on les guérissent.

C'est maintenant le moment d'étudier lessymptômes clini¬

ques de la lésion et de placer les observations _{que nous}

avons pu recueillir dans le service de M. le professeur Du- breuilh. Nous avons choisi les plus typiques, et dans la

plupart de nos observations on retrouvera, groupéssur le même sujet les troisdegrés du kératome,à cause justement du peu de tendance qu'ont les malades à venir consulter un

médecin _pour quelques croûtes qu'ils considèrent comme une conséquence forcée de leur âge. Ils ne s'y décident _que

lorsque

répithélioma est déjàconstitué, quand quelques-uns

de leurs kératomes sont devenus de véritables tumeurs malignes.

DESCRIPTION

CLINIQUE

Quand un

malade vient voir un médecin pour ses kérato-

mes séniles, il en est en

général couvert, et il est très

difficile d'obtenir de lui

des renseignements exacts sur le

début de la lésion. Presque

tous les malades disent s'être

aperçus

seulement, il

y aun

temps plus ou moins long qu'on a

souvent déjà de

la peine à leur faire apprécier, de l'apparition

d'une ou de

plusieurs croûtes à laquelle ils n'ont fait aucune

attention. Nous sommes

donc très mal renseigné sur les

toutà fait premiers

moments du kératome sénile. Cependant

souvent la squame

semble avoir pris naissance sur une

tachede lentigoancienne, sans que

nous puissions établir

pour

cela

une

relation constante entre les deux lésions. Si

on examine un malade

porteur de croûtes séniles on cons¬

tateque ces

croûtes siègent de préférence à la face où on

voit des plaques

écailleuses, grises, jaunes ou noires, de

grandeur et

de contours très irréguliers, souvent mal limitées,

plus ou

moins saillantes, distribuées irrégulièrement un peu

partout,

et

non

symétriques les unes par rapport aux

autres.

Elles sont constituéespar une

accumulation de squames

jaunâtres ou

noirâtres, grasses au toucher, friables, assez

molles, parfois

même très molles, à structure stratifiée.

D'autres fois les squames

sont sèches, dures, adhérentes;

d'autres fois, cesont des amas

de débris épidermiques.

Malgré leur

friabilité

ces

squames sont assez adhérentes

et fixées à la peau par une

série de prolongements coniques

s'enfonçant

dans le derme. '

M. le professeur Dubreuilh les compare à ceux du

lupus érytliémateux,

mais ils sont moins durs. Si on arrache ces squames malgréleur résistance, on

s'aperçoit

que la peau

nesaigne pas, mais que sous la croûte existe une surface rouge, assez luisante, qui parait assez grasse et criblée de ponctuations en déà coudre qui sont les orifices dilatés des glandes sébacées.

A côté de ces plaques ^on rencontre d'autres amas squa¬

meux plus épais qui résistent quand on cherche à les déta¬

cher, mais qui laissent au-dessous d'eux une peau plus

rouge, légèrement infiltrée, très friable, faisant un peu saillie et si vulnérable _que le seul arrachement des croûtes suffit, le plus souvent, pour la faire saigner.

Leurs formes sont excessivement variables. Les uns sont

réguliers et arrondis comme un grain de chènevis ou une

lentille_; d'autres sontallongés en grain de blé ou de café_; d'autres, enfin, sont déchiquetés et bizarres sans aucune

régularité dans leurs contours.

Leurépaisseur, très minime au début, où un doigt passé à leur surface sent à peine une légère élevuregrasse, devient très

appréciable

chez certains d'entre eux etatteint 2 ou 3

millimètres au moins.

Leursdimensions en étendue sont également variables et

on en rencontre d'à peine visibles et d'autres qui forment des masses relativement considérables. La couleur des kératomes de la face varie du jaunâtre ^{au noir} en passant par des nuances

intermédiaires,

le griset le brun. Ils sont rarement aussi franchement noirs qu'aux mains.

Aux mains, en effet, les lésions, un peu différentes, sont constituées _par des plaques noirâtres, dures, saillantes, à bords

abrupts,

à surface planes, rappelant l'écorce des vieux arbres. La _masse cornéequi lescompose est extrême¬

ment dure, très adhérente, d'apparence stratifiée.

Au-dessous de ces squames la surface est plane ^ou ponc¬

tuée de petites

dépressions

recouvertes par une couche

cornée mince et écailleuse. La couleur de ces

plaques

est brun

noirâtre,

les croûtesjaunes sont rares.

- 27 —

Les dimensions ensont

variables, leur hauteur est le plus

souvent

appréciable. Aux doigts, on en rencontre d'assez

élevées pour

simuler des

^cornes

(Dubreuilh).

Mais en

général le malade

que

l'on a à examiner n'est pas

seulement porteur

de kératomes séniles aux deux premiè¬

res

périodes; le plus souvent au contraire il porte une

croûte plus

avancée dans

son

évolution, et c'est pour cela

qu'il

vient trouver le médecin.

Comment seprésente

la lésion?

Elle revêt deux aspects

principaux

:

sous forme d'ulcéra¬

tion à base infiltrée ou sous

forme de tumeur globuleuse et

saillante.

Nous avons surtout

remarqué cés deux formes d'épithé-

lioma sans

pouvoir affirmer néanmoins qu'elles soient les

seules

possibles.

Si le kératome a donné

naissance à une tumeur globu¬

leuse,

celle-ci

a

grossi petit à petit, tombant par parcelles

pour

s'accroître toujours; les bords en sont arrondis et ré¬

guliers,

c'est

un

champignon dont le pied serait très court,

car la base

d'implantation est toujours très large. (Observa¬

tion XVI.)

S'il a

produit

une

ulcération, elle est en général large,

taillée àpic,

entourée d'un bourrelet élastique, saillant, rouge

vif plus

étroit

que

celui de l'ulcus rodens. Son fond est sou¬

vent recouvert d'une

croûte qui s'enlève facilement, mais en

faisant saignerla

surface sous-jacente.

Cestumeurs nesont pas en

général très volumineuses, ni

très douloureuses, leur

plus grand inconvénient pour le

malade est la facilitéavec

laquelle elles saignent et s'écor-

chent. Généralement ils

épuisent toutes les pommades rê¬

vées pour

faire tomber

ces

croûtes, qui les inquiètent par

leur persistance.

Cependant ils

ne

présentent pas de phénomènes généraux

graves*etpresque

jamais de retentissement ganglionnaire.

Outre ces lésions

essentielles de kératome, les malades qui

en sont atteints

revêtent

un

aspect particulier difficile à dé-

— 28 —

crire et que l'aquarelle rendrait mieux que

n'importe

quelle description. La peau de ces malades, en effet, tantau visage qu'aux mains est profondément modifiée et on ne nous en voudra pas de nous attarder un peu à ces modifications in¬

téressantes.

Très souvent,eneffet,dans l'intervalle des kératomes, ^sur¬

tout dans les cas abondants, la peau est loin d'être normale;

elle

présente,

nousdit M. Dubreuilh, tous les caractères de la peau sénile, c'est-à-dire qu'elles est amincie et comme

atrophiée. Autour des

plaques

il n'est pas rare de voir une zone

épidermique

rosée,lisseet très mince, qui formecomme une auréole.

D'autres fois une croûte large a perdu une partie de sa surface et l'on note-cet aspect rosé de la peau à la place où

s'étendait la lésion.

Dans certains _{cas, on} trouve sur la surface cutanée des tacbes blanchâtres superficielles souples que les malades ne

remarquentpas en général et qui ont un aspect cicatriciel.

Quand on les interroge avec un peu d'insistance, on arrive le plus souvent à apprendreque cestaches atrophiques mar¬

quent la place d'une ancienne plaque croùteuse. Ce serait peut-être ces taches blanchâtres qui auraient fait penser à Chausit _{que ce que} Gazenave appelait acné sébacée partielle était tout simplement « uneformed'acnéguérissant paratro¬

phie ». Quoi qu'il en soit, ces cicatrices nous les avons ren¬

contrées très souvent dans le cours denos observations, et

nous les avons toujours notées avec soin. Audouard consi¬

dère ce stade d'atrophie, qu'il appelle période de cicatrisa¬

tion, comme la terminaison normale de la lésion.

Les malades ont tous la peau fortement brune et hâlée;

nous l'avons _{vu, ce}sont des travailleurs de plein air; cepen¬

dant ce n'est pas la teinte uniforme du hâle et Ton voit des marbrures, des macules irrégulières plus ou moins con- fluentes.

C'est ainsi que plusieurs de nos malades, et en particulier B..., présentent de véritables ilôts de peau

brune»que

sé-

— 29 ^-

parent de larges espaces rosés. Chez d'autres, les marbrures

sont blanchâtres, plusou

moins étendues et la peau paraît

amincieà leur niveau.

La

peau

de la paupière inférieure est

presque

toujours altérée dans ce sens et tranche nettement

sur la teinte brune

du reste du visage. En outre, il est assez

fréquent

de constater de l'ectropion de la paupière infé¬

rieure, etc'est M.

le professeur Dubreuilh qui signale ce fait.

Enfin,

caractère qui n'est peut-être pas aussi important,vu

la fréquence

de

ce

symptôme chez les vieillards, la peau est

constamment

émaillée de télangiectasies diffuses ou formant

des taches

provenant de la dilatation des capillaires super¬

ficiels.

Lesmains,qui,nous

l'avons

vu,

peuvent être atteintes pres¬

que au

même titre que la face, présentent elles aussi une peau

souvent

atrophiée et sénile. A la face dorsale elle est amincie,

ridée,

inélastique. Sa couleur est d'un brun plus ou moins

violacé, elle est

sèche et écailleuse, et M. Dubreuilh la com¬

pare

dans

une

certaine mesure à la peau des pellagreux.

Les avant-bras

rarement atteints sont quelquefois couverts

par des

taches lenticulaires brunes et confluentes. M. Du¬

breuilha mêmepu

observer à la main un cas de dégénéres¬

cence malignedu

kératome, et nous reproduisons in extenso,

auchapitre

Observations, l'exemple qu'il en rapporte (Ob¬

servation XVII).

Il va même plus

loin et semble croire que ce que Tomiria-

soli a décrit sous

le

nom

de

«

akrokeratoma hystriciforme

hereditarium ^» n'est

qu'un

cas

de croûtes séniles très déve¬

loppées,

de même son cas d' « épithélioma verrucosum

abortivum. »

En

reprenant point

par

point ces deux observations et

l'examen

microscopique qui les accompagne, nous.nous

sommes cru

autorisé à conclure nous aussi dans ce sens

et à

joindre les deux observations de Tommasoli à nos obser¬

vations de kératome

sénile.

Ayant

ainsi fait

un

examen attentif d'un malade atteint de

croûtes séniles,

ayant passé

en

revue la plupart des symp-

— 30 —

tomes

cliniques de l'affection,

nous

allons mettre

sous

les

yeux

du lecteur toute

une

série d'observations soigneuse¬

ment prises, qui

l'édifieront plus

que

n'importe quelle des¬

cription sur

l'aspect, la marche et l'évolution du kératome

sénile.

OBSERVATIONS

Observation I

(Inédite).

(Recueillie àlaconsultation de M.le professeur

Dubrkuilh.)

Croûtes séniles. (Face. Mains.)

M...5cultivateur,

soixante-trois

ans,

habitant Saint-Lurmé, vient à la

consultation.

Pasderenseignements sur ses

antécédents d'aucune sorte.

Examen dumalade : Lesjoues présentent une peau

rougeàtre,

cou¬

perosée^, avec

des marbrures blanchâtres d'aspect cicatriciel et

surtout une grande

quantité de croûtes épaisses, jaunes, grasses,

modérément adhérentes. Ces croûtes,

quand

on

les arrache, laissent

voir une surface irrégulièrement

mamelonnée, gaufrée, creusée de

petites

anfractuosités comblées

par

la croûte, parfois même une véritable

ulcération. Pasd'infiltration autour

de

ces

croûtes.

E11quelques

points de la joue droite et sur le côté droit du cou se

trouvent cependant

de véritables tumeurs infiltrées, du volume d'une

petite

noix.

Croûtes séniles. (Face.

Mains.)

B..., soixante-cinq ans,

de Pevrac, arrondissement de Cfourelon (Lot),

entreà l'hôpitalpour un

ulcère de jambe. Père et mère sont morts

Observation II

(Inédite).

— 32 ^—

âgés, sans croûtes surla face. Une sœur

plus jeune de six

ans

n'en pré¬

sente pas davantage.

Antécédents -personnels. —A remarqué qu'il commençait à avoir

des croûtes surla figure et le nez depuis deux ou trois ans.

Depuis sa jeunesse il avait toujours le nez gras, mais les croûtes

cornées n'apparurent qu'il y adeux ans environ.

Etatgénéral bon.

Etat actuel : Le29janvier 189o, date à

laquelle

le malade se pré¬

sente pourla premièrefois à la consultation, on trouve en divers points

de la facedes croûtes sénilesen voie dedéveloppement. Surla pommette droiteellesforment une plaque de 3 à 4 centimètres,

mal limitée,

de

couleur noirâtre,etrecouverte par un enduit irrégulier de crasse épi- dermique friable, qui s'enlève avec

l'ongle, laissant au-dessous

une peau rougeâtred'aspect ^unpeu velouté, avec des

orifices folliculaires

dilatés, assez molle autoucher. L'épiderme qui reste après

l'ablation de

cette croûte esttrès vulnérableet l'ongle le faitsaigner facilement.

Sur lefrontet la joue gauche se trouvent

trois

ou quatre

petites

taches analogues.

Sur le nez,troisplaques de 10 à 15 millimètres

présentant les mêmes

lésions plus développées ; ce sont des taches noirâtres,

irrégulières,

saillantes, paraissant formées par un enduit mou et

friable,

gras au toucher. Cet enduit croûteux, enlevé, laisse au-dessous delui^une peau rougeâtre, molle avec des orificespilaires dilatés. Pas

de douleur.

A la partie interne dela paupière

inférieure droite

se trouve une tache irrégulière allongée, de 1 centimètre de

long, constituée

par

une simple pigmentation brunâtre sans aucune autre

altération de la

peau, quiparaît cependant amincie. Cette tache est

consécutive à

un traumatisme datant de l'enfance. Sur lapaupièresupérieure

gauche,

^se

trouve,juste au-dessus de

la commissure interne,

une

petite tumeur du

volume d'unpois, de couleur grisâtre,

d'une consistance ferme, fixée à

la peau sainepar unétroit

pédicule. Sa surface, régulièrement ovoïde

au premier aspect, est en réalité

divisée

par

des fissures profondes

en

une série de papilles coniques très

fines

et très

denses, constituant

un véritable velours.

Quelques kystes sébacés sur la figure.

Mains : La peaude la face dorsale desdeux

mains

est

ridée

et

flétrie