Dossier de demande de subvention / Aide à la création 2015 Culture

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Dossier de demande de subvention /

Aide à la création 2015 Culture

A retourner EXCLUSIVEMENT sous format numérique,

accompagné des pièces jointes, en vous connectant sur www.bordeaux.fr/Ville/AideCreation

NOM DE L’ASSOCIATION : ………

NOM DU PROJET : ………

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Les éléments demandés dans le dossier sont obligatoires et leur absence bloquera irrémédiablement l’examen de votre demande de subvention d’aide à la création.

PIECES A JOINDRE

 Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l’association.

 Un relevé d’identité bancaire ou postal de l’association (ou plusieurs RIB en cas de comptes multiples).

 Les derniers comptes approuvés

 par le Président ou l’expert comptable

 si votre demande excède 153 000 €, par le Commissaire aux Comptes

Chaque page du document comptable doit être paraphée par le Président ou le Commissaire aux Comptes.

 Le dernier rapport d’activité. Ce rapport peut revêtir la forme de votre choix, mais il doit comporter le détail des actions menées lors de la dernière saison clôturée. Il peut s’agir du compte rendu de l’Assemblée Générale, d’un rapport moral, d’une note de synthèse rédigée par le Directeur ou le Président et doit contenir l’utilisation de la subvention versée lors du précédent exercice.

 Le récépissé de déclaration de création/modification délivré en Préfecture.

 Les tableaux financiers de la Ville de Bordeaux complétés (pour toute question relative à ces tableaux, merci de bien vouloir contacter la Direction de l’Evaluation et de la Performance, Tel : 05.24.57.50.84 ou 05.24.57.50.75).

Pour tout renseignement complémentaire, merci de bien vouloir contacter : Culture : 05.56.10.22.48 / dcap.subventions@mairie-bordeaux.fr

INFORMATIONS PRATIQUES

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PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION 1.1

Nom de votre association :

Sigle :

Objet : Merci de bien vouloir préciser l’activité de votre association, ainsi que tous les éléments que vous souhaitez porter à notre connaissance.

______________________________________________________________________________________

SIEGE SOCIAL CORRESPONDANCE

Adresse

CP - Ville Téléphone Fax E-mail Internet

Bureau :

FONCTION NOM – Prénom ADRESSE TELEPHONE E-MAIL

Président

Trésorier

Secrétaire

Correspondant

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Numéro SIRET :

Numéro de récépissé en préfecture : Date de la déclaration en Préfecture :

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :

Identification du responsable de l’association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts)

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Identification de la personne chargée du dossier de subvention

Nom : Prénom :

Fonction :

I) Renseignements administratifs et juridiques

Date de publication de la création au Journal Officiel :

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? � oui � non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :

Type d’agrément : attribué par : en date du : n° agrément :

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? � oui � non Date de publication au Journal Officiel :

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? � oui � non

II) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association :

(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée) dont………..hommes……… femmes

Moyens humains de l’association Nombre de bénévoles :

(Personnes contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée) Nombre total de salariés :

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Dont nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé / ETPT¹ : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : Euros.

Détail des trois salaires annuels bruts les plus élevés :

Nom Prénom Fonction Rémunération (en Euros)

1.

2.

3.

1 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d’exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT.

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RENSEIGNEMENTS SUR LES MISES À DISPOSITION 1.2

LOCAL

Occupez-vous un local pour votre activité de manière permanente ? OUI NON Si oui,

- à titre gratuit OUI NON

- que vous louez à titre onéreux OUI NON - dont vous êtes propriétaire OUI NON

- s’il est accordé par une collectivité, merci de préciser laquelle : Si non, les activités de votre organisme sont-elles permanentes ?

AUTRES LOCAUX

Occupez-vous ou utilisez-vous un autre local ? - à titre gratuit OUI NON

- que vous louez à titre onéreux OUI NON - dont vous êtes propriétaire OUI NON

Si oui, précisez l’objet de son occupation (siège administratif, etc …) :

AUTRES MISES A DISPOSITION (prêt de matériel, plantes, tables,…)

Bénéficiez-vous d’autres mises à disposition ? OUI NON Si oui, précisez la nature et l’origine de l’aide :

______________________________________________________________________________________

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ATTESTATION SUR L’HONNEUR 2

Cette fiche doit obligatoirement être remplie. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom)

représentant(e) légal(e) de l’association,

- certifie que l’association est régulièrement déclarée

- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;

- certifie exactes et sincères les informations financières figurant dans les tableaux financiers de la Ville de Bordeaux ;

Demande, pour l’action présentée, une subvention de : ……….. €

- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : au compte bancaire ou postal de l’association :

Nom du titulaire du compte : Banque ou centre :

Domiciliation :

Code Banque /Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP

Fait, le à

Signature

Attention

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

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POUVOIR DONNE AU SIGNATAIRE 3

A compléter uniquement dans le cas où le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association

Je soussigné(e), ...

en ma qualité de ...

de l’association ...

domiciliée ...

...

donne pouvoir à ...

en sa qualité de...

pour la signature de ce dossier.

Fait à ... le ...

Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour acceptation de la délégation de signature »

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DEMANDE DE SUBVENTION / AIDE A LA CREATION

4.1

NOM DE

L’ACTION

………..

Contact :

Nom : Prénom :

Descriptif de l’action :

______________________________________________________________________________________

(Merci de joindre tout document ou matériel complémentaire que vous jugez utile d’annexer)

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Public(s) cible(s) :

______________________________________________________________________________________

Nombre approximatif de personnes bénéficiaires _____________________

Lieux de réalisation :

______________________________________________________________________________________

Date de mise en œuvre / durée de l’action :

______________________________________________________________________________________

Objectifs poursuivis :

______________________________________________________________________________________

Modalités d’évaluation de vos objectifs :

______________________________________________________________________________________

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BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION

4.2

NOM DE

L’ACTION

……….

DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT

60 - Achats 70 – Ventes, prestations de services,

marchandise Achats d'études et de prestations de services Marchandises Achats non stockés de matières et fournitures Prestations de services Fournitures non stockables (eau, énergie) Produits des activités annexes Fournitures d'entretien et de petit équipement 74 - Subventions d'exploitation

Autres fournitures Europe

61 - Services extérieurs Etat

Sous-traitance générale

Locations Région

Entretien et réparation

Assurances Département

Documentation Intercommunalité

Divers Ville de Bordeaux

62 - Autres services extérieurs

Rémunérations intermédiaires et honoraires Autres communes

Publicité, publications Organismes sociaux (à détailler)

Déplacements, missions

Frais postaux et de télécommunications

Services bancaires, autres Fonds européens

63 - Impôts et taxes CNASEA (emplois aidés)

Impôts et taxes sur rémunérations Autres (précisez)

Autres impôts et taxes

64 - Charges de personnel 75 - Autres produits de gestion

Rémunérations des personnels Dont cotisations

Charges sociales

Autres charges de personnel

65 - Autres charges de gestion courante

66 – Charges financières 76 – Produits financiers

67 - Charges exceptionnelles

77 - Produits exceptionnels 68 - Dotation aux amortissements (provisions pour

renouvellement)

78 - Reprise sur amortissements et provisions

79 – Transfert de charges

TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PREVISONNELS 86 - Emploi des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature

Secours en nature Bénévolat Prestations en nature

Mise à disposition gratuite des biens et prestations Dons en nature Personnel bénévole

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

L’association sollicite, pour l’action présentée, une subvention totale de € (1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros

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INFORMATIONS BUDGETAIRES COMPLEMENTAIRES

DE L’ACTION 4.3

NOM DE

L’ACTION

……….

Merci de détailler et préciser, dans cette fiche, le contenu des principaux postes mentionnés dans le document de budget prévisionnel de l’action (p11), et joindre tout document explicatif que vous jugez utile.

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