DEMANDE D AIDE À L AMÉLIORATION DE L HABITAT DES ALLOCATAIRES DU SASPA

(1)

ACTION SOCIALE SASPA

ESSS09363

SITE DE NUMERISATION SASPA

15 Avenue Paul Doumer Tel. 03 25 30 26 25 54507 VANDOEUVRE-LÈS-NANCY CEDEX www.msa.fr/saspa

v.01-2021

DEMANDE D’AIDE

À L’AMÉLIORATION DE L’HABITAT DES ALLOCATAIRES DU SASPA

1 • DEMANDEUR

Etat civil

Numéro de sécurité sociale : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι

Nom : ______________________________________________________________________________

Prénoms : __________________________________________________________________________

Coordonnées

Précisez, s’il y a lieu : villa - lieu-dit - lotissement - cité - résidence - escalier - étage - etc

N° et nom de la voie : ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Code Postal : ι__ι__ι__ι__ι__ι Ville : ___________________________________________________

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Situation familiale

 Célibataire  En couple  Veuf(Ve)

2 • ÉTAT CIVIL DU CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ

Numéro de sécurité sociale : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι

Nom : ______________________________________________________________________________

Prénoms : __________________________________________________________________________

Le conjoint est-il :  Retraité  En activité  Allocataire du SASPA

(2)

3 • LOGEMENT

Visite du technicien habitat avant travaux Date de la visite au domicile : ____/____/______

Nom et prénom du technicien : ___________________________________________________________

Qualité de l’occupant

 Propriétaire depuis le : ____/____/______

 Locataire depuis le : ____/____/______

 Avez-vous l’autorisation du propriétaire pour faire effectuer les travaux visés par la présente demande :  Oui  Non

 Hébergé par les enfants à titre :  gratuit  payant

 Hébergé par une autre personne à titre :  gratuit  payant  usufruitier

Description générale

4 • AUTONOMIE DU DEMANDEUR ET DE SON CONJOINT

Degré d’autonomie physique

Le demandeur doit présenter un niveau d’autonomie GIR 6 ou 5

Type de handicap : ...

Type  Appartement - Situation (étage) : ...

 Maison individuelle

 Nombre de pièces : ...

Commodités

 Salle d’eau  Salle de Bains

 WC individuel :  Intérieur  Extérieur  WC commun

Moyen de chauffage : ...

Isolement Le demandeur vit seul(e) d’une manière habituelle :  Oui Non

VALIDE SEMI-VALIDE GRAND DÉPENDANT

DEMANDEUR   

CONJOINT   

(3)

5 • TRAVAUX ENVISAGÉS

(à l’exclusion de ceux concernant les dépendances)

RAPPORT DE L’ORGANISME

Indiquez obligatoirement les problèmes posés par la configuration de l’habitation et précisez la nature et l’urgence des travaux : ...

...

PLAN DE FINANCEMENT OBLIGATOIRE MONTANT DES DEVIS :

PARTICIPATION DE L’ALLOCATAIRE :

(10% minimum des devis)

FINANCEMENT D’AUTRES ORGANISMES :

... € ... €

... € ... € ... € ... € ... € RESTE À FINANCER :

PARTICIPATION DEMANDÉE AU SASPA :

(maximum attribué : 1300 €)

... € ... € PARTIE DU LOGEMENT CONCERNÉE

(à préciser) NATURE DES TRAVAUX MONTANT DES DEVIS

...

... € ... € ... € ... € ... € ... € ... € ... €

(4)

6 • ORGANISME

CACHET DE L’ORGANISME Je soussigné(e), certifie avoir vérifié à l’aide des pièces

justificatives valables que le demandeur m’a présentées, la conformité des renseignements fournis.

Affaire suivie par(nom et prénom) :

...

Signature du représentant de l’organisme : Le : ____/____/______

7 • DEMANDEUR

• Je soussigné(e) ...

autorise l’organisme instructeur du dossier à percevoir pour mon compte le montant de la subvention nécessaire à l’amélioration de mon habitat.

• Je suis informé(e) que le montant de cette subvention est susceptible d’être diminué si les factures fournies sont inférieures aux devis des travaux retenus.

• Cette subvention sera annulée si les travaux sont réalisés avant que l’Action Sociale SASPA ait notifié sa décision.

• Je certifie sur l’honneur l’authenticité des pièces produites et des renseignements fournis.

Signature du demandeur : À: ...

Le : ____/____/______

8 • PIÈCES À FOURNIR POUR CONSTITUER LE DOSSIER

Lors de la constitution du dossier

POUR LE DEMANDEUR ET SON CONJOINT / CONCUBIN :

• Justificatifs des soldes de comptes (imprimé à remplir en annexe)

• Devis des travaux datés de moins de 6 mois, avec cachet de l’entreprise

• Si le demandeur est propriétaire :

o de la totalité du bien : Dernier avis d’imposition de taxes foncières

o dans les autres cas : Attestation notariée précisant la part exacte de propriété et/ou d’usufruit au jour de la demande

• Si le demandeur est locataire :

o Autorisation du propriétaire de réaliser les travaux Après les travaux

• Factures au nom du demandeur

• Certificat d’achèvement des travaux établi par l’organisme habitat précisant la date de la visite de contrôle du technicien habitat et son identité

• Plan de financement définitif précisant le montant des subventions autres que celle du SASPA

La réception du dossier complet permet à l’Action Sociale SASPA de vous répondre dans les meilleurs délais.

Adressez le dossier et les pièces jointes, sous pli affranchi, à : Site de numérisation SASPA

15 avenue Paul Doumer

54507 Vandoeuvre-lès-Nancy cedex

(5)

ANNEXE

DECLARATION DE RESSOURCES

DEMANDEUR

Numéro de sécurité sociale : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι (Numéro sur la carte vitale)

Nom : _____________________________________________________________________________

Prénoms : _________________________________________________________________________

 Montants sur les comptes bancaires, capitaux mobiliers ou valeurs mobilières placés (imposables ou non)

Solde du compte

Indiquez le montant présent sur chaque compte au moment de la demande

Compte courant Livret A

Livret B

Compte épargne sur livret Livret d’Epargne Populaire (LEP)

Livret de Développement Durable et solidaire (LDDS) Obligations - Actions

Plan Epargne en Action (PEA) Plan Epargne Logement (PEL) Compte Epargne Logement (CEL) Comptes à terme (CAT)

Autres (assurance-vie, etc.)

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.

Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier,

- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.

Je reconnais être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L.114-19 à L.114-21 du code de la sécurité sociale.

Fait à : _______________________________ Le : ____/____/______

Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance retraite. En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés (CNIL). La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal).

En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation ayant abouti ou non au versement de prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L114-17 du code de la sécurité sociale.

Signature du demandeur :